2023年工傷職工委托書 申請工傷認定委托書(6篇)

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2023年工傷職工委托書 申請工傷認定委托書(6篇)
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工傷職工委托書 申請工傷認定委托書篇一

身份證(其他有效證件)號碼________________

工作單位_________________________

住所___________________________

郵政編碼________電話_______________

[(法人或者其他組織)名稱_________________

住所___________________________

郵政編碼________電話_______________

法定代表人或者主要負責人姓名______職務______ ]

委托代理人:姓名______電話_____________

被申請人:名稱______________________

行政復議請求:______________________

_____________________________。

事實和理由:_______________________

___________________________________________________________________________。

此致

______________(行政復議機關(guān))

年 月 日

工傷職工委托書 申請工傷認定委托書篇二

_________勞動和社會保障局:

我單位職工_________于______年____月____日因___________________________ 發(fā)生事故,現(xiàn)委托_________

(身份證號碼:__________________聯(lián)系電話:__________________送達地址:__________________ )前往貴局處理有

關(guān)事宜,委托事項:

□ 事故報告;

□ 代表單位接受有關(guān)調(diào)查;

□ 申請工傷認定;

□ 簽收工傷認定相關(guān)文書;

□ 其他委托事項:

1.

2.

3.

單位法定代表人或負責人簽名:_________ (單位公章)

受委托人簽章:__________________

年 月 日

備注:單位申請工傷認定時,請附上授權(quán)委托書,受委托人應出示身份證原件,并提交身份證復印件。

工傷職工委托書 申請工傷認定委托書篇三

勞動和社會保障局:

我單位職工_______于_______年____月____日因______________發(fā)生事故,現(xiàn)委托(身份證號碼:______________;聯(lián)系電話:______________;送達地地:______________)前往貴局處理有關(guān)事宜。

委托事項:

□申請工傷認定;

□簽收工傷認定相關(guān)文書;

□其他委托事項:

委托人簽章:_______

_______年____月____日

工傷職工委托書 申請工傷認定委托書篇四

______________人力資源和社會保障局:

本人_______,于_______在工作中受傷,因身體原因,行動不便,現(xiàn)委托_______前

往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜,請貴局予以方便、支持。

受委托人姓名:______________

性別:_______

聯(lián)系電話:______________

工作單位及職務:______________

經(jīng)常居住地:______________

委托權(quán)限:申報工傷認定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。

委托人:______________

日期:_______年____月____日

受委托人:______________

日期:_______年____月____日

工傷職工委托書 申請工傷認定委托書篇五

______________人力資源和社會保障局:

本人_______,于_______在工作中受傷,因身體原因,行動不便,現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜,請貴局予以方便、支持。

受委托人姓名:______________

性別:_______

聯(lián)系電話:______________

工作單位及職務:______________

經(jīng)常居住地:______________

委托權(quán)限:申報工傷認定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。

委托人:______________

_______年____月____日

工傷職工委托書 申請工傷認定委托書篇六

人民政府行政復議辦公室:

你單位受理 申請與 人力資源和社會保障局工傷認定行政復議一案,依照法律規(guī)定,特委托:

下列人員為我(單位)的代理人

(1)姓名: 性別: 民族:

出生年月: 工作單位:

職務: 電話:

(2)姓名: 性別: 民族:

出生年月: 工作單位:

職務: 電話:

委托事項與權(quán)限:

委托人:

受委托人:

二0一 年 月 日

注:(1)一般代理為:代為參加行政訴訟、代為簽收法律文書

(2)特別授權(quán)為:代為行政復議、代為承認、放棄、變更、增加行政復議請求、進行和解、提起行政訴訟、代為簽收法律文書等。

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