反欺詐工作目標(biāo) 反詐騙工作實施方案(3篇)

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反欺詐工作目標(biāo) 反詐騙工作實施方案篇一

摘要

社會保險反欺詐立法已經(jīng)越來越緊迫。本文借鑒國外社會保險反欺詐立法和執(zhí)法的經(jīng)驗，根據(jù)我國民法、合同法、稅法中相關(guān)反欺詐的內(nèi)容，明確未來社會保險反欺詐立法的原則及社會保險反欺詐機構(gòu)的職責(zé)權(quán)限，并對社會保險欺詐行為進行明確定義，一些地方性法規(guī)中的社會保險反欺詐舉報與獎勵機制對全國性的立法提供了很好的參照。最后是社會保險欺詐的法律責(zé)任及結(jié)論：通過部門規(guī)章的形式先行立法，將來提升反欺詐立法的位階。

一、社會保險反欺詐立法的必要性和緊迫性

隨著社會保險工作的深入開展，社會保險基金的征繳、運營、管理、支付業(yè)務(wù)越來越繁重，涉及金額也越來越大。由于社會保險基金涉及的環(huán)節(jié)多、鏈條長，風(fēng)險點自然增多。某些企業(yè)和個人利用當(dāng)前社會保險業(yè)務(wù)中容易忽視的環(huán)節(jié)甚至漏洞，實施欺詐行為，給社保資金帶來不必要的損失，如果不積極采取應(yīng)對措施，將在一定程度上影響社會保障功能的積極發(fā)揮。在我們前期對15個省市的社?；饘ｍ椓⒎ㄕ{(diào)研中發(fā)現(xiàn)，所有省份都不同程度地存在著社會保險欺詐行為，涉及從征繳到支付的各個環(huán)節(jié)。例如在征繳環(huán)節(jié)，參保單位有故意隱瞞繳費基數(shù)、繳費起始時間和漏報人數(shù)、篡

改職工身份的現(xiàn)象，或者故意瞞報基數(shù)使補繳金額達不到實際應(yīng)補繳額；在支付環(huán)節(jié)中，存在著冒領(lǐng)和騙取保險金現(xiàn)象。如有的退休人員死亡后還繼續(xù)領(lǐng)取退休金，醫(yī)療保險基金被冒領(lǐng)、串通報銷的則更多。針對近年來社會保險領(lǐng)域及各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)存在的各種欺詐行為,尤其是在各項社會保險費的征繳、發(fā)放環(huán)節(jié),國務(wù)院、原勞動和社會保障部頒布了《社會保險費征繳暫行條例》、《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》、《社會保險稽核辦法》等一系列行政法規(guī)和部門規(guī)章,加大社會保險基金監(jiān)督力度,在社會保險反欺詐方面做了些有益的探索,但在實際稽核工作中，反欺詐工作的難點主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

首先是法律法規(guī)不健全，社會保險反欺詐力度受限。近年來雖出臺了一些關(guān)于社會保險費征繳、監(jiān)管的部門法規(guī)，但社會保險反欺詐缺乏系統(tǒng)的法律依據(jù)，對社會保險領(lǐng)域新出現(xiàn)的涉及欺詐、冒領(lǐng)等問題難以用法律來解決。雖然可以借鑒刑法中的“詐騙罪”和民法通則、合同法中關(guān)于合同欺詐的相關(guān)法律，但均存在針對性不強的問題。

其次是各項社會保險監(jiān)管的不統(tǒng)一。反欺詐是社會保險基金監(jiān)管的重要內(nèi)容,由于各項社會保險費仍未實現(xiàn)集中管理，社會保險基金監(jiān)管體系難以理順，對社會保險費征繳、支付環(huán)節(jié)的反欺詐由各經(jīng)辦機構(gòu)代辦，而在實際工作中的社會保險欺詐行為往往是內(nèi)外勾結(jié)的，沒有經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部一些

人做內(nèi)應(yīng)或提供便利，外部欺詐很難得逞。對于基金管理、運營環(huán)節(jié)的反欺詐行為，應(yīng)當(dāng)由專門的社會保險基金監(jiān)督管理機構(gòu)來行使，使經(jīng)辦和監(jiān)督之間有“防火墻”隔離。

第三是內(nèi)部控制機制不夠完善,防范社會保險欺詐行為的能力有限。建立內(nèi)部控制是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的一種自律行為,完善的內(nèi)部控制制度是社會保險監(jiān)管工作的重要組成部分,是規(guī)范社會保險經(jīng)辦和運營行為、有效防范各類風(fēng)險的關(guān)鍵。重視社會保險基礎(chǔ)工作的經(jīng)辦機構(gòu)已著手制定本險種的內(nèi)控制度,但并不是所有的經(jīng)辦機構(gòu)都能意識到內(nèi)控制度的重要性。由于內(nèi)控機制不健全，社保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部人員和外部人員勾結(jié)騙取社保基金的案例時有發(fā)生，使得查處難度加大。

第四受編制、經(jīng)費制約，欺詐行為查處不力。由于中國社會貧困人口數(shù)量較大，欺詐冒領(lǐng)者很多是貧困居民，企業(yè)和社會對這些人多持同情態(tài)度，司法機構(gòu)多不配合是反欺詐的外在掣肘因素，實際上鼓勵了欺詐行為的蔓延。這些問題的解決需要加快社會保險反欺詐立法的進程，本課題因而具有很強的緊迫性和必要性。

二、國外社會保險反欺詐的立法和執(zhí)法借鑒

和我國一樣，社會保險欺詐是當(dāng)今世界普遍存在的問題。我們可以借鑒英國和美國的立法，以及澳大利亞的執(zhí)法體系。英國政府對社會保險欺詐行為在法律上有明確界定。

英國政府控制社會保險欺詐行為，采取預(yù)防、確認、反欺詐的措施來解決這一難題。首先，認真分析社會保險制度中哪些險種存在欺詐的風(fēng)險，誰能夠?qū)嵤┢墼p行為，梳理出欺詐種類、機會、動機、方式等，在此基礎(chǔ)上，英國政府頒布了一系列的反欺詐法律，如《2001年社會保障欺詐法》（social securityfraud act 2001），以及《1998年公共利益披露法》（public interest disclosure act1998）。

在英國的社會保障欺詐法第四章第二條中規(guī)定：如果社會保障受益人存在影響其社會保障福利、津貼的權(quán)利資格變更的情況，而他明知這種變更會影響其獲得福利、支付或其他補貼的權(quán)利資格，他仍然以欺詐手段未及時以法定方式向法定主體通報情況變更，則被認定有罪。與此同時，受領(lǐng)人之外的行為人明知某些變更會影響權(quán)利人獲得相關(guān)社會保障法規(guī)定的福利、支付或其他補貼的權(quán)利資格，而受領(lǐng)人的欺詐行為導(dǎo)致或允許他人未能以法定方式向法定主體通報情況變更，則被認定有罪。這樣，不管是社會保障的受益人還是相關(guān)的行為人（例如病逝后的養(yǎng)老金領(lǐng)取者的子女），都必須及時把情況變更（例如養(yǎng)老金領(lǐng)取者病逝）的信息及時通報給法定主體（例如當(dāng)?shù)氐纳绫；鸢l(fā)放經(jīng)辦機構(gòu)），不通報就構(gòu)成欺詐罪。

在其他相關(guān)的法律中，英國還采取了以下一些措施來應(yīng)對社保欺詐問題：一是針對待遇申領(lǐng)人欺詐的防范措施。即

嚴格控制社會保障號和其他身份文件的發(fā)放，建立存在欺詐風(fēng)險的待遇申領(lǐng)人檔案，與社會保險事務(wù)的其他部門以及機構(gòu)合作。如建立反欺詐工作小組，實現(xiàn)信息共享。二是針對待遇申領(lǐng)人欺詐的檢測措施。即成立相關(guān)調(diào)查機構(gòu)，通過監(jiān)控個人的生活方式、與其他機構(gòu)共同實施后續(xù)措施，對新出現(xiàn)的或現(xiàn)存的高風(fēng)險申領(lǐng)人進行額外調(diào)查。三是充分運用新聞媒體和公眾的措施。即利用報刊、電視、電臺等公眾媒體進行宣傳，建立檢舉欺詐行為的公共熱線電話。四是改進欺詐偵查的激勵機制，即上級對調(diào)查的支持，對刑事起訴的支持，能夠從其他機構(gòu)獲得數(shù)據(jù)以便于數(shù)據(jù)匹配的支持，允許地方保留追繳回來的資金。

美國1986年通過的《聯(lián)邦虛假陳述法》規(guī)定：通過虛假記載或陳述、有意欺騙和隱瞞事實、串謀詐騙等欺詐手段獲得雇員待遇或支付的，處于5000-10000美元的罰款，并處欺詐金額3倍的賠償。

在執(zhí)法層面，澳大利亞的centrelink 非常值得借鑒。該機構(gòu)負責(zé)防止欺詐冒領(lǐng)工作的行政執(zhí)法人員在全國約有4000人，占機構(gòu)總?cè)藬?shù)的16%，而medicare系統(tǒng)負責(zé)醫(yī)療保健待遇行政執(zhí)法監(jiān)督的人員大約有4500多人，占該機構(gòu)總?cè)藬?shù)的83.4%。這些執(zhí)法人員依據(jù)全國統(tǒng)一的執(zhí)法標(biāo)準執(zhí)法，享有充分的信息技術(shù)和高度共享的部門資源，最主要的是，執(zhí)法隊伍配臵得力，調(diào)查手段非常強硬，對于社保欺詐行為有很強的威懾力。

在社會保險的征繳和支付環(huán)節(jié)，澳大利亞的centrelink采用了“數(shù)據(jù)匹配”技術(shù)，通過稅務(wù)機關(guān)、投資和證券委員會之間的協(xié)作，可以查詢公司注冊股東（包括所有董事、及持股前20名的股東）的相關(guān)記錄，根據(jù)其收入、資產(chǎn)申報、交叉持股登記的情況進行檢查，如果這些數(shù)據(jù)之間不匹配，則根據(jù)其稅務(wù)申報情況進行進一步的交叉檢查，從而發(fā)現(xiàn)其中的問題。在2005-06年度，通過對43627個社會保險待遇支付所進行的超過190萬個數(shù)據(jù)的匹配檢查，發(fā)現(xiàn)其中2.8萬個支付中存在著多付現(xiàn)象，從而直接挽回損失21.43億澳元。在數(shù)據(jù)匹配的同時centrelink還主要對醫(yī)療保險待遇的支付進行進一步的數(shù)據(jù)挖掘工作，即通過正常的醫(yī)療保險收入和支出數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)過度使用醫(yī)療資源的問題，挖掘醫(yī)保詐騙的存在。

在中國，社會保險反欺詐立法上還不夠完備。目前國務(wù)院、人力資源和社會保障部已經(jīng)制定了涉及社會保險領(lǐng)域的諸多法規(guī)、規(guī)章，大致上形成了有法可依的法治格局。但在社會保險反欺詐領(lǐng)域，只有廣東珠海、云南楚雄等地制定了地方性法規(guī)，還沒有全國范圍內(nèi)的法規(guī)、規(guī)章。因此，借鑒國際反欺詐立法的經(jīng)驗，應(yīng)當(dāng)在全國范圍內(nèi)加快社會保險反欺詐的立法步伐。

三、社會保險反欺詐立法的法律基礎(chǔ)

在我國的法律體系中，反欺詐制度主要存在于《民法通則》、《合同法》、《稅法》等法律中，而詐騙罪的定罪和量刑主要體現(xiàn)在《刑法》中。

1、《民法通則》。第五十八條規(guī)定下列民事行為無效：(一)無民事行為能力人實施的；(二)限制民事行為能力人依法不能獨立實施的；(三)一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下所為的；(四)惡意串通，損害國家、集體或者第三人利益的；(五)違反法律或者社會公共利益的；(六)經(jīng)濟合同違反國家指令性計劃的；(七)以合法形式掩蓋非法目的的。按照民法的一般原則，無效的民事行為，從行為開始起就沒有法律約束力。這一法條的核心是“以欺詐手段訂立的民事行為無效”，對于社會保險欺詐也同樣適用。

2、《合同法》。合同是當(dāng)事人之間設(shè)立、變更、終止民事關(guān)系的協(xié)議，它的有效條件之一，就是當(dāng)事人之間的意思表示必須自愿真實，意思表示的缺陷可以成為合同效力的障礙，而欺詐是造成意思表示缺陷的事由之一。《合同法》第五十二條規(guī)定：有下列情形之一的，合同無效：

（一）一方以欺詐、脅迫的手段訂立合同，損害國家利益；

（二）惡意串通，損害國家、集體或者第三人利益；

（三）以合法形式掩蓋非法目的；

（四）損害社會公共利益；

（五）違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定。第五十四條第二款規(guī)定：一方

以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立的合同，受損害方有權(quán)請求人民法院或者仲裁機構(gòu)變更或者撤銷?！秳趧雍贤ā纷鳛椤逗贤ā返奶貏e法，在第二十六條第（一）款同樣規(guī)定：以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立或者變更勞動合同的，勞動合同無效或者部分無效。

3、《稅法》。雖然稅法大量借用了民法的概念、規(guī)則和原則，但民法屬于私法，主要調(diào)整橫向的法律關(guān)系；而稅法屬于公法，調(diào)整的是國家與納稅人之間的稅收征納關(guān)系，體現(xiàn)國家單方面的意志，權(quán)利義務(wù)關(guān)系不對等，調(diào)整縱向法律關(guān)系。稅法中的欺詐行為定義主要體現(xiàn)在《稅收征收管理法》第六十三條：納稅人偽造、變造、隱匿、擅自銷毀帳簿、記帳憑證，或者在帳簿上多列支出或者不列、少列收入，或者經(jīng)稅務(wù)機關(guān)通知申報而拒不申報或者進行虛假的納稅申報，不繳或者少繳應(yīng)納稅款的，是偷稅。對納稅人偷稅的，由稅務(wù)機關(guān)追繳其不繳或者少繳的稅款、滯納金，并處不繳或者少繳的稅款百分之五十以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第六十四條規(guī)定：納稅人、扣繳義務(wù)人編造虛假計稅依據(jù)的，由稅務(wù)機關(guān)責(zé)令限期改正，并處五萬元以下的罰款。納稅人不進行納稅申報，不繳或者少繳應(yīng)納稅款的，由稅務(wù)機關(guān)追繳其不繳或者少繳的稅款、滯納金，并處不繳或者少繳的稅款百分之五十以上五倍以下的罰

款。這兩個法條明確規(guī)定了在稅務(wù)領(lǐng)域的欺詐行為為“偷稅”，并規(guī)定了罰則，應(yīng)當(dāng)說是在公法領(lǐng)域?qū)ζ墼p進行定義的典型案例。

上述這些法律條款共同構(gòu)成我國在私法和公法領(lǐng)域反欺詐制度的基礎(chǔ)。按照民法解釋學(xué)，同一法律或者不同的法律使用同一概念時，原則上應(yīng)作同一解釋。我國民法反欺詐制度的多層次結(jié)構(gòu)，要求對上述四部法律上的欺詐概念作統(tǒng)一解釋，即必須采取同樣的文義、同樣的構(gòu)成要件。但是，《民法通則》、《合同法》、《稅法》沒有規(guī)定什么是“欺詐”，也沒有給“欺詐”下一個準確的定義，民法通則第五十八條也只規(guī)定了“欺詐”的法律效果，即欺詐的民事行為無效。按照民法解釋學(xué)，法律上有定義的，應(yīng)當(dāng)嚴格按照該定義解釋；如果沒有定義，則應(yīng)當(dāng)參考學(xué)說解釋和最高法院的解釋。

按照學(xué)說解釋，“欺詐行為”是指“當(dāng)事人一方故意制造虛假或歪曲事實，或者故意隱匿事實真相，使表意人陷入錯誤而作出意思表示的行為”，其構(gòu)成要件之一是“須有欺詐的故意”，無欺詐的故意，即無所謂欺詐行為，《稅收征收管理法》中所規(guī)定的“偷稅”，就是非常典型的欺詐行為。按照最高人民法院的司法解釋，“一方當(dāng)事人，故意告知對方虛假情況，或者故意隱瞞真實情況，誘使對方當(dāng)事人作出錯誤意思表示的，可以認定為欺詐行為”?？梢?，在“欺詐

行為”須以“故意”為構(gòu)成要件這一點上，學(xué)說解釋和最高法院的解釋，是完全一致的；至于不作為尤其是沉默的行為，不當(dāng)然是欺詐行為，但若在法律上、交易習(xí)慣上或依誠信原則有告知事實的義務(wù)時而表示的沉默，則認為是隱藏真實情況，構(gòu)成欺詐（例如，在養(yǎng)老金受益人去世之后其親屬的沉默）。

4、《刑法》。除了民法和稅法之外，在我國的刑法中也有詐騙罪和危害稅收征管罪的定罪和量刑。根據(jù)1995年《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》第十六條規(guī)定，進行保險詐騙活動，數(shù)額較大的，構(gòu)成保險詐騙罪。《刑法》第一百九十八條更具體規(guī)定保險詐騙犯罪為：投保人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金的；投保人、被保險人或者受益人對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的；投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的，等。雖然這里的“保險詐騙”主要是針對商業(yè)保險的，但基于保險業(yè)大數(shù)法則的共同原則，這些條款對社會保險詐騙也有重要的參考價值。

《刑法》第二百二十四條規(guī)定的合同詐騙罪是“以非法占有為目的，在簽訂、履行合同過程中，騙取對方當(dāng)事人財物”的行為，第二百六十六條的詐騙公私財物罪是“以非法占有為目的，用虛構(gòu)事實或者隱瞞真相的方法，騙取數(shù)額較

大的公私財物的行為?！狈副咀锏模幦暌韵掠衅谕叫?、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。

2009 年2 月28 日，《中華人民共和國刑法修正案

（七）》獲得通過，將原來的“偷稅罪”修改為“逃避繳納稅款罪”，修改后的《刑法》第二百零一條規(guī)定的“逃避繳納稅款罪”是“納稅人采取欺騙、隱瞞手段進行虛假納稅申報或者不申報，逃避繳納稅款數(shù)額較大并且占應(yīng)納稅額百分之十以上的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處罰金；數(shù)額巨大并且占應(yīng)納稅額百分之三十以上的，處三年以上七年以下有期徒刑，并處罰金?！庇纱丝梢姡凇缎谭ā分袑Σ捎闷垓_、隱瞞手段進行虛假納稅申報的欺詐行為，直接定性為“逃避繳納稅款罪”，和一般欺詐不同的是它危及國家正常稅收秩序，欺詐的直接受害人是國家，從而對整個社會不特定的多數(shù)人都造成了危害，因此《刑法》規(guī)定該罪對于稅收欺詐更具有針對性。

這一罪名的修改為未來的社會保險欺詐定罪設(shè)立了標(biāo)桿，特別是對在社會保險繳費環(huán)節(jié)的欺詐更具有參考價值。從我國已有的民法、稅法、刑法法律來看，雖然尚不完善，但我國已經(jīng)構(gòu)建了反欺詐的法律基礎(chǔ)。國際上有“小欺詐不

稱其為欺詐”的執(zhí)法原則，如有資料顯示：美國每年因逃稅而實施民事處罰的案例有500萬起左右，所罰款項達到數(shù)百億美元，而因逃稅罪入獄的案例卻不足2000起；瑞典一年查處逃稅案件60萬起左右，最終獲刑的不足600起。從我國經(jīng)濟立法、修法的趨勢來看，立法者對經(jīng)濟犯罪處理時更多地通過行為人的危害結(jié)果和悔罪態(tài)度進行考量，例如《刑法》修正案

（七）就規(guī)定：（因逃避繳納稅款）已受行政處罰的，不予追究刑事責(zé)任。這對于挽回國家稅收損失，促進依法納稅意識的養(yǎng)成將起到積極的推動作用，也符合國際上對經(jīng)濟犯罪處罰的大趨勢。

目前我們需要的是如何針對社會保險欺詐的新問題、新案例，針對社會保險欺詐行為的具體特點進行具體分析，可以借鑒《民法通則》、《稅收征收管理法》及最新《刑法》修正案中關(guān)于“逃避繳納稅款罪”的相關(guān)規(guī)定，在現(xiàn)有的法律框架之下通過法規(guī)和部門規(guī)章的形式定性社會保險欺詐行為，構(gòu)建社會保險反欺詐的具體操作制度，更好地保障社會保險基金的安全。

四、社會保險欺詐的相關(guān)法律定義

由于在我國的民法和刑法中，并沒有關(guān)于“欺詐”的具體定義，作為社會保險反欺詐立法的基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)首先對社會保險欺詐進行準確定義。在繳費環(huán)節(jié)，對于情節(jié)嚴重的社會保險欺詐行為以“逃避繳納社會保險罪”定罪參照“欺詐行

為”的學(xué)說解釋和最高人民法院的司法解釋，同時借鑒已有社會保險反欺詐立法的廣東珠海、云南楚雄地方性法規(guī)，筆者認為可以這樣定義社會保險欺詐： “公民、法人或者其他組織在參加社會保險、繳納社會保險費、享受社會保險待遇過程中，故意向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險發(fā)放機構(gòu)或者其他社會保險相關(guān)機構(gòu)陳述虛假事實，或者故意隱瞞自身真實情況，誘使對方當(dāng)事人作出錯誤意思表示的，可以認定為社會保險欺詐行為?！?/p>

在立法的法律實務(wù)中，由于社會保險涉及五大險種，而每個險種所面臨可能的欺詐行為又各不相同，因此可以采用不同險種的羅列法，將下述行為定義為社會保險欺詐行為：

1、征繳環(huán)節(jié)中繳費單位和個人的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造、變造社會保險登記證的；

（二）不如實申報用工人數(shù)、繳費工資及其他資料；

（三）偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關(guān)的賬冊、材料，或者不設(shè)賬冊，致使社會保險繳費基數(shù)無法確定的。

2、養(yǎng)老保險支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造身份證明或冒用他人身份證明的；

（二）偽造、變造檔案年齡、特殊工種年限和病歷等辦理提前退休的；

（三）偽造、變造人事檔案，以增加視同繳費年限的；

（四）偽造、變造用工關(guān)系、工資報表等證明材料補繳養(yǎng)老保險費的；

（五）偽造、變造領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇證明文件的；

（六）隱瞞離退休人員生存狀況或正在服刑情況的。

3、失業(yè)保險支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造身份證明或冒用他人身份證明的；

（二）偽造、變造勞動用工關(guān)系、工資報表等證明材料補繳失業(yè)保險費的；

（三）偽造、變造領(lǐng)取失業(yè)保險待遇證明文件的；

（四）隱瞞已就業(yè)情況的。

4、工傷保險支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造身份證明或冒用他人身份證明的；

（二）偽造、變造用工關(guān)系、工資報表等證明材料補繳工傷保險費的；

（三）偽造、變造證明文件騙取工傷定性或傷殘等級的；

（四）謊報工傷事故發(fā)生時間的；

（五）騙取、冒領(lǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金的。

5、醫(yī)療保險支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

（一）將本人身份證明及社會保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；

（二）冒用他人身份證明或社會保障卡就醫(yī)的；

（三）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)的；

（四）偽造、變造勞動關(guān)系、工資報表等證明材料參加醫(yī)療保險或補繳醫(yī)療保險費的。

6、生育保險支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)的；

（二）偽造、變造勞動關(guān)系、工資報表等證明材料參加生育保險或補繳生育保險費的。

7、醫(yī)院、門診部、藥店等社會保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中的下列行為屬欺詐行為：

（一）允許或誘導(dǎo)非參保人以參保人名義就醫(yī)的；

（二）允許使用醫(yī)療保險基金支付應(yīng)當(dāng)由參保人自付、自費的醫(yī)療費用；

（三）允許使用醫(yī)療保險個人賬戶基金購買保健食品、化妝品及其它用品的；

（四）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的；

（五）向參保人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)和過度醫(yī)療服務(wù)的；

（六）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險pos機（服務(wù)終端）給非定點單位使用或代非定點單位使用醫(yī)療保險個人賬戶基金進行結(jié)算的；

（七）協(xié)助參保人騙取、套取醫(yī)療保險基金的；

（八）盜取參保人醫(yī)療保險個人賬戶基金的；

（九）偽造、變造特殊病、慢性病申報資料騙取醫(yī)療待遇的；

（十）欺騙參保人員擅自提高收費標(biāo)準或者虛列醫(yī)療費用，造成醫(yī)療保險基金損失的。

上述這些有關(guān)社會保險反欺詐的具體條文相對明確，可操作性比較強，對社會保險欺詐的約束針對性也比較強，能夠?qū)ι鐣ｋU欺詐行為構(gòu)成強有力的約束和震懾，至少部分解決了民法、刑法中反欺詐條款比較籠統(tǒng)的不足。

五、社會保險反欺詐舉報與獎勵制度的地方經(jīng)驗

社會保險涉及千家萬戶，單靠社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和發(fā)放機構(gòu)很難發(fā)現(xiàn)征繳和發(fā)放過程中的欺詐行為，社會保險欺詐舉報與獎勵制度因此而成為反欺詐立法中非常重要的內(nèi)容。目前已經(jīng)頒布地方性社會保險反欺詐法規(guī)的珠海和楚雄都有這方面的具體辦法。對社會保險欺詐的檢舉是公民的基本權(quán)利。我國《憲法》第41條規(guī)定：公民對于任何國家機關(guān)和國家工作人員的違法失職行為，有向有關(guān)機關(guān)提出申訴、控告或者檢舉的權(quán)利。對國家機關(guān)工作人員尚可檢舉，對于普通的社會保險欺詐行為進行舉報就更是公民的權(quán)利。為確?！稇椃ā焚x予公民的基本權(quán)利得以實現(xiàn)，我國相關(guān)法律對此做出了具體明確的規(guī)定。例如在《刑事訴訟法》第84條規(guī)定了報案、控告和舉報的權(quán)利行使，第85條規(guī)定了有關(guān)

機關(guān)對報案人、控告人和舉報人的保護義務(wù)，舉報人，控告人有要求保護的權(quán)利。而《刑法》第254條則規(guī)定了打擊報復(fù)陷害控告人、舉報人的刑事法律責(zé)任。這些法律對控告和舉報的普遍保護支持著公民、法人和其他組織有權(quán)對社會保險的欺詐行為進行舉報。

目前在全國各省級政府的舉報獎勵制度中，陜西省于2009年1月頒布的《陜西省社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵暫行辦法》具有代表性。該辦法所稱違反社會保險基金管理規(guī)定的行為包括：

1、參保單位或個人虛構(gòu)、隱瞞事實，逃避社會保險繳費義務(wù)的；

2、參保單位或個人虛構(gòu)、隱瞞事實，騙取、冒領(lǐng)社會保險基金支出或社會保險待遇的；參保單位協(xié)同個人、其他

機構(gòu)違規(guī)獲取社會保險基金的；

3、社會保險服務(wù)機構(gòu)虛構(gòu)、隱瞞事實、違反相關(guān)規(guī)定、協(xié)議，騙取或者造成社會保險基金損失的；社會保險服務(wù)機構(gòu)協(xié)同參保單位、個人或其他機構(gòu)違規(guī)獲取社會保險基金或造成社會保險基金損失的；

4、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或其工作人員違反有關(guān)政策規(guī)定，降低繳費比例、減免社會保險費，或與繳費單位串通，默許繳費單位以虛假資料少繳社會保險費，造成社會保險基金損失的；

5、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或其工作人員利用職權(quán)偽造、篡改社會保險檔案，或與相關(guān)單位、個人串通，默許以虛假資料冒領(lǐng)、騙取社會保險待遇，造成社會保險基金損失的；

6、社

會保險經(jīng)辦機構(gòu)或其工作人員截留、擠占、挪用、貪污社會保險基金或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使社會保險基金遭受損失的。這些行為是社會保險基金欺詐行為的具體表現(xiàn)，對于全國的社會保險反欺詐立法具有很好的借鑒意義。

按照該辦法的規(guī)定對社會保險支付環(huán)節(jié)欺詐行為的舉報予以獎勵，舉報查證屬實金額在10萬元以內(nèi)的，獎勵金額按3%予以獎勵。不足200元的補足200元，一般不超過3000元。此后，陜西省安康市勞動保障局、財政局聯(lián)合發(fā)布《安康市社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵試行辦法》，凡舉報單位不繳社保費以及個人騙保等6類社保基金違法行為，舉報人最高可獲得3000元的獎勵。

和陜西省社會保險舉報獎勵辦法類似，廣東珠海市、云南楚雄州的舉報獎勵制度規(guī)定按涉案金額的4%進行獎勵，最高獎勵金額不超過5000元，比陜西省略高。

六、社會保險欺詐的法律責(zé)任

罰則往往是一部法律得以真正執(zhí)行的保障。社會保險欺詐行為的蔓延要求我們在反欺詐立法過程中必須以事實為根據(jù)，以法律為準繩，使不同的社會保險欺詐行為承受與其違法行為相匹配的懲罰。

根據(jù)我國《民法》、《合同法》中合同欺詐應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任，借鑒《稅收征收管理法》中逃避稅款的法律責(zé)任，同時根據(jù)《刑法》第一百九十八條中保險詐騙罪、第二百零一條逃避繳納稅款罪、第二百二十四條合同詐騙罪、第二百六十六條詐騙公私財物罪的規(guī)定，可以明確社會保險欺詐行為應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任。

在社會保險費征收環(huán)節(jié)，如果單位逃避繳費義務(wù)，可以由勞動保障行政部門責(zé)令改正，并可視其違法情節(jié)對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機關(guān)，視情節(jié)嚴重程度分別按照《民法通則》、《合同法》、《刑法》中的相關(guān)條款處理。借鑒《刑法》中“逃避繳納稅款罪”的罪名，應(yīng)當(dāng)在未來的《刑法》修改中明確設(shè)立“逃避繳納社會保險費罪”，使得“逃費”的當(dāng)事人必須為自己的違法行為承擔(dān)法律責(zé)任。在具體的條文設(shè)計中，也可以參考修改后《刑法》第二百零一條的相關(guān)內(nèi)容，逃費人已受行政處罰的，不予追究刑事責(zé)任，和國際上“小欺詐不算欺詐”的潮流一致。

單位或個人騙取養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、醫(yī)療、生育保險資格，非法取得社會保險待遇的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令退回，并可由勞動保障行政部門處以騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；對拒不退回騙領(lǐng)金額或繳納罰款的，可向人民法院申請強制執(zhí)行；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機關(guān)，視情節(jié)嚴重程度分別按照《民法通則》、《合同法》、《刑法》中的相關(guān)條款處理。

社會保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及其工作人員為了騙取社會保險基金，有第二十三條所列行為之一的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任，并可由勞動保障行政部門按騙取金額1倍以上3倍以下對其單位予以罰款；對違規(guī)情節(jié)嚴重的定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店，取消其定點資格；對違規(guī)情節(jié)嚴重的醫(yī)務(wù)人員，暫停其醫(yī)療（工傷、生育）保險醫(yī)療服務(wù)資格；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理。

七、結(jié)語：通過規(guī)章的形式立法

改革開放以后，由于金融業(yè)的超常規(guī)增長和金融創(chuàng)新，金融領(lǐng)域的犯罪層出不窮，為此《刑法》進行了多次修改，有效地威懾了金融犯罪蔓延的勢頭。目前，在刑法中還沒有專門的社會保險詐騙罪這樣的罪名，為震懾社會保險欺詐犯罪，建議未來在修改《刑法》時增加相應(yīng)的“社會保險詐騙罪”罪名，并明確量刑標(biāo)準，遏制社會保險欺詐犯罪的繼續(xù)蔓延。在現(xiàn)階段，基于上述對社會保險反欺詐立法的法理分析、欺詐定義和獎勵舉報制度分析，借鑒地方社會保險反欺詐立法的成功經(jīng)驗，我們應(yīng)當(dāng)加快社會保險反欺詐全國立法的步伐。

目前《社會保險法》草案已經(jīng)通過了第二次審議，草案第八十一條規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社

會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第八十二條規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。作為《社會保險法》的配套法規(guī)，未來的《社會保險基金監(jiān)督管理條例》中一個重要的內(nèi)容就是社會保險反欺詐問題。在法規(guī)之下，建議由政府社會保險業(yè)務(wù)和機構(gòu)的行政監(jiān)督主管部門----人力資源和社會保障部起草適用于全國的《社會保險基金反欺詐管理辦法》，以部門規(guī)章的形式進行立法，以統(tǒng)一全國的社會保險反欺詐工作。

這樣，從全國人大未來通過的《社會保險法》，到國務(wù)院未來頒布的《社會保險基金監(jiān)督管理條例》，再到人力資源和社會保障部未來頒布實施的《社會保險基金反欺詐管理辦法》，形成完善的社會保險反欺詐法律體系，通過震懾社會保險欺詐犯罪來確保社會保險基金的完整和安全，從而保障每個社會保險受益人的未來。

英國社會保障反欺詐立法要義

我國的《社會保險法》將于2011年7月1日實施，該法第八十七條、八十八條分別規(guī)定了社會保險經(jīng)辦及相關(guān)服務(wù)機構(gòu)、待遇領(lǐng)取者個人以欺詐等手段騙取社?；鸬姆韶?zé)任，這是我國在法律層面對社會保險欺詐行為進行規(guī)制的最高依據(jù)。他山之石可以攻玉。在市場經(jīng)濟和社會保障制度發(fā)展都已經(jīng)非常成熟的英國，是如何進行社會保障領(lǐng)域的反欺詐立法的呢?我國從中可以借鑒哪些經(jīng)驗?

英國社會保障反欺詐立法的背景要追溯到20世紀六七十年代。隨著社會保障制度的逐步推進，社會保險欺詐犯罪事件屢見不鮮，為了應(yīng)對日益突出的社會保障欺詐現(xiàn)象，英國開始頻繁地頒布社會保障管理方面的法案，如1973年的《社會保障法案》，1986年的《社會保障法案》等。盡管如此，1991年英國還是發(fā)生了震驚英倫三島的“麥克思威爾案件”。麥克思威爾是英國著名的鏡報集團董事長，為了彌補公司運營資金的不足，他從自己控股的鏡報集團和麥克思威爾通訊公司的養(yǎng)老基金中竊取了數(shù)以十億計英鎊的基金資產(chǎn)，而他自己一直是這兩個養(yǎng)老基金計劃的受托人。他控股的公司于1991年破產(chǎn)后8.5萬雇員喪失了全部或部分職業(yè)

年金，總損失高達4.53億英鎊。雖然事件發(fā)生之前就有雇員進行舉報，但一直沒有真正引起重視。該事件的發(fā)生使英國政府和法學(xué)界認識到：由于此前在“審慎人規(guī)則”之下雇主和受托人擁有太多的自由裁量權(quán)，養(yǎng)老金受益人的利益和養(yǎng)老金安全受到嚴重威脅，必須建立專門的監(jiān)管機構(gòu)。為此，英國議會1992年通過了《社會保障管理法案》、1995年通過《養(yǎng)老金法案》，并在原職業(yè)養(yǎng)老金管理委員會的基礎(chǔ)上成立了職業(yè)養(yǎng)老金監(jiān)管局。此后，英國又陸續(xù)通過1997年《社會保障管理(欺詐)法案》、1998年《公共利益披露法案》和2001年《社會保障反欺詐法案》。這些法律的頒布對社會保障領(lǐng)域的欺詐行為設(shè)定了“紅線”，為反欺詐行動提供了指南。本文擬以三個重點法案為線索，梳理英國社會保障反欺詐立法的重點。

關(guān)鍵詞：社會保障管理

1997年5月布萊爾出任首相，繼續(xù)推行此前保守黨社會保障制度的改革，其中減少福利欺詐損失是社會保障制度和福利制度改革的重要目標(biāo)。1997年頒布的《社會保障管理(欺詐)法案》賦予社會保障部和地方政府更大的經(jīng)濟懲罰權(quán)，并且規(guī)定了一項新罪名——“虛假陳述罪”，同時建立福利欺詐調(diào)查員制度，為提高社會保障各部門反欺詐活動的效果及加強地區(qū)合作起到了積極的作用。

該法案雖名為“法”，其實應(yīng)為法律修正案，是對1997

年之前頒布的立法中涉及社會保障管理——特別是與欺詐相關(guān)的成文立法的修正。社會保險領(lǐng)域信息嚴重不對稱，道德風(fēng)險表現(xiàn)得尤為突出，因此要在法律層面對各種欺詐行為進行規(guī)制，首先必須解決信息問題。該法第一章具體規(guī)定了需要掌握并提供信息的主體，明確了其各自的職權(quán)與責(zé)任，以及遏制社會保險反欺詐需要提供的信息，同時規(guī)定了各信息主體之間應(yīng)該建立信息共享協(xié)調(diào)機制。此外，該法鼓勵公民向社會保障欺詐主管機構(gòu)披露社會保障方面的信息，并鼓勵公民舉報欺詐或者與預(yù)防相關(guān)犯罪方面的各種信息。

該法第二章主要規(guī)定了各主管機關(guān)應(yīng)對可能或已經(jīng)發(fā)生的社會保險欺詐行為享有哪些職權(quán)，可以采取哪些措施進行監(jiān)管，同時明確規(guī)定了各主管機關(guān)之間的協(xié)調(diào)運作，從而最大限度地打擊社會保險欺詐行為;第三章則主要規(guī)定了各主管機關(guān)在調(diào)查社會保險欺詐中可以要求哪些相對人提供各種相關(guān)的信息，同時還規(guī)定了調(diào)查人員的權(quán)力以及其依法進行調(diào)查的程序性要求;第四章則規(guī)定了被保險人因虛假陳述而獲得本不應(yīng)當(dāng)獲得福利或者獲得超額福利而應(yīng)承擔(dān)的刑事、行政以及返還不當(dāng)?shù)美拿袷仑?zé)任;第五章規(guī)定在被保險人獲取福利待遇時，主管機關(guān)應(yīng)進行嚴格審查，同時還應(yīng)對該個人進行相應(yīng)的醫(yī)療檢查。此外，針對福利待遇申領(lǐng)人可能存在的欺詐行為，該法第六章嚴格規(guī)定了公民獲得國民社會保障號碼的條件，以建立存在欺詐風(fēng)險的申領(lǐng)人檔

案。

這部法案作為一部承上啟下的重要法律，是英國社會保險反欺詐的有益嘗試，也是社會保險反欺詐領(lǐng)域的發(fā)展推進階段。該法針對社會保險領(lǐng)域因信息不對稱而導(dǎo)致的道德風(fēng)險進行梳理，完善信息提供及共享機制，以及社會保險反欺詐的監(jiān)管、調(diào)查及處罰制度。其規(guī)定的申領(lǐng)人欺詐預(yù)防措施、申領(lǐng)人欺詐檢驗措施以及社會保險反欺詐機關(guān)之間的權(quán)責(zé)分工與相互協(xié)調(diào)機制，對我國日益完善的社會保障制度中反欺詐領(lǐng)域具有重要的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：公共利益披露

在西方，舉報人又被稱為“吹哨人”，他們大部分是有欺詐行為的實體中的雇員、前雇員或成員。根據(jù)禁止報復(fù)雇員的相關(guān)法律，舉報人應(yīng)當(dāng)受到保護，但實際上仍然發(fā)生了許多舉報行為遭受打擊報復(fù)的事件。有鑒于此，為避免“麥克斯威爾事件”的重演，同時為了完善1996年《就業(yè)權(quán)利法案》中雇員的權(quán)利，英國國會于1998年7月通過了《公眾利益披露法》，建立保護那些披露信息、揭發(fā)欺詐的舉報人的法律框架，使之免于受迫害和被解雇。

該法案對雇員的定義作了擴張的解釋，其定義的范圍比傳統(tǒng)意義上的“雇員”更寬，除了少數(shù)例外，該法案中的“雇員”不僅包括了與雇主存在勞動合同關(guān)系的員工，也包括了自由職業(yè)者、家庭雇傭者、兼職員工、國民健康服務(wù)行業(yè)的從業(yè)人員，如牙醫(yī)、藥劑師、醫(yī)療儀器商，以及這些行業(yè)的學(xué)徒。該法所規(guī)定的合格披露行為包括：刑事犯罪、不遵守法定義務(wù)、司法不公、對公共的健康或安全產(chǎn)生危險的行為、對環(huán)境產(chǎn)生危險的行為、對上述行為采取的隱瞞行為。不僅如此，該法對披露的主觀動機以及行為方式也做出規(guī)范，雇員在進行披露時，必須基于善意，并通過合理的方式進行。如：舉報人首先要確認自己所披露內(nèi)容的正確性;正常情況下，舉報人在向法律規(guī)定的相關(guān)單位披露前，不應(yīng)將消息披露給其他媒體;不應(yīng)單純謀求個人利益。

一般而言，違法、不當(dāng)行為會直接威脅到公共利益，因此各國普遍采取立法行動，嚴厲懲罰打擊報復(fù)舉報人的現(xiàn)象，促進對違法、不當(dāng)行為的披露，以保護公共利益。1998年《公共利益披露法》正是這類立法的代表之一。該法案延續(xù)了對于舉報人立法保護的努力，除了雇員與雇主簽署正常的商業(yè)秘密保密合同或負有保密義務(wù)的情況外，只要雇員做出了合乎本法規(guī)定的舉報、披露行為，并因為這些披露舉報行為而受到不公正對待，就可以根據(jù)該法向法院起訴。當(dāng)然，該法案在盡可能地擴展保護主體范圍的同時，也嚴格界定了合法披露行為的要件，以降低該制度被濫用的可能性。

關(guān)鍵詞：反欺詐

隨著電子信息、數(shù)據(jù)庫和互聯(lián)網(wǎng)在社會保險反欺詐領(lǐng)域中日益廣泛的應(yīng)用，2001年《社會保險反欺詐法案》成為英

國構(gòu)建社會保險反欺詐體系中的一個有機組成部分。該法授權(quán)政府反欺詐工作人員從包括銀行、征信機構(gòu)等私人和公共機構(gòu)獲取與欺詐嫌疑人有關(guān)的信息，從而更好地打擊和預(yù)防社會保險欺詐行為。

電子信息的獲取和使用部分是該法的重點所在，相關(guān)條款約占法律全文的一半，界定了電子信息的定義，并賦予政府社會保險欺詐調(diào)查人員獲取和使用這些電子信息的權(quán)利，以及政府使用這些權(quán)利的付費方式。電子信息的提供者基本覆蓋了社會生活的各個方面，不僅僅局限于銀行等金融機構(gòu)，自來水、電力、建筑供應(yīng)商以及大量當(dāng)?shù)卣块T等也都具有提供信息的義務(wù);明確規(guī)定因調(diào)查社會保險欺詐行為而獲取或使用的相關(guān)信息，其中涉及個人隱私的部分，需謹慎進行，防止造成對個人隱私的泄露和其他不利后果;同時規(guī)定了與其他國家的信息交流和共享。

違法行為和法律后果的具體條款主要是對1997年《社會保障管理(欺詐)法案》中有關(guān)規(guī)定的修正和補充，針對雇主與雇員共謀騙取社會保險待遇的行為進行了明確規(guī)范。該法不僅規(guī)定了社會保險反欺詐部門的責(zé)任和義務(wù)，還涉及英國社會的方方面面。由于英國社會信息化程度很高，社會管理嚴密，銀行、電力、通信、自來水、市政管線、當(dāng)?shù)卣鞣矫婢梢詫崿F(xiàn)信息互聯(lián)互通，本法的推出更為這些不同機構(gòu)之間交換社會保險欺詐信息提供了依據(jù)，使得社會保險

反欺詐立法、執(zhí)法均建立在信息溝通的基礎(chǔ)之上，更為快速、準確、有效。

關(guān)于欺詐定罪的一個細節(jié)是，如果社會保障受益人存在影響其社會保障福利、津貼的權(quán)利資格變更的情況，而他明知這種變更會影響其獲得福利、支付或其他補貼的權(quán)利資格，他仍然以欺詐手段未及時以法定方式向法定主體通報情況變更，則被認定有罪。與此同時，受領(lǐng)人之外的行為人明知欺詐行為發(fā)生未能以法定方式向法定主體通報情況變更，也被認定有罪。這樣，不管是社會保障的受益人還是相關(guān)的行為人(例如病逝后的養(yǎng)老金領(lǐng)取者的子女)，都必須及時把情況變更(例如養(yǎng)老金領(lǐng)取者病逝)的信息及時通報給法定主體(例如當(dāng)?shù)氐纳绫；鸢l(fā)放經(jīng)辦機構(gòu))，不通報就構(gòu)成欺詐罪。

2010年11月，英國議會開始討論《福利改革法案》(暫譯)，對2001年《社會保險反欺詐法案》進行諸多修訂和補充，使其更加完善，相信將來修法后更具有可操作性。

可資借鑒

隨著我國社會保險工作的深入開展，社會保險基金的征繳、運營、管理、支付業(yè)務(wù)越來越繁重，涉及金額也越來越大。社會保險基金涉及的環(huán)節(jié)多、鏈條長，風(fēng)險點自然增多。電子信息和數(shù)據(jù)庫目前在我國也獲得了廣泛的應(yīng)用，大量的公民個人信息是收集、儲存在不同的政府機構(gòu)和其他組織中的，例如金融機構(gòu)掌握了數(shù)以十億計的個人存款、信用狀況、股票賬戶的信息，政府機關(guān)掌握了個人房屋、汽車等資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)信息，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)則掌握了個人社會保險費繳納和待遇領(lǐng)取的信息。但是由于我國《社會保險法》才剛剛頒布，社會保險體系尚處于建立初期，法律制度還遠未完善，冒領(lǐng)等社會保險欺詐行為時有發(fā)生，為我國尚且脆弱的社會保障體系帶來了一些問題。根據(jù)一項對17個省市的社?；鸨O(jiān)管立法調(diào)研項目可知，所有省份都不同程度地存在著社會保險欺詐行為，涉及從征繳到支付的各個環(huán)節(jié)。例如在征繳環(huán)節(jié)，參保單位有故意隱瞞繳費基數(shù)、繳費起始時間和漏報人數(shù)、篡改雇員身份的現(xiàn)象，或者故意瞞報基數(shù)使補繳金額達不到實際應(yīng)補繳額;在支付環(huán)節(jié)中，存在著冒領(lǐng)和騙取保險金現(xiàn)象，如有的退休人員死亡后其家屬還繼續(xù)領(lǐng)取養(yǎng)老金，醫(yī)療保險基金被冒領(lǐng)、串通報銷的則更多。

法律的一個重要作用就是堵塞欺詐的漏洞。根據(jù)我國《民法》《合同法》中合同欺詐者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任的規(guī)定，以及《刑法》中合同詐騙罪、詐騙公私財物罪的規(guī)定，社會保險欺詐行為必須承擔(dān)法律責(zé)任?？梢詤⒄盏氖恰缎谭ā返谝话倬攀藯l所規(guī)定的保險詐騙罪，雖然主要是針對商業(yè)保險的，但基于保險業(yè)大數(shù)法則的共同原則，該條款對社會保險詐騙也有重要的參考價值。根據(jù)即將實施的《社會保險法》，將來在《刑法》修改中應(yīng)當(dāng)增加“社會保險詐騙罪”，以解決目前即使偵破了社會保險欺詐的案件卻無相應(yīng)罪名起訴的尷尬。

為了完善社會保險反欺詐法律體系，作為《社會保險法》的配套法規(guī)，未來的《社會保險基金監(jiān)督管理條例》中一個重要的內(nèi)容就是社會保險反欺詐。借鑒英國反欺詐立法的經(jīng)驗，以及我國部分地方推出的社會保險違法舉報獎勵辦法實際，建議由人社部起草適用于全國的《社會保險基金反欺詐管理辦法》，以部門規(guī)章的形式進行立法，從而統(tǒng)一全國的社會保險反欺詐工作。這樣，從全國人大剛剛通過的《社會保險法》，到國務(wù)院未來頒布的《社會保險基金監(jiān)督管理條例》，再到人社部未來頒布的《社會保險基金反欺詐管理辦法》，形成完善的社會保險反欺詐法律法規(guī)體系，通過震懾社會保險欺詐犯罪來確保社會保險基金的完整和安全，從而保障每個社會保險受益人的未來。

反欺詐工作目標(biāo) 反詐騙工作實施方案篇二

如何在保險業(yè)中主動反欺詐？

2011-07-25 16:37:15 來源: 福布斯中文網(wǎng)(上海)轉(zhuǎn)發(fā)到微博(0)

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在保險行業(yè),“欺詐”是一個令人恨之入骨，卻又常常無可奈何的現(xiàn)象。據(jù)美國反欺詐聯(lián)盟的估算，2006年美國由于保險欺詐造成的損失達到800億美元。中國雖然鮮有此類統(tǒng)計，但有業(yè)內(nèi)專家指出，我國保險欺詐金額占賠付總金額的比例，要比全球平均水平更高。數(shù)年來保監(jiān)會一直重拳治理這一行業(yè)頑疾，今年以來還多次表示將會出臺反保險欺詐制度；各大保險公司也都使出全身解數(shù)防范欺詐。但是，道高一尺魔高一丈，面對發(fā)生越來越頻繁、手段越來越高明的保險欺詐，有沒有足夠先進的招數(shù)來抵御？

反欺詐，不要得不償失

反欺詐是一項非常復(fù)雜的工作，如果掌握的不好，有可能造成在成本上、效率上和效果上得不償失的現(xiàn)象。在反欺詐的理賠管理過程中，有三方面的因素需要去平衡：

第一是賠款本身。賠款是理賠中最大的一筆支出，在這部分支出中要盡量減少欺詐和滲漏。但是，如果保險公司沒有經(jīng)過充分調(diào)查就拒賠，會導(dǎo)致客戶滿意度降低；但是如果對每一筆賠款都有過度調(diào)查，則又會導(dǎo)致工作效率下降；

第二是理賠成本。從企業(yè)經(jīng)營的角度考慮，要盡量減少非必要的成本，但是如果過于關(guān)注產(chǎn)能或者單筆理賠成本的減少，理賠速度會上升，但是可能會存在過度賠付；而且如果工作人員的專業(yè)化程度不高，工作量和專業(yè)化程度之間的平衡就會打破；

第三是客戶服務(wù)。所有的客戶都不愿意自己的賠付要求被質(zhì)疑，這就需要保險公司很好地去平衡客戶滿意度和案件調(diào)查之間的尺度；另外人員冗余、專業(yè)化程度不夠，以及工作人員在理賠過程中不恰當(dāng)?shù)墓芾?、審核和操作，都會損害客戶服務(wù)的水平。

目前，各家保險公司采取的反欺詐的措施與手段，很多效果不盡理想，原因就在于：保險公司不可能對每個案例、每個環(huán)節(jié)都進行調(diào)查；理賠員和審核、調(diào)查員職責(zé)是分開的，理賠人員重視的是快速結(jié)案，而不是識別欺詐；對于理賠員及時培訓(xùn)并產(chǎn)生報表是非常困難的；勘查的資源調(diào)度效率很低，沒有系統(tǒng)的方法去優(yōu)先關(guān)注可以減少更多損失的案子，沒有統(tǒng)一標(biāo)準的方法去甄別欺詐，而且不同的方法需要的技術(shù)和數(shù)據(jù)不一樣?？傮w來講，缺乏先進的、高效的甄別能力去識別最可疑的理賠行為，缺乏數(shù)據(jù)支撐的手段和系統(tǒng)去支持它的反欺詐業(yè)務(wù)流程，導(dǎo)致大量的工作資源投入浪費在沒有目標(biāo)的調(diào)查中去。

臨渴掘井，不如防患未然 傳統(tǒng)上大多數(shù)有欺詐可能性案件的發(fā)現(xiàn)是經(jīng)過了整個業(yè)務(wù)流程，從報案、查勘、定損、談判、核賠到追償殘值，很多時候是整個流程都快走完了才發(fā)現(xiàn)需要去做調(diào)查。這就導(dǎo)致就算欺詐被發(fā)現(xiàn)也是事后的，而且是在賠款支付以后，這就意味著要付出額外的成本去追回欺詐款。如果能夠采取主動的反欺詐調(diào)查，就是在成千上萬的理賠案件里面，通過一些模式分析首先發(fā)現(xiàn)存在高風(fēng)險的欺詐案件，在這些案件進入平常的處理流程之前，將它們引入特別的處理程序，提前啟動調(diào)查流程，這樣就可以在相當(dāng)程度上降低保險公司的成本，而且因為避免了事后追償或者當(dāng)時質(zhì)疑，客戶滿意度也會提升。

國內(nèi)一家領(lǐng)先的保險公司就正在進行這樣的實踐，將反欺詐的調(diào)查手段盡量提前。該公司把反欺詐的過程分成發(fā)現(xiàn)、處理到防止三個環(huán)節(jié)。在發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)要有手段，針對每一個特定類型的風(fēng)險都要進行甄別，并且對風(fēng)險因子進行量化；處理環(huán)節(jié)要根據(jù)發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險采取多方的處理措施，不同類型的風(fēng)險要用不同類型的措施去應(yīng)對，減少由于欺詐所產(chǎn)生的支出；防止環(huán)節(jié)要了解跨整個企業(yè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險而不是某個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的風(fēng)險，采取主動的、預(yù)測性的風(fēng)險管理手段，持續(xù)監(jiān)控和了解逐漸凸現(xiàn)的可能風(fēng)險。

該解決方案的特點是通過技術(shù)手段對海量的非正?？蛻衾碣r數(shù)據(jù)進行分析，充分利用行為建模（behavior modeling）的方法來甄別潛在的滲漏和欺詐，即：通過一些專有的數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)模型手段去幫保險公司厘定一些標(biāo)準。

什么樣的行為是具有高風(fēng)險的行為模式？這些行為模式是用什么樣的數(shù)據(jù)維度來衡量和發(fā)現(xiàn)的？哪些人群最有可能采取這樣的行為？為了找到目標(biāo)人群，需要用什么樣的數(shù)據(jù)去捕獲？在獲得行為模式識別和可能客戶對象識別的結(jié)果后，來分析和預(yù)測到底哪些案件應(yīng)該控制風(fēng)險，哪些案件應(yīng)該降低成本支出，把有限的保險公司的理賠資源投入和精力放到最有可能發(fā)生欺詐和滲漏的案件上去。

解決方案分三個階段來實現(xiàn)：

理賠檔案分析：通過對已經(jīng)發(fā)生的典型欺詐案件做分析，找出欺詐的來源和根本原因。這是一個定性分析階段，基于保險公司的核心業(yè)務(wù)系統(tǒng) 理賠檔案的管理系統(tǒng)中掌握的大量理賠檔案中現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，進行總體的分析和評估，

總結(jié)

行為建模：從理賠檔案分析出的類型和數(shù)據(jù)維度基礎(chǔ)上，利用行為建模的方法發(fā)現(xiàn)欺詐的規(guī)則和模型，隨后進行批量的數(shù)據(jù)預(yù)測，并對結(jié)果進行分析。這是一個半自動化的階段，既有手工工作，也利用一些數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)挖掘的工具，比如ibm業(yè)界領(lǐng)先的spss統(tǒng)計分析軟件等對所有的資料進行定量、定性分析，確定哪些資料對于判定欺詐風(fēng)險有作用。持續(xù)優(yōu)化和改進：把發(fā)現(xiàn)的規(guī)則和模型引入到理賠系統(tǒng)和業(yè)務(wù)流程中，進行自動化的持續(xù)優(yōu)化和改進。這是一個自動化的階段，可以利用ibm ilog等優(yōu)化軟件和工具，把行為模型的結(jié)果，如什么樣的人群、什么樣的行為、在什么樣的時間點發(fā)生欺詐的可能性是百分之多少這樣的規(guī)則，應(yīng)用到理賠、核賠、業(yè)務(wù)分析建模、管理人員績效報表這四個理賠過程中的主要業(yè)務(wù)流程里面去，并且固化成為業(yè)務(wù)流程的一部分。

實施了該案例之后，保險公司看到了一些非常直觀的收獲：

更加有效和策略性地指導(dǎo)新員工的工作。保險行業(yè)靠的是人，資歷較淺的理賠員或調(diào)查員剛加入公司時因為經(jīng)驗不足，非?？赡苷`判案件。傳統(tǒng)的做法都是師傅手把手傳幫帶一段時間，這就產(chǎn)生了很高的成本。

統(tǒng)一審核標(biāo)準。過去每個理賠員由于資歷、專業(yè)領(lǐng)域、過去經(jīng)驗的差異，對于同樣的案件做出來的判斷很可能不一樣；而且由于交給調(diào)查員的案子非常非常多，調(diào)查員的效率也非常低。有了bao解決方案，可以相對統(tǒng)一審核標(biāo)準，同時可以過濾掉一些沒有必要調(diào)查的案件。

在當(dāng)今的商業(yè)世界中，傳統(tǒng)的商業(yè)智能技術(shù)（bi）已經(jīng)不能滿足領(lǐng)先企業(yè)的需求，怎樣利用智能技術(shù)和工具，結(jié)合業(yè)務(wù)的應(yīng)用點，深刻洞察現(xiàn)在業(yè)務(wù)的問題，并提出解決方法應(yīng)用在企業(yè)業(yè)務(wù)流程中，提高業(yè)務(wù)流程的效率和準確率，就成為企業(yè)決勝未來的核心和關(guān)鍵。最為關(guān)鍵的是將分析和洞察應(yīng)用和固化到企業(yè)的流程中去，并在實際業(yè)務(wù)中根據(jù)業(yè)務(wù)的變化、競爭對手的變化、數(shù)據(jù)的變化和客戶的變化而持續(xù)優(yōu)化設(shè)計出的模型，讓企業(yè)的業(yè)務(wù)更加流暢地運轉(zhuǎn)。

為防范經(jīng)營風(fēng)險，提高理賠管理水平，提升理賠效益，日前，人保財險桐鄉(xiāng)支公司根據(jù)上級公司要求，細致部署，積極開展反欺詐反騙賠工作，擠壓理賠水份，維護公司利益。

一是思想重視，行動落實。支公司總經(jīng)理室、桐鄉(xiāng)理賠分中心主任、展業(yè)團隊、理賠人員共同聯(lián)動，明確責(zé)任部門和具體工作人員，積極推進理賠反欺詐專項工作

二是周密部署，內(nèi)外聯(lián)手。第一是，繼續(xù)與交警部門聯(lián)系，提高聯(lián)合打擊能力，從事故第一現(xiàn)場查勘開始，做好諸如酒后駕車、無證駕車、假現(xiàn)場等理賠欺詐現(xiàn)象的防范，從源頭遏止虛假案件的發(fā)生；第二是，要求合作修理廠發(fā)揮帶頭作用，誠信經(jīng)營，及時向保險公司反饋騙保信息；第三是，暢通舉報渠道，加強內(nèi)外協(xié)作；第四是，加大宣傳力度，強化信息技術(shù)建設(shè)等。

三是明確要求，突出重點。在開展保險反欺詐工作中，把提高現(xiàn)場查勘質(zhì)量作為提升保險反欺詐能力的首要環(huán)節(jié)和重中之重，對所有車險單方事故實行24小時現(xiàn)場查勘制度；對涉及敏感出險時間的案件查勘員要對駕駛員進行筆錄；對跡象可疑的案件及時聯(lián)合交警部門開展調(diào)查取證；對已報交警但是離開現(xiàn)場的案件進行復(fù)查現(xiàn)場，確保漏洞的堵塞。

四是建立臺帳，及時反饋。一要落實專職人員建立完善的臺帳，及時收集整理反欺詐工作案例以及統(tǒng)計數(shù)據(jù)，并上報上級公司，同時匯總各類有效措施并固化為長期工作舉措；二要在強化外控手段的同時加強內(nèi)部管理，將理賠人員的理賠反欺詐業(yè)績與薪酬掛鉤，充分利用獎勵政策調(diào)動理賠人員的積極性，強化責(zé)任心，進一步增強車險理賠反欺詐意識，提高自覺性。

反欺詐工作目標(biāo) 反詐騙工作實施方案篇三

反欺詐

一、超市欺詐的幾種行為

（一）、利用假煙、假酒騙專柜的同類商品：

作案人一般2-3人，一個人假裝顧客購買高檔次煙酒并要求員工把所選購的煙酒放在柜臺上或按他的要求用塑料袋包起，反正提出各種要求讓員工離開，如無法下手，另一人就上前提出買某種商品支走員工，待現(xiàn)場無員工時，這伙人會用事先準備好的假煙假酒進行調(diào)包，待員工轉(zhuǎn)身時，他們又以錢不夠或需要商量一下馬上離開，有的甚至還交待員工暫不要動已選購好的商品，他們馬上會回來，員工信以為真（因為商品放在柜臺上原封不動），也許等下班對商品進行清理時才發(fā)現(xiàn)上當(dāng)受騙。

（二）、扮成有錢人，政府職能部門工作人員詐騙商品：

這些人穿著講究，直接找超市工作人員要求購買大批商品，并要求工作人員將他們需求的商品搬至收銀臺外，有的承諾在收銀臺驗完貨后付款，有的則答應(yīng)到單位后付款。待貨搬到出口時，他們又以需要其他商品為由，想盡一切辦法支走現(xiàn)場工作人員，等現(xiàn)場無人看守時，馬上提上貴重商品溜之大吉（如：煙酒，化妝品，營養(yǎng)品）

（三）、利用買貴重商品付款時抽取現(xiàn)金：

這些人一般購買貴重商品（如珠寶，煙酒，因為這些商品涉及金額大），待付完款等收銀員清點完準備放入收銀柜時，又以現(xiàn)金不對為由要求重新清點,待收銀員把錢交結(jié)他之后,他會當(dāng)著收銀員的面清點,趁機將一部分現(xiàn)金抽取,(一般人很難看出)數(shù)完之后又馬上交給收銀員,收銀員也許認為時間很短,且顧客沒有動用現(xiàn)金,就毫不防備地重新放入收銀柜,這樣作案人只花了一小部分錢買走了貴重商品。

二、各種欺詐的預(yù)防措施

（一）、欺詐事件有兩個共同特點:

1.作案時一般為專柜的貴重商品

2.作案場所為單獨收銀的柜臺

他們利用了超市工作人員極力想辦法增加銷售的善意想法，無防備地滿足顧客提出的各種要求而導(dǎo)致了案件的發(fā)生。作為店面領(lǐng)導(dǎo)和防損課，首先要加強對這些重點部分員工的培訓(xùn)，同時要對大量現(xiàn)金的交易過程進行全程跟蹤，當(dāng)然現(xiàn)場的員工要提高警惕按照以下方法預(yù)防。

（二）、預(yù)防欺詐的基本方法：

（1）、在對方?jīng)]將現(xiàn)金付給你之前，不要將商品不加看管地放在柜臺上或交給顧客。

（2）、在商品沒入柜臺前，不要接待另一顧客。除非現(xiàn)場還有員工協(xié)助。

（3）、不要一昧地滿足顧客提出的要求，特別是這些要求有明顯的支走你的意思。這時你可以通知同事給予幫助

（4）、當(dāng)顧客不要商品退回時，你要打開商品進行檢查，除非顧客沒接觸到商品。

（5）、當(dāng)顧客要求重數(shù)現(xiàn)金時，你必需通知你的同事到場作證?，F(xiàn)金拿回來時你必需要求他在場，放入現(xiàn)金柜之前重新清點一遍。

（6）、當(dāng)你同時面對幾個顧客，最好不要把貴重商品放在柜臺上，放在柜臺上后你必需高度警惕，不要受其他人干擾。

（7）、當(dāng)接待的顧客當(dāng)中攜帶有背包、塑料包裹時，要特別留意。

三、

當(dāng)發(fā)生欺詐事件后：

（1）、必需向當(dāng)?shù)嘏沙鏊鶊蟀?，?dāng)事人要向公安機關(guān)如實反映作案人的體貌特征及作案工具及經(jīng)過。

（2）、通知保險公司到現(xiàn)場以便事后索賠。

（3）、相關(guān)責(zé)任人的處理通報。

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