總結不僅是對自己的一種梳理，也是對他人的一種分享。總結的目的在于歸納和概括，要注意言簡意賅，不偏離主題。以下是小編為大家搜集的一些總結范文，相信對大家的寫作也會有所啟發(fā)。
精神鑒定申請書刑事篇一
申請人：***，男，漢族，19年月日出生，住省市區(qū)街道村號，身份證號：
申請鑒定被告**向法庭舉交的年月日簽訂的抵債協(xié)議”中**的簽名不是本人所簽。
事實與理由：
被告**向法院申請執(zhí)行異議時提交簽有**名字的抵債協(xié)議不是**本人所簽。該書面材料上的簽名筆跡與**向申請人出具的兩張借條的簽名筆跡從運筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的結構等均有明顯的不同、區(qū)別，可以清楚的看到該書面材料的筆跡系他人摹仿**筆跡形成的。而且，申請人持有的兩張借條都經(jīng)貴院（2008）民一初字第號民事判決書確認具有真實性、合法性。為使法院依法查明本案事實，申請人特依法申請筆跡鑒定，請予批準。
此致
**區(qū)人民法院。
申請人：
精神鑒定申請書刑事篇二
化州市人民檢-察-院公訴科：
今收到貴院化檢刑委代211號告知書，得知周x涉嫌故意傷害一案正在貴處審查起訴，現(xiàn)我作為本案被害人，依法申請對我的人身傷害的醫(yī)學鑒定進行重新鑒定。
申請事由如下：
一、我已經(jīng)在偵查階段辦案機關化州市**局東山***將(2010)化公刑鑒字第153號人體損傷程度鑒定結論告知我的當日向其書面提出重新鑒定申請，偵查機關并在我的`申請書加注了“同意申請”的意見(見附件)。但是，偵查機關并沒有依照《刑事訴訟法》第一百二十條的規(guī)定安排重新鑒定?，F(xiàn)在我根據(jù)《人民檢-察-院刑事訴訟規(guī)則》第三百八十二條關于審查起訴中的偵查監(jiān)督的規(guī)定和第二百五十四條關于審查起訴中對被害人進行醫(yī)學鑒定的規(guī)定，向貴院提出重新鑒定的申請。
二、根據(jù)《人體重傷鑒定標準》第五十八條、第五十九條規(guī)定：胸部損傷引起血胸或者氣胸，并發(fā)生呼吸困難的，為重傷;或者肋骨骨折致使呼吸困難的，為重傷。我的傷情同時具有氣胸、血胸、肋骨骨折諸要素，屬于胸部損傷嚴重，經(jīng)胸部插管引流十多天才能排清破爛。經(jīng)我今日咨詢我在化州市人民醫(yī)院的主治醫(yī)生楊水貴主任醫(yī)師(其過程附音像資料dvd一張)，其最后結論是：根據(jù)呼吸指數(shù)(r)28-20次/分鐘及肺組織受壓55%兩個指標，醫(yī)學專業(yè)人士(包括法醫(yī))足以認定“呼吸困難”;呼吸指數(shù)低至28次/分即為氣促、呼吸困難，肺組織受壓達到30%以上即表現(xiàn)呼吸困難。而這兩個指數(shù)在原鑒定書中都已經(jīng)錄入(見原鑒定書)，原法醫(yī)師卻認為沒有呼吸困難的記錄，原鑒定錯誤非常之明顯。申請人復印的病歷也有“氣促”“胸悶及呼吸困難”的記錄(見證據(jù)第3頁住院情況、第4頁住院病歷現(xiàn)病史)，“病情記錄”也有相關記錄(醫(yī)院保存)。人身傷害鑒定應當根據(jù)受傷害時的情況(或者入院時的病情)，并非治療后的情況。并且，傷情鑒定最主要應當依據(jù)生化指標，而不應當僅限于文字表述。
綜上，請貴單位依法安排重新鑒定。
申請人：
訴訟代理人：徐文勇。
重新鑒定、勘驗申請書(辯護律師用)。
申請人：__________________律師事務所________________律師。
申請事項：重新鑒定、勘驗。
根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第159條的規(guī)定，特提請對____________________事項重新鑒定、勘驗。
此致
_____________人民法院。
申請人：(簽名)。
律師事務所：(蓋章)。
精神鑒定申請書刑事篇三
第一條依照《中華人民共和國刑事訴訟法》有關規(guī)定，為保護公民合法權益，規(guī)范醫(yī)學鑒定工作，制定本規(guī)定。
第二條本規(guī)定所稱的醫(yī)學鑒定，是指依照《刑事訴訟法》第一百二十條規(guī)定，對人身傷害醫(yī)學鑒定有爭議需要重新進行醫(yī)學鑒定和精神病的醫(yī)學鑒定。
第三條人身傷害的醫(yī)學鑒定范圍包括：死亡原因的醫(yī)學診斷;損傷情況的醫(yī)學診斷;疾病的醫(yī)學診斷;傷害與疾病的關系;傷害后有無并發(fā)癥、后遺癥;傷害后有關生理、病理狀態(tài);其他涉及醫(yī)學專門問題的診斷等。
第四條人身傷害醫(yī)學鑒定有爭議是指法院、檢察、公安不同系統(tǒng)之間在辦案過程中，因同一人身傷害的有關醫(yī)學鑒定或醫(yī)學診斷(限第三條所指的醫(yī)學鑒定范圍)結論不一致，辦案單位認為不能作為定案依據(jù)的。
第五條對人身傷害醫(yī)學鑒定有爭議需要重新鑒定的，由辦案單位委托省人民政府指定的醫(yī)院(以下簡稱指定醫(yī)院)按下列區(qū)域劃分進行鑒定：
杭州市第一人民醫(yī)院----杭州市。
寧波李惠利醫(yī)院―寧波市、舟山市。
溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院―溫州市。
浙江省人民醫(yī)院―湖州市、嘉興市、紹興市。
浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院―金華市、衢州市。
浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院―臺州市。
溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院―麗水地區(qū)。
第六條法院、檢察、公安在各自辦案過程中，對指定醫(yī)院作出的人身傷害醫(yī)學鑒定，認為仍有疑問，不能作為定案依據(jù)的，經(jīng)省高級人民法院、省人民檢-察-院、省公安廳的法醫(yī)部門審核同意，報省法醫(yī)鑒定工作委員會辦公室，委托浙江省人身傷害鑒定委員會進行醫(yī)學鑒定。
第七條浙江省人身傷害鑒定委員會由指定醫(yī)院和浙江大學醫(yī)學院的專家、省高級人民法院、省人民檢-察-院、省公安廳的資深法醫(yī)組成，掛靠在浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，鑒定結論由該院出具。
第八條涉及損傷程度、尸體現(xiàn)象、死亡性質(zhì)、死亡及損傷時間推斷、損傷工具推斷、是否造作傷等法醫(yī)學鑒定由法院、檢察、公安等法醫(yī)鑒定機構作出。
第九條法院、檢察、公安系統(tǒng)內(nèi)上下級之間，對人身傷害法醫(yī)學鑒定結論有爭議，由辦案單位按各自案件管轄權限和辦案程序，進行補充鑒定或逐級鑒定。
第十條法院、檢察、公安之間對人身傷害法醫(yī)學鑒定有爭議，經(jīng)省高級人民法院、省人民檢-察-院、省公安廳協(xié)調(diào)不能達成一致意見的，報省法醫(yī)鑒定工作委員會辦公室，委托浙江省人身傷害鑒定委員會進行法醫(yī)學鑒定，鑒定結論由浙江省人身傷害鑒定委員會出具。
第十一條對精神病的醫(yī)學鑒定，由辦案單位委托省人民政府指定醫(yī)院按下列區(qū)域劃分進行鑒定：
浙江省精神病醫(yī)院―全省。
杭州市精神病醫(yī)院、杭州市公安局安康醫(yī)院―杭州市。
寧波市康寧醫(yī)院、寧波市公安安康醫(yī)院―寧波市。
溫州市鹿城精神病醫(yī)院―溫州市。
湖州市精神病醫(yī)院―湖州市。
紹興市精神病醫(yī)院―紹興市。
金華市精神病醫(yī)院―金華市。
衢州市精神病醫(yī)院―衢州市。
臺州市精神病醫(yī)院―臺州市。
舟山市精神病醫(yī)院―舟山市。
麗水地區(qū)精神病醫(yī)院―麗水地區(qū)。
第十一條辦案單位或當事人對精神病的醫(yī)學鑒定結論有異議，辦案單位認為需要重新鑒定的，委托浙江省精神病鑒定委員會進行鑒定。
第十二條浙江省精神病鑒定委員會由指定醫(yī)院的專家和省高級人民法院、省人民檢-察-院、省公安廳的資深法醫(yī)組成，掛靠在浙江省精神病醫(yī)院，鑒定結論由該院出具。
第十三條各指定醫(yī)院成立醫(yī)學鑒定工作領導小組，指定一名院領導負責，有關職能科室和主要臨床科室負責人參加，下設若干專業(yè)組，并制定相應的規(guī)章制度。
第十四條指定醫(yī)院的醫(yī)學鑒定工作領導小組和參加鑒定的成員，必須具備良好的政治、業(yè)務素質(zhì)。參加鑒定的專業(yè)人員應具有中級以上技術職稱。
第十五條醫(yī)學鑒定應有法院、檢察、公安等辦案單位書面委托，并提交下列材料：
2.被鑒定人的有關傷、病資料;。
3.有爭議的各種不同鑒定結論;。
4.指定醫(yī)院認為需要提供的與鑒定有關的'其它材料。
第十六條指定醫(yī)院受理醫(yī)學鑒定委托后，應在10個工作日內(nèi)將鑒定結論出具給委托單位。特殊情況不能在規(guī)定時間內(nèi)作出鑒定結論的，可以延長10個工作日，但應提前與委托單位聯(lián)系并說明理由。
第十七條指定醫(yī)院結人身傷害和精神病的醫(yī)學鑒定，應指派三名以上相關專業(yè)人員參加。重大、疑難復雜的鑒定和省人身傷害鑒定委員會、省精神病鑒定委員會的鑒定，由五名以上相關專業(yè)人員參加。鑒定人應在鑒定結論上簽名，如果意見不一致，可以分別寫出自己的意見，并按多數(shù)人的意見作出鑒定結論。鑒定結論需經(jīng)鑒定工作領導小組負責人簽發(fā)，并加蓋醫(yī)院醫(yī)學鑒定專用章。
第十八條省人身傷害鑒定委員會委員和省精神病鑒定委員會委員，如是本案的原鑒定人，不得參加委員會對該案的鑒定。
第十九條指定醫(yī)院制作《醫(yī)學鑒定書》，主要內(nèi)容包括：委托單位、委托理由、受理日期、被鑒定人一般情況、主要傷病史、檢查情況、分析論證及鑒定結論等，并注明文號、日期。
第二十條《醫(yī)學鑒定書》一式兩份，一份交付委托單位，一份由鑒定醫(yī)院存檔。鑒定醫(yī)院應將各種鑒定材料一并交還委托單位，不得遺失。
第二十一條任何單位和個人不得以任何形式或理由干預鑒定工作，鑒定人的人身權利受到法律保護。
第二十二條鑒定人故意作虛假鑒定或有其他違法行為的，應當承擔相應的行政責任和法律責任，不得再從事鑒定工作。鑒定人的回避和出庭作證按《刑事訴訟法》的有關規(guī)定執(zhí)行。
第二十三條鑒定費用由指定醫(yī)院向委托單位收取，收費標準由省有關部門制定。
第二十四條浙江省人身傷害鑒定委員會和浙江省精神病鑒定委員會的日常工作和省政府指定醫(yī)院區(qū)域劃分的調(diào)整，由浙江省法醫(yī)鑒定工作委員會辦公室負責。浙江省法醫(yī)鑒定工作委員會辦公室設在省委政法委員會執(zhí)法監(jiān)督處。
第二十五條對違反本規(guī)定的醫(yī)學鑒定，辦案單位不得作為定案依據(jù)。
第二十六條本規(guī)定自發(fā)布之日起執(zhí)行。
精神鑒定申請書刑事篇四
申請人：______________，男，_____族，_____________年__________月__________日生，現(xiàn)居________________，系犯罪嫌疑人_______________長子。
被申請人：____________，男，_____族，_____________年__________月__________日生，因涉嫌故意傷害與尋釁滋事罪，現(xiàn)已被_______________刑警大隊刑事拘留。
請求事項：請求對犯罪嫌疑人_______________的精神狀況進行司法鑒定。
事實和理由：犯罪嫌疑人_______________因故意傷害與尋釁滋事一案，于_____________年__________月__________日被_______________刑警大隊刑事拘留。
犯罪嫌疑人_______________在以往日常生活中就常常因為一點小事或稍不順心就大發(fā)脾氣，處理事情非常極端偏執(zhí)，極度自我，并且在日常與人交流中，出現(xiàn)過語言混亂，記憶錯亂的情況，無法聽取別人意見。表現(xiàn)出不能和別人正常交流，易躁易怒，有暴力傾向，極其容易沖動，并且不能控制自己的.行為的情況。
犯罪嫌疑人_______________的表現(xiàn)與精神分裂和狂躁癥疾病都有不同程度的吻合。
為了對嫌疑人_______________負責，根據(jù)相關法律規(guī)定，特此提出申請，請求對嫌疑人_______________的精神狀況進行司法鑒定。
此致
_______________刑警大隊。
申請人：___________________。
時間：___________________。
精神鑒定申請書刑事篇五
申請人：
請求事項。
請求對申請人受傷后構成的精神傷殘等級、誤工時間、護理人數(shù)、護理時間、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實與理由，申請人下班途中，被車輛撞傷，頭部及身體多處受傷，致使申請人顱腦損傷，大腦功能出現(xiàn)紊亂，出現(xiàn)認知、情感、意志和行為等方面的精神紊亂和缺損，生活、工作和社會活動能力不同程度損害。
為準確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請人民法院委托相關部門對申請人的精神傷殘等級等事項進行鑒定，懇請貴院予以準許。
此致
人民法院。
申請人：
精神鑒定申請書刑事篇六
請求事項：請求法院依法指定司法鑒定機構對被申請人進行司法精神病鑒定。
事實和理由。
被申請人訴申請人離婚糾紛一案中，因被申請人患有精神分裂癥，系無民事行為能力人，其精神健康狀況直接關系到本案的實體審理以及被申請人對其代理律師的授權是否有效，故依法向貴院提出司法精神病鑒定申請，以便查清相關事實，請予批準。
此致
某市某區(qū)人民法院。
申請人：
20xx年xx月xx日。
精神鑒定申請書刑事篇七
申請人：
請求事項：
請求對xxx構成的`殘疾等級進行鑒定。
(此處應寫明對身體哪個部位進行傷殘，如有多處受傷，應一一例明)。
事實與理由：
申請人訴xx等因xxx一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請人民法院委托相關部門對申請人的傷情進行鑒定。
申請人：
20xx年xx月xx日。
精神鑒定申請書刑事篇八
申請人丁xx，男，1966年9月11日出生，漢族，住遼寧省遼陽縣首山站村3-102。
申請評估位于弓長嶺區(qū)安平街安鐵委的房屋總價（建筑面積90.01平方米；建筑結構：磚木）。
事實與理由。
遼陽市正一房地產(chǎn)評估咨詢有限公司作出的評估報告依據(jù)不足、事實不清、程序違法。第一，弓長嶺區(qū)城市居住房屋拆遷估價分戶報告單評估價格偏低且評估單價依據(jù)不明；第二，沒有現(xiàn)場調(diào)查：沒有根據(jù)委托方提供的資產(chǎn)明細清單，逐項進行了清查核實，對資產(chǎn)現(xiàn)狀進行勘察，了解資產(chǎn)使用情況；第三，沒有房屋建筑物清查評估明細表;土地使用權清查評估明細表。；第四，房屋用途為商業(yè)用途，主要用于：加工場、汽車服務站；第五，估價機構沒有將分戶的初步估價結果向被拆遷人公示7日，并進行現(xiàn)場說明，聽取有關意見。公示期滿后，估價機構應當向委托人提供委托范圍內(nèi)被拆遷房屋的整體估價報告和分戶估價報告。委托人應當向被拆遷人轉交分戶估價報告。特此，申請遼陽市房地產(chǎn)估價師委員會重新鑒定。
此致
遼陽市房地產(chǎn)估價師委員會。
申請人：
精神鑒定申請書刑事篇九
申請人：
手機：
申請事項。
請求對申請人進行傷殘等級及三期鑒定。
事實和理由。
20xx年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點工，在陽臺上擦玻璃時摔下，導致腰椎骨折。現(xiàn)申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無法確定，特申請法院委托相關鑒定機構進行傷殘等級及三期鑒定。
申請人：
20xx年xx月xx日。
精神鑒定申請書刑事篇十
被申請人：_______，男，漢族，_______年_______月_______日出生，犯罪嫌疑人_______因涉嫌故意傷害一案，現(xiàn)已被市北公安局刑事拘留。
請求對犯罪嫌疑人的精神狀況進行司法鑒定。
犯罪嫌疑人因涉嫌故意傷害一案，于_______年_______月_______日被市北公安局刑事拘留。犯罪嫌疑人有狂躁癥的病史，暴躁易怒，時常有沖動行為。為了對犯罪嫌疑人_______負責，根據(jù)_______年_______月_______日《人民法院司法鑒定工作暫行規(guī)定》第二條的規(guī)定，特向貴局提出申請，請求對犯罪嫌疑人_______的精神狀況，委托有關部門進行司法鑒定。
xxx。
日期：
精神鑒定申請書刑事篇十一
申請人：女，漢族，年月日出生，住，系犯罪嫌疑人任敦海之母，電話：
被申請人：任敦海，男，漢族，xx年xx月xx日出生，犯罪嫌疑人任敦海因涉嫌故意傷害一案，現(xiàn)已被市北公安局刑事拘留。
請求事項：
請求對犯罪嫌疑人的精神狀況進行司法鑒定。
事實和理由：
犯罪嫌疑人因涉嫌故意傷害一案，于年月日被市北公安局刑事拘留。犯罪嫌疑人有狂躁癥的病史，暴躁易怒，時常有沖動行為。為了對犯罪嫌疑人任敦海負責，根據(jù)20xx年11月16日《人民法院司法鑒定工作暫行規(guī)定》第二條的`規(guī)定，特向貴局提出申請，請求對犯罪嫌疑人任敦海的精神狀況，委托有關部門進行司法鑒定。
此致
敬禮!
20xx年x月x日。
精神鑒定申請書刑事篇十二
申請人：王金梅，女：漢族，1964年5月7日出生，個體，戶籍所在地內(nèi)蒙古巴彥淖爾市杭錦后旗三道橋鎮(zhèn)烏蘭村5社8號，現(xiàn)住鄂爾多斯市包府路公里處（新廟），身份證號74522，電話：.被申請人：劉磊（劉小磊），男，漢族，1986年10月28日出生，戶籍所在地內(nèi)蒙古巴彥淖爾市杭錦后旗三道橋鎮(zhèn)烏蘭村5社8號，身份證號84150，現(xiàn)羈押于烏拉特后旗看守所。請求事項：
請求對被申請人劉磊的精神狀況進行司法鑒定，并作出劉磊是否有刑事責任能力的結論。事實及理由：
被申請人劉磊因涉嫌故意傷害罪、搶劫罪現(xiàn)在烏拉特后旗檢察院審查起訴階段。
2011年11月26日，被申請人劉磊被人歐打致：頭部右項骨骨折；右額頂部頭皮血腫；頭部、左肩胛部、左側腰部皮膚裂作傷；頭部受傷后反應遲鈍。在巴彥淖爾市中心醫(yī)院住院治療25天。劉磊受傷后經(jīng)常說話語無倫次，精神反常，目光呆滯，不能正確認識自己的行為后果。有對其進行精神病鑒定的必要，為了維護被申請人劉磊的合法權益，特依法向貴院提出申請，請求貴院委托省級司法鑒定部門對被申請人劉磊的精神狀況進行司法鑒定，并作出劉磊是否有刑事責任能力的結論。
此
致
烏拉特后旗檢察院。
金梅。
申請人：王。
二0一三年五。
精神鑒定申請書刑事篇十三
請求事項：請求對被申請人的精神狀況進行司法鑒定，鑒定被申請人是否有民事行為能力。
事實及理由：
申請人與被申請人系父女關系。
被申請人于12年前因與其丈夫離婚，致使其精神受到了很大刺激，逐漸出現(xiàn)精神失常，表現(xiàn)為不與人接觸獨自發(fā)呆、自言自語、害怕、生活失理，夜眠差。經(jīng)xx省精神病院診斷為“精神分裂癥”，治療好轉出院。后被申請人于20xx年因出現(xiàn)興奮話多、入睡困難等到xxx第三人民醫(yī)院住院治療，經(jīng)精神檢查：被申請人意識清楚，引出幻聽及被害妄想，表情淡漠，無自知力，診斷為未定型精神分裂癥。經(jīng)治療于20xx年6月1日好轉出院。20xx年6月22日被申請人及家屬希望繼續(xù)鞏固治療再次到xxx第三人民醫(yī)院住院治療，病情診斷為未定型精神分裂癥。現(xiàn)被申請人因為病情反復、精神狀態(tài)不穩(wěn)定，不能辨認自己的部分行為而從工作單位病退?，F(xiàn)為處理xxx的糾紛及相關事宜。特向貴單位提出請求，請求貴單位對被申請人的精神狀況進行司法鑒定，鑒定被申請人是否具有民事行為能力。
此致
敬禮!
xuexila。
20xx年x月x日。
相關。
精神鑒定申請書刑事篇十四
申請人：范_______，男，49歲，農(nóng)民，現(xiàn)住______省______縣______鄉(xiāng)______村。系被告人范_______之父。
請求對被告人范_______的精神狀況進行司法鑒定，并作出被告人范_______是否有刑事責任能力的結論。
被告人范_______于______年_____月______日因故意殺人犯罪被拘留，隨后被逮捕，現(xiàn)已被_____省______市人民檢-察-院提起公訴。______省_____中級人民法院正在審理中。
一向遵紀守法的被告人范_______，突然犯了故意殺人罪，使熟悉他的人都為之震驚。他之所以作出這種事，是他有精神疾病的反應。范_______家庭有精神病史。他舅舅是個瘋子，生活不能自理，靠沿街乞討生活。他的姑姑是個精神病患者，居住在______省______市______區(qū)______街______號，經(jīng)有關部門鑒定，被確認為精神分裂癥者，并發(fā)給了證明(其復印件附后)。而被告人范________，在生活中，也有精神反?，F(xiàn)象。如常常在夢中驚叫而醒，兩眼發(fā)直，長時間說話，會出現(xiàn)語無倫次的現(xiàn)象，更有甚者，他常常見周圍無人時，就大聲自言自語，所說內(nèi)容，自己也不知道。
我們認為，被告人范_______的精神是反常的，有對其進行精神病鑒定的必要。為了對被告人范______負責，為了防止人民法院辦錯案，根據(jù)2001年11月16日《人民法院司法鑒定工作暫行規(guī)定》第二條的規(guī)定，特向你院提出申請，請求對被告人范______的精神狀況，委托有關部門進行司法鑒定。
此致
_______省______市中級人民法院。
附：
1、被告人范_______姑姑范_____精神分裂癥證明復印件1份；
2、被告人范_______精神狀況反常的證實2份。
精神鑒定申請書刑事篇十五
手機：
申請事項。
事實和理由。
20xx年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點工，在陽臺上擦玻璃時摔下，導致腰椎骨折?，F(xiàn)申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無法確定，特申請法院委托相關鑒定機構進行傷殘等級及三期鑒定。
此致
敬禮！
精神鑒定申請書刑事篇十六
請求法院依法指定司法鑒定機構對被申請人進行司法精神病鑒定。
被申請人訴申請人離婚糾紛一案中，因被申請人患有精神分裂癥，系無民事行為能力人，其精神健康狀況直接關系到本案的實體審理以及被申請人對其代理律師的授權是否有效，故依法向貴院提出司法精神病鑒定申請，以便查清相關事實，請予批準。
此致
敬禮！
__市__區(qū)人民法院。
申請人：
日期：
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