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藥物發(fā)錯(cuò)不良事件分析篇一
1資料與方法
一般資料2013年3月至2013年12月，本科室內(nèi)所有病人口服藥服用情況為研究對(duì)象。共有需要病人口服藥物的有2800人次，發(fā)生給藥錯(cuò)誤共109人次，給藥錯(cuò)誤率為。
方法采用自行編制的口服給藥不良事件可能影響因素調(diào)查表進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查包括以下三個(gè)部分：護(hù)理人員因素；患者因素；管理因素。
2結(jié)果
一般情況
口服給藥不良事件原因
護(hù)理人員方面因素
執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確。未能嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，多次出現(xiàn)口服藥出現(xiàn)漏服和多服現(xiàn)象。
查對(duì)制度落實(shí)不到位。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未能嚴(yán)格執(zhí)行“四查八對(duì)”制度。尤其藥品包裝、名稱相似，憑主觀印象發(fā)藥，出現(xiàn)給錯(cuò)藥物。
交接班時(shí)未將重要口服藥作為交接重點(diǎn)。
護(hù)理人員缺乏用藥相關(guān)知識(shí)和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，不能給患者做準(zhǔn)確的用藥指導(dǎo)，使患者對(duì)服藥的意義重視不夠。
對(duì)患者的病情掌握不全面，未能向醫(yī)生提供患者及時(shí)、準(zhǔn)確的臨床信息，甚至遺漏一些有價(jià)值的重要資料。
醫(yī)護(hù)溝通、護(hù)患溝通不到位，交流不及時(shí)。
護(hù)理人員本身對(duì)“服藥入口”的意義認(rèn)識(shí)不足。
患者方面因素
患者依從性差，不服從護(hù)理人員管理和指導(dǎo)，私自停藥、減藥或加藥，影響了治療方案的執(zhí)行，降低了療效，延誤了對(duì)疾病的治療。
患者自身因素如年齡大、文化水平較低等造成的接受能力差，記憶力較差的患者，造成對(duì)藥物的服用方法、服用時(shí)間不能完全掌握。
患者對(duì)醫(yī)院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服藥時(shí)不在病房。
管理方面因素
科室對(duì)低年資護(hù)士關(guān)于口服給藥的培訓(xùn)不到位。
科室對(duì)口服給藥的監(jiān)察和督導(dǎo)工作不到位。
科室在給藥流程方面還存在漏洞。
3結(jié)論
口服給藥不良事件有執(zhí)行護(hù)士、患者自身及相關(guān)管理制度等多方面原因，其中低年資護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)查對(duì)不嚴(yán)和知識(shí)缺乏是造成口服藥給藥不良事件的主要原因。
4防范口服藥給藥不良事件的改進(jìn)措施
嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)及交接班制度
責(zé)任護(hù)士對(duì)照有效醫(yī)囑執(zhí)行單對(duì)全天口服藥進(jìn)行首輪核對(duì)，發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤及時(shí)糾正。
主班護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)有口服藥“停止”或“更改”醫(yī)囑，第一時(shí)間通知責(zé)任護(hù)士，并打印執(zhí)行條。
責(zé)任護(hù)士下班前認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑，做好交接班。患者外出不在時(shí)做好交接班，必要時(shí)電話通知患者返回病房。如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。
有效指導(dǎo)患者，及時(shí)評(píng)價(jià)用藥指導(dǎo)效果
根據(jù)患者自身不同條件采取個(gè)性化溝通方式。
對(duì)老年或文化水平較低的患者多關(guān)心溝通，交流用語通俗易懂，解釋耐心，必要時(shí)鼓勵(lì)家屬陪伴。根據(jù)情況協(xié)助或監(jiān)督患者服藥，認(rèn)真填寫并核對(duì)病情交班報(bào)告，以防錯(cuò)服或漏服。
責(zé)任護(hù)士及時(shí)說明用藥的目的、作用及注意事項(xiàng)，取得病人理解，積極配合治療。
特殊藥物及服藥依從性較差的患者，幫助并督促患者服下，真正做到服藥到口。
入院即告知外出請(qǐng)假制度。
切實(shí)落實(shí)藥物的健康宣教，重視藥物宣教的細(xì)節(jié)：
告知患者什么時(shí)間用什么藥，使患者參與到治療過程中，以預(yù)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。
服藥均需進(jìn)行服藥指導(dǎo)例：控釋類_藥物，需了解鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)外，還應(yīng)向患者宣教切勿磨碎藥片后服用。瀉藥，每次發(fā)藥前均需詢問了解排便情況。鎮(zhèn)靜催眠類藥物，發(fā)藥時(shí)需了解患者的睡眠情況外，還要檢查患者有無存藥，并交待患者要上床后準(zhǔn)備睡覺時(shí)才服藥，切忌服藥后洗漱或進(jìn)行病區(qū)內(nèi)活動(dòng)。
較復(fù)雜的藥物，制作宣教小卡片發(fā)放給患者。
向患者交待所用藥物的名稱、劑量、用法、時(shí)間、作用及可能出現(xiàn)的副作用。
鼓勵(lì)患者有疑問時(shí)及時(shí)提出，及時(shí)反映用藥后的反應(yīng)。
藥物宣教的執(zhí)行落實(shí)情況護(hù)士長會(huì)不定期抽查患者來評(píng)價(jià)效果，并進(jìn)行質(zhì)控檢查。
加強(qiáng)藥物知識(shí)培訓(xùn)
對(duì)重點(diǎn)藥物如降糖藥、降壓藥、抗心律失常藥等知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，對(duì)較少用到的非?？祁愃幬?，利用信息系統(tǒng)及時(shí)查看臨床用藥指南，并向開具醫(yī)囑的醫(yī)生問清，掌握藥物相關(guān)知識(shí)。
收集本科室常用藥物的說明書，粘貼、裝訂成藥物學(xué)習(xí)資料，要求每位護(hù)士詳細(xì)閱讀，掌握不同類別藥物的用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，護(hù)士長查房時(shí)隨機(jī)檢查護(hù)士掌握情況。
對(duì)于新藥，則采取全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的形式，以彌補(bǔ)護(hù)士藥物知識(shí)的不足
對(duì)低年資護(hù)士制定長效性專業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃，提高其專業(yè)能力和業(yè)務(wù)水平。
提高與醫(yī)生的溝通技巧和能力
密切觀察用藥后的反應(yīng)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，提醒醫(yī)生及時(shí)作相應(yīng)的停藥或換藥處理。
執(zhí)行醫(yī)囑中若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑差錯(cuò)或有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師或藥師溝通確認(rèn)或更正，絕不能盲目執(zhí)行、被動(dòng)地去執(zhí)行。
一些特殊藥物的使用及時(shí)與醫(yī)師溝通。
了解與醫(yī)生溝通后的處理結(jié)果，如遇工作繁忙，則需數(shù)次耐心地提醒醫(yī)生，直至處理結(jié)果滿意。
重點(diǎn)抓某些關(guān)鍵環(huán)節(jié)。抓關(guān)鍵核心制度：交接班制度，查對(duì)制度；抓關(guān)鍵崗位：責(zé)任組、藥療班；抓關(guān)鍵人員：主班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士及新上崗人員；抓關(guān)鍵環(huán)節(jié)：護(hù)患溝通，醫(yī)護(hù)溝通；抓關(guān)鍵時(shí)間：交接班、節(jié)假日、繁忙和易疲勞時(shí)間；抓終末質(zhì)量管理：出現(xiàn)問題及時(shí)解決。每月對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行綜合分析、討論，尋找原因，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，以保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小事成就大事，細(xì)節(jié)成就完美。牢固樹立_100-1=0_的理念：1%的錯(cuò)誤往往會(huì)導(dǎo)致100%的失敗，越是工作忙時(shí)越要重視醫(yī)療安全，越是病人多時(shí)越要保證服務(wù)質(zhì)量。從自己做起，從小事做起，防微杜漸，避免小小的失誤造成對(duì)工作的全盤否定。在工作中用自己的耐心、細(xì)心、責(zé)任心，讓病人感到放心、安心、舒心
參考文獻(xiàn)：
[1]姚英，王巧紅，孫玉梅.護(hù)理干預(yù)在老年病人口服用藥中的應(yīng)用研究.[j]護(hù)理研究，2012年26，34
[2]鄒文爽病區(qū)口服用藥管理流程優(yōu)化再造的實(shí)踐與效果[j]國際護(hù)理學(xué)雜志2012年31（03）526-529
藥物發(fā)錯(cuò)不良事件分析篇二
1、查對(duì)制度落實(shí)不到位
2、護(hù)理人員缺乏用藥相關(guān)知識(shí)。相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)不到位。3、護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng),工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn).
4、護(hù)理人員配備不足、工作繁忙。
5、醫(yī)、護(hù)、患三者溝通不到位，月患者的溝通不到位，沒有取得病人的配合同意。
6、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑過程中沒有嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，特別是醫(yī)囑執(zhí)行制度。沒有嚴(yán)格按醫(yī)囑時(shí)間執(zhí)行。
7、發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行過程中有難度時(shí)沒有及時(shí)報(bào)告處理。8、護(hù)士長的管理不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正，在督查過程中有督查死角。
1、加強(qiáng)培訓(xùn)，除了做好護(hù)理相關(guān)制度、規(guī)定、操作流程的培訓(xùn)外，還應(yīng)加強(qiáng)用藥相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。
2、加強(qiáng)與病人、醫(yī)生的溝通。
3、在護(hù)理工作中，嚴(yán)格按照護(hù)理相關(guān)規(guī)定、制度、流程進(jìn)行工作、操作。
4、護(hù)士長加強(qiáng)管理，細(xì)化每日督查的內(nèi)容、項(xiàng)目。在管理上不能留死角。
藥物發(fā)錯(cuò)不良事件分析篇三
1.導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤常見原因 （1）重復(fù)給藥或遺漏。
（2）未注意給藥、配伍禁忌、給藥時(shí)間與順序問題。（3）未經(jīng)授權(quán)改變給藥。（4）給藥劑量、濃度不準(zhǔn)確。（5）藥物調(diào)配差錯(cuò)。（6）藥品質(zhì)量問題。
（7）評(píng)估監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確導(dǎo)致用藥失誤。
（8）給藥用法錯(cuò)誤，包括不恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑、部位、深度及速度。
2．防范措施防范措施防范措施防范措施
（1）提高護(hù)理人員職業(yè)道德素質(zhì)，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育。（2）所有用藥必須有醫(yī)生開具的書面醫(yī)囑，執(zhí)行過程中要加強(qiáng)與醫(yī)藥人員溝通。
（3）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保藥物質(zhì)量、用藥劑量、濃度準(zhǔn)確無誤。
（4）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。（5）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時(shí)做過敏試驗(yàn)）并向患者解釋以取得合作。用藥后有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。（6）保證藥物的正確使用
①選擇正確的用藥途徑。
②輸注速度應(yīng)根據(jù)病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)。對(duì)年老體弱、心肺功能不全等病人應(yīng)控制滴速，重點(diǎn)關(guān)注高危藥品的輸入速度。
③正確的用藥時(shí)間及順序：一般情況下，依據(jù)病人病情的緩急或病情變化、治療上存在前后因果關(guān)系及藥物的藥理性質(zhì)安排輸液順序。根據(jù)藥物半衰期決定給藥時(shí)間，按照規(guī)定時(shí)間給藥。
（7）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度特別是對(duì)轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的病人所帶來的藥物一定要認(rèn)真交接，以防用藥遺漏、用藥重復(fù)等現(xiàn)象發(fā)生。
（8）重點(diǎn)人群的管理實(shí)習(xí)生、新護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)少、情緒不穩(wěn)定、責(zé)任心不強(qiáng)，要特別關(guān)注，排班時(shí)要注意人員的搭配。
（9）用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動(dòng)、瓶體有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。
藥物發(fā)錯(cuò)不良事件分析篇四
確?；颊哂盟幍暮侠硇院桶踩允轻t(yī)院藥劑科的主要職責(zé)，藥劑科經(jīng)過多年的運(yùn)行和改進(jìn)，可以說制度完善，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯(cuò)藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負(fù)責(zé)人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生：
一、提高科室人員的思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，增進(jìn)責(zé)任心，樹立愛崗敬業(yè)的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。
三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對(duì)制”的落實(shí)，細(xì)化管理每一個(gè)環(huán)節(jié)。
五、“注意提示患者核對(duì)藥品”，調(diào)動(dòng)患者的主觀意識(shí)，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強(qiáng)日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰
七、關(guān)心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。 具體措施如下：
1、定期對(duì)科室人員進(jìn)行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，增強(qiáng)科室人員的職業(yè)責(zé)任感，提高工作的標(biāo)準(zhǔn)程度和認(rèn)真程度。
2、處方是藥品差錯(cuò)的起始點(diǎn)，提高醫(yī)師對(duì)處方質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)，在處方書寫上面，應(yīng)該注意兩方面的內(nèi)容。第
一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象，第
二、保證內(nèi)容的完整性。
3、接到處方后，需要應(yīng)用自己的專業(yè)知識(shí)，對(duì)處方的可行性做一個(gè)大概的評(píng)估，對(duì)于有疑問的處方，應(yīng)慎重處理，應(yīng)交給醫(yī)師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)核對(duì)藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規(guī)格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標(biāo)識(shí)。調(diào)配和發(fā)藥時(shí)更需要進(jìn)一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯(cuò)。
5、嚴(yán)格按照“劃價(jià)—調(diào)配—審核—發(fā)藥”的流程進(jìn)行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時(shí)完成外，其余環(huán)節(jié)必須由劃價(jià)員，調(diào)劑員分別完成，期間要做到“四查十對(duì)”，調(diào)劑員調(diào)配拆零藥品時(shí)，應(yīng)將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過發(fā)藥人員再次審核，確認(rèn)無誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調(diào)劑員對(duì)拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規(guī)格，使用方法等信息，字跡規(guī)范、整齊。
6、本次差錯(cuò)事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對(duì)不仔細(xì)。二是調(diào)劑員對(duì)調(diào)劑的處方和藥品擺放不規(guī)范，今后調(diào)劑員務(wù)必要將同一患者的處方和調(diào)配好的藥品擺放在同一藥筐內(nèi)。
7、發(fā)藥時(shí)務(wù)必與患者做好“一交代”，認(rèn)真交代其購買藥品的名稱數(shù)量和用量用法。同時(shí)，提醒患者注意“核對(duì)藥品”。
9、做為藥劑科的負(fù)責(zé)人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動(dòng)，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
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