人生是一場旅程，總結是我們在旅途中的里程碑，記錄下我們經(jīng)歷的點滴。在寫總結時，我們需要關注于事實和實質(zhì)，而不是過多的主觀評價。在網(wǎng)上收集了一些優(yōu)秀的總結范文，大家一起來欣賞和學習吧。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇一
被申請人：_______________。
糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
2.________________與________________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：_______________。
2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費用。
本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名)_____________。
調(diào)解員(簽名)_____________。
________________年__________月___________日。
(人民調(diào)解委員會印)。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇二
尊敬的領導：
春節(jié)期間，經(jīng)過我本人的反復思索以及周圍親戚朋友們的建議，我最終打算向醫(yī)院提出辭職申請，希望醫(yī)院能予以理解。
我來醫(yī)院工作已經(jīng)將近7個月了，在這段時間里，我非常感謝領導和同事們的照顧和關心，在此我表示發(fā)自內(nèi)心的感謝，與此同時，我還要感謝醫(yī)院為我提供了那么好的一個綜合性平臺去鍛煉自己，去感受社會，去接觸新事物，去品嘗各種以后我想我一定會品嘗得到的滋味，這些都是很寶貴的財富，謝謝醫(yī)院。
當然有很多事情都總是那么出人意料，比如有些時候我突然會覺得我可能更適合做其他行業(yè)的工作，于是這種想法就像花骨朵，它就在家人的碎語中，在我的思索中開了花，然后我就鼓起勇氣做這個決定了，我想我在大學學到的可能不僅僅只是專業(yè)這一方面的東西，所以就算辭職另謀出路，我也不會覺得可惜或是遺憾，我想我會做一個對社會有價值的人的。
最后祝愿醫(yī)院有更好的發(fā)展，事業(yè)蒸蒸日上，領導們身體健康，家庭和睦。
此致
敬禮!
申請人：xuexila。
__年__月__日。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇三
一般沒什么影響。但是新注冊公司名稱3年內(nèi)不能與舊公司有重復的，除非你用另一個名稱，否則注銷后舊公司名稱3年內(nèi)不能注冊的。
舊公司注銷了國稅后，地稅也要注銷。
營業(yè)執(zhí)照也要辦理注銷，若你不辦理工商年檢，過期就由工商局把你營業(yè)執(zhí)照吊銷了。
《企業(yè)名稱登記管理實施辦法》第三十一條企業(yè)名稱有下列情形之一的，不予核準：
(三)與其他企業(yè)變更名稱未滿1年的原名稱相同;。
(四)與注銷登記或者被吊銷營業(yè)執(zhí)照未滿3年的企業(yè)名稱相同;。
(五)其他違反法律、行政法規(guī)的。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇四
尊敬的領導：
您好!
我因為自己的一些原因不能繼續(xù)的留在公司工作，所以現(xiàn)在向您提出辭職，希望您能夠同意。在公司工作的這段時間我學習到了很多的東西，很高興我能夠來到公司工作這么一段時間，讓我成長了很多，也進步了很多。我心中是非常的感謝您的，若是沒有您的話我想我是不可能會學習到這么多的工作技能的。但很抱歉因為我自己的一些原因我無法繼續(xù)的留在公司工作，希望我的辭職不會給您的工作帶來一些影響。
我想要辭職其實是覺得自己并不是很適合這一份工作，在工作的這段時間中我漸漸的意識到自己是并不適合做這一個工作的，我一直都有在努力的想要做好自己的工作，但一直以來我的進步都是比較的小的，雖然跟我剛剛進入公司的時候相比我是進步了很多的，但還是沒有達到我對自己的要求的。在工作的這段時間中我一直都感覺到非常的焦慮，因為我一直做的不是很好。我覺得自己現(xiàn)在的這個狀態(tài)也是沒有辦法再繼續(xù)的工作下去的，所以我選擇了辭職。
在這段時間中我是出現(xiàn)了比較多的錯誤的，我自己是很清楚的，也因為自己犯的錯誤被罵了很多次。其實我是有一點受不了的，雖然我知道做錯了挨罵是肯定的，但越是這樣我就越著急想要做好，就越做不好。所以在思考了很久之后我覺得自己還是辭職比較好，這樣的一個狀態(tài)對我自己也是不利的，我想若是自己長期處在這樣的一個壓力之下我是肯定會做不好工作的，自己的心理狀態(tài)也會有一些變化?？赡茉谀磥砦业倪@個辭職理由很匪夷所思，但我確實是不想繼續(xù)在公司工作下去了的，希望您能夠理解我做出的這個決定。
在剛剛進入公司的時候我是很熱情的對待自己的工作的，但是現(xiàn)在不管是狀態(tài)還是對待工作的態(tài)度我都是發(fā)生了改變的，所以我確實是不想繼續(xù)工作下去了的，還好我現(xiàn)在還是處在試用期，辭職沒有那么的麻煩，也不會給您的工作還有公司帶來很大的影響。我并不覺得自己在公司工作的這段時間是浪費了的，至少我是學到了東西的，對我來說已經(jīng)足夠了。很感謝這段時間您對我的照顧，也很感謝一直以來您對我的包容，祝愿您的工作順利，身體健康。
此致
敬禮!
申請人：xuexila。
__年__月__日。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇五
申請人***，女，***年10月15日生，漢族，**市人，住***。
委托代理人***，男，***年12月生，漢族，**市人，住址同上，系申請人之夫。
被申請人某單位
法定代表人**，男，該單位負責人。
委托代理人***，男，該院**科科長，代理權限為特別授權。
**市醫(yī)療糾紛調(diào)解中心（以下簡稱調(diào)解中心）于20xx年10月19日受理了申請人**與被申請人**市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案，依法由調(diào)解員**主持，**參與調(diào)解。申請人委托代理人**，被申請人委托代理**參加了調(diào)解。本案現(xiàn)已調(diào)解終結。
調(diào)解查明：(對病情過程及和醫(yī)院協(xié)商的處理過程作一個簡短的描述)，同意在調(diào)解中心調(diào)解。
在調(diào)解中，雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三條規(guī)定，經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人先后**次住院費用共計**元，由被申請人承擔。
二、被申請人一次性補償申請人殘疾補償金、誤工費、護理費、精神撫恤費、后期治療費、生活補助費等各項費用共計人民幣***元（含被申請人前期墊付的醫(yī)藥費）。
三、申請人自愿放棄其它請求事項，雙方無其它爭議。
四、本調(diào)解書生效后，申請人因該醫(yī)療糾紛引起的所有爭議全部終結，申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權利。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽名或者蓋章，調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解中心印章之日起生效，具有法律約束力，當事人應當按照約定履行。
六、本協(xié)議書壹式叁份，當事人各執(zhí)壹份，調(diào)解中心留存壹份。
申請人簽名：
被申請人簽名：
調(diào)解員：簽名：
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇六
鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的.原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
____市20____年度職工平均工資：____元。
____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項目及計算方法(略)。
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。()。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫(yī)院乙方代表：________。
日期：________日期：________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇七
尊敬的趙叔叔：
您好!
我很遺憾的向您提出辭職。
來到您的設備廠已經(jīng)整整十二年了，在這里很感謝您的特殊關照，是您讓我在本單位停產(chǎn)放假后又踏進您的企業(yè)，工作了這么多年，充分發(fā)揮了我特長。感謝您對我的一直信任。我在這衷心地對您說聲：謝謝!
辭職原因：
一、我已經(jīng)意識到由于您企業(yè)的不斷發(fā)展與壯大，我做兼職會計已經(jīng)不能勝任企業(yè)的任職要求，您需要一名專職會計人員，這對企業(yè)的發(fā)展有好處。
二、我媽媽的身體近期不太好，年前年后住院兩次，現(xiàn)在她的身邊不能離人，弟弟妹妹的工作都很忙，只有我舍棄心愛的工作前去照顧她老人家。
主要是第二條的原因，我就要離開我的工作崗位，真的很舍不得。舍不得您這樣的好老板。舍不得在一起工作多年的各位同事。雖然離開了設備廠，如果有什么事情需要我?guī)兔?，我會全力以赴?/p>
沒有辦法了，只好向您提出辭呈，希望您給予批準，謝謝!
此致
敬禮!
申請人：xuexila。
__年__月__日。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇八
事實與理由：
一、事情經(jīng)過。
20xx年10月14日上午10點，申請人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導致左側(cè)鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點50分到達商丘市一人民醫(yī)院急診科就診，經(jīng)急診醫(yī)生進行清創(chuàng)縫合，于下午3點左右轉(zhuǎn)入骨二病區(qū)，于16日上午進行鎖骨固定手術，19日經(jīng)醫(yī)生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀，于29日下午經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風，后轉(zhuǎn)入商丘市第一人民醫(yī)院分院，在分院治療5日后，出現(xiàn)左腿疼痛、腫脹，經(jīng)醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉(zhuǎn)入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。
二、院方存在問題。
1、關于破傷風。
第一，破傷風疫苗注射應在首診時注射。當時急診醫(yī)生進行清創(chuàng)、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫(yī)生了解，按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風疫苗，我母親的傷口深且污染嚴重（傷口內(nèi)有泥土及雜草），完全符合注射破傷風疫苗的要求，按照預防破傷風的原則應盡快，一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關資料來看，當前絕大多數(shù)的醫(yī)院門、急診對開放性創(chuàng)傷的處理，注射破傷風類的疫苗已成為一項常規(guī)。按照首診負責制，無論什么原因，處置破傷風的措施都應在急診病歷上反映出來。
第二，院方解釋對破傷風是我們沒有住急診外科。破傷風疫苗注射與入住科室沒有任何關系，疫苗注射按照常規(guī)應在門、急診注射。關于入住科室，在這里說一個細節(jié)問題，當時急診醫(yī)生在申請人的兒子去辦理住院手續(xù)時，電話聯(lián)系申請人的兒子（有通話記錄），急診醫(yī)生問：你辦理好住院手續(xù)嗎？申請人的兒子說：還沒有，我正在排隊。醫(yī)生說：你母親的骨折手術近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當時申請人的兒子考慮：一星期后做骨折手術肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請人的`兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦，看看能轉(zhuǎn)到骨科進行骨折手術。上述說明急診醫(yī)生知道病人在哪兒，也能聯(lián)系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療，沒有離開醫(yī)院，醫(yī)生的責任心哪去了，只能說醫(yī)生從開始就沒有處置破傷風的意識，從而導致申請人感染破傷風。上述種種原因表明，院方應對破傷風負全部責任。
2、關于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術后、骨折術后、術后靜臥等。一是申請人骨折術后，院方?jīng)]有采取任何預防血栓的措施；二是破傷風發(fā)病造成術后靜臥，也是血栓形成的一個原因，兩者疊加效應是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風，申請人也不會長期靜臥，申請人患深靜脈血栓的風險會降低很多，如果院方采取預防血栓措施，申請人患深靜脈血栓的風險也會降低很多。上述兩個原因，院方均存在過錯，所以院方應對深靜脈血栓負主要責任。
治療不當或者其他嚴重違法醫(yī)療規(guī)程的行為，給患者及家人的身體、精神、經(jīng)濟上造成極大傷害。
最后，我想大家對破傷風的危害和產(chǎn)生的后果應該十分清楚，可以想到申請人所承受的痛苦，大家也應該明白，身體和精神上受到的傷害是無法彌補的，也是不可逆的，希望各位領導和院方能站在患者的角度來考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個公平、公正的說法及我們合理的答復！
請求事項：
一、請求商丘市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心調(diào)處申請人與被申請人的醫(yī)患糾紛。
二、要求被申請人賠償申請人各種損失108397.65元。
申請人：
______年______月______日。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇九
尊敬的領導：
我叫---，現(xiàn)于上海--大學法語系就讀，現(xiàn)在是中國上海世博會展示中心的專職講解員。
來到展示中心已經(jīng)有一年的時間了，曾經(jīng)我也是一名展示中心的志愿者，其實我一直把自己當做一名志愿者。志愿者有責任感、有使命感;不求回報、無私奉獻。工作了，雖然有人會說，每個月也拿一樣的工資，做多做少都一樣。但是，每天為觀眾多介紹一些，看著他們期盼世博的眼神，我就能明白這不是一件單調(diào)乏味的事情。
很榮幸在展示中心開館一周年之際，我被評為了“金牌講解員”。一年來接待了---等vip、領導。但印象最深的還是為一位盲人小女孩講解，我將她的雙手放在每件展品上讓她觸摸，她是在用心參觀。當講到海倫·凱勒的故事的時候，我清晰地看到她眼中的執(zhí)著和光芒……我想，這正是我工作價值的所在。
工作中，我也有一些缺點，比如太過浮躁。在講解過程中，一旦現(xiàn)場觀眾過多或者不遵守秩序，很容易激動，有時甚至影響講解質(zhì)量。為此我也在好好反思，爭取在工作中耐心、細心、熱心，只有這樣才能更好地奉獻世博。
現(xiàn)在我最大的愿望就是好好工作，明年進園區(qū)服務世博、參與盛會，不論是以志愿者的身份還是以工作人員的身份。相信，在20--年10月31日晚上，中國向全世界宣布我們舉辦了一屆成功、精彩、難忘的世博會之后，我也可以自豪地說：“20--年，我就是那成功、精彩、難忘的一部分!”
此致
敬禮!
申請人：xuexila。
__年__月__日。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇十
甲方（醫(yī)療機構）：
乙方（患者方）：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話：
甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)
于 年 月 日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、治療經(jīng)過：
2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。
3.補償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣
4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
5.本協(xié)議一式 貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。
60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)
乙方：(簽字)(患者本人)
甲方代表：(簽字)
(患者家屬)
年 月 日
年 月 日
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇十一
經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時間：____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。
五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。
甲方：_________________乙方：_________________
日期：_________________日期：_________________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇十二
尊敬的領導：
我于20__年2月參加工作至今已半年，經(jīng)過這半年的努力工作和學習，我獲益良多。在思想上，積極要求上進，熱愛學校，在工作上，我努力工作，擔任了藝術設計學院本、專科學生。這七門課的教學工作。這半年以來，在學校領導和同事們的關心幫助下，我成功的實現(xiàn)了由學生到老師的轉(zhuǎn)變，工作和教學能力有所增強，思想認識也有了極大的提高，現(xiàn)在特向領導提出轉(zhuǎn)正申請，并對我半年來的情況作以下匯報：
一、教育教學方面：
剛走上講臺的我，深知自己在教學上需要學習的地方有很多，因此我經(jīng)常聆聽其他老師的教課，從中學習別人的長處，課后與老師交流心得體會，領悟教學的藝術。為了上好每一節(jié)課，我認真分析教材，上網(wǎng)查找資料，根據(jù)教材的特點和學生的實際情況設計好每一堂課。始終堅持做到：潛心教學，上好每一堂課;關愛學生，注重學法指導;刻苦鉆研，注重課堂效率;勤于輔導，注重練習鞏固。
二、政治思想方面：
作為一名黨員，在思想上嚴于律己，熱愛教育事業(yè)，全面貫徹黨的教育方針，時刻以一個黨員的標準嚴格要求自己，鞭策自己。我積極參加學校組織的各項政治學習活動。入職以來，我服從學校的工作安排，配合領導和老師們做好校內(nèi)外的各項工作。我相信在以后的工作和學習中，在領導和同事們的幫助下，我會通過自己的努力，克服缺點，爭取取得更大的進步。
三、其他方面：
我積極參加學校舉辦的各項培訓活動，不放過任何一次學習、提高的機會。我在做好各項教育教學工作的同時，嚴格遵守學校的規(guī)章制度，按時上下班，不遲到、不早退，入職以來沒有事假和病假。鑒于以上我的表現(xiàn)，向?qū)W校提出轉(zhuǎn)正申請，望批準。
此致
敬禮!
__年__月__日。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇十三
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。
一、乙方基本情況：
二、甲、乙雙方確認如下基本事實：
三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。
四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：
給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案， 在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________ 乙方（或授權代理人）： __________
日期：__________ 日期：__________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇十四
甲乙雙方在平等、自愿的情況下，經(jīng)協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、乙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權利，無需通過醫(yī)療鑒定明確責任，通過第三方調(diào)解，甲方一次性補償乙方一切費用共計人民幣_______________萬元整(包括簽訂醫(yī)療糾紛協(xié)議書中已墊付的醫(yī)療費用)。
二、補償款給付時間：
乙方憑身份證并交身份證復印件領取補償費余款人民幣_______________，并簽寫領條。
三、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結。從簽本協(xié)議之日起，乙方的病情及一切問題都與甲方無關，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否則甲方有權追責乙方在此糾紛中給甲方造成的一切經(jīng)濟損失和甲方付給乙方的'所有賠償(包括支付乙方的_______________萬元及其他費用)，并且甲方有權追究乙方的相關法律責任。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，衛(wèi)生局留存一份。協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章：_______________。
乙方代理人簽章：_______________。
日期：_______________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇十五
甲方：_______________（醫(yī)療機構）
乙方：_______________（患方）
甲乙雙方根據(jù)《處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
1、排除了對責任人的追究。由于和解無須、甚至也無法嚴格堅持法律規(guī)則，和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權益關系的法律規(guī)則之上。因此，盡管和解可以消除糾紛，，但其卻也常常排斥了本應介入的公權力機關對相關責任人的追究。這一問題在醫(yī)療事故和解中表現(xiàn)得尤為明顯。由于醫(yī)療事故往往存在民事責任、行政責任和刑事責任的競合，在發(fā)生競合情況下，當事人間的和解可能就排斥了衛(wèi)生行政部門和檢察機關對相關主體的責任追究，從而使責任人逃避法律制裁。實踐中，限制這種消極影響的辦法是為通過和解解決劃定恰當?shù)倪m用范圍，規(guī)定屬于行政機關和檢察機關職權范圍內(nèi)的'事項不適用和解。
2、通過和解解決醫(yī)療糾紛的局限性還表現(xiàn)在其他方面：
（1）運作中的隨意性使得人們對和解的公平性、合法性信心不足。
（2）和解協(xié)議效力不足也容易導致更大的風險和重復成本。
二、方共同認定的醫(yī)療事故等級：
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費：_______元；
2、誤工費：_______元；
3、住院伙食補助費：_______元；
4、陪護費：_______元；
5、殘疾生活補助費：_______元；
6、殘疾用具費：_______元；
7、喪葬費：_______元；
8、被撫養(yǎng)人生活費：_______元；
9、交通費：_______元；
10、住宿費：_______元；
11、精神損害撫慰金：_______元；
住宿費：_______元（不超過2人）
合計：_______元
五、償款給付時間：_______
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：_______
2、如為死亡患者，尸體處理
3、其他
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
代理人：_______甲方：_______日期：_______
代理人：_______乙方：_______日期：_______
見證人：_______
日期：_______
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇十六
鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
_______市_______年度職工平均工資：___________元。
_______市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元。
第二條賠償項目及計算方法。
_____________________。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的'全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：______________乙方_____________。
代表：_______________代表:______________。
日期：______________日期：______________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇十七
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的.規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。
一、乙方基本情況：
姓名：_________。
性別：_____。
年齡：_____。
身份證號碼：__________。
二、甲、乙雙方確認如下基本事實：
三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。
四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：
給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：_________________乙方：_________________。
日期：_________________日期：_________________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇十八
甲、乙雙方就患者(身份證號碼：_______________)。
于_______________年_______________月_______________日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1.治療經(jīng)過：_______________。
2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。
3.補償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_______________元。
4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
5.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_______________萬元。
6.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份(為乙方與患者的.授權關系文件。
7.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：_______________(蓋章)。
乙方：_______________(簽字)(患者本人)。
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