患者要病歷申請書范文（18篇）

總結(jié)可以讓我們更好地認識自己，了解自己的長處與不足。一個簡潔明了的總結(jié)能夠讓讀者快速了解主要內(nèi)容。以下是一些優(yōu)秀的案例，供大家學習和借鑒。

患者要病歷申請書篇一

研究生處：

我叫張玉庭，系法學院九七級刑法學研究生。我來自__省__市一個貧窮落后的山區(qū)，一家七口人。上有爺爺奶奶，下有一個弟弟，一個妹妹，正在上學，而我又在讀研究生，一家人的全部費用均靠父母守著的那幾畝薄地的收入。我由于是自費生，家里已為我欠下了近萬元的債務，每每念及這些，我總是心存深深的愧疚，惟有以加倍的發(fā)奮領悟來報答他們。

最近聽說研究生處要發(fā)放一筆困難補助金，我本不愿給學校添麻煩，但覺得若能拿到困難補助，也能夠減輕些家里的負擔，因此特此提出申請，望能批準。

此致

敬禮

申請人：

20__年__月__日。

患者要病歷申請書篇二

民政部門：

本人__，是哪里人，由于公公__患有胃癌于_年_月_日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了__元，本人工作工資不高，且債務累累，因此向民政部門申請城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助，懇請希給予幫助為盼。

此致

敬禮!

申請人：

20__年__月__日。

患者要病歷申請書篇三

阿勒泰市中醫(yī)醫(yī)院：

我因需要，特申請復印患者病歷有關資料。請給予批準及辦理。患者一般資料：性別，年齡，住院號（門急診號），入院科室，入院時間，出院時間。

申請人簽名及身份證號申請人與患者關系申請時間

一、按照有關規(guī)定申請人可以復印以下表格中病歷有關內(nèi)容；

二、申請復印須交納一定的費用（單張0.5元）；

三、

1、申請人為患者本人的，應當提供有效身份證明材料；

5、申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱，復印或復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

四、可復印或復制內(nèi)容如下：

住院記錄、出院記錄（即入院記錄）、手術記錄、手術同意書、麻醉記錄單、醫(yī)囑單、特殊檢查同意書、化驗單資料、特殊檢查資料、病理報告、護理記錄、體溫單、門（急）診病歷、24小時內(nèi)死亡記錄、24小時內(nèi)出院記錄、再次或多次入院記錄、醫(yī)學影像檢查單。

1、主管醫(yī)師意見及所需復印項目（由主管醫(yī)師填寫）：

主管醫(yī)師簽名：

年月日

2、復印張數(shù)（由病案室填寫）：共張，共計元。

病案室簽名：

年月日 注：有關證明材料復印件附后，此單由病案室保存。

患者要病歷申請書篇四

尊敬的領導：

你好!我叫__，是有城區(qū)戶口卻要租房住的人，租房面積為40平米，家中有六個人，我家沒有固定收入，平均不到500元，家中生活困難。我的家庭情況是：我父親，年老多病，曾有精神病病歷，一直是屬于被照顧的對象。我母親，重度哮喘病，打個噴嚏也要半條命的主。

我本人，小學文化無固定工作，偶爾有一些跑船的散工做，又體弱多病做不了太多活。

妻子__，19__年出生，沒有參加過工作，沒有任何收入。大女兒__，20__年出生，現(xiàn)在正在上小學。小女兒__，20__年出生，嗷嗷待哺。

無文化，無工作，無健康的“三無”家庭實在讓日常生活舉步維艱，最低的生活也是一種奢望。再加上父母年老多病，昂貴的醫(yī)藥費讓我們沒敢再跨過醫(yī)院的門檻。我也想靠自己的雙手不給黨和政府增加負擔，但身體狀況、家庭的窘困、生活的艱難，如今只能讓我命懸一線。當我聽說還可以向政府申請低保，我非常高興，本來已絕望的心又讓我有了活下去的勇氣，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光。鑒此，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。此致敬禮!

申請人：

20__年x月x日。

患者要病歷申請書篇五

民政部門：

本人___，女，__族，現(xiàn)年__歲，家住___村。

我于20__年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學院、重慶西南醫(yī)院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，務必立刻做心臟手術，換心臟瓣膜。于是，20__年9月5日住進遵義醫(yī)學院，并于20__年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫(yī)學院住院手術治療11天，花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費用也是個無底洞。

由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動潛質(zhì)，我的家庭已經(jīng)不堪重負，后續(xù)治療怎樣辦呢?萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫忙!

此致

敬禮!

申請人：

20__年__月__日。

患者要病歷申請書篇六

尊敬的上級領導：

您好！

我叫_______，生于____年___月___日，民族___，職業(yè):____，現(xiàn)居住在_____________________________________________。

我家有4口人，妻子、兩個子女和我。我從小就患有先天性唇腭裂，幼年經(jīng)多次治療病情沒有得到明顯的好轉(zhuǎn)，結(jié)婚后，不幸再次降臨到我的孩子身上，我的兒子也是先天性唇腭裂，為了治好孩子的病，這些年來，花光了家里的所有儲蓄，還欠下親朋好友的好幾萬借款，我常年在家務農(nóng)，身體也常年多??；妻子身體也不很好；我常年辛苦賺來的血汗錢根本不能支付家庭的生活費和孩子的治療費，對于我們這樣的普通家庭來說，每一次的住院治療都是一個天文數(shù)字，這些年來總為我的家庭生活傷透腦筋。以前為了讓孩子能夠順利上學，經(jīng)常是東拼西湊，向這個親戚借一點，向那個親戚借一點，通過親戚支援，再加上自己辛勤勞動，勉強能過日，生活還得以維持，但是隨著孩子長大，年齡的增長，女兒出嫁，兒子就讀高中后，我發(fā)現(xiàn)自己再也扛不起家庭的重擔了。

群體以最大的生活保障。我經(jīng)過幾番斟酌，我特向您們申請我家為農(nóng)村低保戶，希望能獲得政府的補助，以此來度過我現(xiàn)在面臨的困難境地，來幫助我的孩子能治療好病，能順利完成學業(yè)，在此我們表示衷心感謝。

此致

敬禮

患者要病歷申請書篇七

各級領導：

我叫xxx，男，xxx年出生，現(xiàn)年xxx歲，xx年到xxx廠參加工作。近年來，隨著年齡的增長，身體患有多種疾病，特向領導提出病退申請。

主要癥狀：不論是上班，還是走路，總是覺著心慌氣短，時而胸痛胸悶三年有余，勞累時加重，伴有心前區(qū)痛疼憋氣，經(jīng)醫(yī)院檢查，屬嚴重的心臟動脈硬化，已不能從事正常的勞動和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成不可想的后果。另外，多年來一直患有風濕性關節(jié)炎只要下雨陰天，腰腿就會痛的無法行走，有時一連幾天不能下床，給自己的生活和行動帶來許多不便。

由于以上多種病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困難，因此我敬重的向領導提出病退的申請，請領導能夠批準。

申請人：xx

xx年x月x日

患者要病歷申請書篇八

尊敬的主管領導及負責人：

您好!

近幾年，我們一家人一向在困苦艱難中度日。前幾天，有幸聽到了你們有關低保的宣傳，這讓我們?nèi)要q如在漆黑的夜晚看到了指路的明燈。欣喜之極，真誠的向政府提出低保申請書，期盼能得到政府的甘甜雨露?，F(xiàn)將我家的基本情景說詳述于下。

我叫__，女，__年x月出生，現(xiàn)居住在平谷__，現(xiàn)無業(yè)在家照顧老人和孩子;。

我的父親__，現(xiàn)年60歲，不但沒有工作沒有收入，還經(jīng)常吃藥打針困頓不堪;。

我的孩子__，此刻才一歲多，我就不多說他了，讓他跟著我們受苦了。

這就是我們一家的基本情景，四張嘴吃飯吃藥，生活中的吃喝拉撒全靠丈夫那一點微薄的收入和親朋的接濟在勉強支撐著。但值得欣慰的是國家沒有忘記我們這些生活在水深火熱中的人民，出臺了低保政策。我也明白政府是不會拋棄我們的，我們也必須會堅強的生活下去，我們堅信，困難是暫時的，幸福就在某個拐角處等著我們的，我們必須會在政府的指引下，找到她的!

我們?nèi)液瑴I期盼您的回音，那將會是上帝賜給我們最美妙的聲音。

此致

敬禮!

申請人：

20__年04月17日。

患者要病歷申請書篇九

科醫(yī)師：

我因個人事宜需要請假離院，請醫(yī)生給予考慮及批準。離院期間的病情變化及人身安全等意外問題均由本人自己負責。

1．我理解了醫(yī)生向我交代的病情和隨時發(fā)生病情變化的危險性。

2.離院后我一定會注意安全，如有意外發(fā)生由我個人負責與醫(yī)院無關。

3.請假離院期間的住院費用照常支付。

4.我保證如期返回。

5.如有病情變化我會與院方聯(lián)系，并迅速返回醫(yī)院。

離院日期年月日時；

返回日期年月日時。

患者家屬：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系人：

家庭住址：

主管醫(yī)師簽字：

患者要病歷申請書篇十

x縣__鎮(zhèn)__村委：

我叫__，__年__月__日出生，民族，現(xiàn)均住__縣__鎮(zhèn)__村x組。因我們夫妻二人年老多病，我是一位普普通通的`農(nóng)民(李某)因大兒子(李瓏)在小的時候生了一場高燒所導致的小兒麻痹殘疾人，生活不能夠自理，智力低下，生活完全不能自理，致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，又沒有固定的生活來源，常常是吃了上頓頓沒下頓，生活特別艱苦。精神殘疾人低保申請書。幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經(jīng)思考，特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!請求政府根據(jù)給予我最低生活保障。

此致

敬禮!

申請人：__。

__年__月__日。

患者要病歷申請書篇十一

份證號碼：（患者本人）。

申請事項：復制申請人本人在成都天祥骨科醫(yī)院住院期間醫(yī)院已完成的病歷資料事實與理由：

一、申請人本人因右腳受傷，于2016年1月29日進入成都天祥骨科醫(yī)院住院治療，現(xiàn)傷情逐漸好轉(zhuǎn)，患者為了解本人損傷詳情及治療恢復情況需要復制病歷。

二、我國《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十七條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應當受理患者本人復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務；第二十一條規(guī)定：按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

此致：成都市天祥骨科醫(yī)院

2016年3月27日。

附：1、申請人《身份證》復印件1份。

2、申請人《入院證》復印件1份。

患者要病歷申請書篇十二

x縣xx鎮(zhèn)xx村委：

我叫xxx，xx年xx月xx日出生，民族，現(xiàn)均住xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組。因我們夫妻二人年老多病，我是一位普普通通的`農(nóng)民（李某）因大兒子（李瓏）在小的時候生了一場高燒所導致的小兒麻痹殘疾人，生活不能夠自理，智力低下，生活完全不能自理，致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，又沒有固定的生活來源，常常是吃了上頓頓沒下頓，生活特別艱苦。精神殘疾人低保申請書。幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經(jīng)思考，特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！請求政府根據(jù)給予我最低生活保障。

此致

敬禮！

申請人：xxx

xx年xx月xx日

患者要病歷申請書篇十三

尊敬的上級領導：

您好！

我叫_______，生于____年___月___日，民族___，職業(yè):____，現(xiàn)居住在_____________________________________________。

我家有4口人，妻子、兩個子女和我。我從小就患有先天性唇腭裂，幼年經(jīng)多次治療病情沒有得到明顯的好轉(zhuǎn)，結(jié)婚后，不幸再次降臨到我的孩子身上，我的兒子也是先天性唇腭裂，為了治好孩子的病，這些年來，花光了家里的所有儲蓄，還欠下親朋好友的.好幾萬借款，我常年在家務農(nóng)，身體也常年多??；妻子身體也不很好；我常年辛苦賺來的血汗錢根本不能支付家庭的生活費和孩子的治療費，對于我們這樣的普通家庭來說，每一次的住院治療都是一個天文數(shù)字，這些年來總為我的家庭生活傷透腦筋。以前為了讓孩子能夠順利上學，經(jīng)常是東拼西湊，向這個親戚借一點，向那個親戚借一點，通過親戚支援，再加上自己辛勤勞動，勉強能過日，生活還得以維持，但是隨著孩子長大，年齡的增長，女兒出嫁，兒子就讀高中后，我發(fā)現(xiàn)自己再也扛不起家庭的重擔了。

群體以最大的生活保障。我經(jīng)過幾番斟酌，我特向您們申請我家為農(nóng)村低保戶，希望能獲得政府的補助，以此來度過我現(xiàn)在面臨的困難境地，來幫助我的孩子能治療好病，能順利完成學業(yè)，在此我們表示衷心感謝。

此致

敬禮

申請人：年 月 日

患者要病歷申請書篇十四

__民政辦：

我是__村村民組村民__，x，x族，現(xiàn)年__歲。20__年感覺胸口疼痛、惡心嘔吐等不適，由于當時家庭狀況，當時也未加以重視，便在小診所購買藥物進行治療，但伴隨惡心嘔吐等癥狀日益加重，不得已求助縣人民醫(yī)院，經(jīng)相關檢查后診斷為糜爛性胃炎。但作為一家之主的我，如果倒下了便意味著切斷了全家人的基本生活保障，于是全家便舉債上萬余元為我治療，但至今未有明顯好轉(zhuǎn)，目前仍在服藥治療中，且當時拖欠的醫(yī)療費用也還未還清。前不久又感覺頭昏、記憶力下降等不適，遂前往貴陽作相關檢查，被查出患有大腦萎縮，醫(yī)生告訴說此病若不及早控制會呈現(xiàn)進行性加重，甚至危及生命。但是目前家境困難，無力承擔大額的醫(yī)療費用，加之妻子身患乳腺疾病也尚在治療中，小兒子又在上初中。目前為此我家還拖欠將近萬元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入，因此特向鎮(zhèn)民政部門提出申請，希望民政部門能夠考慮到我家的實際情況，能給予一定的醫(yī)療補助金為盼!

此致

敬禮!

申請人：__

__年x月__日

患者要病歷申請書篇十五

__街道(社區(qū))：

我叫___，男(女)__年__月出生。原系___公司職工，__年__月退休后移交到__街道__社區(qū)。__年__月患尿毒癥，每周透析__次，愛人、子女工作生活情況(略)，由于尿毒癥需要長期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請大病救助。

附：醫(yī)院診斷證明和醫(yī)藥費收據(jù)。

申請人：___。

(一)政策依據(jù)。

《廣州市慈善醫(yī)院關于城鎮(zhèn)特困人員重大疾病醫(yī)療資助試行辦法》(穗民[20__]123號)。

(二)資助對象。

(三)資助病種。

所資助的病種包括：1、急性心肌梗塞;2、腦中風(急性期);3、慢性腎功能性衰竭;4、惡性腫瘤;5、急性壞死性胰腺炎;6、急性重癥肝炎;7、嚴重腦外傷;8、危及生命的良性腦瘤;9、血液病;10、重癥精神病;11、消化道出血;12、心力衰竭;13、呼吸衰竭;14、嚴重的意外創(chuàng)傷;15、經(jīng)廣州市慈善醫(yī)院核定的重大疾病。

(四)資助標準。

1、醫(yī)療資助金的起付標準為500元;。

2、實行總額控制，資助對象享受的醫(yī)療資助金每人每年累計最高限額不超過3萬元。

醫(yī)療資助金對起付標準以上的醫(yī)療費用的資助比例：低保對象醫(yī)療資助額不超過80%;。

1、申請人填寫《廣州市城鎮(zhèn)特困人員重大疾病醫(yī)療資助申請表》(一式三份)并附上醫(yī)院鑒定診斷證明，經(jīng)戶口所在地居委會和街道(鎮(zhèn))審核加具意見后，送所在區(qū)民政局審批。

2、申請人應攜帶下列資料到居委會、街道(鎮(zhèn))申請：

(1)區(qū)一級以上醫(yī)院鑒定診斷證明(因危急住院待確診的，攜定點醫(yī)院入院通知書);。

(2)身份證、戶口簿和《廣州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領取證》;。

(3)患重大疾病后，當年接受資助及使用情況。

3、區(qū)民政局根據(jù)資助申請資料進行調(diào)查復核，并與廣州市慈善醫(yī)療管理辦公室聯(lián)系，對符合條件的，在接受醫(yī)療資助申請的5個工作日內(nèi)，按本辦法規(guī)定辦理審批醫(yī)療資助金額;對不符合資助條件的，在5個工作日內(nèi)以書面答復申請人。

簽名：

日期：年月日

患者要病歷申請書篇十六

尊敬的鄉(xiāng)民政領導：

本人xxx蘭英，女，19xx年10月出生，系忻城縣安東鄉(xiāng)安東村坡輝屯人，經(jīng)縣人民醫(yī)院和柳州市人民醫(yī)院檢查確診患有慢性尿毒癥。

現(xiàn)經(jīng)過兩個醫(yī)院一個多月的精心治療后，病情已有點好轉(zhuǎn)，但還需定期去醫(yī)院做血透維持生命，每星期做兩次血透，每一次血透費用560元，現(xiàn)已花去醫(yī)藥費及各種費用叁萬多元。

由于本人家庭困難沒有固定經(jīng)濟來源，度日艱難，無法解決醫(yī)療費用，因此特向民政部門申請醫(yī)療救助，解決自己的實際困難，懇請各位領導希給予支持和救助為盼。

此致

敬禮！

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

患者要病歷申請書篇十七

尊敬的主管____及負責人：

您好！

近幾年，我們一家人一直在困苦艱難中度日。前幾天，有幸聽到了你們有關低保的宣傳，這讓我們?nèi)要q如在漆黑的夜晚看到了指路的明燈。欣喜之極，真誠地提出低保申請書。現(xiàn)將我家的基本情況說詳述于下。

我叫__，女，__年x月出生，現(xiàn)居住在__谷__，現(xiàn)無業(yè)在家照顧老人和孩子；

我的父親__，現(xiàn)年60歲，不但沒有工作沒有收入，還經(jīng)常吃藥打針困頓不堪；

我的孩子__，現(xiàn)在才一歲多，我就不多說他了，讓他跟著我們受苦了。

這就是我們一家的基本情況，四張嘴吃飯吃藥，生活中的吃喝拉撒全靠丈夫那一點微薄的收入和親朋的接濟在勉強支撐著。但值得欣慰的是國家沒有忘記我們這些生活在水深火熱中的人民，出臺了低保____。我們一定會堅強的生活下去，我們堅信，困難是暫時的，幸福就在某個拐角處等著我們的！

我們?nèi)液瑴I期盼您的回音，那將會是上帝賜給我們最美妙的聲音。

此致

敬禮！

申請人：__

20__年__月__日

患者要病歷申請書篇十八

x縣__鎮(zhèn)__村委：

你好!

我叫__，是__村的農(nóng)民，家中有三口人，現(xiàn)在居住在自家的老房子里，房屋是__年自己動手建的，住房面積為48。3平方米。家庭月收入只有300—500元，孩子正在上高中，家里嚴重透支，無法承擔孩子學費，現(xiàn)在生活舉步維艱。妻子也的經(jīng)常看病吃藥，全家人的生活非常困難，特申請低保。我的家庭情況是：

我本人，姓名__，__年生，由于__年自家建房發(fā)生意外導致__腳殘疾，現(xiàn)在幸得__公司領導幫助，現(xiàn)為__公司的門衛(wèi)，每月收入300元。

妻子，姓名__，__年生，由于__年車禍導致__手殘疾，肇事司機逃逸，為救治妻子花盡多年積蓄并欠下大筆債務，現(xiàn)妻子精神和身體方面有缺陷，不能參加工作，沒有任何收入。

女兒，姓名__，__年生，就讀于__學校，品學兼優(yōu)。

由于我妻子不能從事工作，本人又是殘疾之身，由于家庭出入甚微現(xiàn)在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。

我相信領導會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!請求政府根據(jù)《農(nóng)村低保》給予我最低生活保障。

此致

敬禮!

申請人：__。

20__年__月__日。

【本文地址：http://aiweibaby.com/zuowen/9262231.html】