病人請(qǐng)假條模版 住院病人請(qǐng)假條(九篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-01-18 07:57:46
病人請(qǐng)假條模版 住院病人請(qǐng)假條(九篇)
時(shí)間:2023-01-18 07:57:46     小編:zdfb

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病人請(qǐng)假條模版 住院病人請(qǐng)假條篇一

外出去向: 外出時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 預(yù)計(jì)回院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

可聯(lián)系電話: 實(shí)際回院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)院規(guī)定:患者住院期間,原則上不應(yīng)離院外出,否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治,甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

因特殊原因必須請(qǐng)假的,須按約定時(shí)間預(yù)期歸院,否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求,也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí),應(yīng)立即與我院聯(lián)系,24小時(shí)急救電話8567101,或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果,在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的'一切責(zé)任,并簽字負(fù)責(zé)。

患者(親屬、代理人)

簽名: 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話

值班醫(yī)師: 護(hù)士簽名: 時(shí)間:年月日時(shí)分

溫馨提示:請(qǐng)患者回院后立即告知科室醫(yī)護(hù)人員,患者的健康是我們共同的心愿,謝謝您的合作!

病人請(qǐng)假條模版 住院病人請(qǐng)假條篇二

性別

年齡 歲

住院號(hào)

床號(hào)

醫(yī)師:

您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)。請(qǐng)假時(shí)間自今日__時(shí)至____月____日時(shí)返回。不在科室期間,如遇上級(jí)檢查,發(fā)現(xiàn)本人不在病床,被予以“掛空床”處罰,則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用,不再享受醫(yī)?;蛐罗r(nóng)合任何政策,包括承擔(dān)與其相關(guān)的`醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間,本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無(wú)關(guān),一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請(qǐng).

電話:

同意醫(yī)生:

患者本人(簽名+指模):

時(shí)間:______年______月______日______時(shí)

病人請(qǐng)假條模版 住院病人請(qǐng)假條篇三

患者_(dá)_,因__(說(shuō)明具體請(qǐng)假原因)需請(qǐng)假外出,保證__年_月_日_時(shí)準(zhǔn)時(shí)回歸病房。并同意:

1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);

2、外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的`其他行為,如飲酒、吸毒等;

3、外出期間不做違法亂紀(jì)之事;

4、超時(shí)未歸,或發(fā)生2、3條的行為,科室有權(quán)開(kāi)除出院;

5、外出期間影響疾病診療,責(zé)任自負(fù)醫(yī)學(xué);

6、請(qǐng)假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請(qǐng)假。

同意上述約定,請(qǐng)簽字:__

有效聯(lián)系電話:__________

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字:__________

請(qǐng)假時(shí)間__年_月_日

病人請(qǐng)假條模版 住院病人請(qǐng)假條篇四

x醫(yī)師:

您好!

絕于我本人目前病情穩(wěn)定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)住院病人請(qǐng)假條4篇住院病人請(qǐng)假條4篇。請(qǐng)假時(shí)間自今日xx時(shí)至xxxx月xxxx日時(shí)返回。不在科室期間,如遇上級(jí)檢查,發(fā)現(xiàn)本人不在病床,被予以“掛空床”處罰,則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用,不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策,包括承擔(dān)與其相關(guān)的'醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間,本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無(wú)關(guān),一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請(qǐng).(公司收購(gòu)合同)

患者本人(簽名+指模):

電話:

同意醫(yī)生:

時(shí)間:xx年xx月xx日xx時(shí)

病人請(qǐng)假條模版 住院病人請(qǐng)假條篇五

患者姓名:病區(qū)床號(hào)病案號(hào):本人因一事,特申請(qǐng)外出,外出時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)分,外出走向,聯(lián)系電話,預(yù)計(jì)回院時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)分。

本人明白住院期間,宜安心治療,原則上不得任意離院外出。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情,以及此外出對(duì)本人健康,甚至生命的危害。

本人明白外出的危險(xiǎn)包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn),本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的.一切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系,以及可以當(dāng)場(chǎng)采取的各項(xiàng)緊急措施。

申請(qǐng)人簽字:

時(shí)間:xx年xx月xx日時(shí)

值班醫(yī)生簽字:

值班護(hù)士簽字:

時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)

科主任簽字:

時(shí)間xx年xx月xx日時(shí)

病人請(qǐng)假條模版 住院病人請(qǐng)假條篇六

本人xx因xxxx住院治療,今因xxx:

1.生活不便無(wú)人照料;2.外出檢查;xx)需請(qǐng)假外出,懇請(qǐng)同意。

1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);

2.外出期間不得做影響疾病康復(fù)和有損身體健康等其他行為如:飲酒、吸毒等否則后果自負(fù);

3.外出期間不做違法亂紀(jì)的事件;(公司收購(gòu)合同)

4.外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的.檢查,否則后果自負(fù);

5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動(dòng)出院;

6.病情危重(除自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請(qǐng)假;

7.患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定,費(fèi)用自理,于醫(yī)院無(wú)關(guān)

8.本請(qǐng)假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。

患方已認(rèn)真閱讀上述約定,患方簽名:xx

聯(lián)系電話:xxxx

請(qǐng)假時(shí)間xx年月日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽名:xx

病人請(qǐng)假條模版 住院病人請(qǐng)假條篇七

新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院患者請(qǐng)假外出知情同意書(shū)

患者 性別 年齡 科別 床號(hào) 住院號(hào)

請(qǐng)假外出事由: ;

外出去向: 外出時(shí)間月日分 預(yù)計(jì)回院時(shí)間日分 可聯(lián)系電話: 實(shí)際回院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)院規(guī)定:患者住院期間,原則上不應(yīng)離院外出,否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治,甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。

因特殊原因必須請(qǐng)假的`,須按約定時(shí)間預(yù)期歸院,否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求,也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí),應(yīng)立即與我院聯(lián)系,24小時(shí)急救電話8567101 ,或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。

本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果,在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任,并簽字負(fù)責(zé)。

患者(親屬、代理人)簽名: 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話

值班醫(yī)師:

護(hù)士簽名:

時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分

病人請(qǐng)假條模版 住院病人請(qǐng)假條篇八

xxx:

請(qǐng)假人姓名:____________________學(xué)號(hào):____________________請(qǐng)假時(shí)間:______年______月______日至______年______月______日共____天

事由:

1、

2、

3、

4、

此致

敬禮

請(qǐng)假人:xxx

xx年x月x日

病人請(qǐng)假條模版 住院病人請(qǐng)假條篇九

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)(或x校長(zhǎng)):

您好

我將于近日結(jié)婚,婚期定在*月*號(hào)。是老人家定的`,我也借此機(jī)會(huì)向您報(bào)告。因?yàn)樽罱容^忙,結(jié)婚的很多事情都沒(méi)有怎么準(zhǔn)備,雙方父母催得特別緊,幾次打電話要我趕緊請(qǐng)假去辦

要我*月*日——*日務(wù)必去做必要的準(zhǔn)備工作。

現(xiàn)在正置期末,學(xué)校和班里的工作又比較繁忙,真是不好意思向您說(shuō)請(qǐng)假的事各行業(yè)請(qǐng)假條范本30篇故事。萬(wàn)望您海涵準(zhǔn)假。

謝謝

請(qǐng)假人:xxx

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