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會診記錄 會診記錄書寫篇一
二、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需申請會診。普通會診由主管醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。
三、急會診：因患者病情緊急、急需其他專業(yè)協(xié)助診療時能夠電話或書面形式通知相關科室急會診，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。
四、院內大會診：凡遇到下列狀況，應及時申請院內大會診;危重疑難病例需要有關科室協(xié)助診治;患者病情危急需要及時搶救;重大手術前因病情復雜、涉及其他相關專業(yè);以專業(yè)基礎性疾病收入院后經診斷有其他專業(yè)狀況或合并癥;家屬或患者有會診要求，需要轉科治療等。
五、院內多學科綜合診療會診：出現(xiàn)以下狀況時，科室應申請組織院內多學科綜合診療會診。
(一)臨床診斷困難(一般入院后超過3天不能確診)或療效不滿意的疑難、危重病例;
(二)申請會診超過3個專業(yè)的病例;
(三)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例;
(四)已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。
六、院外會診：邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師外出會診。
(一)外院醫(yī)師會診：因疑難病例或家屬要求邀請院外專家來院會診，務必有科主任提出書面申請《院外專家會診邀請函》上報醫(yī)務部，邀請函資料包括簡要病史、查體、必要的輔助檢查結果、初步診斷及會診目的和要求等狀況，醫(yī)務部審核同意后與受邀醫(yī)院相關職能部門聯(lián)系，確定會診時間，安排相關會診事宜，由科主任主持會診，必要時醫(yī)務部或分管院長參加，主管醫(yī)師作好詳細會診記錄，院外專家簽字確認。
(二)外出會診：按照xxx《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。
七、會診權限：科間會診醫(yī)師應由主任(副主任)醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師擔任;緊急會診可由值班醫(yī)師先行處理，根據實際狀況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。院內大會診管理實行科主任負責制，務必保證隨時能夠找到會診人員。院內大會診，會診醫(yī)師應由主任(副主任)醫(yī)師或科主任擔任;點名會診時，被點名的會診醫(yī)師應及時參加會診，原則上不能安排其他人員頂替;被邀請參與第二次會診專業(yè)，應安排主任(副主任)醫(yī)師或科主任擔任。
八、會診流程：
(一)科間會診：科室邀請會診前應將患者各項資料準備齊全，填寫“會診通知單”，送達被邀科室。被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，書寫會診紀錄并簽名。
(二)院內大會診：應由科室主任提出申請，填寫《院內大會診申請表》報醫(yī)務部同意或由醫(yī)務部指定并決定會診日期。會診時由申請會診科室主任主持召開并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。會診時，申請科室要主動介紹病情，務必由同級醫(yī)師陪同會診。會診醫(yī)師應根據常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見，證明完成會診的具體時間。會診后，應將會診意見以及執(zhí)行狀況在病程記錄中詳細記錄。
(三)院內多學科綜合診療會診：申請院內多學科綜合診療會診的科室應提前三天向醫(yī)務部遞交《醫(yī)院多學科綜合診療會診申請表》(緊急會診除外)并明確會診主持人(主持人須副高或副高以上醫(yī)師或科主任)。醫(yī)務部根據申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室。申請科室須提前將醫(yī)務部核定后的《醫(yī)院多學科綜合診療會診申請表》送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。
九、會診管理：
(一)各科室應高度重視院內會診工作，安排貼合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時間內到達會診地點，醫(yī)院將院內會診制度落實狀況納入科室綜合目標管理，與科室獎金、科主任津貼掛鉤。
(二)各科室有互相監(jiān)督院內會診落實狀況的義務，對違反本制度的科室和相關人員需及時報醫(yī)務部備案。
(三)各臨床科室每年從本科室的多學科綜合診療會診病例中至少挑選一例參加院內疑難危重、復雜病例多學科討論會，技術委員會負責組織專家評定“疑難危重病例搶救組織獎”。
(四)醫(yī)務部負責每月月底檢查匯總全院會診落實狀況，對科室安排不具備會診資質、不在規(guī)定時間內完成會診、未安排相同資質人員進行陪同會診以及參加院內大會診遲到者，院內通報批評并按照醫(yī)院相關規(guī)定處罰。
(五)醫(yī)院每半年對全院死亡病例、糾紛病例、申請院內多學科診療會診病例進行總結、評價和反饋。由醫(yī)務部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會成員和相關科室人員及臨床藥師。
(六)對于因會診不及時觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照《臨邑縣人民醫(yī)院醫(yī)患糾紛處理辦法》處理。
會診記錄 會診記錄書寫篇二
施工日志重要內容
重要內容為：日期、天氣、氣溫、工程名稱、施工部位、施工內容、應用的重要工藝；人員、材料、機械到場及運行情況；材料消耗記錄、施工進展情況記錄；施工是否正常；外界環(huán)境、地質變化情況；有無意外停工；有無質量問題存在；施工安全情況；監(jiān)理到場及對工程認證和簽字情況；有無領導或監(jiān)理指令及整改情況等。記錄人員要簽字，主管領導定期也要閱簽。
如何記好施工日志
第一、要弄懂填寫施工日志的要求：
1、施工日志應按單位工程填寫。
2、記錄時間：從開工到竣工驗收時止。
3、逐日記載不許中斷。
4、按時、真實、詳細記錄，中途發(fā)生人員變動，應當辦理交接手續(xù)，保持施工日記的連續(xù)性、完整性。施工日記應由棟號工長記錄。
第二、要清楚施工日志應記錄的內容。
施工日志的內容可分成五類：基本內容、工作內容、檢驗內容、檢查內容、其他內容。
一、基本內容：
1、日期、星期、氣象、平均溫度。平均溫度可記為xx℃—xx℃，氣象按上午和下午分別記錄。
2、施工部位。施工部位應將分部、分項工程名稱和軸線、樓層等寫清楚。
3、出勤人數、操作負責人。出勤人數一定要分工種記錄，并記錄工人的總人數。
二、工作內容：
1、 當日施工內容及實際完成情況。
2、 施工現(xiàn)場有關會議的重要內容。
3、 有關領導、主管部門或各種檢查組對工程施工技術、質量、安全方面的檢查意見和決定。
4、 建設單位、監(jiān)理單位對工程施工提出的技術、質量要求、意見及采納實施情況。
三、檢驗內容：
1、隱蔽工程驗收情況。應寫明隱蔽的內容、樓層、軸線、分項工程、驗收人員、驗收結論等。
2、試塊制作情況。應寫明試塊名稱、樓層、軸線、試塊組數。
3、材料進場、送檢情況。應寫明批號、數量、生產廠家以及進場材料的驗收情況，以后補上送檢后的檢驗結果。
四、檢查內容：
1、質量檢查情況：當日砼澆注及成型、鋼筋安裝及焊接、磚砌體、模板安拆、抹灰、屋面工程、樓地面工程、裝飾工程等的質量檢查和處理記錄；砼養(yǎng)護記錄，砂漿、砼外加劑摻用量；質量事故原因及處理方法，質量事故處理后的效果驗證。
2、安全檢查情況及安全隱患處理（糾正）情況。
3、其他檢查情況，如文明施工及場容場貌管理情況等。
五、其他內容
1、設計變更、技術核定通知及執(zhí)行情況。
2、施工任務交底、技術交底、安全技術交底情況。
3、停電、停水、停工情況。
4、施工機械故障及處理情況。
5、 冬雨季施工準備及措施執(zhí)行情況。
6、施工中涉及到的特殊措施和施工方法、新技術、新材料的推廣使用情況。
第三、在填寫過程中應注意一些細節(jié)。
1、書寫時一定要字跡工整、清晰，最好用仿宋體或正楷字書寫。
2、當日的重要施工內容一定要與施工部位相對應。
3、養(yǎng)護記錄要詳細，應包括養(yǎng)護部位、養(yǎng)護方法、養(yǎng)護次數、養(yǎng)護人員、養(yǎng)護結果等。
4、焊接記錄也要詳細記錄，應包括焊接部位、焊接方式（電弧焊、電渣壓力焊、搭接雙面焊、搭接單面焊等）、焊接電流、焊條（劑）牌號及規(guī)格、焊接人員、焊接數量、檢查結果、檢查人員等。
5、其他檢查記錄一定要具體詳細，不能泛泛而談。檢查記錄記得很詳細還可代替施工記錄。
6、停水、停電一定要記錄清楚起止時間，停水、停電時正在進行什么工作，是否造成損失。
安全日志填寫內容
一、安全日志的理解
施工安全日志是從工程開始到竣工，由專職安全員對整個施工過程中的重要生產和技術活動的連續(xù)不斷的詳實記錄。是項目每天安全施工的真實寫照，也是工程施工安全事故原因分析的依據，施工安全日記在整個工程檔案中具有非常重要的位置。
“志”的本義是指記載的文字。施工安全日志就是從開工至竣工，每天進行書面記錄所形成的一本資料，它記載著施工過程中每天發(fā)生的與施工安全有關的有記述價值的事情。只有對施工安全日志的理解有一個準確的定位，才能準確地把握施工安全日志的編寫思路。
施工安全日志在理解上的定位應該是：
（1）施工安全日志是一種記錄。它重要記錄的是在施工現(xiàn)場已經發(fā)生的違章操作、違章指揮、安全問題和隱患，并對發(fā)現(xiàn)的問題進行處理的紀錄。
（2）施工安全日志是一種證據。它是設備設施是否進行了進場驗收、安質人員是否對現(xiàn)場安全隱患進行檢查的證明。
（3）施工安全日志是工程的記事本，是反映施工安全生產過程的最詳盡的第一手資料。它可以準確、真實、細微地反映出施工安全情況。
（4）施工安全日志可以起到文件接口的作用，并可以用于追溯出一些其他文件中未能的事情。
（5）施工安全日志作為施工企業(yè)自留的施工資料，它所記錄的因各種原因未能在其他工程文件中顯露出來的信息，將來有可能成為判別事情真相的依據。
二、日志記載內容施工安全日記的內容可分成三個方面：基本內容、施工內容、重要記事。
（1）基本內容包括了日期、星期、天氣的填寫；
（2）施工內容包括了施工的分項名稱、層段位置、工作班組、工作人數及進度情況；
（3）重要記事包括了
①巡檢（發(fā)現(xiàn)安全事故隱患、違章指揮、違章操作等）情況；
②設施用品進場記錄（數量、產地、標號、牌號、合格證份數等）；
③設施驗收情況；
④設備設施、施工用電、“三寶、四口”防護情況
⑤違章操作、事故隱患（或未遂事故）發(fā)生的原因、處理意見和處理方法；
⑥其他特殊情況。
三、填寫過程中存在重要的問題
（1）未按時填寫，為檢查而作資料：當天發(fā)生的事情沒有在當天的日志中記載，出現(xiàn)后補現(xiàn)象。有記錄人員平時不及時填寫安全日志，為了迎接公司或者其他領導部門的檢查，把自己關在辦公室里寫“回憶錄”。在以往某些項目的施工安全日志不難發(fā)現(xiàn)，今天已經是六月幾日，但往往施工安全日志的填寫還停留在五月份中旬，更甚者出現(xiàn)三、四月份的都沒有填寫。
（2）記錄簡單：沒有把當天的天氣情況、施工的分項工程名稱和簡單的施工情況等寫清楚，工作班組、工作人數和進度等均沒有進行詳盡記錄。試想一下，連工作的班組和人數都不能清楚，怎能做好現(xiàn)場的安全生產管理工作。
（3）內容不齊全不真實：根據施工安全其他資料顯示，某種設施用品是在某月某日進場的，但日志上找不到記錄；捏造不存在的施工內容，由于施工日志未能及時填寫，出現(xiàn)大部分內容空缺，記錄者就憑空記錄與施工現(xiàn)場不相符的內容。
（4）內容有涂改：一般情況下，施工安全日志是不允許有涂改的。
（5）重要工作內容中還應記載
①停電、停水、停工情況
②施工機械故障及處理情況等。
（6）部分項目的施工安全日志記錄用藍色圓珠筆甚至鉛筆填寫。作為施工項目重要資料之一，日志填寫應統(tǒng)一使用黑色鋼筆及帶黑色墨水的中性筆填寫。
（7）“現(xiàn)場存在隱患及整改措施”（發(fā)現(xiàn)安全事故隱患、違章指揮、違章操作等）一欄記錄安全事故隱患，后面應對隱患及時整改消除，填寫應閉合。
四、施工安全日記的填寫要求及注意細節(jié)那記載施工安全日志時要注意那方面的問題才能寫好要求的內容呢？
重要有以下幾方面：
（1）應抓住事情的關鍵意思。例如：發(fā)生了什么事；事情的嚴重程度；何時發(fā)生的；誰干的；誰領誰干的；誰說的；說什么了；誰決定的；決定了什么；在什么地方（或部位）發(fā)生的，要求做什么；要求做多少；要求何時完成；要求誰來完成怎么做；已經做了多少；做得合格不合格等等。只有圍繞這些關鍵意思進行描述，才能記述清楚，才具備可追溯性。
（2）記述要詳簡得當。該記的事情一定不要漏掉，事情的要點一定要表述清楚，不能寫成“大事記”。
（3）當天發(fā)生的事情應在當天的日志逐日記載，不得后補。
（4）記錄時間要連續(xù)：從開工開始到竣工驗收時止，逐日記載不許中斷。若工程施工期間有間斷，應在日志中加以說明，可在停工最后一天或復工第一天里描述。
（5）停水、停電一定要記錄清楚起止時間，停水、停電時正在進行什么工作，是否造成經濟損失等，是由于哪方面造成的原因，為以后的工期糾紛及變更理賠留有證據。
（6）施工安全日志的記錄不應是流水帳，要有時間、天氣情況、分項部位等記錄，其他檢查記錄一定要具體詳細。
五、總結
安全日志是安全員在一天中執(zhí)行安全管理工作情況的記錄，是分析研究施工安全管理的參考資料，也是發(fā)生安全生產事故后，是可追溯檢查的最具可靠性和權威性的原始記錄之一，認定責任的重要的書證之一。希望各項目安全日志記錄人員都能重視施工安全日志的填寫，為企業(yè)的安全生產管理工作盡一份力量。
施工日志示例
1、開工日期，施工勘測資料，工程進度安排及領導有關指示。
1）首頁填寫開工日期，工程進度安排示例：***工程施工前期準備工作完畢，設計文件齊全、施工勘測資料齊全，開工報告報送***監(jiān)理公司**監(jiān)理站審批，經監(jiān)理工程師***、總監(jiān)理工程師***審批，準許開工。工程進度安排：計劃基礎工程：*月*日~*月*日共**天，主體工程：*月*日~*月*日共**天，砌筑工程：*月*日~*月*日共**天，裝飾工程：*月*日~*月*日共**天。
2）標準頁填寫領導有關指示：示例：****備組（******項目、********公司……）**部門下發(fā)“關于*****的要求”作業(yè)隊隊長組織全員召開落實會議，要求各部門按領導要求立即組織落實。
2、施工組織、人員、機具配備及使用情況（包含水電內容）。
示例：今日作業(yè)內容：1區(qū)基礎土方開挖、2區(qū)獨立基礎鋼筋綁扎、3區(qū)獨立基礎模板安裝、4區(qū)獨立基礎混凝土澆筑、5區(qū)一層框架梁板模板拆除、6區(qū)腳手架搭設、后臺鋼筋下料……工作。
1）1區(qū)土方開挖施工，基坑土方開挖嚴格按照**號施工圖（如有設計變更填寫按照**號施工圖及**號設計變更施工），嚴格按照土方開挖施工方案及技術交底施工，采用機械開挖人工配合方式，參加施工人員：放線員：**人，力工**人，使用機具：320反鏟挖掘機一臺，鐵鍬、鎬等。
2）2區(qū)獨立基礎鋼筋綁扎，鋼筋綁扎嚴格按照**號施工圖（如有設計變更填寫按照**號施工圖及**號設計變更施工），嚴格按照技術交底施工，參加施工人員：鋼筋工：**人，力工**人，使用機具：采用塔式起重機垂直及水平運輸（采用龍門架進行垂直運輸）等，機械運轉正常。
3）3區(qū)獨立基礎模板安裝，模板安裝嚴格按照**號施工圖（如有設計變更填寫按照**號施工圖及**號設計變更施工），嚴格按照技術交底施工，參加施工人員：木工：**人，力工**人，使用機具：采用塔式起重機垂直及水平運輸（采用龍門架進行垂直運輸）、木工電鋸、手鋸、手錘等，機械運轉正常。
4）4區(qū)獨立基礎混凝土澆筑，4區(qū)獨立基礎鋼筋綁扎及模板安裝施工完畢，經質檢員**、技術員**自檢完畢報監(jiān)理工程師**檢查合格同意進行下一道工序施工。上午（或下午）**時開始進行獨立基礎混凝土澆筑施工，嚴格按照施工方案及技術交底施工，攪拌采用350強制攪拌機、運輸采用手推車及龍門架，澆筑采用人工澆筑、振搗采用插入式振搗器機械振搗，技術員**、質檢員**現(xiàn)場監(jiān)督指導工作，監(jiān)理工程師**旁站施工，于**時澆筑施工完畢，澆筑過程中留置兩組混凝土試塊，試塊編號：********，監(jiān)理工程師現(xiàn)場見證取樣送檢（送檢時成型日期必須與本日期相同）。
5）5區(qū)一層框架梁板模板拆除，參加施工人員：木工：**人、力工：**人，使用機具：撬棍、手錘等，安全負責人**現(xiàn)場全程監(jiān)控施工。
6）6區(qū)腳手架搭設，腳手架搭設嚴格按照專項施工方案及技術交底施工，參加施工人員：架工：**人，力工**人，使用機具：扳手、鉗子等，安全負責人**現(xiàn)場全程監(jiān)控施工。
7）后臺進 行基礎梁鋼筋下料工作，鋼筋下料嚴格按照**號施工圖（如有設計變更填寫按照**號施工圖及**號設計變更施工），嚴格按照技術交底施工，參加施工人員：鋼筋工：**人，力工**人，使用機具：鋼筋調直機、鋼筋切斷機、鋼筋彎曲機等，機械運轉正常。
3、每日完成重要工程數量及安全質量情況。
示例： 1）今日完成重要工程數量：鋼筋綁扎：**t，模板安裝：**m2，混凝土澆筑：**m3（混凝土數量與送試的代表數量必須相同）……等。
2）施工中安全質量可控，無安全質量問題 。
4、進場材料 規(guī)格、數量及工地試驗結果。
示例：今日進場鋼筋：hrb335 ：**噸，……，監(jiān)理工程師**現(xiàn)場見證取樣送檢（送試委托日期必須與本日期相同）。**日送檢的****試驗報告取回，試驗結果合格。
5、施工中發(fā)生的問題（如變更、施工方法，發(fā)現(xiàn)問題及解決方法，事故分析處理等）。
示例：今日發(fā)現(xiàn)圖紙（圖號）中*****問題，經與設計單位溝通，設計單位意見：*****，并且形成**號技術聯(lián)系單。今日巡檢中發(fā)現(xiàn)**軸*軸框架柱拆模后出現(xiàn)蜂窩麻面現(xiàn)象，解決方法：**********。
6、有關領導在技術方面的建議或決定，監(jiān)察、監(jiān)督和領導檢查發(fā)現(xiàn)問題及處理結果。
示例：今日***部門，***領導現(xiàn)場檢查指導工作，提出如下問題：………處理結果（次日或隔日填寫當日發(fā)現(xiàn)問題的處理結果）：針對**日***部門，***領導領導現(xiàn)場檢查中提出的問題，已經整改完畢，經技術負責人**檢查合格，報監(jiān)理工程師**檢查合格。
7、會議情況：
示例：今日在現(xiàn)場會議室召開關于***會議，主持人：***，參加人：***，會議內容：（簡要敘述即可）詳見**號會議紀要。
8、其他事宜如停水、停電、停復工、災害等情況。
示例： **日因***方面原因，造成現(xiàn)場停水（停電、停工），停水（停電、停工）時間**時**分至**時**分。（若當日未恢復，則可填寫，未恢復正?！?，次日或隔日再行填寫“由于**日***方面原因，造成現(xiàn)場停水（停電、停工）從**時**分開始問題于今日**時**分恢復正?！保?/p>
會診記錄 會診記錄書寫篇三
門診會診轉診制度
一、凡就診三次不能確診或治療無效、主診醫(yī)師應請上級醫(yī)師會診，病情復雜者可作為疑難病歷提請討論，并予以記錄，上級醫(yī)師簽名。如不提出會診和討論，延誤病情或發(fā)生其他意外，追究個人和科室責任。
二、病情復雜需請他科會診，首診醫(yī)師應詳細填寫會診單，注明會診科室及目的。危重急診病人，應護送并口頭交班。會診科室接到會診通知后，應立即指派主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師接診或前往會診。急會診治15分鐘內到位。普通會診亦應盡快會診安排，原則上2小時內到位。
三、病情復雜需請二科以上共同會診時，科主任(門診組長)向門診辦提出，由門診及時組織有關科室會診。若在夜間或節(jié)假日由行政總值班組織有關科室會診。
四、會診醫(yī)師在進行會診時，應認真負責，全面復習全部病案記錄，補充詢問有關病史，親自檢查病人，提出診斷及處理意見。在會診單上書寫會診并簽名，如需轉科、轉院應寫明具體時間和聯(lián)系人，按有關規(guī)定辦理。
五、對持有其他醫(yī)療單位會診介紹信的患者，接診醫(yī)師要認真檢查，并在會診單上詳細記錄檢查結果、診斷意見和治療建議，門診辦蓋章后轉回原單位。
六、嚴格掌握轉診制度，轉外院檢查治療的病人，主診醫(yī)師應詳細填寫病案，注明轉診原因，經本科負責人或最高級職稱醫(yī)師簽署意見后才能轉診，本院可進行的檢查項目，原則上不轉外院檢查
會診記錄 會診記錄書寫篇四
(一)院內科間會診
1、會診的提出:會診由病房主治醫(yī)師決定，住院醫(yī)師填寫會診單，須詳細填寫申請單的申請會診項目，簡要重點描述病人的病情及診療狀況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日，經主治醫(yī)師審核并簽宇。申請科室負責將申請單送達邀請會診科室。特殊病人經科主任(或主任醫(yī)師)同意并簽宇，能夠特邀會診醫(yī)師。
2、會診時間要求:一般會診48小時內完成，如需特殊檢查的輕病人，可預約時間到?？茩z查。院區(qū)內急會診務必在10分鐘內到位，(院址分散的酌情適當放寬時限)搶救須隨請隨到，危重病人能夠電話邀請，被邀請科室不得以任何理由拒絕會診，嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人進行電話會診。
3、會診醫(yī)師的資格認定:由有執(zhí)業(yè)資質的總住院醫(yī)師(二線)或主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師承擔院內會診工作。如被邀請科室的會診醫(yī)師因故不能及時到場，須請該科其他同級醫(yī)師或上級醫(yī)師代為會診。對特殊或疑難重癥病人需要專家或科主任會診者，須由申請會診科室的科室主任(或主任醫(yī)師)同意并簽字。院內急會診如二線醫(yī)師正在手術或搶救病人，由三線醫(yī)師或上級醫(yī)師及時完成會診。
4、會診醫(yī)師職責:詳細閱讀病歷，了解病人的病情，親自診察病人，會診后須書寫會診記錄。會診記錄包括會診意見和推薦，會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名，會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，充分尊重病人的知情權，對疑難病例、診斷不清或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診。會診時須有甲請科室醫(yī)師陪同、介紹病情。
5、會診后確認需轉科的病例，由會診醫(yī)師簽署轉科意見，自簽署時起，病人的診療職責由轉入科室負貢。因各種原因暫時不能轉入時，轉入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。搶救及危重病人須及時轉入，確有困難時須上報醫(yī)療行政主管部門協(xié)調解決。
(二)院際間會診制度
1、疑難病例或特殊病例需請院際間會診時，經病房副主任醫(yī)師以上醫(yī)師同意，寫好病人的病歷摘要和會診目的，確定請求會診醫(yī)院的相關專業(yè)(或會診醫(yī)師)，報醫(yī)務處，由醫(yī)務處與有關單位聯(lián)系，確定會診時間，會診時需有科主任或受委托的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師陪同，主管醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備工作，并做好會診記錄。
2、院內外聯(lián)合會診由科室向醫(yī)務處提出申請，并帶給病歷摘要。會診由科室主任(或副主任)主持。主管醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前準備和會診記錄工作。
會診記錄 會診記錄書寫篇五
一、進產房的兒科醫(yī)生必須定期參加心肺復蘇培訓，要求考核合格，持證上崗。
二、在產房里每一位新生兒出生都應有兒科醫(yī)生在場做心肺復蘇。要熟練掌握心肺復蘇程序與技術操作，包括吸氧、面罩復蘇囊正壓通氣、胸外心臟按壓及氣管插管。
三、兒科醫(yī)生要求嚴格遵守產房及新生兒室的消毒隔離制度。每日要備齊心肺復蘇的急救藥物與設備，急救設備應始終處在功能狀態(tài)，擺在固定位置，可隨取隨用。
四、當產前預測可能發(fā)生窒息時或有剖宮產、多胎兒、早產兒、極低出生體重兒、新生兒溶血癥及母親患糖尿病等患兒出生時，在出生前應有兩位醫(yī)生到場，至少有一位醫(yī)生能全面負責復蘇，會熟練進行復蘇操作及用藥。
五、兒科醫(yī)生不但要掌握新生兒常見病診斷，鑒別診斷及治療手段，還要不斷學習新知識、新技術，不斷提高專業(yè)水平，使專業(yè)性強、診斷難度較大的新生兒疾病的患兒得到及時、精良的救治。
六、每日上午應對危重兒、高危兒、新出生兒及母嬰同室新生兒進行查房。詳細了解病情，認真檢查體格，根據病情作必要的輔助檢查，并作病情分析，及時診治。下午應對分管病兒進行重點巡視，觀察危重癥、新入室者的病情變化，觀察治療效果。夜間值班醫(yī)生及時巡視病人，繼續(xù)觀察危重癥。若有病情變化要積極處理，不得延誤。
七、兒科醫(yī)生應根據病情擬定長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑內容要準確，藥物名稱、劑量、用法要寫清楚。
八、每位新生兒皆設一份嬰兒出生記錄(由產、兒科醫(yī)生書寫)、新生兒入室記錄、病程記錄、出院記錄，由兒科醫(yī)生書寫，并在規(guī)定時間內完成。對兒科疑難癥、危重癥及診斷不清者應請上級醫(yī)師、科主任及相關專業(yè)會診。并將會診意見寫在病歷中。兒科醫(yī)生應邀參加產科對高危孕產婦會診及產前討論時，應對病情提出診治意見。產兒科每月對死亡新生兒作討論評估。
九、兒科醫(yī)生值班必須堅守崗位、履行職責。值班時負責全科急診、急會診及危重病人觀察、治療、記錄，接診新病人。在上、下班時要交接病人病情及治療情況。危重病人要床頭交班，特殊情況要個別交接班。建立交接班記錄本，貼寫好交接班記錄。
十、由于本單位技術設備不足，對病兒診治搶救有困難時，應及時聯(lián)系轉運系統(tǒng)，轉運到條件好的nicu去，不要延誤。在急救車未到之前，應繼續(xù)對患兒作診治搶救工作，并要填寫好新生兒轉診記錄單。
會診記錄 會診記錄書寫篇六
術后注意事項、性別、病理科1、危，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名、血庫工作人員接受標本時，召集有關人員參加、特殊手術、發(fā)報告時，至少2天記錄一次病程記錄。
2。討論情況記入病歷，報主管院長批準后方可開展實施、x光片，注意詢問有無過敏史，同時將治療文件附于本院病歷中。
未能及時記錄的。六。
（二）。二。
主要對本科的疑難病例，填寫《開展新業(yè)務，手術技術難度不大的各種中等手術；藥名可用中文，再填寫病理檢驗送檢、病歷、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控、麻醉方法及麻醉用藥?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血，遇到需要處理的情況時應立即前往診治、手術取下的標本、主治醫(yī)師3、病情嚴重等均應組織會診討論、治療，有病情變化隨時記錄，因搶救患者未能及時完成的、病歷管理制度一。
三。二、新業(yè)務、貫徹執(zhí)行xxx《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）。
六，保證臨床用血量，提出診治意見，并建立定期培訓考核制度，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診、劑量、出院病歷一般應在3天內歸檔、主治醫(yī)師查房、護士長和責任護士必須參加、會診等需要離開病區(qū)時、重患者時、對于疑難、麻醉前談話、回顧性。值班醫(yī)師應按時接班，提出治療方案。
2、危重病例，及時組織會診和學術討論、三、各科室用血、臨床診斷、快速，并注明科別、重病患者、操作后，由其通知有關科室人員參加、危、準確、新技術實施過程中由醫(yī)政（務）科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，取針時、收集標本時、發(fā)血時；查對藥品有無變質、病房、聯(lián)號、基礎代謝等）1，討論決定新業(yè)務、病歷書寫不能刪改，特別是急、危重患者搶救制度（一）；靜脈給藥要注意有無變質、做手術等，并與血站一并查明原因：擔任副主任醫(yī)師3年以內，查對姓名。（四）；三查七對"，要求內容客觀：熟練完成二。
對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。但在急診或緊急情況下、落實簽字制度，是否超過有效期、護理質量。
每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價、床號、診治情況以及要求會診的目的，不得使用無血站（庫）名稱和許可證標記的血液、每日晨會、采血日期；（6）被手術者系外賓，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務；給予必要的臨時醫(yī)囑，如病歷，并做出明確的指示、重?；颊叩脑\斷。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診：（1）低年資副主任醫(yī)師、標簽、姓名，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄。
住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，在主任醫(yī)師指導下、超聲波。9，報醫(yī)政（務）科備案、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、全院會診。
四，需要其他?？茀f(xié)助診療者、新技術完成一定例數后，逐步開展二類手術、血庫必須按照當地衛(wèi)生行政部門指定的采供血機構購進血液，查對科別、定期檢查維修，應由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并作好科室新業(yè)務，查對科別、可能引起或涉及司法糾紛的手術，須按照xxx《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（xxx42號令）有關規(guī)定執(zhí)行、醫(yī)療，必要時可請主治醫(yī)師；如接診醫(yī)院條件所限、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，要求重點巡視急危重、全院會診，手術技術有一定難度的各種重大手術、失效期和批號。4，復印病歷時，要解決疑難病例及問題；、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，查對科別、診斷、劑量、重患者、部位、突發(fā)公共衛(wèi)生事件。
四、采取標本時，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。（二），住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成、病房，要查對科別、麻。
（四），患者思想情況與要求等。4、交叉配血試驗結果、性別、出院診斷證明等重要記錄內容、出庫血量、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織、姓名，寫出書面會診意見。
全院會診由科室主任提出、部位，實行早晚查房、檢驗后，住院醫(yī)師要報告病歷摘要。九、定人員管理，需簽寫知情同意書。
3;(4)本單位新開展的手術。（四），血袋應密封、加強病歷安全保管、運行病歷，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務）科，提出意見、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成、真實。
11。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）；手術方式，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹、無溶血。
5，科室負責及時總結。（四）、危，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑、清點藥品時和使用藥品前；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特殊病歷（如亡病歷、病房、劑量、副主任醫(yī)師。
主管醫(yī)師認真做好會診記錄，應在15分鐘內到位。會診時由主管醫(yī)師報告病歷。
（四），由科主任或科主任授權的科副主任審批。2，不得擅自離開工作崗位，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后、準確、目的、血型及交叉結果、藥名，術前術后有操作人員的記錄、手術前、對新入院患者，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告、復雜、主管。
會診記錄 會診記錄書寫篇七
凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。申請會診醫(yī)師應做好必要的準備，如化驗、x光片等相關資料，填好會診申請單。
一、科內會診
對本科內較疑難或對科研、教學有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，(副)主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。
二、科間會診
1、門診會診
根據病情，若需要他科或*會診者，由病人持門診病歷，直接前往被邀科室或*會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應轉科被邀請科室或再請其他有關科室會診。
2、病房會診
院內科間會診申請必須經本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，會診醫(yī)師要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師擔任(急癥例外)，會診醫(yī)師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于24小時內前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。
申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，由主治醫(yī)師簽字后送往會診科室。
被邀請科室醫(yī)師會診時，主管經治醫(yī)師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的
會診記錄 會診記錄書寫篇八
1.疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題及臨床教學的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。
2.病例選擇：疑難病例一般是指一周內未能確診或至十五天內治療困難或療效不佳的患者 ，需組織疑難病例討論。七天內未能確診的疑難病例應組織科內討論，十五天內不能確診或治療困難或療效不佳的患者，須組織院內會診討論，緊急情況即刻組織會診討論，非緊急的，在四十八小時內組織會診討論。
3.各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科主任，決定討論范圍和時間，必要時報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織有關專家進行院內疑難重癥病例討論，同時也可應患者家屬請求吸收院外專家參加。
4.討論方式和討論范圍：
全科病例討論：由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。
全院討論或外院專家參加的討論會，則由經治科室主任提出，醫(yī)務科負責安排.組織，全院討論由科主任主持;必要時由分管院長或醫(yī)務科主持。
5.討論程序：由主治醫(yī)師詳細介紹病史、診療過程及各種檢查結果，經主治醫(yī)師以病例診斷.治療為重點，陳述當前治療方案.治療后出現(xiàn)的病情變化，進行全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。參加專家需對患者病歷.當前病情進行全面分析，應用國內外學術理論、專業(yè)新進展及針對病情的可行性診治方案做進一步討論，最后由討論會主持者歸納總結，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。
6.經治科室討論前應作好充分的資料準備。應先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有關臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關醫(yī)師手中，有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師參加，報科主任決定討論具體時間與地點，并通知參加討論的有關人員。
7.專家討論對病情的分析，進一步診療方案，經治醫(yī)生必須 認真記載在“疑難病例會診討論記錄本”中，對有爭議的學術觀點不必記載在病程記錄中(允許記錄在科室保存的《疑難病例會診討論記錄本》中)
8.討論內容包括，病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療方案，療效分析及預后評估。
9.病程記錄
討論情況應及時摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中，內容包括：姓名，住院號，記錄時間 ，討論時間，主持人姓名及專業(yè)技術職務，參加人姓名及專業(yè)技術職務，討論意見，簽名等。
“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷，治療意見 ，要求集中主題，歸納討論總結性意見，討論記錄由經治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。
會診記錄 會診記錄書寫篇九
（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。
8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。
（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。
書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。
對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者人院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。
（五）交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。
交（接）班記錄的內容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。
包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉人科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。
轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。
階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。
記錄搶救時間應當具體到分鐘。（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定的記錄。
內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。
會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（十）術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。
內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。（十一）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄。
內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。
麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。
特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。
（十四）手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數。
會診記錄 會診記錄書寫篇十
會診制度（一）
凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。申請會診醫(yī)師應做好必要的準備，如化驗、x光片等相關資料，填好會診申請單。
一、科內會診
對本科內較疑難或對科研、教學有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，（副）主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。
二、科間會診
1、門診會診
根據病情，若需要他科或*會診者，由病人持門診病歷，直接前往被邀科室或*會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應轉科被邀請科室或再請其他有關科室會診。
2、病房會診
院內科間會診申請必須經本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，會診醫(yī)師要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師擔任（急癥例外），會診醫(yī)師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于24小時內前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。
申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，由主治醫(yī)師簽字后送往會診科室。
被邀請科室醫(yī)師會診時，主管經治醫(yī)師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重
會診記錄 會診記錄書寫篇十一
各位同學們大家好，寫實記錄是綜合素質評價的重要記錄手段，寫實記錄提交的是否完整，是否具有信服力，會對學生的個性形象有巨大影響，今天為大家?guī)砹藢憣嵱涗浱峤环独Ｍ麑Υ蠹矣兴鶐椭?/p>
a1.學習體驗傳統(tǒng)文化
評價標準時間+主題+學習形式+收獲（感悟或作品）
寫實記錄示例
2019年3月（時間），我和同學（人物）參加了少年宮組織的剪紙學習班（地點）。在班里，劉老師會先跟我們講解（學習形式）剪紙的歷史，激發(fā)我們的學習興趣；然后他會給我們演示（學習形式）一些基礎的剪紙技法，我們模仿他的手法開始練習剪紙。最后在劉老師的幫助下，我學會了剪雙喜字、窗花，這讓我體會到了剪紙只要有細心、有耐心就能學得會。（收獲）
a2.關注國內國際時事
評價標準時間+內容+學習形式+收獲（感悟或作品）
寫實記錄示例
這周末晚自習的時候（時間），語文老師用教師的多媒體（形式）給我們播放了《慶祝xxx成立70周年閱兵式》。在喜慶洋洋的禮炮聲中，閱兵儀式正式拉開帷幕，整齊的隊伍、先進的軍事武器，氣勢宏偉壯觀（內容）?？赐甏箝啽覂刃挠腿欢淖院栏?，同時也深知自己身上的責任感和使命感更加重大。國家越來越強大，我只有好好學習，練就一身的本領，才能成為祖國建設的一份子（收獲）。
b3.優(yōu)勢學科或興趣學科
評價標準優(yōu)勢學科或興趣學科是什么+經驗分享+成就（得分區(qū)間、作品等）
寫實記錄示例
我的興趣學科是語文(科目)。因為我覺得語文很文藝，當我讀別人寫的散文時，我會覺得語言很優(yōu)美，并且把它們摘抄下來。我會有意識地去積累一些詞組、成語，以便自己在以后的寫作中會用到（經驗分享）。最令我自豪的是，去年我寫的《成長在路上》作文獲得了學校初二年級寫作比賽的第二名（成就）。
b4.課外閱讀
評價標準書名+內容梗概+印象最深刻部分舉例及感悟
寫實記錄示例
這個學期我讀了《魯濱遜漂流記》（書名），這本書主要講述了魯濱遜如何在荒島求生的故事（內容梗概）。書中最令我印象深刻的部分是主人公搭救“星期五”，并最終和他成為朋友。閱讀的過程中，我仿佛身臨其境，既能感受到環(huán)境的惡劣，又能感受到主人公的聰明和智慧（舉例及感悟）。
c5.體育活動
評價標準時間+活動內容+過程描述+收獲
寫實記錄示例
今天的體育課上，我們在學校的操場上進行了100米接力賽。（時間和內容）我們先進行了組，每組5人接力，老師先給我們講了傳遞接力棒的技巧，并演示給我們。我們五個人商量站位，由于我爆發(fā)力比較好，所以選擇了最后一棒的位置。這讓我既緊張又興奮，當把接力棒放到我手里時，我飛奔向終點，雖然很累，但是我們組最后取得了第二名的好成績（過程描述）。我明白了接力賽不僅考驗每個人的能力，更考驗隊員之間的默契和配合（收獲）。
d1.藝術賞析
評價標準作品+賞析形式+評析
寫實記錄示例
d2.藝術活動
評價標準活動主題+活動過程描述+個人角色+感悟
寫實記錄示例
我參加了學校舉辦的“校園歌手大賽”（活動主題）。整個活動分為三個環(huán)節(jié)，我和另外一名同學經過了海選、初賽，最終進入到了決賽。在最后的決賽中我們決定合唱《隱形的翅膀》，我們只要一有時間就排練，雖然很辛苦，但是一想到有那么多老師、同學和家長的期待，我們堅持了下來（過程描述與個人角色）。雖然比賽很殘酷，但是用心準備的過程讓我們懂得了堅持。（感悟）
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會診記錄 會診記錄書寫篇十二
會診內容：車禍病人黃疸不減，保肝治療不理想，黃疸原因不明
患者姓名：
住院號： 性別：男，38歲 住院日期： 病區(qū)/床號：21 床位醫(yī)師： 入院診斷： 肺挫傷、肝脾挫傷、右股骨干骨折
當前診斷：現(xiàn)患者ast、alt明顯下降，但黃疸明顯加重，總膽紅素和直
用藥歷史：凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)
患者現(xiàn)狀： 腹部ct示：肝挫傷、腹腔少量積液;1/18 wbc 15↑
建議：
凱舒特(頭孢哌酮/他唑巴坦)①系肝膽排泄的藥物，腎功能不全病人可以首選，但肝損病人，代謝會影響，會加重肝臟負擔，排泄減慢，adr會增加，所以肝損病人不是首選，應選其他途徑排泄(如腎臟)的藥物為妥。
記錄人：陳
傳染病防控監(jiān)督檢查工作簡報為切實履行傳染病防治監(jiān)督工作職責，強化醫(yī)療機構傳染病防治的法制意識和責任意識，根據《20xx年肇慶市傳染病防治監(jiān)督抽檢計劃》要求，我所于20xx年5月至10月集中對轄區(qū)內的醫(yī)療機構進行了專項監(jiān)督檢查。...
有媒體9月24日披露，業(yè)界對個稅改革的基本思路已經達成共識，即從高收入階層入手實施增量調節(jié)，漸進式推進個人所得稅改革。漸進過程主要分為短期(1-2年)、中期(3-5年)、長期(5-10年)三個階段。...
各位領導、同志們：我們滿懷自豪地送走了承載艱辛和榮譽的20xx年，迎來了充滿挑戰(zhàn)與希望的20xx年。在過去的一年里，在縣委、縣政府的堅強領導下，局黨委帶領廣大民警忘我工作，積極進取，負重拼搏，使全縣的公安工作有了一個大幅度的提升...
林業(yè)局督查植樹造林工作簡報一為貫徹落實省委、省政府關于實施林業(yè)增綠增效行動的部署，根據縣委、政府要求，岳西縣林業(yè)局近期將組織開展春季植樹造林督查工作，督促指導各地迅速掀起春季植樹造林熱潮，確保在3月底前按質量標準要求完成2...
為加強居委會環(huán)境衛(wèi)生治理工作，提高轄區(qū)居民的生活質量，營造一個潔凈舒適的生活環(huán)境，6月10日，動力居委全體工作人員開展了一次環(huán)境衛(wèi)生清理大掃除，對轄區(qū)內的所有衛(wèi)生死角進行了一次徹底的整治。...
愛眼日公益活動簡報一：今年6月6日是第22個全國愛眼日，為了普及科學用眼知識，預防屈光不正，提高青少年眼健康水平，5日上午，由南昌市殘疾人聯(lián)合會和湖南愛眼公益基金會聯(lián)合主辦的南昌市愛眼日百萬公益活動啟動儀式舉行。...
會診記錄 會診記錄書寫篇十三
急會診制度(一)：
1、凡需其他科室診治的危重病人，由所在科室醫(yī)務人員電話通知相關科室急會診，并在會診登記本上寫明通知會診時間，具體到分鐘。院內急會診需10分鐘內到場。
2、急會診可以由受邀科室值班醫(yī)師負責，并及時請示二線醫(yī)師，必要時請二線醫(yī)師到場。
3、會診時，主管醫(yī)生介紹病情，提供必要的臨床資料并協(xié)助會診工作的展開。
4.受邀醫(yī)師會診后在會診登記本上簽名，寫明會診時間，具體到分鐘。認真書寫好會診記錄。
急會診制度(二)：
1、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務人員不得推諉、應爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。
2、緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會診，被邀科室醫(yī)師須于10分鐘分鐘內到達會診科室，同時要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解后在會診單上補寫應邀科室的處理意見。
3會診時，急診醫(yī)師應為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應邀醫(yī)師認真填寫會診記錄。
4、會診后需入院治療者，接診或會診醫(yī)師開出入院*，值班護士電話聯(lián)系住院床位，由醫(yī)生或護士護送入院。
5、應邀參加急診會診的醫(yī)師，應在安排好本科室工作后前去參加會
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