環(huán)境保護是我們每個人的責任，我們應該從自身做起?？偨Y(jié)必須客觀、準確地描述我們的工作和成果?？偨Y(jié)范文是對過去工作的總結(jié)和概括，可以啟發(fā)我們的思考。
指導教師承諾書篇一
我已經(jīng)仔細閱讀《大關縣xx年公開選調(diào)在職教師公告》，清楚并理解其內(nèi)容。在此我鄭重承諾：
一、自覺遵守《大關縣公開選調(diào)在職教師公告》的有關規(guī)定，本人屬全額撥款事業(yè)單位在職在編人員。
二、遵守考試紀律，服從考試安排，不舞弊或協(xié)助他人舞弊。
三、真實、準確提供本人信息、證明資料、證件等相關材料，不得弄虛作假不偽造、不使用假證明、假證書；同時準確填寫及核對有效的手機號碼、聯(lián)系電話、通訊地址等聯(lián)系方式，并保證在報考期間聯(lián)系暢通。
四、本人不屬于試用期內(nèi)工作人員，沒有受過也未在接受刑事、紀律處分。
五、如被確定為選調(diào)對象，本人負責辦理調(diào)動手續(xù)的相關工作。
對違反以上承諾所造成的后果，本人自愿承擔相應責任。
報考人本人簽名：xxx。
本人身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
20xx年x月x日。
指導教師承諾書篇二
根據(jù)肇源縣教育局“關于重申禁止教師亂辦班亂補課的緊急通知”的具體要求，為維護我校教師的良好師德形象，我向?qū)W校、社會及家長鄭重承諾，在假期或其它課余時間（含寒暑假、雙休日、法定節(jié)假日）均不從事有下列行為之一的亂辦班亂補課行為：
1、組織學生在家或到學生家中進行有償補課、有償輔導、有償辦班。
2、單獨或與他人合伙租借場地或占用其它場地進行有償補課、有償輔導、有償辦班。
3、放學后（包括中午和下午）以輔導學生為名在校內(nèi)進行有償補課、有償輔導、有償辦班。
4、以父母、子女、親友等關系的名義組織學生進行有償補課、有償輔導、有償辦班。
5、以指導親友子女學習或照看親友子女生活為名進行有償補課、有償輔導、有償辦班。
6、在社會力量培訓機構中兼課或參與組織管理。
7、利用職務之便組織或介紹學生到個人或社會力量培訓機構有償補課、有償輔導、有償辦班并從中獲利。
8、以贏利為目的的其它形式的'補課、輔導、辦班。
9、違反文件規(guī)定及學校要求在家中有償托管本校學生。
10、擅自舉辦各類有償培訓班或興趣班。
我要恪守以上10條承諾，如有違反，愿意接受教育局關于對“亂辦班亂補課”的相關處理辦法。自愿接受以下處罰：向?qū)W校寫出書面檢查。取消本年度內(nèi)評優(yōu)樹先資格，師德考核為不合格，停發(fā)校內(nèi)待遇，直至取消其教師資格。
20xx年7月4日。
業(yè)務副校長：xxx。
20xx年7月4日。
校長：xxx。
20xx年7月4日。
指導教師承諾書篇三
為積極響應縣教育局召開的全縣教育系統(tǒng)“三亂”專項治理行動動員大會精神和《教育系統(tǒng)“三亂”專項治理行動實施方案》，凈化育人環(huán)境，切實做到教書育人，為人師表，依法從教，樹立人民教師的良好社會形象，規(guī)范教師的從教行為，護學校正常的教育教學秩序，針對“亂補課、亂辦班、亂收費”問題，鎮(zhèn)中心小學全體教師特作以下承諾：
1、信守《中小學教師職業(yè)道德規(guī)范》，履行教書育人職責，愛崗敬業(yè)，為人師表，廉潔從教，拒絕有償家教。
2、不組織、要求學生參加校內(nèi)外有償補課辦班。
3、不組織、參與校外培訓機構對學生有償補課辦班。
4、不擅自外出兼課。
5、不私自向?qū)W生推銷或變相推銷教輔資料、報刊，或暗示誘導學生到指定地點購買教輔資料。
6、發(fā)揚奉獻精神，堅守高尚情操，廉潔從教。不從事第二職業(yè)；不接受學生家長的宴請、禮品和禮金；不要求學生家長為自己或親友辦私事；不向?qū)W生、家長索要或變相索要財物。
7、為人師表，模范地遵守社會公德。
8、嚴格執(zhí)行規(guī)定的作息時間，減輕學生的課業(yè)負擔，不占用學生的活動課及休息時間。
我鄭重承諾：本人若存在“三亂”行為，甘愿接受組織上作出的相應處罰。
此致
敬禮
承諾人：
20xx年xx月xx日。
指導教師承諾書篇四
為了貫徹執(zhí)行上級教育主管部門《關于開展有償家教專項教育治理活動的通知》的要求精神，認真做好我校嚴禁組織有償補課專項教育治理活動工作，做一名道德高尚、行為規(guī)范的人民教師，我承諾如下：
1、不參與任何學校組織的有償補課；
2、不參與社會培訓機構或校外人員開展針對小學課程的有償補習活動；
3、不參與培訓機構或家長委員會等之名的有償補課。
4、不以任何名義違規(guī)辦班組織學生進行有償補課，強化訓練或參與其中有償授課；
5、不從事違規(guī)有償托管托教；
6、不參加社會舉辦的各種以升學為目的培訓班、補習班等兼職補課活動。
學校：內(nèi)厝實驗學校 教師：
年 月 年 月
指導教師承諾書篇五
在創(chuàng)先爭優(yōu)活動中，作為一名教師，我承諾做到以下幾點：
一、認真學習、依法執(zhí)教。認真組織和參加政治學習和政治活動，自覺遵守法律法規(guī)，在教育教學活動中同黨和國家的方針政策保持一致，無違背黨和國家方針、政策的言行。
二、愛崗敬業(yè)、公平執(zhí)教。熱愛工作、盡職盡責，注重培養(yǎng)學生具有良好的思想品德。認真?zhèn)湔n上課，認真批改作業(yè)，不敷衍塞責，不傳播有害學生身心健康的思想。關心愛護全體學生，尊重學生的人格，平等、公正對待學生。對學生嚴格要求，耐心教導，不體罰或變相體罰學生，保護學生合法權益，促進學生全面、主動、健康發(fā)展。
三、刻苦鉆研、嚴謹治學。帶頭鉆研業(yè)務，不斷學習新知識，探索教育教學規(guī)律，改進教育教學方法，提高教育、教學水平。積極組織和參加教研教改活動，為整體提高學校教育教學質(zhì)量而不懈努力。
四、聯(lián)系群眾、團結(jié)協(xié)作。謙虛謹慎、尊重同志，相互學習、相互幫助，主動溝通思想，虛心聽取各方面意見，維護穩(wěn)定和諧的工作局面。關心集體，維護學校榮譽和形象，共創(chuàng)文明校風。主動與學生家長聯(lián)系，積極宣傳科學的教育思想和方法。
五、廉潔從教，為人師表。堅守情操，發(fā)揚奉獻精神，自覺抵制社會不良風氣影響。不利用職責之便謀取私利。模范遵守社會公德，衣著整潔得體，語言規(guī)范健康，舉止文明禮貌，嚴于律己，作風正派，以身作則，注重身教。
承諾人：
日期：
指導教師承諾書篇六
了深入學習貫徹全國、自治區(qū)、南寧市教育大會精神，全面加強新時代中小學、幼兒園教師隊伍師德師風建設工作，牢固樹立首府教師良好形象，根據(jù)教育部《新時代中小學教師職業(yè)行為十項準則》、自治區(qū)教育廳《關于開展師德師風建設年活動的通知》、南寧市教育局《關于印發(fā)20xx年南寧市教育系統(tǒng)師德教育活動方案的通知》等文件要求，南寧市明秀小學認真履行《中小學教師職業(yè)道德規(guī)范》,進一步強化為學生服務、為家長服務、為社會發(fā)展服務的意識,自覺接受學生、家長和社會輿論的監(jiān)督,我們做出如下師德承諾:。
我們是人民教師,熱愛學生、熱愛學校、熱愛教育事業(yè)是我們的神圣職責。
1.認真學習關于教育和教師隊伍的重要論述，各級教育主管部門關于全面加強新時代教師隊伍建設的有關文件要求。
2.忠誠黨的教育事業(yè)，愛崗敬業(yè)，樹立全心全意為每一個學生全面發(fā)展服務的意識。
3.以德治教,為人師表,具有高尚的人格,用崇高的師德形象來感染學生,帶動學生。
4.不體罰、變相體罰學生,不辱罵、挖苦、歧視、諷刺學生，不加重學生課業(yè)負擔。
5.工作時間不化濃妝，不穿戴違規(guī)衣飾,課堂上不吸煙,不使用通訊工具。
6.不傳播低級庸俗的思想文化,不參入賭博、色情、封建、邪教活動。
7.不舉辦或參與舉辦各類收費培訓班、補習班等，不利用職務之便強迫、動員、誘導、暗示或強制學生參與各種有償輔導。
8.不從事有償家教，不收授家長任何形式的宴請、酬謝、禮品、禮金等。
9.不為任何人員、組織介紹生源和提供相關信息，不為家教、補習班、培訓機構等組織提供場地。
10.不出現(xiàn)其他違背教師職業(yè)道德言行。
我們將以自己的實際行動踐行以上承諾，愿意接受社會、家長和學生的監(jiān)督。
監(jiān)督電話：
指導教師承諾書篇七
自學校工作以來，自己以“樂觀、認真、敬業(yè)、坦誠、合作”為工作信條，在政治思想和業(yè)務水平上有較好的高，教師四風自查自糾報告。工作中取得些微不足道的成績也是與大家的支持與幫助分不開的。最近按照學校查“四風”促作風轉(zhuǎn)變的要求，對自己工作中存在的問題進行剖析，現(xiàn)匯報如下。
1.專業(yè)理論學習欠缺。在工作之余能閱讀一些報刊雜志和一些感興趣書籍，但對涉及教育教學理論書籍閱讀很少，對當今教育前沿理論和相關教育教學問題了解不多，導致教學思想解放不夠，對學校教學引領不夠。
2.推進課程改革力度弱。在推進課程改革的今天，改革傳統(tǒng)的填鴨式教學模式，優(yōu)化重組課堂結(jié)構，構建高效課堂、快樂學習的新框架勢在必行。由于自身理論的欠缺和思想禁錮，全校課程改革推進力度不大，傳統(tǒng)教學仍占據(jù)課堂的主導地位。教師對教育教學理論缺少真正的認知，經(jīng)驗型教師占我校骨干教師的絕對比例，而經(jīng)驗型教師的經(jīng)驗缺少系統(tǒng)的梳理和專業(yè)引領，類似個人自由主義，因而出現(xiàn)教學中重知識、輕能力，重解題、輕規(guī)律的'現(xiàn)象，導致題海戰(zhàn)術、晚自習講課等不規(guī)范的教學行為出現(xiàn)。
3. 深入課堂不夠。每學期雖能堅持聽課50節(jié)以上，但與自己的目標和學校要求還有差距?，F(xiàn)在學校建有四個學部，幼兒園相對更加獨立后，工作重點還有三個學部，教師有兩百多名，對每個教師的教學情況，未能全部深入掌握。
4.與師生交流不多。面對幾處室，幾個學部，幾百名教師，個人的工作定位不準。好像什么事都應負責，又好像什么事都與你無關。每天都要處理日常瑣碎事務，導致除上課，聽課，巡查時間外，辦公室坐的時間較多，進入年級辦公室與教師、學生交流時間少，對教師和學生的想法了解不夠，工作重點不突出。
1.進一步加強理論學習。把工作之余的時間進行合理的規(guī)劃，有計劃的安排理論學習時間，做到一學期至少讀一本與自身業(yè)務有關的教育教學書籍，寫一篇教學論文或教學管理心得，逐步養(yǎng)成天天寫教育教學博客的習慣，不斷充實大腦，提高自身的業(yè)務水平和管理能力。
2.推進全校課程改革。以三分課堂研究成果統(tǒng)領全校教育教學改革。三分課堂的構建，實質(zhì)是把學生主動推向自主學習的主體地位，堅持備課按三分課堂模式，體現(xiàn)三個環(huán)節(jié)，堅持上課按三分課堂模式，落實三個環(huán)節(jié)。不但公開課用這個模式，平常課也要用這個模式，不但新課用這個模式，習題課、復習課、評析課也要用這個模式，在鋼性的模式內(nèi)，發(fā)揮教師個性，尊重教師獨特的風格。教學處進一步加強常規(guī)檢查督促，教科辦加強教學引領。
3.進一步深入課堂、深入師生。在完成日常工作事務的基礎上，多走出辦公室，檢查分管的功能室，深入一線聽評課，與教師和學生加強交流，深入了解學校教育教學情況，為改進工作掌握真實材料。
各位領導，在我的工作中可能還有我未能發(fā)現(xiàn)的缺點，誠摯的希望對我提出批評，讓我更加明確改進的目標，找準前進的方向。謝謝!
指導教師承諾書篇八
我作為一名光榮的人民教師，擔負著教書育人的重任，為了認真履行教師職責，嚴格遵守中小學教師職業(yè)道德規(guī)范，形成自己良好的師德師風，爭做一名師德高尚的教育工作者，依據(jù)上級教育部門和學校的要求，我鄭重承諾：
一、愛國守法。擁護黨的領導，自覺遵守《義務教育法》、《教師法》等法律法規(guī)，全面貫徹國家教育方針，教育教學中同黨和國家的方針政策保持一致，不得有違背黨和國家方針政策的言行。
二、愛校敬業(yè)。熱愛學校，勤于進取，精于業(yè)務，無私奉獻。自覺維護學校榮譽，努力做到認真?zhèn)湔n、上課、作業(yè)、批改、輔導、考查，切實改進教法，減輕課業(yè)負擔，高質(zhì)量地完成教學工作。
三、不隨意停課、調(diào)課、離崗，不在上課時間打手機。不在工作時上網(wǎng)玩游戲，不做與工作無關事。
四、自覺執(zhí)行教學規(guī)范，積極參加學校的政治、業(yè)務學習及各項公益活動，自主參與學校民主管理。
五、不體罰或變相體罰學生，不歧視、排斥“差生”，不用惡俗語言侮辱學生。
六、不向?qū)W生推銷學習資料，不誘導、強迫、學生購買學習資料，不利用工作之便謀取私利，不搞有償家教。
以上承諾如有違反，一切后果由我本人承擔。
學校（蓋章）：承諾人（簽名）：
二零一五年九月。
指導教師承諾書篇九
各位家長以及社會各界人士：
為了加強師德建設，提高師德水平， 值此第二十個教師節(jié)來臨之際，我們鄭重地向您作出如下承諾，請您對我們的工作予以監(jiān)督，教師公開承諾書。
目標：讓社會滿意、讓家長放心、讓學生成才。
理念：以人為本，以情育情，以德育德。
承諾：
思想素質(zhì)方面：牢固樹立為人民服務的信念，熱愛學生 、愛崗敬業(yè)，務實創(chuàng)新、甘于奉獻。
業(yè)務能力方面：認真?zhèn)湔n上課，指導學生全面、系統(tǒng)準確地掌握所學知識，努力掌握現(xiàn)代教育方法和教學手段，積極參加學習型組織的創(chuàng)建，不斷提高教書育人的能力和水平。
教師行為方面：不體罰或變相體罰、謾罵和歧視學生。以發(fā)展的眼光看待學生，對學習有困難的學生無償?shù)剡M行輔導，不搞有償家教。不收受家長的錢物，不求家長辦私事。
師表形象方面：模范遵守社會公德，維護教師良好形象，衣著整潔得體，語言規(guī)范健康，舉止文明禮貌。不在學生面前吸煙，不在工作時間喝酒，不在上課時間打手機、會客。
以上是我們教師的莊嚴承諾，敬請家長和社會各界人士監(jiān)督。
承諾人：小學全體教師
指導教師承諾書篇十
為了全面貫徹《區(qū)教育局關于印發(fā)禁止教師有償家教的規(guī)定（試行）的通知》精神，進一步維護學校教學工作的`正常秩序，規(guī)范教師職業(yè)道德行為，嚴肅教師紀律，充分展示教師的形象，促進學校教育教學事業(yè)的健康發(fā)展。本人鄭重承諾：
1、不占用學校資源、在外租（借）場地或在家里舉辦有償家教班（含以家庭成員的名義辦班、帶寄宿生）。
2、不以盈利為目的，利用工作之便，誘導、暗示、動員、強迫學生參加辦學機構補課等各種形式的有償家教。
3、不互相介紹學生或互相提供有償家教生源。
4、不擅自在民辦教育培訓機構中兼課獲利。
5、不以任何借口在假期組織學生集體到校上課、補課，不參與、動員、組織學生參加各類復習班、培訓班。
6、不在校外固定場所進行教學活動、輔導學生、收取錢物。
7、不個人或與他人合伙租用場地進行教學活動收取錢物。
8、不利用學校設施設備私自收帶本校學生或外來學生收取錢物。
本人將本著對學校對自己負責的態(tài)度，自覺嚴格履行承諾，以良好的職業(yè)形象做一個人民滿意的教師。
承諾人：xxx
20xx年xx月xx日
指導教師承諾書篇十一
我以人民教師的名義莊嚴承諾：
一、
關注每一位學生的發(fā)展；關注每一位學生的情緒生活和情感體驗；關注每一位學生的道德生活和人格養(yǎng)成；關注每一位學生的創(chuàng)新精神和實踐能力的培養(yǎng)，努力創(chuàng)設好學上進、團結(jié)活潑的學習氛圍，讓每一位華大的學生都接受好的教育。
二、
尊重每一位學生；尤其尊重學習有困難的學生；尊重有缺點和有缺陷的學生；尊重家庭有困難的學生；尊重和自己意見不一致的學生。不體罰和變相體罰學生；不羞辱和嘲笑學生；不訓斥學生；不隨意當眾批評學生，讓每一位華大的學生都抬起頭來走路。
三、
贊賞每一位學生的獨特性、興趣、愛好、專長；贊賞每一位學生所取得的哪怕是極其微小的成績；贊賞每一位學生所付出的努力；贊賞每一位學生所表現(xiàn)出來的善意；贊賞每一位學生對自我的超越，讓每一位華大的學生都揚起希望的風帆。
四、
為學生服務，不搞有償家教；為家長服務，不違規(guī)收費；為社會服務，辦人民滿意教育。
我將用自己的實際行動展示為人師表的精神風貌，用愛和責任來詮釋人民教師的高尚師德。
20xx年2月27日
指導教師承諾書篇十二
創(chuàng)先爭優(yōu)，“三學習”活動后，我感受頗深。為使活動落到實處，更好的發(fā)揮做為一名黨員的先鋒模范作用，本人結(jié)合崗位實際，作出如下承諾：
1、愛國守法﹑愛崗敬業(yè)。熱愛祖國，熱愛人民，擁護中國共產(chǎn)黨領導，擁護社會主
義。全面貫徹國家教育方針，自覺遵守教育法律法規(guī)，依法履行教師職責；忠于人民的教育事業(yè)，甘為人梯，樂于奉獻。對工作高度負責，以嚴謹?shù)摹⒖茖W的態(tài)度認真上好每一節(jié)課。執(zhí)教期間以高度的責任感、一絲不茍的態(tài)度做好教學環(huán)節(jié)的各項工作，高質(zhì)量地完成教學任務。
2、關愛學生。關心愛護全體學生，尊重學生人格，公正對待學生。做學生的良師益友，保護學生安全，關心學生健康，維護學生權益。
3、教書育人﹑為人師表。循循善誘，誨人不倦，因材施教。培養(yǎng)學生良好品行，激發(fā)學生創(chuàng)新精神，促進學生全面發(fā)展；加強師德修養(yǎng)，做到“學高為師，身正為范”，努力成為促進良好教風形成的積極推行者與實踐者。
4、終身學習。崇尚科學精神，樹立終身學習理論，拓寬知識視野，更新知識結(jié)構。潛心鉆研業(yè)務，勇于探索創(chuàng)新，不斷提高專業(yè)素養(yǎng)和教育教學水平。
5、嚴于律己，嚴格遵守校規(guī)校紀，參加會議或?qū)W習等活動，做到不缺勤、不遲到，不早退，認真貫徹落實學校黨委的指示精神。充分發(fā)揮“一個黨員就是一面旗幟”的先鋒模范作用，帶頭搞好教學本職工作；帶頭關心學生全面發(fā)展，做好“育人”工作；帶頭做好學校的各項工作。
6、積極參加學校黨組織開展的“三送三幫”創(chuàng)先爭優(yōu)活動。把爭先進落實到日常工作中。
指導教師承諾書篇十三
一、愛崗敬業(yè)、忠于職守、率先垂范。
二、提高業(yè)務素質(zhì)，更新知識結(jié)構。
三、勤于實踐、勇于創(chuàng)新。
四、顧全大局、風格高尚，為人正直。
五、行政管理人員進一步轉(zhuǎn)變工作作風。
這是信息學院在保持共產(chǎn)黨員先進性教育活動中，自發(fā)的一次簽名。在學科帶頭人方康玲教授、吳懷宇教授等人的倡議下，全學院黨員教師紛紛響應。
醫(yī)院黨委黨員鄭重承諾，要以實際行動開展保持共產(chǎn)黨先進性教育，并向全院561名干部職工發(fā)出“把信念裝在心上”、“把微笑掛在臉龐”、“把奉獻撒向社會”、“把創(chuàng)新用在手中”、“把模范帶給身邊”倡議。
一、“把信念裝在心上”。就是要加強自身的教育、管理、監(jiān)督，嚴格組織紀律，弘揚以德為本的人道主義精神，勤奮工作，無私奉獻，自覺抵制醫(yī)療行業(yè)的不正之風，拒收“紅包”、“回扣”、“提成”，用我們的行動捍衛(wèi)醫(yī)者的尊嚴。
二、“把微笑掛在臉龐”。就是要提高黨員素質(zhì)，建立誠信的新型醫(yī)患關系，加強與病人的溝通，保持“工作著就快樂著”的心情，態(tài)度和藹，熱情服務，一視同仁，自覺做到不推諉、刁難病人，以我們的溫暖關懷增添患者的生活信心和生命希望。
三、“把奉獻撒向社會”。就是要盡職盡責做好本職工作，以自己的工作為榮，珍惜崗位，不以施恩者自居，時刻牢記白衣天使的職責，救死扶傷，做好患者身體健康的維護者和保障者，充分尊重患者的選擇權、知情權和監(jiān)督權。
四、“把創(chuàng)新用在手中”。就是要不斷更新思維模式，樹立不斷超越自我意識，刻苦鉆研醫(yī)療業(yè)務，學習掌握最新醫(yī)療技術，結(jié)合自身工作實際，不斷創(chuàng)新開展工作，以精湛的醫(yī)術，優(yōu)質(zhì)的服務，贏得患者的信任。
五、“把模范帶給身邊”。就是要把保持共產(chǎn)黨員先進性教育活動和實際工作緊密結(jié)合起來，以高尚的道德情操，嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，辛勤工作，無私奉獻，贏得患者的愛戴和尊敬，用自己的身體力行成為廣大醫(yī)務工作者學習的表率。
甲方（公司）：
乙方（員工）：
針對我公司部員工申請外住的實際情況，本公司與經(jīng)申請同意就外住員工的行為規(guī)范、遵章守紀、人身安全等問題簽定承諾協(xié)議書。具體條款如下：
1。 自覺遵守國家的法律法規(guī)；認真履行所在街道、社區(qū)制定的有關公約和制度。
2。 誠實、守信，履行公民社會道德規(guī)范，做文明公民，自覺維護公司聲譽。
3。 增強安全防范意識，注意人身安全，保管好自己的財物，尤其注意外出交通、往返公司與住宿途中、飲食等環(huán)節(jié)上的安全。外住后應對自己人身和財物安全承擔責任。
4。 認真遵守公司制定的一系列規(guī)章制度，保證上班不遲到、不早退、不曠工，嚴格遵守請銷假制度；有良好的工作風作風，按要求完成各部門的工作任務。
5。 自覺參加公司、部門組織的各項集體活動。注意保持與公司同事朋友的經(jīng)常聯(lián)系。
6。 居住地址、聯(lián)系電話有變動，應及時到人事或本部門班組長長處登記，保證信息暢通。
外住后如不認真履行協(xié)議書所承諾的內(nèi)容，違反本承諾書，甲方將有權要求外住員工立即無條件地搬回公司住宿，同時將按公司規(guī)章制度予以相應的處分。
甲方承諾在乙方外住期間，密切保持與乙方聯(lián)系和信息溝通。
四、本協(xié)議一式三份，甲方、乙方各保存一份。
甲方：（簽名蓋章） 乙方：（簽名蓋章）
年 月 日 年 月 日
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