探索是人類向前發(fā)展的引擎，我們需要時刻總結和概括自己的學習和工作生活經驗。情感表達可以通過文字、語音、肢體語言等多種方式來實現。下面是一些相關的統(tǒng)計數據和調查結果，希望能夠給大家提供一些參考。
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇一
甲方： 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 聯(lián)系電話：?
乙方： 村 小組 戶主姓名: 聯(lián)系電 話： 家庭人數 人
指導單位： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院
為了提高農村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中60歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種和健康管理，對孕產婦進行產前、產后的健康管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結果和服務信息及時上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版》的要求進行。
4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。 以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方家中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。
6、為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務，在診療服務過程中嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度和新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位或衛(wèi)生室負責人指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
1
三、指導單位應加強對甲方的'管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
乙方(簽名)： 年 月 日
指導單位（公章）： 年 月 日
解約時間： 年 月 日
解約原因：?
甲方確認： 乙方確認：
注意：簽約服務協(xié)議必須真實性，若服務對象的戶主或家庭代表沒有真實簽名，村醫(yī)將承擔一切后果！
甲方：周河鎮(zhèn)家庭醫(yī)生服務團隊。
團隊長： （ ）
鄉(xiāng)村醫(yī)生：
乙方：小組，居民戶主：
聯(lián)系電話： 家庭住址：
指導單位： 周河鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
為了提高農村居民的健康水平，充分發(fā)揮衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，規(guī)范簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照《關于開展鄉(xiāng)村醫(yī)生服務團隊簽約服務試點的指導意見》的相關規(guī)定，本著互惠、互利、自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務，為乙方家庭建立健康檔案和健康管理手冊；為乙方家庭中慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期隨訪和健康干預。 甲方為乙方提供以下服務：
（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康檔案，提供個性化的健康信息記錄以及個人疾病管理記錄。
（二）健康體格檢查：對臨床隨訪的居民進行基本體格檢查，為首診居民進行免費健康體檢，為有需求的居民進行個體化的健康體檢項目。
（三）健康服務指南：即協(xié)議服務、預約服務、預告服務和轉診服務。
（四）健康規(guī)范管理：根據居民健康管理需要，按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求對簽約家庭的0-6歲兒童，孕產婦、65歲以上老年人、慢病患者等重點人群進行規(guī)范化健康管理。
（五）健康咨詢服務：為居民提供健康危險因素評價，進行健康方式指導，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)藥保健咨詢服務。
（六）個體化健康服務：為有特殊需求的居民量身定制個人健康維護計劃、健康技能指導計劃和疾病系統(tǒng)管理計劃。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、保證溝通暢通，尊重和配合家庭醫(yī)生及相關醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權終止本協(xié)議。
六、本協(xié)議經甲方單位授權甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為1年，期滿后（未提出異議的，本協(xié)議自動續(xù)約）。
七、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方、指導單位各持一份。
甲方（簽名）: 乙方（簽名）：
年 月 日 年 月 日
指導單位法人（簽名）：
年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇二
甲方：
村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話：1橫江鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
縣級醫(yī)療機構：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：
乙方：行政村村民小組戶主姓名：
家庭人口數：聯(lián)系電話：
指導單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院聯(lián)系電話：0797-xxx
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
1.按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責健康咨詢、就診引導等服務。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
幫扶干部簽字：
年月日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇三
甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村
居民戶主： 電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
為提高農村居民健康服務水平，保障農村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方和指導單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
（一）按照指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制定個性化的健康指導方案。
（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
對孕產婦進行產前、產后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。
（四）提供24小時免費健康、預防、保健等電話咨詢和指導。
（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務，建立家庭病床。甲方應向乙方告知在家診療的相關風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。
為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的提供服務申請后，應及時提供服務。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務難以保證上門服務時，可以援請指導單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
（一）乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況及與健康相關的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關信息資料的真實性。
（二）需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關的相關活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的疾病防治、大病康復等相關措施。
三、指導單位的職責
（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務中出現的情況，及時解決存在的問題。
（二）加強對甲方的'管理，定期檢查簽約服務任務落實情況，對未履行或完成質量不高的項目，責令限期完成落實。
（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、其他規(guī)定
（一）乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可申請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
（二）甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導單位意見而影響療效或服務質量的，其產生的后果由乙方承擔。
（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。
（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。
甲方（簽名）：
年 月 日
指導單位負責人（簽名）：
年 月 日
解約時間：
甲方確認（簽名）： 乙方（簽名）： 年 月 解約原因： 乙方確認（簽名）： 日
甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：
乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：
《鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務協(xié)議書》全文內容當前網頁未完全顯示，剩余內容請訪問下一頁查看。
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇四
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定_______團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。
團隊成員：
健康通（手機）：
固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方:服務項目：（寫序號）
成員1:服務項目：（寫序號）
成員2:服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
三、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）：
_______年_______月_______日
甲方確認：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方確認：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇五
甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務站 責任醫(yī)生：
乙方：樓 棟 號，居民戶主 聯(lián)系電話：
指導單位： 九宮廟街道 百花社區(qū)衛(wèi)生服務站
指導單位成員：
為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮責任醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的要求進行。
4、提供電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。
六、甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔責任。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
八、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方(簽名): 乙方(簽名)： 年 月 日 年 月 日
指導團隊負責人(簽名)：張建勇 指導單位法人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
監(jiān)督電話：68846954
甲方： 中心 站 聯(lián)系電話： 簽約責任醫(yī)師： 手機：
乙方： 身份證號：
聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：
（18歲以下未成年人、精神疾病患者等對象，應由其監(jiān)護人代為簽約，增加以下內容： 監(jiān)護人姓名： 與甲方關系： 聯(lián)系電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務中心 監(jiān)督電話： 為了提高居民的衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、尊重和自愿的原則，乙方聘請甲方為簽約責任醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方協(xié)商，并在充分理解簽約服務條款的前提下，簽訂本合同。
《責任醫(yī)生家庭簽約式服務協(xié)議書》全文內容當前網頁未完全顯示，剩余內容請訪問下一頁查看。
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇六
甲方： 區(qū) 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。 團隊成員：
健康通（手機）： 固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方: 服務項目：（寫序號）
成員1: 服務項目：（寫序號）
成員2: 服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
二、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
甲方：xx衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
家庭醫(yī)生： 電話：
責任護士： 電話：
婦幼保健員： 電話：
預防接種員： 電話：
村醫(yī)生：（衛(wèi)生院增加） 電話：
乙方：（戶主） 身份證號：
家庭住址： 聯(lián)系電話： 家庭健康檔案號： 家庭成員人數：
家庭成員1：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員2：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員3：姓名： 身份證號： 電話： 甲乙雙方本著平等尊重自愿的原則，乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務團隊，簽定本協(xié)議，并按照本協(xié)議要求互相配合，完成好各項工作。
一、甲方及服務團隊服務內容
1.甲方委派一個家庭醫(yī)生服務團隊為乙方家庭每個成員免費建立居民健康檔案，并實行動態(tài)管理。每年對家庭成員進行一次健康評估。根據健康狀況和生活方式，制定針對性的個性化的健康規(guī)劃和干預措施，幫助家庭養(yǎng)成科學健康的生活方式。
2.甲方委派的服務團隊有針對性地為乙方免費發(fā)放各種健教宣傳資料；及時將健康講座和健康主題宣傳日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知乙方。
3.甲方每年對乙方65歲以上的老年人開展一次免費生活能 1
力評估、中醫(yī)體質辨識、全身體格檢查，輔助醫(yī)技檢查包括（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部b超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗），生活方式干預和中醫(yī)藥健康管理服務。
4.甲方委派的服務團隊每年對乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費進行不少于4次（面對面隨訪和健康管理指導，對2型糖尿病患者每年免費進行4次空腹或隨機血糖檢測，精神病患者每年進行一次免費健康體檢（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉氨酶、血糖、心電圖）。
5.甲方委派的服務團隊對乙方家庭成員中的結核病患者、布病患者免費實行專案管理，并及時進行督導和健康指導，（衛(wèi)生院增加）家庭成員可免費享受一次布病篩查。
6.甲方委派的服務團隊為乙方家庭成員中的孕產婦免費建立孕產婦保健手冊，孕前和孕早期三個月免費發(fā)放葉酸，并提供產前5次和產后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費享受二次血常規(guī)化驗和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項化驗，還可享受母乳喂養(yǎng)指導、計劃生育指導、婦女病防治指導。（衛(wèi)生院增加）家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。
行專案健康管理和指導。
8.甲方委派的服務團隊通過門診、電話、上門等形式對乙方家庭成員的健康狀況免費進行調查和管理，并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
9.甲方委派的'服務團隊成員24小時開通電話健康咨詢熱線，隨時接受乙方健康方面電話咨詢、預約診療。
10. 乙方提前預約后，甲方對空巢老人、殘疾人及行動不便等有需求的居民提供上門健康咨詢和指導服務，但不提供上門輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務。
11.甲方每年在固定的時間為乙方家庭成員開展一次40元優(yōu)惠健康體檢，內容包括：健康篩查指導、心電圖、腹部b超、肝功腎功血糖血脂化驗。（此項衛(wèi)生院自行選擇可做可不做）
12.甲方負責乙方家庭成員患病后的首次診療或推薦本院（中心）其他醫(yī)生進行診療。
13.甲方根據乙方病情需要，為乙方提供轉診服務，幫助預約二級醫(yī)院專家診療和?？茩z查。
二、乙方及家庭成員義務
1. 乙方所有家庭成員主動積極配合甲方建立個人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項服務，并保證信息資料的真實性和合法性。
2. 積極配合簽約服務團隊開展的各項健康服務工作。
3. 積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
5. 需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
三、其他事宜
1.甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案，不聽從指導意見而影響服務質量，其產生的不良后果由乙方承擔。
2.甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成的不良后果，甲方不承擔責任。
3. 本協(xié)議未盡事宜在服務過程中甲乙雙方協(xié)商解決。
4.本協(xié)議如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日生效，有效期為壹年。如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，期滿后乙方未提出解約視為自動續(xù)約。
甲方：xxx衛(wèi)生院（社區(qū)中心）（蓋章）
甲方服務團隊家庭醫(yī)生（簽字）： 乙方（戶主簽字）：
簽約時間： 年 月 日
解約時間：年 月 日
解約原因：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇七
甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村
居民戶主： 電話：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）
為提高農村居民健康服務水平，保障農村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方和指導單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
（一）按照指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制定個性化的健康指導方案。
（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
對孕產婦進行產前、產后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。
（四）提供24小時免費健康、預防、保健等電話咨詢和指導。
（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務，建立家庭病床。甲方應向乙方告知在家診療的相關風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。
為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的提供服務申請后，應及時提供服務。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務難以保證上門服務時，可以援請指導單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
（一）乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況及與健康相關的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關信息資料的真實性。
（二）需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關的相關活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的疾病防治、大病康復等相關措施。
三、指導單位的.職責
（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務中出現的情況，及時解決存在的問題。
（二）加強對甲方的管理，定期檢查簽約服務任務落實情況，對未履行或完成質量不高的項目，責令限期完成落實。
（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、其他規(guī)定
（一）乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可申請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
（二）甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導單位意見而影響療效或服務質量的，其產生的后果由乙方承擔。
（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。
（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。
甲方（簽名）：
年 月 日
指導單位負責人（簽名）：
年 月 日
解約時間：
甲方確認（簽名）：
乙方（簽名）：
解約原因：
乙方確認（簽名）：
甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：
乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：
《沐川縣村醫(yī)生與居民簽約服務協(xié)議書》全文內容當前網頁未完全顯示，剩余內容請訪問下一頁查看。
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇八
甲 方：村衛(wèi)生室名稱: 負責人姓名： 聯(lián)系電話：
簽約村醫(yī)姓名： 聯(lián)系電話：
鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系電話：
乙 方：姓名家庭住址： 鎮(zhèn) 村 組
為充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生職能，方便居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
1．為乙方提供以下免費服務：
（1）通知乙方接受基本和重大公共衛(wèi)生服務。按照工作時間安排及要求，通知乙方到指定地點接受基本和重大公共衛(wèi)生服務。
（2）發(fā)放健康教育材料。及時下發(fā)健康教育材料及醫(yī)學科普資料，每年至少6種；每兩個月組織一次健康教育講座，普及健康知識。
（3）開展健康管理服務。為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。為65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦和高血壓、糖尿病、重性精神病患者提供健康管理服務，其服務及管理均按照國家《基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的要求進行。
（4）提供健康咨詢指導。提供24小時電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
2．為乙方提供雙方商定服務。協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務項目。甲方對乙方中行動不便的'家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務，其收費按照國家有關文件標準執(zhí)行。
3．聯(lián)系轉診服務。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得
擅自接診，而應主動告訴乙方轉上級醫(yī)療機構就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)院的預約診療服務，履行轉診手續(xù)。
1．提供健康相關信息。乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2．預約商定上門服務。需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約、商定。
3．反饋甲方服務情況。乙方如對甲方服務不滿意，可向鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式貳份，甲、乙雙方方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
五、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方(簽名): 乙方(簽名)： 2017年 月 日 2017年 月 日
甲方 （服 務 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：
乙方（服務對象）： 村 隊，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：
丙方（指導單位）： 衛(wèi)生院，責任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：
為提高對居民的醫(yī)療、保健、預防和康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務機構健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象，經三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、甲方職責：
甲方在丙方的指導下，獨立或共同為乙方提供以下服務：
1、每年免費進行一次健康評估，根據評估結果，提出個體化健康保健指導意見。
2、免費發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導居民培養(yǎng)良好的健康行為。
3、免費建立標準化紙質、電子健康檔案，做好乙方家庭內65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點人群隨訪管理工作，并實施動態(tài)管理。
4、免費提供預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導和中、回醫(yī)藥保健服務，24小時免費接受健康、預防、保健電話咨詢和指導。
5、在職責和醫(yī)療能力范圍內，為乙方提供常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務，超出診治能力范圍的疾病，協(xié)助乙方做好轉診服務。
6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，在甲方有特殊情況難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他家庭醫(yī)生上門服務。
7、嚴格執(zhí)行國家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實行零差率銷售。
二、乙方職責
1、乙方對甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務手冊、配藥盒、知情同意書、簽約協(xié)議書等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務質量下降，由乙方自行負責。
2、乙方對甲方服務不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。
三、丙方職責
加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支持和后勤保障，做好簽約服務工作的績效考核和群眾滿意度測評，受理、協(xié)調、解決服務過程中出現的投訴信訪問題。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。
期滿后如乙方不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：
乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇九
同學：
您好！根據您參加我公司校園招聘的評估結果，公司有意想要請您加入xxx有限公司。
如您畢業(yè)后成為xxx有限公司的一員，我們將為您提供以下工作條件：
以下是您可能需要的信息：
一、簽約需準備的材料：依據xxx有限公司“新員工報到書”所要求準備，并提供體檢證明。
說明：
1、正式報到以持有畢業(yè)證、學位證、派遣證為準。
2、如果乙方體檢不合格（以國家公務員體檢標準為準），本協(xié)議
自動失效。
3、如果學生提供虛假資料，一經查實，公司將與之解除協(xié)議、勞動合同關系，且不承擔違約責任。
我們的聯(lián)系方式：
負責人：__________
聯(lián)系電話：
通訊地址：
祝您在xxx工作愉快！
學生本人簽字：
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十
甲方：
乙方：
丙方：
根據連平縣家庭醫(yī)生服務的有關規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務對象。
一、甲方（家庭醫(yī)生）職責：
按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務。具體服務項目內容如下：
（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。
（二）為簽約家庭提供電話咨詢服務，服務時間為：星期一到星期五上午（8時/分至12時_/_分）下午（14時30分至17時30分）
（三）為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務：
1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導（老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育）。
2、為家庭成員中0~6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導服務（如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導、預防接種指導），為新生兒進行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產后的訪視指導、為婦女提供保健咨詢指導（計劃生育的咨詢指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等）。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉介服務。
（四）為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務。
（五）為建立契約的`家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網絡閱讀（發(fā)放健康處方）。
（六）為建立契約的家庭提供預約就診、家庭病床和轉介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務。
（七）為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務。
（八）乙方出現緊急情況時應及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
（九）履行健康信息的告知義務。
二、乙方（社區(qū)居民）責任與義務：
（一）提供詳實的住址信息和個人資料。
（二）提供真實的個人健康資料。
（三）為每一次預約登記提供保證。
（四）對預約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
（五）定期管理和維護個人及家庭的信息。
（六）按照家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。
（七）在醫(yī)療救治時，服從甲方的安排。
（八）及時為付費項目結賬。
三、丙方（基層衛(wèi)生院）責任：
（一）加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。
（二）承擔甲方轉介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。
四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認為不適合為對方服務，亦有權力不續(xù)約。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期：_____年_____月_____日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十一
甲方（家庭醫(yī)生）：_________________________
乙方（服務對象）：______________________
(家庭住址————————————————；聯(lián)系電話________
為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照八五一一農場家庭醫(yī)生制服務工作的相關規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、 甲方的職責
1、 甲方工作人員要文明服務，科學服務，尊重和保護乙方家庭隱私。
2、 為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務。
3、 為乙方家庭建立健康檔案。
4、 為乙方家庭提供各種類型的健康教育。
5、 為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干
預。
6、 為乙方提供轉診指導和預約上級醫(yī)院專家服務。
二、 乙方的義務
1、 乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務。
2、 乙方需配合家庭醫(yī)生及相關醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
3、 乙方應配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。
4、 乙方應自覺參加甲方組織的各類健康知識宣傳講座。
5、 乙方應聽取甲方醫(yī)生的健康干預和慢性病治療方案。
6、 乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務所要求的其他工作項目。
三、 甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權利終止本協(xié)議。
四、 本協(xié)議經甲方單位授權甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效
期為一年。
五、 本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，
雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（家庭醫(yī)生）簽名： 乙方（服務對象）簽名：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
甲方確認簽名： 乙方確認簽名：
甲 方：游仙區(qū)忠興中心衛(wèi)生院（家庭醫(yī)生： 聯(lián)系電話： ）
乙 方： （家庭住址：
家庭成員： 聯(lián)系電話： ）
為了提高城鄉(xiāng)居民的健康水平，充分發(fā)揮基層醫(yī)務人員健康守門人的作用，促進分級診療和有序就醫(yī)格局的形成，把保障群眾健康變成基層醫(yī)務人員的'自發(fā)行為，現按照“主動服務與自愿接受相一致”的原則，簽訂本服務協(xié)議。
一、甲方職責。
（一）基本醫(yī)療
1.利用現代信息技術，搭建醫(yī)患之間的交流互動平臺，24小時為乙方提供健康咨詢、遠程診療、緊急出診等免費健康服務；也可根據乙方的要求，按照自愿和自費的原則，為病人提供送醫(yī)送藥服務；對于需要轉上級醫(yī)院治療的，通過轄區(qū)內的醫(yī)療聯(lián)合體，為乙方預約掛號，開通綠色就醫(yī)通道；對于殘疾人、慢性病患者等人群的特殊需求，可為其提供個性化的有償醫(yī)療保健服務（個性化的有償醫(yī)療保健服務由甲乙雙方另行簽訂）。
2.不斷創(chuàng)新醫(yī)療服務模式，以“互聯(lián)網+醫(yī)療”的現代信息技術為基礎，通過健康職能穿戴設備、移動診療設備的推廣應用，進一步提高遠程診療服務質量，提升乙方的收益水平。
（二）國家基本公共衛(wèi)生服務免費項目
1.按照統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務，每年對簽約家庭開展家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2.統(tǒng)一提供健康宣傳專欄，免費發(fā)放醫(yī)學科普資料、中西醫(yī)健康教育處方、中西醫(yī)健康保健，開展健康講座、健康咨詢、健康指導等。
3.開展衛(wèi)生監(jiān)督，并對傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件及時上報和處理。
面對面隨訪管理。
（三）婦幼及計生免費項目
1.為乙方免費提供育齡婦女查環(huán)、查孕、查病服務，每年不少于3次；為乙方免費提供安環(huán)、取環(huán)、人流、引產（24周內）、發(fā)放避孕藥具等服務，免費提供孕優(yōu)檢查、婚前檢查和隨訪。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.保證溝通暢通，尊重和配合簽約醫(yī)生及相關醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
三、協(xié)議的履行
1、乙方如對甲方服務不滿意，可向服務單位負責人投訴，也可請服務單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
2、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權終止本協(xié)議。
3、本協(xié)議經甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年，期滿后乙方有意向且符合協(xié)議規(guī)定的，本協(xié)議自動續(xù)約。
4、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方、服務單位各持一份。
甲 方(家庭醫(yī)生簽名): 乙 方(簽名)：
年 月 日 年 月 日
服務單位（蓋章）
年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
2
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十二
甲方 （服 務 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：
乙方（服務對象）： 村 隊，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：
丙方（指導單位）： 衛(wèi)生院，責任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：
為提高對居民的醫(yī)療、保健、預防和康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務機構健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象，經三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、甲方職責：
甲方在丙方的指導下，獨立或共同為乙方提供以下服務：
1、每年免費進行一次健康評估，根據評估結果，提出個體化健康保健指導意見。
2、免費發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導居民培養(yǎng)良好的健康行為。
3、免費建立標準化紙質、電子健康檔案，做好乙方家庭內65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點人群隨訪管理工作，并實施動態(tài)管理。
4、免費提供預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導和中、回醫(yī)藥保健服務，24小時免費接受健康、預防、保健電話咨詢和指導。
5、在職責和醫(yī)療能力范圍內，為乙方提供常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務，超出診治能力范圍的'疾病，協(xié)助乙方做好轉診服務。
6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，在甲方有特殊情況難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他家庭醫(yī)生上門服務。
7、嚴格執(zhí)行國家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實行零差率銷售。
二、乙方職責
1、乙方對甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務手冊、配藥盒、知情同意書、簽約協(xié)議書等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務質量下降，由乙方自行負責。
2、乙方對甲方服務不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。
三、丙方職責
加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支持和后勤保障，做好簽約服務工作的績效考核和群眾滿意度測評，受理、協(xié)調、解決服務過程中出現的投訴信訪問題。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。
期滿后如乙方不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：
乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日
甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務站 責任醫(yī)生：
乙方：樓 棟 號，居民戶主 聯(lián)系電話：
指導單位： 九宮廟街道 百花社區(qū)衛(wèi)生服務站
指導單位成員：
為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮責任醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的要求進行。
4、提供電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。
六、甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔責任。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
八、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
指導團隊負責人(簽名)：張建勇 指導單位法人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
監(jiān)督電話：68846954
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十三
甲方：文化傳播有限公司
乙方：
身份證明號碼：
根據甲乙雙方協(xié)商，就簽約代理事項，達成如下協(xié)議：
一、甲方的權利與義務：
1、甲乙雙方本著相互信任、共同發(fā)展的原則進行合作，甲方有義務竭盡全力為
乙方開拓其創(chuàng)作及表演事業(yè)，乙方應尊重甲方的努力和勞動;
2、甲方負責乙方的藝術形象、藝術定位、宣傳定位等總體包裝的設計策劃;
3、甲方負責乙方創(chuàng)作作品的出版、各種演出活動的聯(lián)系、以及全面代理事宜;
4、在合約期間，甲方擁有乙方的肖像權、藝術形象、影音制品、廣告形象的使
用權，以及各類演出的代理權;
5、甲方應接受乙方合理的特別委托，對乙方進行全方位的包裝宣傳活動(費用
由乙方自理);
6、甲方有權利按照公司的各種規(guī)章制度對乙方的藝術行為、演出行為、以及各
種行為進行必要的管理;
7、履行合同期間，為了使乙方在表演基礎上能達到甲方的要求，為甲方所重用，
甲方免費安排每年至少一次的強化培訓(吃、住、行費用、教材費自理)，甲方
負責為乙方辦理演員證(費用自理);
8、甲方為乙方安排演出任務時，甲方代理乙方從用人單位收取演出報酬的全部
收入，并由甲方來發(fā)放給乙方，同時甲方有權從收入中收取35%作為甲方演出經
濟代理費;
9、甲方負責替乙方追討演出收入，并保護乙方個人聲譽、以及肖像權、藝術形
象、影音制品、廣告形象等權益，甲乙方雙方將其按彼此的演出收入中的分配比
例共同負擔有關的訴訟或其他支出;
10、甲方根據乙方個人情況和要求，負責安排乙方進入藝術院校繼續(xù)深造;
11、乙方如有蓄意破壞或影響甲方聲譽及利益的言行或行為，甲方有權向乙方
-
提出起訴并要求賠償;
12、乙方必須服從甲方各項規(guī)章制度，乙方違約三次甲方有權取消乙方的演出
資格和合約規(guī)定的其它資格。
乙方的權利和義務：
1、乙方自愿遵守甲方的各項管理制度;
2、甲方為乙方安排演出活動時，乙方臨時不能參加，需及時通知甲方，如乙方
同意參加，而遲到或不到所造成的損失由乙方承擔;
3、乙方參加甲方安排的演出任務時，不得從事與演出無關的事宜，服從甲方安
排，勞動。乙方如出現遲到、早退、不到或拋開甲方安排，自行安排活動，都視
為違約，不服從管理，將追究乙方責任及經濟賠償;
4、乙方保證不以個人身份委托他人，以任何方式收取由甲方代理的演出收入，
若發(fā)生此類情況，甲方保留其以各種方式追回代理費的權利，勞動。并由乙方承
擔違約責任;
5、乙方依據國家《稅法》的有關規(guī)定，自行交納個人所得稅，甲方對此不承擔
責任;
6、乙方被甲方吸收為專(兼)職藝員后，應向甲方交納/年人民幣為管理費、
建檔費和存檔費，元人民幣的藝術照和生活照(由專業(yè)攝影師統(tǒng)一拍照)，乙方交納的管理費一經鑒定，甲方不予退還。七、乙方應向甲方一次性交納簽約費元，抵押金元，抵押金在合同期滿甲方將如數退還(憑本公司所開的收據)。
注1：乙方如違反本公司以下幾條甲方將不予退還抵押金：
1)演出期間遲到或不到，造成損失者;
2)演出期間無故離開，影響演出者。
注2：乙方如違反本公司以下幾條將扣除抵押金x元人民幣：
1)在演出期間給本公司帶來聲譽及利益損害者;
2)在組織演出和排練期間無故不到或早退者;
3)在演出或排練期間損壞道具者(道具按實際價格賠償)。
附則：
1、本責任書解釋權在甲方。有效期年，期滿后自動解除，甲乙雙方認同有必要
繼續(xù)合作，重新簽定;
2、如在執(zhí)行合約期間出現糾紛，由雙方協(xié)商，如雙方協(xié)商無法解決，則由糾紛
所在地經濟合同仲裁機構或法院起訴;
3、本責任書自雙方簽字(蓋章)之日起生效。
甲方：文化傳播有限公司
乙方：
身份證明號碼：
根據甲乙雙方協(xié)商，就簽約代理事項，達成如下協(xié)議：
一、甲方的權利與義務：
1、甲乙雙方本著相互信任、共同發(fā)展的原則進行合作，甲方有義務竭盡全力為
乙方開拓其創(chuàng)作及表演事業(yè)，乙方應尊重甲方的努力和勞動;
2、甲方負責乙方的藝術形象、藝術定位、宣傳定位等總體包裝的設計策劃;
3、甲方負責乙方創(chuàng)作作品的出版、各種演出活動的聯(lián)系、以及全面代理事宜;
4、在合約期間，甲方擁有乙方的肖像權、藝術形象、影音制品、廣告形象的使
用權，以及各類演出的代理權;
5、甲方應接受乙方合理的特別委托，對乙方進行全方位的包裝宣傳活動(費用
由乙方自理);
6、甲方有權利按照公司的各種規(guī)章制度對乙方的藝術行為、演出行為、以及各
種行為進行必要的管理;
7、履行合同期間，為了使乙方在表演基礎上能達到甲方的要求，為甲方所重用，
甲方免費安排每年至少一次的強化培訓(吃、住、行費用、教材費自理)，甲方
負責為乙方辦理演員證(費用自理);
8、甲方為乙方安排演出任務時，甲方代理乙方從用人單位收取演出報酬的全部
收入，并由甲方來發(fā)放給乙方，同時甲方有權從收入中收取35%作為甲方演出經
濟代理費;
9、甲方負責替乙方追討演出收入，并保護乙方個人聲譽、以及肖像權、藝術形
象、影音制品、廣告形象等權益，甲乙方雙方將其按彼此的演出收入中的分配比
例共同負擔有關的訴訟或其他支出;
10、甲方根據乙方個人情況和要求，負責安排乙方進入藝術院校繼續(xù)深造;
11、乙方如有蓄意破壞或影響甲方聲譽及利益的言行或行為，甲方有權向乙方
-
提出起訴并要求賠償;
12、乙方必須服從甲方各項規(guī)章制度，乙方違約三次甲方有權取消乙方的演出
資格和合約規(guī)定的其它資格。
乙方的權利和義務：
1、乙方自愿遵守甲方的各項管理制度;
2、甲方為乙方安排演出活動時，乙方臨時不能參加，需及時通知甲方，如乙方
同意參加，而遲到或不到所造成的損失由乙方承擔;
3、乙方參加甲方安排的演出任務時，不得從事與演出無關的事宜，服從甲方安
排，勞動。乙方如出現遲到、早退、不到或拋開甲方安排，自行安排活動，都視
為違約，不服從管理，將追究乙方責任及經濟賠償;
4、乙方保證不以個人身份委托他人，以任何方式收取由甲方代理的演出收入，
若發(fā)生此類情況，甲方保留其以各種方式追回代理費的權利，勞動。并由乙方承
擔違約責任;
5、乙方依據國家《稅法》的有關規(guī)定，自行交納個人所得稅，甲方對此不承擔
責任;
6、乙方被甲方吸收為專(兼)職藝員后，應向甲方交納x/年人民幣為管理費、
建檔費和存檔費，元人民幣的藝術照和生活照(由專業(yè)攝影師統(tǒng)一拍照)，乙方交納的管理費一經鑒定，甲方不予退還。
七、乙方應向甲方一次性交納簽約費元，抵押金元，抵押金在合同期滿甲方將如數退還(憑本公司所開的收據)。
注1：乙方如違反本公司以下幾條甲方將不予退還抵押金：
1)演出期間遲到或不到，造成損失者;
2)演出期間無故離開，影響演出者。
注2：乙方如違反本公司以下幾條將扣除抵押金x元人民幣：
1)在演出期間給本公司帶來聲譽及利益損害者;
2)在組織演出和排練期間無故不到或早退者;
3)在演出或排練期間損壞道具者(道具按實際價格賠償)。
附則：
1、本責任書解釋權在甲方。有效期年，期滿后自動解除，甲乙雙方認同有必要
繼續(xù)合作，重新簽定;
2、如在執(zhí)行合約期間出現糾紛，由雙方協(xié)商，如雙方協(xié)商無法解決，則由糾紛
所在地經濟合同仲裁機構或法院起訴;
3、本責任書自雙方簽字(蓋章)之日起生效。
甲方簽字(蓋章)乙方(簽字)
簽約時間：年月日簽約時間：年月日
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十四
為進一步提高中心醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，深化社區(qū)衛(wèi)生服務內涵，推進全科醫(yī)生強化六位一體服務，切實履行健康守門人職責推進全科醫(yī)生承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉診、疾病康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，切實履行居民健康“守門人”職責，結合全市“責任醫(yī)生進網格、健康服務到家庭”工作和新城實際，制定全科醫(yī)生簽約服務方案如下：
一、目的意義
全科醫(yī)生簽約服務是以基層醫(yī)療機構為主體，社區(qū)責任醫(yī)生團隊為依托，各級醫(yī)療衛(wèi)生縱向協(xié)作服務體系為支撐，街道、社區(qū)各方力量協(xié)同為保障，以社區(qū)為范圍、居住地實施健康管理和促進人群自我管理為目標，以簽約式服務為前提、多種服務形式和內容相結合，因地制宜為群眾提供連續(xù)、綜合、個性化的基本衛(wèi)生服務。全科醫(yī)生與居民簽訂一定期限的服務協(xié)議，與居民建立相對穩(wěn)定的契約服務關系，服務責任落實到全科醫(yī)生個人，對于落實預防為主、改善居民健康；建立和諧穩(wěn)定的新型醫(yī)患關系、改善醫(yī)患矛盾；減少不合理醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用等具有重要意義。
二、工作原則
堅持廣泛宣傳、因地制宜；自愿簽約、重點突出；規(guī)范服務、績效考核的工作原則，引導建立全科醫(yī)生簽約服務、社區(qū)首診、雙向轉診、分級診療等工作機制，引導社區(qū)家庭建立自我管理健康模式。
三、工作目標
建立符合新城轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作實際、滿足社區(qū)居民基本衛(wèi)生需求、提
升基本公共衛(wèi)生服務效率、富有鮮明特色的新型服務模式，優(yōu)先為60歲以上老年人、0—6歲兒童、孕產婦、殘疾人和慢性病患者的家庭簽訂一定期限的服務協(xié)議，建立相對穩(wěn)定的契約服務關系。到2012年底，確保簽約服務率達到戶籍人口總戶數的30%。
四、實施辦法
（一）人員配置
社區(qū)衛(wèi)生服務站全科醫(yī)生以其所在責任區(qū)為服務范圍，與社區(qū)護士組成團隊共同承擔服務職責。
（二）服務方式
在“網格化管理、組團式服務”基礎上，由全科醫(yī)生根據“按家庭簽約、分人群服務”的原則，通過集體簽約、門診簽約、家庭簽約、專病簽約等方式，與居民家庭簽訂一定期限的服務協(xié)議（暫定一年），約定服務內容、方式、期限和雙方權利義務等款項，建立相對穩(wěn)定的契約服務關系。每戶家庭同期只能選擇1個全科醫(yī)生，簽約服務對象以重點慢性病患者、老年人、兒童、孕產婦和殘疾人等重點健康管理人群為主。協(xié)議期滿后如服務對象未提出異議視為自動續(xù)約，如因特殊情況需變更全科醫(yī)生應重新簽約。
（三）服務內容
1.基本公共衛(wèi)生服務
（1）免費提供基本公共衛(wèi)生服務。根據《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》要求，以簽約家庭成員的需求為導向，開展相應服務。
知健康教育、講座等活動信息，改變不良行為生活方式，提高健康水平。
（3）免費提供重點人群約定服務。為簽約家庭中的慢性病患者、老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等重點對象提供定期隨訪和健康干預等服務，約定服務內容、方式和頻次，開展合理用藥指導、健康評估與指導等隨訪管理服務。
（4）免費獲得健康宣教資料。優(yōu)先參與不同主題的健康活動，如健康短信群發(fā)平臺、慢病俱樂部、服務社活動等。
2.基本醫(yī)療服務
（5）按照有關規(guī)定優(yōu)先為簽約家庭成員提供一般常見病、多發(fā)病的診治以及家庭病床服務，費用按《浙江省醫(yī)療服務收費標準》規(guī)定收取。
（6）免費提供雙向轉診服務。通過預約診療服務平臺等方式，為簽約居民提供向上級醫(yī)療機構的快速轉診和預約診療服務，并及時對接和提供由上級醫(yī)療機構轉回社區(qū)后的家庭康復指導服務。
3.健康增值服務
（7）連續(xù)性健康管理服務。全科醫(yī)生根據年度健康管理情況開展健康分析，為續(xù)約家庭提供下一年度的家庭健康保健計劃，并指導實施連續(xù)性健康干預措施。
（8）免費提供中醫(yī)體質辨識服務。發(fā)揮中醫(yī)特色，根據測試結果對社區(qū)居民給出個性化的診療建議，包括體質特性、體質易發(fā)疾病以及養(yǎng)生保健等內容。
（9）優(yōu)先提供個性化的健康體檢服務。根據不同簽約家庭成員的健康需求，制訂個性化的健康體檢套餐，優(yōu)先為其提供健康體檢服務。
（10）以慰問信、新年賀卡、短信等形式，每年對簽約居民及居民家庭的
健康問題進行總結。
五、實施步驟
（一）啟動階段（2017年1月）
向街道、管委會分管領導匯報，在公共衛(wèi)生聯(lián)絡員例會上進行發(fā)動，成立中心活動領導小組，制訂、印發(fā)全科醫(yī)生簽約服務工作方案，組織做好活動的宣傳、動員和工作規(guī)范及表冊的培訓工作。
《全科醫(yī)生簽約服務方案》全文內容當前網頁未完全顯示，剩余內容請訪問下一頁查看。
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十五
甲方：
村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話：1橫江鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
縣級醫(yī)療機構：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：
乙方：行政村村民小組戶主姓名：
家庭人口數：聯(lián)系電話：
指導單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院聯(lián)系電話：0797-xxx
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1.按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責健康咨詢、就診引導等服務。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態(tài)管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產婦進行產前、產后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結果和服務信息及時錄入農村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。
4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。
以上7項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名：乙方(簽名)：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：
縣級醫(yī)生簽名：
幫扶干部簽字：
年月日
簽約協(xié)議書模板
員工服務協(xié)議書
餐飲服務協(xié)議書
簽約儀式致辭
制作簡歷服務協(xié)議書
法律服務協(xié)議書
金融貸款服務協(xié)議書
驗資服務協(xié)議書范例
委托服務協(xié)議書模板
簽約合同范本
醫(yī)生簽約服務協(xié)議篇十六
甲方： 行政村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生
個人聯(lián)系電話： 家庭住址：
乙方： 行政村 村民小組 居民戶主
聯(lián)系電話： 家庭住址：
指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
為了提高農村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產婦進行產前、產后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結果和服務信息及時錄入農村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。
4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。
提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的.防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方(簽名): 乙方(簽名)：
年 月 日 年 月 日
指導單位法人（簽名）： 年 月 日
解約時間： 解約原因：
甲方確認： 乙方確認：
甲方： 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 聯(lián)系電話：?
指導單位： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院
為了提高農村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中60歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種和健康管理，對孕產婦進行產前、產后的健康管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結果和服務信息及時上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版》的要求進行。
4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。 以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方家中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。
6、為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務，在診療服務過程中嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度和新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位或衛(wèi)生室負責人指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
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三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
乙方(簽名)： 年 月 日
指導單位（公章）： 年 月 日
解約時間： 年 月 日
解約原因：?
甲方確認： 乙方確認：
注意：簽約服務協(xié)議必須真實性，若服務對象的戶主或家庭代表沒有真實簽名，村醫(yī)將承擔一切后果！
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