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工傷待遇申請書篇一
地址：xxxxxxx，電話：xxxxx。
法定代表人：
請求事項：
一、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金3480元（1740元x2月）。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：
（一）其中工傷醫(yī)療補助金39886（14月x2849元）。
（二）傷殘就業(yè)補助金38976（80元x21.75天x0.7x32月）。
（三）傷殘補助金22620元（80元x21.75天x13月）。
（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月x1740元）。
（六）交通費用20xx元。
（七）康復費用40000元。
事實和理由：
申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為xxxx新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發(fā)放工資時間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。
發(fā)生爭議的事實：
器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應的醫(yī)療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償。
申請人無奈之下根據(jù)相關法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認為勞動關系，目前判決已生效。
申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇?，F(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調解仲裁法》第二條第（二）、（五）項提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第（三）項，第四十六條第（一）項之規(guī)定，依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動關系，勞動關系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經(jīng)濟補償金3480元。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項和xxx省工傷保險相關規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。
申請人：
日期：年月日
工傷待遇申請書篇二
申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
被申請人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，電話：____________。
仲裁請求
1、被申請人依法給付________因工死亡的工傷保險待遇;
2、被申請人承擔本案的一切費用。
事實與理由
________系被申請人處職工，于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當場死亡。________人力資源和社會保障局于_______年_______月_______日作出工傷認定結論，認定________為因工死亡。
申請人為________工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協(xié)商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。
此致
________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：________________
_______年_______月_______日
工傷待遇申請書篇三
電話：_________________。
業(yè)務人員：_________________。
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;。
二、請求裁決被申請人依法支付_______元因工受傷的相關費用，合計_______元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
6、一次性傷殘補助金：_________________24390元(2710元*9月)。
;7、鑒定費：_________________300元;。
8、第二次手續(xù)費4800元。
事實及理由：
20xx年8月15日，申請人_____在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷;。
2、左第五指骨開放性骨折;。
3、左足背異物殘留;。
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字【】第30440號)。年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的'請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會。
申訴人：_________________。
___年___月___日。
工傷待遇申請書篇四
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍貫__________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
法定代表人：______________任__________職務。
聯(lián)系電話：________________。
請求事項。
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年______月______日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險部門。
申請人(簽字)：_________________。
日期：__________________
工傷待遇申請書篇五
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍貫__________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務
聯(lián)系電話：________________
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年______月______日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
日期：__________________
工傷待遇申請書篇六
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會。
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤。
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會。
法定代表人：
電話：
業(yè)務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45x80天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；
7、
鑒定。
費：300元；
8、第二次手續(xù)費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；
事實及理由：
20xx。
年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局于。
20xx。
年12月26日會議討論定予以認定為工傷（曲人工認字「。
20xx。
」第30440號）。
20xx。
年xx月xx日經(jīng)曲靖市勞動能力。
鑒定。
委員會。
鑒定。
為九級傷殘（曲人鑒委字〔。
20xx。
〕第號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的.相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
申訴人：
日期：年月日
工傷待遇申請書篇七
住址：_________________。
通訊方式：_________________。
代理人;__________，__________律師事務所律師。
電話：_________________。
被訴人：_________________有限公司(勞務派遣單位)。
住所地：_________________。
通訊方式：_________________。
被訴人：_________________建設工程有限公司(用工單位)。
住所地：_________________。
電話：_________________。
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認)。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
事實與理由：
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
申訴人：_________________。
_____________年_____月__________日。
2、《證據(jù)清單》一份。
工傷待遇申請書篇八
人們常說，居安思危。越是在安定的環(huán)境里，越要關注人們的安危，天有不測風云，人有旦夕禍福。各個機構，中心也為了保障大家的安危，提供了各種保險服務，盡量將大家的財產(chǎn)損失降到最低點。那么，有人會問了，如何申請賠償保障呢?今天，律圖就來跟大家聊聊，如何寫工傷醫(yī)療待遇申請書，希望我們的解答對您能有所幫助。
工傷醫(yī)療待遇是指職工發(fā)生工傷事故后，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，工傷醫(yī)療待遇主要包括：
1、職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救。
2、治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。
3、職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發(fā)給住院伙食補助費;經(jīng)醫(yī)療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。
4、工傷職工到簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構進行康復性治療，經(jīng)醫(yī)療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意，其治療費用從工傷保險基金支付。
5、工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付。
6、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。
工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。
生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。
工傷醫(yī)療待遇包括工傷醫(yī)療費用、康復性治療費用、輔助器具安裝配置費用。
1、工傷醫(yī)療費用。工傷職工在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構治療工傷、職業(yè)病，所需醫(yī)療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規(guī)定的，由工傷保險基金支付。
2、康復性治療費用。工傷職工到簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構進行康復性治療，所需醫(yī)療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規(guī)定的，由工傷保險基金支付。
3、輔助器具安裝配置費用。工傷職工因日常生活或就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具所需費用，按照國家規(guī)定的標準由工傷保險基金支付。輔助器具安裝配置費用一般采用限額支付方式。
被申請人：某某公司
事實與理由:
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
1、提供本單位開戶銀行帳戶或傷者帳戶填寫銀行信息確認表并蓋公章;
2、傷者身份證(原件)和復印件(正反面)1份;
3、工傷認定書復印件1份;
4、用藥醫(yī)療門診發(fā)票，需提供對應的用藥明細清單、處方單。如門診發(fā)票有檢查費、化驗費或放射費的，需提供相對應的結果報告書。
5、如有住院，如未現(xiàn)場報銷的住院發(fā)票，需提供發(fā)票原件、住院費用明細總清單和出院小結，住院發(fā)票后面需注明未現(xiàn)場結算原因，加蓋醫(yī)院收費處公章，如已在院現(xiàn)場報銷的發(fā)票，需提供發(fā)票原件，現(xiàn)場結算單和出院小結。
6、病歷本(原件)、診斷證明(原件)，病歷本必須登記每一次的看病記錄。
7、醫(yī)療材料如本人名字打印錯，必須到醫(yī)院修改(修改后蓋醫(yī)務股公章)
8、辦理工傷待遇業(yè)務，必須單位人事代表和傷者(帶上身份證和銀行卡)過來辦理。辦理一次性傷殘補助金需提供的資料。
看了這篇介紹，首先要提醒大家一點，一定要明確工傷賠償?shù)臉藴?，確認自己的傷殘能否構成工傷;其次，需要準備享受工傷醫(yī)療待遇的材料，最后，要清楚地知道工傷醫(yī)療待遇申請書的書寫格式。如果有需要咨詢的，律圖期待為您解答，祝您生活愉快。
工傷待遇申請書篇九
電話：________________郵編：________________
申請事項和理由：
申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結，下達了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內(nèi)賠償給_________________工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
________________人民法院
申請人：_________________
工傷待遇申請書篇十
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內(nèi)容：
一、甲方于___年___月___日與乙方協(xié)議約定，針對乙方在甲方因工所受的.五級傷殘的賠償事宜達成協(xié)議，總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用，合計人民幣：______________（96000）元整；以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求；
四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。
五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________。
___年___月___日___年___月___日。
上訴就是自動放棄要怎么寫的回答，望采納。
工傷待遇申請書篇十一
雙方在平等自愿、誠實信用、公平合理的基礎上，就甲方工傷保險待遇賠償一事，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下一致意見：
雙方勞動合同于_______________年_______________月_______________日解除。
乙方依法支付甲方一次性傷殘補助金_______________元、一次性工傷醫(yī)療補助金_______________元、一次性傷殘就業(yè)補助金_______________元。上述款項由乙方于_______________年_______________月_______________日之前一次性支付給甲方。
雙方確認雙方之間的所有勞動權利義務均已經(jīng)處理完畢，今后雙方不再與任何爭議，如有權利，互相放棄，如有義務，互不承擔。
本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_______________乙方：_______________。
日期：_______________日期：_______________
工傷待遇申請書篇十二
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內(nèi)容：
一、甲方于___年___月___日與乙方協(xié)議約定,針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協(xié)議,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用,合計人民幣：______________(96000)元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求;。
四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。
五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________。
___年___月___日___年___月___日。
上訴就是自動放棄工傷待遇協(xié)議書要怎么寫的回答，望采納。
工傷待遇申請書篇十三
申請人：______________，性別________，________年________月________日出生，民族________，籍貫________________，住________市________街，是________________公司職工。
法定代表人：________________，任__________職務。
聯(lián)系電話：________________。
請求事項。
請求勞動部門依法認定申請人在________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是________公司職工，________年________月被招入公司，擔任________工作，在________年________月________日上班時間，因為公司發(fā)生________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________市________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療________個月，花費醫(yī)藥費________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
________市勞動保險部門。
申請人（簽字）：________________。
時間：_______________________。
備注：
工傷待遇申請書篇十四
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________任__________職務。
聯(lián)系電話：________________。
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年_________________月_________________日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險部門。
申請人(簽字)：_________________。
備注：_________________。
說明：
1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。
簽收人：_________________。
工傷待遇申請書篇十五
請求事項:
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元,停工留薪期工資21600.00元,一次性傷殘補助金21600.00元,醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元,總計90153.00元。
事實與理由:
20xx年3月,被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。20xx年5月12日下午,申請人王某在處理輸送帶故障時,不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學華西醫(yī)院診斷:1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定,20xx年11月30日,巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認【20xx】263號】。20xx年11月5日,巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘,無護理依賴。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事,而被申請人拒絕支付相應費用?，F(xiàn)根據(jù)《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,享受以下待遇:(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,標準為:七級傷殘為12個月的本人工資,……(二)勞動合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此,被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[20xx]42號第8條第2款規(guī)定,被申請人所在工傷保險統(tǒng)籌地巴中市20xx年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市20xx年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元。
同時,被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用?，F(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險條例》第29、31、35條,四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發(fā)〔20xx〕42號)第8條第2款之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規(guī)定,特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
時效是指一定的事實狀態(tài)持續(xù)存在一定時間后即發(fā)生一定法律后果的法律制度。仲裁時效是權利人通過申訴程序請求勞動爭議仲裁委員會保護其勞動權利 的有效時限。在規(guī)定的期限內(nèi),根據(jù)權利人請求,勞動爭議仲裁委員會對其勞動權益予以保護,對義務人應履行義務予以裁決強制履行。如果權利人不主張權利,在 申訴時效屆滿后,勞動爭議仲裁委員會對權利人的勞動權益不再加以保護,對義務人的義務,也不再裁決強制履行。
工傷賠償?shù)闹俨脮r效即是指在已經(jīng)確認了勞動者和用人單位存在勞動關系的前提下,勞動者的事故傷害經(jīng)確認為工傷,其在一定的時效期限內(nèi)向勞動爭議仲裁委員會提起要求工傷賠償?shù)闹俨谜埱蟮臅r效期間。
工傷賠償?shù)闹俨脮r效具有以下四個方面的突出特征:第一,從工傷賠償仲裁時效的前提看,必須是用人單位的勞動者受到了工傷,從其受工傷后的某一時 間點開始起算。第二,在仲裁時效超過后權利人所喪失的并非是向勞動爭議仲裁機構申請仲裁的權利,權利人仍有權向勞動爭議仲裁機構申請仲裁,不過勞動爭議仲 裁機構不再保護其權利;第三,工傷賠償仲裁時效具有強制性,法律關于仲裁時效的規(guī)定,屬于強制性規(guī)范,當事人不得協(xié)議排除對仲裁時效的適用,也不得協(xié)議變 更仲裁時效的期間;第四,工傷賠償仲裁時效具有特殊性,即是指工傷賠償仲裁時效不同于其他勞動爭議仲裁案件的時效,其起算點有所不同。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,工傷保險的適用范圍包括中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶。公務員和參照公務員法管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,由所在單位支付費用。具體辦法由國務院社會保險行政部門會同國務院財政部門規(guī)定。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,應當認定為工傷:
(一)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的;
(三)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;
(四)患職業(yè)病的;
(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。
同時,根據(jù)本條例第十五條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,視同工傷:
(一)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;
(二)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;
(三)職工原在軍隊服役,因戰(zhàn)、因公負傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復發(fā)的。
工傷待遇申請書篇十六
具切結書人因胸章遺失，請準予補以佩用，嗣后如再找到即時繳回。（]倘有重領或原領胸章經(jīng)找到不即繳回時，一經(jīng)查覺，愿受〈〈人事管理規(guī)則〉〉第三十六條第十項規(guī)定處分，特具此切結書為證。
具切結書人：_______________。
部門主管：_______________。
_____________年_________月_______日。
附記。
依照〈〈出入廠管理規(guī)則〉〉第五條第一款第（三）項規(guī)定，申請補發(fā)胸章應交工本費每枚10元，在一個月內(nèi)原領胸章找到繳回時退還。
（限從業(yè)人員使用）。
切結書。
具切結書人_____________于________月______日前確因遺失，向貴公司借用的________號胸章一枚。切結人愿負賠償胸章工本費10元外，并愿與包商連帶負因該胸章遺失致使貴公司遭受損害及其他一切后果的賠償責任，絕無異議。特具此切結書為證。
具切結書人：_______________住址：_______________。
地址：_______________。
________年________月。
（限廠商、顧客或包商及其雇用人使用）。
工傷待遇申請書篇十七
乙方：___________身份證號：____________。
就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商，本著平等、自愿的原則，達成賠償協(xié)議如下：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用，合計人民幣_____________元(大寫：____________)。
2、上述款項當于乙方簽字確認后先行支付_____________元，余款元待乙方提供甲方報保險所需的手續(xù)、證件及協(xié)助辦理后一次性支付。
3、乙方須協(xié)助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續(xù)，且基于甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權利全部轉讓給甲方。工傷賠償協(xié)議書范本。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
工傷待遇申請書篇十八
申請人：______________，性別________，________年________月________日出生，民族________，籍貫________________，住________市________街，是________________公司職工。
法定代表人：________________，任__________職務。
聯(lián)系電話：________________。
請求事項。
請求勞動部門依法認定申請人在________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是________公司職工，________年________月被招入公司，擔任________工作，在________年________月________日上班時間，因為公司發(fā)生________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________市________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療________個月，花費醫(yī)藥費________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
________市勞動保險部門。
申請人(簽字)：________________。
時間：_______________________。
備注：
工傷待遇申請書篇十九
職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。這一待遇的內(nèi)容是：
就醫(yī)待遇包括以下內(nèi)容：
第一，治療。職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救。
第二，治療費用。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。
第三，治療補助。職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發(fā)給住院伙食補助費;經(jīng)醫(yī)療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。
第四，康復性治療費用。工傷職工到簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構進行康復性治療的費用，符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金中支付。
工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付。
(3)停工留薪。
職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。
(4)生活護理。
工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。
生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三個不同等級支付，其標準為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，生活完全不能自理的為50%，生活大部分不能自理的為40%，生活部分不能自理的為30%。
工傷職工經(jīng)過鑒定勞動能力障礙等級的，按照傷殘等級的不同，享受不同的傷殘待遇：
(1)一級至四級的傷殘待遇。
職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，享受以下待遇：
第一，一次性傷殘補助。從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為24個月的本人工資，二級傷殘為22個月的本人工資，三級傷殘為20個月的本人工資，四級傷殘為18個月的本人工資。
第二，傷殘津貼。從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額。
第三，基本養(yǎng)老金保險。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。
職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。
(2)五級、六級傷殘的待遇。
職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：
第一，一次性傷殘補助金。從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資。
第二，安排適當工作或傷殘津貼。保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額。
工傷待遇申請書篇二十
年齡。
性別。
戶口所在地。
身份證號碼。
傷、亡時間(含時、分)。
傷、亡地點。
傷亡原因。
就診醫(yī)院。
門診或住院。
單位參保號。
聯(lián)系人。
聯(lián)系電話。
備注：
單位負責人簽名：單位蓋章：
單位蓋章：
【拓展閱讀】。
工傷保險待遇主要內(nèi)容包括醫(yī)療康復待遇、傷殘待遇和死亡賠償待遇。醫(yī)療康復待遇包括治療費、藥費、住院費用，以及在規(guī)定的治療期內(nèi)的工資待遇。傷殘待遇包括一至十級工傷傷殘職工的一次性傷殘補助金;需要護理的，還可以享受生活護理費;需要安裝輔助器具的，由基金支付費用。死亡待遇包括喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，一次性工亡補助金。
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