個人安全生產(chǎn)保證書(十二篇)

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個人安全生產(chǎn)保證書(十二篇)
時間:2023-01-27 06:27:28     小編:zdfb

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個人安全生產(chǎn)保證書篇一

1、不違章指揮和違章作業(yè);違章是事故的前奏,事故是違章的結果。嫌麻煩,圖省心,省力氣,搶速度,終將釀大禍。違章不除,事故難絕。

2、提高安全意識;安全意識的提高就是安全事故的降低,加強安全意識、明確不安全隱患、熟知并落實安全操作規(guī)程是消除安全事故發(fā)生的辦法。

3、履行安全操作規(guī)程;堅決履行安全操作規(guī)程,絕不玩忽懈怠、絕不麻痹大意、堅決正確使用和管理機電設備。

4、明確了解施工環(huán)境;明確施工環(huán)境,了解施工環(huán)境中的不安全因素,是降低、消除安全事故發(fā)生的最有效的'辦法。

搞好安全工作事關企業(yè)的興衰,事關生命的康健。我們管理人員人人都肩負著義不容辭的安全職責和神圣光榮的安全使命。

心中時刻想著安全,時刻提醒自己,嚴格要求自己,擺正安全位置,履行安全責任,真正做到不安全不生產(chǎn);

堅持按章操作,拒絕違章指揮,堵塞安全漏洞,不給事故以可乘之機;

多留心、勤觀察、善思考、嚴把關,把各類隱患消滅在萌芽狀態(tài),筑牢安全防線。

安全為天,責任如山。讓我們共同努力撐起安全生產(chǎn)的一片藍天,為紅興的振興做出貢獻。

xxx

20xx年x月x日

個人安全生產(chǎn)保證書篇二

為了強化機動車輛運輸安全管理,增強駕駛員的安全責任,有效預防道路交通事故發(fā)生,保證實現(xiàn)安全生產(chǎn)責任目標。根據(jù)項目部安全管理需要,制定本安全責任書。

堅持“以人為本”、“安全第一,預防為主”的理念和方針,實現(xiàn)零違章、零事故、零傷亡、零損失、零投訴的目標,保障交通安全。

1、對新進場駕駛員具備的資質(zhì)和身體狀況進行審查,建立機動車輛和駕駛員檔案。

2、駕駛員必須經(jīng)安全專業(yè)技術培訓、考核合格,持有特種作業(yè)人員安全資格證,并定期復審有效。對新進場駕駛員必須進行三級安全教育培訓,考試合格后方可上崗,并統(tǒng)一對機動車輛和駕駛員進行編號(車輛和駕駛員編號一致),發(fā)放上崗證。

3、充分利用安全日活動,定期組織或督促駕駛班組開展交通安全法律法規(guī)的學習。堅持每日班前安全講話,督促和指導駕駛員提高安全意識和遵章守紀的自覺性。

4、加強機動車輛和駕駛?cè)藛T的安全檢查巡視,督促駕駛員對車輛進行維護保養(yǎng),對查出的隱患,及時安排維修,排除故障,確保車輛安全技術狀況良好。

5、不違章指揮。

6、為駕駛員提供良好的安全行車環(huán)境。

1、機動車駕駛員對安全行車負有直接責任,牢固樹立安全第一的思想觀念,確保安全。

2、認真學習并嚴格遵守《中華人民共和國道路交通安全法》和公司、項目部各項安全行車制度及安全操作規(guī)程。

3、服從調(diào)度,聽從指揮,出車時證件攜帶齊全,按派車單執(zhí)行任務。

4、認真執(zhí)行出車前、行車中、收車后安全檢查制度。完成任務后及時檢查車輛,并及時向工區(qū)領導匯報安全情況,及時維護保養(yǎng)車輛,保持車輛安全技術狀況良好。

5、做到文明禮貌,謹慎駕駛,按路線行駛,不搶道,不強超搶會,不開冒險車、違章車、賭氣車、英雄車。輕載車主動避讓重載車,拐彎處行使不超過5km/h。

6、通過交叉路口、橋梁、隧道、漫水路段、繁華鬧市、彎道、坡道及危險路面要減速靠右行,注意觀察車輛,行人動態(tài),做到禮讓“三先”。情況不明,不盲目強行通過。

7、嚴格遵守勞動紀律,注意勞逸結合,保證駕車時精力充沛,不疲勞駕車;嚴禁工作時間飲酒和酒后駕車;不得擅自開與證不符的車輛,不準將車交非司機駕駛或交其他駕駛員駕駛;離開車輛時,要將電路開關鑰匙取下,拉好手閘,鎖好車門。

8、按照指定地點統(tǒng)一停放車輛,不在住宅區(qū)等禁止車輛通行、停放的地方行車、停車。

9、加強安全學習,努力提高駕駛水平,積極參加項目部、工區(qū)等組織的“安全日”學習和每日班前安全活動。

10、保證做到安全行車,圓滿完成生產(chǎn)任務。

1、駕駛員全面履行安全行車職責,全年實現(xiàn)安全行車無事故,并根據(jù)駕駛員安全行車公里數(shù)、遵章守紀、盈利及完成指標等情況,經(jīng)考核,年底獎勵駕駛員 元。

2、發(fā)生道路傷亡和重大交通事故中負有全部或主要責任的駕駛員,除聽從交通執(zhí)法機關處罰外,保險公司經(jīng)濟賠償索賠不足部分,全部由駕駛員本人自行承擔。

3、因違章造成不能正常出車,耽誤工作的,將扣除個人當月工資的' %。

4、定期保養(yǎng)車輛,對因個人不愛護車輛、不按時保養(yǎng)造成車輛非正常修理發(fā)生的修理費,駕駛員本人承擔全部修理費的 %。

5、因違章造成的交通罰款,由駕駛員本人全部承擔。

6、項目部認真履行監(jiān)督責任,對監(jiān)督責任不到位發(fā)生的交通安全事故負連帶責任。 本責任書一式兩份,有效期自xxxx年 月 日至xxxx年xx月xx日,項目部與駕駛員各執(zhí)一份。

項目部 駕駛員(簽字):

xxxx年 月 日 xxxx年 月 日

個人安全生產(chǎn)保證書篇三

為了本人的安全,為了家庭的幸福美滿,為了炭窯坪煤礦的安全發(fā)展,保證嚴格遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章,并鄭重承諾如下:

1、認真執(zhí)行“安全第一,預防為主”的安全生產(chǎn)方針,嚴格遵守各項管理制度和規(guī)定,做到不傷害自己、不傷害他人、也不被他人傷害。

2、忠于職守,愛崗敬業(yè),嚴格履行本崗位的安全生產(chǎn)責任制。

3、不違章指揮,不違章作業(yè),不違反勞動紀律,抵制違章指揮、違章作業(yè)行為。不在工作時間從事與工作無關的'活動。

4、堅持執(zhí)行持證上崗制度,自覺正確佩戴勞動防護用品。

5、在工作中嚴格按煤礦“三大規(guī)程”作業(yè),保證自己在工作過程中不出現(xiàn)空班、睡崗等現(xiàn)象,工作認真負責。

6、積極接受安全教育,自愿接受上級領導和安全職能人員的安全檢查與監(jiān)督。

以上承諾,請領導進行監(jiān)督。如果沒有兌現(xiàn),愿自覺接受處理。

監(jiān)督人:

承諾人:

20xx年1月1日

個人安全生產(chǎn)保證書篇四

煤炭生產(chǎn),千難萬險,作為班長,勇挑重擔。為此,我鄭重承諾:

一、轉(zhuǎn)變觀念,安全第一,先安全后生產(chǎn),班組安全好也是我的業(yè)績。確保班組員工安全是我的責任。管安全,制止違章是為班組員工和班組員工的家庭負責,班組員工安全好,我臉上有光,班組員工出事故,我良心有愧。

二、主動學習,虛心學習,不斷學習。全面掌握本班組安全生產(chǎn)應知應會,積極認真參加礦、隊組織的各種培訓,保證不當班就一定參加周一安全辦公會,保證組織好本班員工積極參加周二安全活動日的活動。

三、本人決不帶頭違章違紀,本人決不違章指揮,不把本人違章違紀或違章指揮的處罰和責任轉(zhuǎn)嫁或推卸給班組員工。

四、每班組織開好班前會,班前會不弄虛作假,不走過場,保證每個員工都按時參加了班前會,充分利用班前會做好當班安全生產(chǎn)的預警和安排,做好班前會記錄。

五、反復強調(diào),來回巡查,確保當班不出現(xiàn)典型違章和一類違章,確保自己身邊無違章。保證當班員工都整齊穿戴勞保,都隨身攜帶自救器。

六、積極排查隱患,哪里有危險哪里就有我,發(fā)現(xiàn)一處,處理一處,隱患不處理不作業(yè),沒有安全感不作業(yè),隱患處理不拖不靠不等不打折扣。

七、認認真真的做好本班的敲幫問頂工作,確保自己對作業(yè)范圍按規(guī)定的程序和時間進行了全面的敲幫問頂,確保當班員工都按規(guī)定帶齊了工具,都按程序進行了細致的敲幫問頂,確保當班無頂板事故。

八、每班攜帶合格的便攜式瓦斯報警儀入井,保證瓦斯報警儀處于常開狀態(tài),保證瓦斯報警儀電量充足,保證瓦斯超限不作業(yè)。

九、嚴格工程質(zhì)量驗收,不合格的,堅決要求返工,不返工的`堅決扣分扣款,做好驗收記錄,嚴格按每班的記錄分配工資。

十、服從上一級管理人員的指揮和調(diào)度,檢查人員現(xiàn)場安排的整改雷厲風行的完成,嚴格落實上一級管理人員的工作安排并積極反饋工作進度。

十一、對處罰有異議,嚴格按程序正當申訴,不無理取鬧,不攛掇慫恿班組員工集體停工,帶頭做好解釋宣傳疏導工作。不替三違行為說情,打掩護,作假證。

十二、和班組員工同上下,驗收好最后一道工序才下班,不提前離崗。

十三、每班攜帶《精細化管理表》,指導當班安全生產(chǎn),嚴格按照表格中規(guī)定的程序、標準

進行安排、督促、驗收當班工作。

十四、對于以上承諾,本人自覺遵守,如有違反,本人愿承擔責任和處罰。

單位名稱: 班組長簽名:

個人安全生產(chǎn)保證書篇五

為了認真執(zhí)行“安全第一,預防為主”的方針,不斷提高文明施工水平和職工的.安全意識,確保我項目在安全承包的基礎上,包安全生產(chǎn)、保優(yōu)質(zhì)、保障生產(chǎn)者在施工中安全和健康。根據(jù)國家和北京市及華北鐵建建設有限公司的有關規(guī)定,保證如下:

1、認真學習,嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程和規(guī)范,遵守安全規(guī)章制度,提高個人安全意識。

2、積極參加安全活動,認真執(zhí)行安全技術交底,杜絕“兩違”服從安全檢查人員的監(jiān)督檢查,做到活完料凈腳下清,文明施工。

3、發(fā)揚團結友愛精神,做到互幫互學,相互監(jiān)督,維護一切防護設施不準拆改,非機電人嚴禁動用機電設備。

4、正確使用個人防護用品和安全防護措施,進入施工現(xiàn)場必須戴好安全帽,禁止穿拖鞋或光腳,禁止在現(xiàn)場吸煙。

5、發(fā)現(xiàn)不安全隱患,及時提出改進意見,對違章指揮者,有權拒絕作業(yè),一旦發(fā)生事故,保護好現(xiàn)場立即上報。

6、經(jīng)過安全教育后的人員,有章不循,違章作業(yè)不服從管理者給予批評教育,直至停止作業(yè),一旦發(fā)生事故個人承擔,直至追究刑事責任。

安全員:

班組長:

保證人:

xx年x月x日

個人安全生產(chǎn)保證書篇六

為了保證學生在生產(chǎn)體驗期間的安全,創(chuàng)造一個良好的生產(chǎn)體驗環(huán)境,有利于提高學生的技能,培養(yǎng)出適應社會的合格人才,本著對家長、學生負責,學生在綜合生產(chǎn)體驗期間必須服從單位的`安全制度,安全保證條款如下:

1、嚴禁參與“黃、賭、毒”等活動;

2、不準到江河、湖潭等處游泳、洗澡;

3、不準在公路上散步、跑步;

4、不準私裝電線、私裝燈頭,不準在電線上曬衣服,嚴禁使用電爐、電熱絲、電熱棒、煤氣爐、煤油爐等;

5、不準爬上窗門、欄桿、圍墻等處,嚴禁爬鐵絲網(wǎng)、圍墻進出單位;

6、不準到單位外網(wǎng)吧、酒吧、卡拉ok歌舞廳等娛樂場所活動;

7、不惹事生非,不拉幫結派,不吵鬧打架,不私藏刀具、水管等傷人器械;

8、單位封閉式管理期間,未經(jīng)批準,不得擅自離開生產(chǎn)體驗點,嚴禁到單位外露宿(住宿),如有特殊原因必須經(jīng)過單位批準方可外出,外出要注意安全;

9、不準抽煙、喝酒、談戀愛;

10、嚴格遵守單位作息制度,按時作息,睡覺要閂門;

11、生產(chǎn)體驗期間必須遵守廠規(guī)和鄉(xiāng)規(guī)民約;

12、嚴格遵守單位的各項規(guī)章制度,遵守國家法律、法規(guī)。

本人在單位期間,保證不違反上述規(guī)定,如有違反以上規(guī)定而造成的一切不良后果,由本人負責,并服從學校紀律處罰。

學校蓋章: 班 級:

學生(簽名):

家長(簽名):

年 月 日 年 月 日

個人安全生產(chǎn)保證書篇七

工程名稱:

工種:

身份證號: 住址:

為確保安全生產(chǎn)和本工程順利進行,保證人在 從事特種作業(yè)、機械操作期間,必須嚴格履行本保證書的各項規(guī)定。

一、 從事特種作業(yè)的人員,必須簽訂本保證書,凡簽訂本保證書的人員即視為特種作業(yè)人員。

二、 特種作業(yè)人員必須持有效證件,否則不得上崗。

三、 嚴格遵守本工種的操作技術規(guī)范,禁止一切違章操作行為。

四、 嚴格遵守公司的各項規(guī)章制度,自覺接受管理、服從正確指揮。

五、 如有違章操作行為時自覺接受安全管理人員的.處罰,接受并立即落實整改意見,對于違章指揮,保證人有權拒絕并向項目經(jīng)理報告。

六、 凡色盲、聽覺障礙或患有癲癇、高血壓、眩暈和突發(fā)性昏厥以及其他妨礙本工種作業(yè)的疾病和生理缺陷等,應自覺停止作業(yè)并向管理人員報告。如隱瞞身體疾病和生理缺陷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)既于除名,如因此發(fā)生安全事故,當事人應承擔全部責任。

七、 每日上班前應對本工種的機電系統(tǒng)、保險保護裝置和個人防護設施進

行全面檢查,各潤滑點加潤滑油,發(fā)現(xiàn)事故隱患時應停止施工、操作,報請檢修、恢復正常后方可工作。

八、 保證人應保持精力充沛,工作時不干私活、不看書讀報、不嬉笑打鬧、不擅離職守、不冒險蠻干、不帶病操作。

九、 如因保證人違章操作或違反本保證書規(guī)定,造成安全事故傷害本人、他人或造成財產(chǎn)損失的,保證人應承擔全部責任,賠償經(jīng)濟損失。

十、 本保證書經(jīng)保證人簽字生效,一式三份,本人一份,交公司、項目各一份。

項目負責人(簽字)

保證人(簽字)年 月日

個人安全生產(chǎn)保證書篇八

為了樹立學生在生產(chǎn)實習期間的安全意識,避免不安全事故發(fā)生,保證實習工作順利進行,特簽訂此安全保證書。生產(chǎn)實習期間(從學校出發(fā)到返校),參加生產(chǎn)實習的學生應自覺做到以下幾點。

1、參加實踐者在實習工作前做好各項知識、生理、心理準備。

2、嚴格遵守實踐單位規(guī)章制度,自覺樹立安全意識、團結協(xié)作意識和紀律觀念。

不要酗酒;不參與賭博;不涉足淫穢物品;不參與封建迷信活動;遇到違法事件,要及時報警,一定要確保自身生命安全不受侵害。

3、嚴格遵守勞動紀律,不遲到、不早退、不曠工。實習期間不得擅自離開實習

地點(單位或宿舍)或中途停止實習,如遇到特殊情況應以書面的形式提出申請,經(jīng)同意后才能離開。

4、珍惜學院榮譽及自身健康安全,不做任何影響生產(chǎn)安全和生命安全的事情。

從事實習安排以外的活動時必須有為自己負責的態(tài)度。

5、隨時注意自己的人身和財物安全,若出現(xiàn)生病等異常情況及時向單位主管領

導、指導教師或班主任報告。

6、嚴格按實習單位規(guī)定進行見習和操作,注意防火、防電、防水等,不去游泳

池、江、河、湖、海等地游泳或洗澡。

7、嚴格遵守交通規(guī)則等法律法規(guī),不做違法亂紀行為,不參加傳銷等非法活動。

8、不參與損害學院和實踐單位名譽的.任何活動。

9、參加實習前應自覺簽訂此安全保證書。

在實習期間,我本人一定按照上述注意事項中提出的要求,在保證安全的基礎上,積極認真的完成好此次實習的任務,按時、按進度計劃完成實習報告。因違反各項規(guī)定所造成的未按計劃完成實習任務和人身安全事故,其后果自負。

實習保證人(簽字):

班級:

學生簽名:

時間: 年 月 日

個人安全生產(chǎn)保證書篇九

安全工作是煤礦工作的重中之重,對安全的懈怠就等于對生命的輕視,安全工作要從我做起,從小事做起;要堅持“安全第一、預防為主”的方針。在以后的工作中,保證做到:

1、不違章作業(yè);違章是事故的前奏,事故是違章的`結果。嫌麻煩,圖省心,省力氣,搶速度,終將釀大禍。違章不除,事故難絕。

2、提高安全意識;安全意識的提高就是安全事故的降低,加強安全意識、明確不安全隱患、熟知并落實安全操作規(guī)程是消除安全事故發(fā)生的不二法門。

3、履行安全操作規(guī)程;堅決履行安全操作規(guī)程,絕不玩忽懈怠、絕不麻痹大意、堅決正確使用勞保用品與安全防護用品。

4、真正做到“三不傷害”;不傷害自己,不傷害他人,不被他人傷害。這"三不傷害"始終是安全生產(chǎn)管理工作的基本內(nèi)涵。

5、明確施工環(huán)境;明確施工環(huán)境,了解施工環(huán)境中的不安全因素,是降低、消除安全事故發(fā)生的最有效的辦法。 搞好安全工作事關企業(yè)的興衰,事關生命的康健,事關家庭的幸福,事關親人的期盼。每一名職工都肩負著義不容

辭的安全職責和神圣光榮的安全使命。心中想著安全,就會時時提醒自己,嚴格要求自己,擺正安全位置,履行安全責任,做到不安全不生產(chǎn);堅持按章操作,大處著眼,小處著手,防微杜漸,就很容易堵塞安全漏洞,不給事故以可乘之機;多留心、勤觀察、善思考、嚴把關,就能夠把各類隱患消滅在萌芽狀態(tài),從而筑牢安全防線。安全為天,責任如山。有你、有我、有他,有我們共同的安全責任“澆灌”,我們才能夠撐起安全生產(chǎn)的一片藍天。

個人安全生產(chǎn)保證書篇十

下半年以來、公司邁入試生產(chǎn)的快車道,熱力車間先后按節(jié)點完成了#1、#2爐煮爐、吹管、試運行、供汽工作,為了確保公司10月底正式投料試車工作順利進行,總結工作如下:

一、 人員管理

1.1車間內(nèi)部做到分工明確、各司其職,落實安全生產(chǎn)責任制。車間人員參加每班召開的班前班后會,隨時掌握每班的生產(chǎn)情況和人員思想動態(tài),共同解決生產(chǎn)中出現(xiàn)的各類問題。并且要求做到一天二十四小時車間人員不定時巡檢、查崗,嚴抓勞動紀律。

1.2車間要求班組長以上人員二十四小時開機,隨時了解、解決生產(chǎn)問題。

1.3員工培訓

1.3.1加強技術人員的技術培訓,不斷提升操作人員的業(yè)務水平和操作技能,增強嚴格履行崗位職責的.能力。

1.3.2開展事故預想與事故演習,讓員工時刻保持警惕,遇見事故知道如何處理。

1.3.3注重理論學習的同時,加強安全教育。舉網(wǎng)上實例分析事故原因,讓員工從思想上認識安全的重要性。

二、生產(chǎn)管理

2.1落實各項生產(chǎn)指標

2.1.1嚴格控制脫鹽水出水電導率

個人安全生產(chǎn)保證書篇十一

1.積極參加安全學習及各種安全活動。自覺遵守勞動紀律和安全規(guī)章制度。

2.服從各級安全職能人員的管理,按安全操作規(guī)程及安全技術交底的`要求進行施工,不自作主張,盲目蠻干,并勸阻他人不違章、冒險作業(yè)。堅持并正確使用“三寶一器”等勞動保護用品及安全防護裝置,不擅自拆動防護設施、警告牌、安全標志等。

3.使用機電設備不帶病運轉(zhuǎn)和超負荷作業(yè)。不私接、亂拉電線、按規(guī)定要求使用各種電動工具、電器設備等。

4.上班前不喝酒、不穿拖鞋上班、不穿硬底和帶釘易滑鞋登高作業(yè)。堅守本職崗位、不竄崗。遇到糾紛及時向領導匯報,不打架斗毆、起哄、吵架等。

5.不在危險作業(yè)面行走、停留或觀望。傳遞材料、工具時,不向上或向下拋擲。

6.不在易燃品場所吸煙或使用明火。在其他場所煙頭隨手熄滅,不亂拋。

7.發(fā)現(xiàn)安全隱患主動處理或及時上報,不冒險搶進度。

我保證做到以上各項要求,若有違背,愿意接受處罰。

保證人:

年月日

個人安全生產(chǎn)保證書篇十二

作為家庭的一員,我深刻認識到安全是家庭幸福的基礎,事故是痛苦的根源;作為公司的一名員工,我深刻認識到了自己不僅僅是家庭中的一員,也是公司的一分子,安全不僅僅是我的權利,更加是我對企業(yè)應盡的義務;作為從事電力行業(yè)的一名員工,我深刻認識到了電力生產(chǎn)電氣設備多、易燃、易爆和有毒物品多、高速旋轉(zhuǎn)機械多、特種作業(yè)多,勞動條件和環(huán)境相當復雜,本身潛伏著諸多不安全因素,潛在的危險性大,工作中稍有疏忽,潛在的危險會轉(zhuǎn)化為人身事故。因此,我保證在以后的工作中將做到以下幾點:

1、履行崗位安全責任,為企業(yè)安全負責、為部門安全負責、為員工安全負責、為自己安全負責。

2、自覺遵守國家、行業(yè)和公司的各種安全管理法律、規(guī)章、制度、規(guī)定,服從管理,正確佩戴和使用勞動防護用品,與違章、麻痹、不負責任三大敵人做斗爭,努力做到不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害。

3、遵守交通安全管理的'各項法律、規(guī)章、制度、規(guī)定,不疲勞開車、不酒后開車、不將車輛借予無駕駛證人員駕駛,開車時不打手機、看信息。

4、遵守消防管理的各項法律、規(guī)章、制度、規(guī)定,積極學習滅火與火場逃生知識,熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路。

5、日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動紀律,不盲目作業(yè)。

6、自覺接受公司、部門、班組的安全交底和技術交底,自覺執(zhí)行安全交底和技術交底要求的各種安全措施,不抱僥幸心理。

7、支持公司質(zhì)安部和上級安監(jiān)部門的工作,積極接受安全管理人員和其他人員對自己不安全行為的批評和建議并及時改正。不抱抵觸心理、不打擊、報復安全管理人員和其他指出自己不安全行為的人員。

8、主動制止同事的不安全行為,對發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素,立即向現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負責人報告;接到報告的人員應當及時予以處理。

9、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事故應急演練,掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識,提高安全生產(chǎn)技能,增強事故預防和應急處理能力。

1、積極參與公司的安全文化建設,努力營造和諧的安全生產(chǎn)氛圍,培養(yǎng)良好的工作習慣和安全價值觀。

保證人(簽字、手印):

簽定地點:

簽定日期: 年 月 日

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