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《工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》篇一
人力資源和社會(huì)保障局：
申請(qǐng)人：
單位名稱：
地址：
法人代表：
聯(lián)系電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
請(qǐng)求人力保障部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。2012年4月11日下午15：:40分左右，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機(jī)用銅棒敲擊軸承時(shí)，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進(jìn)入血管中，公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天，共計(jì)費(fèi)用2554.90元。
申請(qǐng)單位：——————————有限公司
2012年4月26日
《工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》篇二
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：覃*，女，1970年6月12日出生，壯族，農(nóng)民。身份證號(hào)碼： 聯(lián)系電話***。
受傷害職工：岑億，男，1967年6月生，生前為百色市廣大錳業(yè)公司職工，于2010年7月12日14時(shí)22分上班途中遇交通事故死亡。申請(qǐng)人為受傷害職工的妻子。
被申請(qǐng)人：百色市光大錳業(yè)有限公司。
地址：百色市四塘鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)。
法定代表人：熊光義，董事長(zhǎng)
聯(lián)系電話：0776-2412850
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定岑億在2010年7月12日14時(shí)22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。
事實(shí)與理由：
岑億是被申請(qǐng)人光大錳業(yè)有限公司職工，于2007年8月起進(jìn)入該公司，在硅錳二號(hào)爐崗位工作。于2010年7月12日14時(shí)22分上班途中在離公司不遠(yuǎn)處的“右江區(qū)四塘鎮(zhèn)保安村那利屯公路0km+70m”地點(diǎn)發(fā)生交通事故受到嚴(yán)重傷害，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，交警認(rèn)定岑億與肇事司機(jī)負(fù)同等責(zé)任。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第六項(xiàng)的規(guī)定，岑億是在上班途中發(fā)生的交通事故，且該交通事故的發(fā)生不是岑億本人主要責(zé)任，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定岑億的傷害為工傷。
鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)受害職工的受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
***人力資源和社會(huì)保障局
(簽字)： 2011年7月8日 申請(qǐng)人
《工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》篇三
尊敬的市勞動(dòng)局：
本人：xxx，男，漢族，出生于1958年10月3日;現(xiàn)住xxxx。
本人于xxxx年x月xx號(hào)左右為xxx有限責(zé)任公司臨時(shí)工，從xxx年x月x1日開始成為該公司正式員工，當(dāng)時(shí)的工種是爐前工，主要負(fù)責(zé)出料。
事故起因是在xxxx年xx月x日，在當(dāng)日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當(dāng)時(shí)沒有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班，當(dāng)時(shí)爐長(zhǎng)明確指出這是本人的工作讓我必須堅(jiān)守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時(shí)，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時(shí)爐內(nèi)實(shí)物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無(wú)防備時(shí)分別將面部、四肢燙傷。當(dāng)日10點(diǎn)左右被送往xxxx市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。
xxx有限責(zé)任公司法人：xxx
公司辦公室電話：xxxx
家中座機(jī)：xxxx
當(dāng)事人：xxx
xxxx年 月 日
《工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》篇四
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工傷認(rèn)定申請(qǐng)書
“因工作原因受到事故傷害”，是指職工因從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)導(dǎo)致的傷害和在工作過程中臨時(shí)解決必需的生理需要時(shí)由于單位設(shè)施不安全因素造成的意外傷害。
具體說來，因工造成職工人身傷害(輕傷、重傷、死亡、急性中毒)和職業(yè)病或因其它原因造成傷亡的符合下列情況之一的應(yīng)認(rèn)定為工傷：
1.從事本單位日常生產(chǎn)、工作或者本單位負(fù)責(zé)人臨時(shí)指定的工作的，在緊急情況下，雖未經(jīng)本單位負(fù)責(zé)人指定但從事直接關(guān)系本單位重大利益的工作的;
2.經(jīng)本單位負(fù)責(zé)人安排或者同意，從事與本單位有關(guān)的科學(xué)試驗(yàn)、發(fā)明創(chuàng)造和技術(shù)改進(jìn)工作的;
3.在生產(chǎn)工作環(huán)境中接觸職業(yè)性有害因素造成職業(yè)病的;
4.在生產(chǎn)工作的時(shí)間和區(qū)域內(nèi)，由于不安全因素造成意外傷害的，或者由于工作緊張突發(fā)疾病造成死亡或經(jīng)第一次搶救治療后全部喪失勞動(dòng)能力的;
5.因履行職責(zé)遭致人身傷害的;
6.從事?lián)岆U(xiǎn)、救災(zāi)、救人等維護(hù)國(guó)家、社會(huì)和公眾利益的活動(dòng)的;
7.因公、因戰(zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的;
8.因公外出期間，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成傷害或者失蹤的，或因突發(fā)疾病造成死亡，或者經(jīng)第一次搶救治療后全部喪失勞動(dòng)能力的;
9.在上下班的規(guī)定時(shí)間和路線上，發(fā)生無(wú)本人責(zé)任或者非本人主要責(zé)任的道路交通機(jī)動(dòng)車事故的;
2004年1月1日起發(fā)生事故傷害的，按照《實(shí)施辦法》規(guī)定的工傷認(rèn)定條件進(jìn)行認(rèn)定;2004年1月1日前發(fā)生事故傷害、2004年1月1日后提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，且申請(qǐng)時(shí)效沒有超過1年的，按照《實(shí)施辦法》規(guī)定的工傷認(rèn)定條件進(jìn)行認(rèn)定;申請(qǐng)時(shí)效超過1年的，按照發(fā)生事故傷害時(shí)國(guó)家和本市規(guī)定的工傷認(rèn)定條件進(jìn)行認(rèn)定。
下面的這個(gè)格式會(huì)告訴你工傷認(rèn)定申請(qǐng)書怎么寫的。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致
使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字)：××
××年××月××日
來源：（工傷認(rèn)定申請(qǐng)書http:///s/）心懷法治.相關(guān)法律知識(shí)
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《工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》篇五
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書
（所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向人力資源和社會(huì)保障 行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)；工傷認(rèn)定申請(qǐng)書及另附材料必須使用藍(lán)黑、黑色鋼筆或水筆書寫。）
一、申請(qǐng)事項(xiàng)：
要求按照《工傷保險(xiǎn)條例》及《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的相關(guān)規(guī)定，認(rèn) 定（勞動(dòng)者姓名）于年月日之傷害屬于工傷。
二、申請(qǐng)事實(shí)與理由：
1.事故發(fā)生的時(shí)間及場(chǎng)所：年月日(上、下午)時(shí)，（勞動(dòng)者姓名）在2.事故原因、經(jīng)過或職業(yè)病發(fā)生原因（可另附頁(yè)）：3.傷害部位或職業(yè)病名稱：
4.初診時(shí)間及機(jī)構(gòu)：年月日(上、下午)時(shí)，于醫(yī)院初診。5.診斷機(jī)構(gòu)及傷害診斷：經(jīng)（診斷機(jī)構(gòu)名稱）診斷為（傷害診斷）
共2頁(yè)，第1頁(yè)
三、申請(qǐng)人提交如下書面材料：（所有材料一律使用a4紙張書寫或復(fù)印并提供原件核對(duì)）
1．勞動(dòng)合同及勞動(dòng)關(guān)系成立之證明材料；
2．醫(yī)療診斷證明或職業(yè)病診斷證明材料；
3．用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商局注冊(cè)信息材料；
4．勞動(dòng)者身份證明材料；
5．安全監(jiān)督、公安、司法等機(jī)關(guān)出具的事故證明材料；
6．其他材料
四、其他：
1． 申請(qǐng)人承諾提交的申請(qǐng)書及相關(guān)材料所載事故發(fā)生原因、經(jīng)過、診斷、傷害程度等情況均客觀、真實(shí)。
2． 申請(qǐng)人對(duì)本次申請(qǐng)工傷認(rèn)定事務(wù)的代理人授權(quán)如下：
①辦理工傷認(rèn)定申請(qǐng)事宜；
②提交工傷認(rèn)定的相關(guān)材料；并接受調(diào)查核實(shí)；
③簽收相關(guān)法律文書。
授權(quán)代理人姓名，男/女，系，聯(lián)系電話，文書送達(dá)地址。
3． 申請(qǐng)人接受《受理通知書》、《工傷認(rèn)定書》等法律文書的方式選擇為：
①自行前來領(lǐng)取 □ ；②郵寄送達(dá) □ ；③由代理人簽收 □。
此致
上海市閔行區(qū)人力資源和社會(huì)保障局
勞動(dòng)者簽名：用人單位蓋章：
年月日年月日
共2頁(yè)，第2 頁(yè)
授 權(quán) 委 托 書
(法人或其他組織授權(quán)委托用)
上海市閔行區(qū)人力資源和社會(huì)保障局:
關(guān)于勞動(dòng)者工傷認(rèn)定一案,依照法律規(guī)定,本單位 特委托為我方代理人,具體內(nèi)容如下:
委托單位：法定代表人：
單位地址：聯(lián)系電話：
受委托人：職務(wù)：
工作單位：住址及聯(lián)系電話：
委托代理權(quán)限(請(qǐng)以打鉤方式確認(rèn)代理權(quán)限):
□ 提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料；
□ 簽收相關(guān)法律文書；
□ 辦理其他各項(xiàng)相關(guān)事宜。
注：
代理人在委托權(quán)限內(nèi)實(shí)施的代理行為,委托人均予認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托單位/法人：（簽名或蓋章）受委托人：（簽名）
年月日
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