病人請假條模版 住院病人請假條(九篇)

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病人請假條模版 住院病人請假條(九篇)
時間:2023-01-18 07:57:46     小編:zdfb

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病人請假條模版 住院病人請假條篇一

外出去向: 外出時間 年 月 日 時 分 預計回院時間 年 月 日 時 分

可聯(lián)系電話: 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫(yī)院規(guī)定:患者住院期間,原則上不應離院外出,否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治,甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的,須按約定時間預期歸院,否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求,也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時,應立即與我院聯(lián)系,24小時急救電話8567101,或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果,在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的'一切責任,并簽字負責。

患者(親屬、代理人)

簽名: 與患者關系 聯(lián)系電話

值班醫(yī)師: 護士簽名: 時間:年月日時分

溫馨提示:請患者回院后立即告知科室醫(yī)護人員,患者的健康是我們共同的心愿,謝謝您的合作!

病人請假條模版 住院病人請假條篇二

性別

年齡 歲

住院號

床號

醫(yī)師:

您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日__時至____月____日時返回。不在科室期間,如遇上級檢查,發(fā)現(xiàn)本人不在病床,被予以“掛空床”處罰,則本人愿意自費承擔所有住院費用,不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策,包括承擔與其相關的`醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間,本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關,一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

電話:

同意醫(yī)生:

患者本人(簽名+指模):

時間:______年______月______日______時

病人請假條模版 住院病人請假條篇三

患者__,因__(說明具體請假原因)需請假外出,保證__年_月_日_時準時回歸病房。并同意:

1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責任自負;

2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的`其他行為,如飲酒、吸毒等;

3、外出期間不做違法亂紀之事;

4、超時未歸,或發(fā)生2、3條的行為,科室有權開除出院;

5、外出期間影響疾病診療,責任自負醫(yī)學;

6、請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請假。

同意上述約定,請簽字:__

有效聯(lián)系電話:__________

準假醫(yī)師簽字:__________

請假時間__年_月_日

病人請假條模版 住院病人請假條篇四

x醫(yī)師:

您好!

絕于我本人目前病情穩(wěn)定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務住院病人請假條4篇住院病人請假條4篇。請假時間自今日xx時至xxxx月xxxx日時返回。不在科室期間,如遇上級檢查,發(fā)現(xiàn)本人不在病床,被予以“掛空床”處罰,則本人愿意自費承擔所有住院費用,不再享受醫(yī)?;蛐罗r(nóng)合任何政策,包括承擔與其相關的'醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間,本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關,一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.(公司收購合同)

患者本人(簽名+指模):

電話:

同意醫(yī)生:

時間:xx年xx月xx日xx時

病人請假條模版 住院病人請假條篇五

患者姓名:病區(qū)床號病案號:本人因一事,特申請外出,外出時間xx年xx月xx日時分,外出走向,聯(lián)系電話,預計回院時間xx年xx月xx日時分。

本人明白住院期間,宜安心治療,原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情,以及此外出對本人健康,甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫(yī)療風險及其他不可預知的風險,本人自愿承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的.一切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系,以及可以當場采取的各項緊急措施。

申請人簽字:

時間:xx年xx月xx日時

值班醫(yī)生簽字:

值班護士簽字:

時間xx年xx月xx日時

科主任簽字:

時間xx年xx月xx日時

病人請假條模版 住院病人請假條篇六

本人xx因xxxx住院治療,今因xxx:

1.生活不便無人照料;2.外出檢查;xx)需請假外出,懇請同意。

1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責任自負;

2.外出期間不得做影響疾病康復和有損身體健康等其他行為如:飲酒、吸毒等否則后果自負;

3.外出期間不做違法亂紀的事件;(公司收購合同)

4.外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的.檢查,否則后果自負;

5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權將患者視為自動出院;

6.病情危重(除自動出院或者轉院)患者不可以請假;

7.患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定,費用自理,于醫(yī)院無關

8.本請假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。

患方已認真閱讀上述約定,患方簽名:xx

聯(lián)系電話:xxxx

請假時間xx年月日

準假醫(yī)師簽名:xx

病人請假條模版 住院病人請假條篇七

新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院患者請假外出知情同意書

患者 性別 年齡 科別 床號 住院號

請假外出事由: ;

外出去向: 外出時間月日分 預計回院時間日分 可聯(lián)系電話: 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫(yī)院規(guī)定:患者住院期間,原則上不應離院外出,否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治,甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的`,須按約定時間預期歸院,否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求,也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時,應立即與我院聯(lián)系,24小時急救電話8567101 ,或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果,在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一切責任,并簽字負責。

患者(親屬、代理人)簽名: 與患者關系 聯(lián)系電話

值班醫(yī)師:

護士簽名:

時間: 年 月 日 時 分

病人請假條模版 住院病人請假條篇八

xxx:

請假人姓名:____________________學號:____________________請假時間:______年______月______日至______年______月______日共____天

事由:

1、

2、

3、

4、

此致

敬禮

請假人:xxx

xx年x月x日

病人請假條模版 住院病人請假條篇九

尊敬的學校領導(或x校長):

您好

我將于近日結婚,婚期定在*月*號。是老人家定的`,我也借此機會向您報告。因為最近比較忙,結婚的很多事情都沒有怎么準備,雙方父母催得特別緊,幾次打電話要我趕緊請假去辦

要我*月*日——*日務必去做必要的準備工作。

現(xiàn)在正置期末,學校和班里的工作又比較繁忙,真是不好意思向您說請假的事各行業(yè)請假條范本30篇故事。萬望您海涵準假。

謝謝

請假人:xxx

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