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賠償申請書篇一
尊敬的董事長：您好！
我叫殷占衛(wèi)，今年50歲。家住連云港市灌云縣南崗鄉(xiāng)崗東村。自2002年來廠工作至今，在本廠已有十二個年頭，十二年來，我堅(jiān)守崗位、兢兢業(yè)業(yè)，為本廠帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)效益。由于長期超負(fù)荷的工作，自己身體嚴(yán)重透支，2013年年底終因腦溢血發(fā)作，倒在了工作崗位上。董事長您慈悲為懷、菩薩心腸，用二十多萬元資金搶救我的生命，本人實(shí)在是萬分感謝。現(xiàn)在我的命是保住了，但卻落下了終生殘疾，后半生失去了自理能力?，F(xiàn)在家里上有老下有小，父母將近八十歲，年事已高，孩子還沒有成家。且本人每天還要靠藥物來維持生命，我真是喊天天不應(yīng)，喊地地不靈。懇請董事長大發(fā)慈悲，對我進(jìn)行人道主義的救助，解決我后半生的后顧之憂，有可能的話，請給予我工傷賠償一百萬元。董事長您是個活菩薩，看在我們弟兄十幾年的情分上，您就發(fā)發(fā)慈悲吧，給兄弟一個活路，我們家老少和親朋好友都會感激不盡的，也永遠(yuǎn)會記住您的大恩大德。
切切！叩拜！
申請人：殷占衛(wèi)。
2014年5月9日。
賠償申請書篇二
1.行政樣式及填寫范例（適用于自然人）。
2.行政樣式及填寫范例（適用于法人及其他組織）。
行政。
（適用于自然人）。
法定代表人：地址：賠償請求：
事實(shí)與理由：綜上所述，請求。
申請人：
行政。
（適用于自然人）。
賠償請求人：趙某性別：男年齡：32。
電話：＊＊＊＊＊＊＊郵政編碼：＊＊＊＊＊＊＊賠償義務(wù)人：某縣工商行政管理局。
費(fèi)用開支3500元。
月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。＊＊店從營業(yè)執(zhí)照被吊銷至恢。
業(yè)執(zhí)照被非法吊銷，商店停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。
以上事實(shí)有南平市中級人民法院的'判決書、＊＊店停業(yè)期間支出店鋪?zhàn)赓U費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。
綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日。
行政。
（適用于法人及其他組織）。
賠償請求人：住所：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：身份證件名稱：證件號碼：
電話：郵政編碼：
賠償義務(wù)人：工商行政管理局。
法定代表人：
地址：
事實(shí)與理由：
綜上所述，請求。
申請人：
（單位公章）。
行政。
（適用于法人及其他組織）。
住所：某市某路＊號院＊樓＊＊室。
賠償義務(wù)人：某縣工商行政管理局。
法定代表人：某某局長地址：南平市某街＊＊號。
賠償請求：賠償某某公司被吊銷營業(yè)執(zhí)照后停業(yè)期間必要的經(jīng)常。
性費(fèi)用開支3500元。
＊月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。某某公司從營業(yè)執(zhí)照被吊銷。
規(guī)定，因營業(yè)執(zhí)照被非法吊銷，公司停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。
以上事實(shí)有南平市中級人民法院判決書、某某公司停業(yè)期間支出的水電、物業(yè)管理費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。
綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。
申請人：某某公司。
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日。
（單位公章）。
賠償申請書篇三
賠償請求人：_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________……(寫明名稱、住所地)。
法定代表人：_________________……(寫明姓名、職務(wù))。
_______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償案由)，申請_______________(被申請人民法院名稱)……(申請國家賠償?shù)木唧w要求)。
……(事實(shí)與理由，主要是認(rèn)為人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請求人合法權(quán)益損害的`事實(shí)和根據(jù)，申請國家賠償?shù)姆梢罁?jù)等)。
此致
_______________人民法院。
賠償請求人_______________(簽名或蓋章)。
_____________年__________月__________日。
賠償申請書篇四
申請人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農(nóng)民，__________文化，身份證號：__________________，住_____________。
法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，農(nóng)民，住址同上。
法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農(nóng)民，住址同上。
被執(zhí)行人：__________________，性別：______，_________________，身份證號碼：________________，現(xiàn)羈押________________守所。
請求事項(xiàng)：
1、責(zé)令被執(zhí)行人立即給付賠償款_____________元；
2、被執(zhí)行人承擔(dān)本案的`執(zhí)行費(fèi)用。事實(shí)及理由：_________________申請人與被執(zhí)行人刑事附帶民事訴訟一案，經(jīng)_____________法院審理作出（________）_______________刑初字第147號判決書，判決被申請人于判決生效后十日內(nèi)賠償附帶民事訴訟各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失人民幣________元。后該案經(jīng)過________________人民法院二審審理，于__________年__________月__________日作出（________）_________________刑終字第________號裁定的書，裁定駁回上訴，維持原判。至今，被申請人仍拒不執(zhí)行判決中的賠償義務(wù)，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，因此，特向你院申請強(qiáng)制執(zhí)行，請予以支持。
此致
________________法院。
申請人：_________________。
__________年__________月__________日。
賠償申請書篇五
xx物業(yè)管理公司:。
您好！
我是xx的業(yè)主，今年xx新購買的房子，經(jīng)過一個夏天和秋天的東奔西跑，裝修設(shè)計(jì)、定制家具、地磚、地板、衛(wèi)浴、木門、壁紙、燈具以及基礎(chǔ)裝修施工安裝等等，每個環(huán)節(jié)都傾注了全家人的大量心血，終于裝修完畢，大部分家具已經(jīng)入戶，準(zhǔn)備一個月以后入住，本以為居住環(huán)境會改善一下，然而令人傷心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10發(fā)現(xiàn)房子被水泡了，現(xiàn)在木地板全部拆除、能移動的家具全部移到陽臺上或者墊起來，家中凌亂不堪，一家人的生活被打亂了，對我造成了極大的經(jīng)濟(jì)損失，對我家的生活乃至我的工作造成了很大的負(fù)面影響。現(xiàn)將情況說明如下，并提出索賠申請。
xx年xx月xx日物業(yè)對xx號樓進(jìn)行供熱管道冷調(diào)，因?yàn)槲飿I(yè)公司沒有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才釀成了我家的供熱管道泄水閥泄水并導(dǎo)致全屋各個房間進(jìn)水：
的時間為9:00左右；
（4）物業(yè)公司提到是某些客觀原因?qū)е沦F公司員工開錯了走廊里面的入戶水閘，但是物業(yè)人員未在第一時間通知我家來開門看是否漏水了、有多嚴(yán)重，而是忽略了這一工作失誤，任由事件惡化，我家是因?yàn)槠渌虑閬矸孔硬虐l(fā)現(xiàn)全房子都是水了，萬幸沒有造成更大的損失。
因而釀成此時事件的責(zé)任在于物業(yè)公司，現(xiàn)說明我家的裝修情況如下。
我家房子銷售面積為xx平米xx室xx廳一廚兩衛(wèi)。
定制家具：一部分定制家具來自全國連鎖的大品牌xxxx（書房。
實(shí)木家具；全實(shí)木家具一套（四把椅子和一個茶桌）；
床墊：放在主臥的床一套；
木門和門套：實(shí)木木門以及門套，實(shí)木烤漆木門；
燈具：燈具到貨，已經(jīng)安裝了客廳的水晶燈，其他燈具在地上，紙箱被泡。
本計(jì)劃下個周末進(jìn)餐桌、電視柜和其他兩張床，安裝其他燈具，進(jìn)而完成全部裝修，隨時可以入住了，預(yù)計(jì)一個月以后搬過來住。
現(xiàn)將此次泄水事件影響到的室內(nèi)財(cái)產(chǎn)說明如下。
3.1我家的情況。
[1]廚房：泄水的源頭，整個櫥柜地柜被水沖、被泡；廚房的實(shí)木門套底部受潮嚴(yán)重；
[9]多處壁紙被不同程度的濺水、弄臟、甚至有破損；
[10]廚房的房門和門套、北陽臺的門套、書房門套和房門、主臥的房門和門套、兒童房的房門和門套在排除積水的過程中不同程度的濺水和弄臟（弄臟好說，關(guān)鍵是被濺了大量的水）。
3.2樓下的情況。
因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)的還算及時，截止到xx年x月x日11:30樓下住戶和物業(yè)人員發(fā)現(xiàn)廚房吊頂有積水，其他部分房頂和墻體未現(xiàn)異常。其房子的裝修工xx師傅建議48小時之后再做觀測。
賠償申請書篇六
尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉況是被告單位采用計(jì)件工資制，平時給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，（紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元），而是按其廠的內(nèi)部計(jì)算方法只發(fā)獎金和加班費(fèi)，而被告在勞動仲裁時所提供的證據(jù)，卻故意將平時工資條上的獎金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的目的。而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費(fèi)其實(shí)是獎金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險基金交費(fèi)基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費(fèi)、過節(jié)費(fèi)雖不屬工資范疇，但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。（核算清單見證據(jù)12）。
賠償申請書篇七
一、申請強(qiáng)制執(zhí)行(20__________)_____民初字第__________號民事判決書所確交的被申請人支付申請人_______________元。
二、費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
__________年申請人起訴被申請人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號判決書判決被申請人還款_______________元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現(xiàn)判決已生效，申請強(qiáng)制執(zhí)行。
申請人：_________________。
_______________年_____月_____日。
賠償申請書篇八
住所：**市站前路炮灣山。
法定代表人：宋**職務(wù)：總經(jīng)理。
被請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：**市國土局。
住所：**市岳陽大道。
法定代表人**職務(wù)：局長。
申請賠償?shù)氖聦?shí)經(jīng)過：
上訪維權(quán)，造成賠償請求人人身和財(cái)產(chǎn)巨大損害，特依法申請國家賠償。
1、賠償賠償請求人因十年房、地分離導(dǎo)致應(yīng)收200多萬的款項(xiàng)不能收回而借貸還債產(chǎn)生的利息131萬元。
2、賠償賠償請求人因長期上訪維權(quán)而產(chǎn)生的誤工、交通的等費(fèi)用10萬元。
申請賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù)：
賠償請求人于1996年與岳陽市勞動局鍋檢所簽訂了一份土地轉(zhuǎn)讓合同，
以110萬元購買鍋檢所位于岳陽市站前西路炮灣山5.12畝土地，在合同義務(wù)履行完之后湘柳公司對該地進(jìn)行房地產(chǎn)開發(fā)，建成了建筑面積8000多平方米的三棟住宅樓。1998年12月，已從湘柳公司退股的岳陽市構(gòu)筑建設(shè)總公司狀告岳陽市政府及開發(fā)區(qū)國土處，湘柳公司作為第三人土地行政侵權(quán)，要求重新確權(quán)給構(gòu)建公司，并要求賠償十萬元。案件經(jīng)過岳陽市中級人民法院、湖南省高級人民法院兩級法院四次審理，20xx年十一月十二日湖南省高院（20xx）湘法行再字第3號終審判決確認(rèn)岳陽市人民政府委托國土管理處于1997年向湘柳公司填發(fā)的“岳市國用（1997）字第k057號《國有土地使用權(quán)證》程序違法，予以撤銷。并且判決國土管理處、岳陽市人民政府依照法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定，重新辦理爭議地國有土地使用權(quán)證。然而，岳陽市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)國土分局在省高院再審尚未結(jié)案的情況下于20xx年元月將該宗土地使用權(quán)證違法發(fā)給了對該宗土地沒有實(shí)體權(quán)利的岳陽市構(gòu)筑建設(shè)總公司，導(dǎo)致湘柳公司房、地長期分離。從20xx到20xx年的十年時間里，國土局罔顧該宗土地使用權(quán)屬于賠償申請人的事實(shí)，不聽市委、市政府多位領(lǐng)導(dǎo)發(fā)證給湘柳公司的批示，提出增加土地出讓金、發(fā)放土地使用權(quán)證后賠償申請人不得再向國土局提出其他要求的承諾等非法要求，既不撤銷構(gòu)建公司該宗土地的使用權(quán)證也不發(fā)證給湘柳公司。因湘柳公司沒有土地證，產(chǎn)權(quán)不能到戶，股東住戶都賴賬，導(dǎo)致200多萬的債務(wù)無法了結(jié)。我作為公司法人代表，只能借貸還債。同時堅(jiān)持維權(quán)，申請國土局發(fā)證。
《中華人民共和國國家賠償法》第四條、第六條、第七條、第九條、第十二條、第三十六條第（八）項(xiàng)。依法提出賠償申請，請賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在法定的期限內(nèi)作出賠償。
此致
岳陽市國土資源局經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局。
附：1、土地使用權(quán)證。
貸款、借款文件。
上訪的花費(fèi)。
《國家賠償法》相關(guān)法條。
第四條行政機(jī)關(guān)及其工作人員在行使行政職權(quán)時有下列侵犯財(cái)產(chǎn)權(quán)情形之一的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利：
（一）違法實(shí)施罰款、吊銷許可證和執(zhí)照、責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、沒收財(cái)物等行政處罰的；
（二）違法對財(cái)產(chǎn)采取查封、扣押、凍結(jié)等行政強(qiáng)制措施的；
（三）違法征收、征用財(cái)產(chǎn)的；
（四）造成財(cái)產(chǎn)損害的其他違法行為。
第六條受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。
受害的公民死亡，其繼承人和其他有扶養(yǎng)關(guān)系的親屬有權(quán)要求賠償。
受害的法人或者其他組織終止的，其權(quán)利承受人有權(quán)要求賠償。
第七條行政機(jī)關(guān)及其工作人員行使行政職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，該行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
兩個以上行政機(jī)關(guān)共同行使行政職權(quán)時侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，共同行使行政職權(quán)的行政機(jī)關(guān)為共同賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
法律、法規(guī)授權(quán)的組織在行使授予的行政權(quán)力時侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，被授權(quán)的組織為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
受行政機(jī)關(guān)委托的組織或者個人在行使受委托的行政權(quán)力時侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，委托的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)被撤銷的，繼續(xù)行使其職權(quán)的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)；沒有繼續(xù)行使其職權(quán)的行政機(jī)關(guān)的，撤銷該賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。
第九條賠償義務(wù)機(jī)關(guān)有本法第三條、第四條規(guī)定情形之一的，應(yīng)當(dāng)給予賠償。
賠償請求人要求賠償，應(yīng)當(dāng)先向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)提出，也可以在申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟時一并提出。
第十二條要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請書，申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
（二）具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由；
（三）申請的年、月、日。
賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代書；也可以口頭申請，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)記入筆錄。
賠償請求人不是受害人本人的，應(yīng)當(dāng)說明與受害人的關(guān)系，并提供相應(yīng)證明。賠償請求人當(dāng)面遞交申請書的，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場出具加蓋本行政機(jī)關(guān)專用印章并注明收訖日期的書面憑證。申請材料不齊全的，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場或者在五日內(nèi)一次性告知賠償請求人需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容。
賠償?shù)捻?xiàng)目的法條：
第三十二條國家賠償以支付賠償金為主要方式。
能夠返還財(cái)產(chǎn)或者恢復(fù)原狀的，予以返還財(cái)產(chǎn)或者恢復(fù)原狀。
第三十三條侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計(jì)算。
第三十四條侵犯公民生命健康權(quán)的，賠償金按照下列規(guī)定計(jì)算：
（三）造成死亡的，應(yīng)當(dāng)支付死亡賠償金、喪葬費(fèi)，總額為國家上年度職工年平均工資的二十倍。對死者生前扶養(yǎng)的無勞動能力的人，還應(yīng)當(dāng)支付生活費(fèi)。
前款第二項(xiàng)、第三項(xiàng)規(guī)定的生活費(fèi)的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，參照當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。被扶養(yǎng)的人是未成年人的，生活費(fèi)給付至十八周歲止；其他無勞動能力的人，生活費(fèi)給付至死亡時止。
第三十五條有本法第三條或者第十七條規(guī)定情形之一，致人精神損害的，應(yīng)當(dāng)在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)，為受害人消除影響，恢復(fù)名譽(yù)，賠禮道歉；造成嚴(yán)重后果的.，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的精神損害撫慰金。
第三十六條侵犯公民、法人和其他組織的財(cái)產(chǎn)權(quán)造成損害的，按照下列規(guī)定處理：
（一）處罰款、罰金、追繳、沒收財(cái)產(chǎn)或者違法征收、征用財(cái)產(chǎn)的，返還財(cái)產(chǎn)；
（四）應(yīng)當(dāng)返還的財(cái)產(chǎn)滅失的，給付相應(yīng)的賠償金；
（八）對財(cái)產(chǎn)權(quán)造成其他損害的，按照直接損失給予賠償。
賠償申請書篇九
xx區(qū)舊改拆遷辦公室：
xxxx有限公司于20xx年注冊成立，公司地點(diǎn)位于xxxx，公司主要經(jīng)營廢品收購，公司場地于20xx年與xxx一隊(duì)租用，面積8畝，公司經(jīng)營了五年，解決了二十二個農(nóng)民就業(yè)，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。公司場地現(xiàn)里尚存槽鋼、鐵管、角鐵等約200噸，廢鐵約500噸。
我們公司經(jīng)營場地屬于xxx片區(qū)舊改范圍內(nèi)，屬被拆遷單位，我們單位對拆遷完全同意，堅(jiān)決支持，只要求拆遷辦對公司被拆遷的各項(xiàng)補(bǔ)償要符合事實(shí)，合情合理地補(bǔ)償，以免造成我公司的太大損失就行了。具體的'要求如下：
一、我公司經(jīng)營場地8畝，原來是一塊低娃地，后來我們填土平整5300立方，每立方花了25元，共花了132000.00元。
二、在場地內(nèi)建設(shè)配套設(shè)施：打口徑井一個，花了10000.00元；裝電入戶花了4000.00元；購買三相電線300米花了9000.00元；種樹8棵，現(xiàn)值800.00元；共23800.00元。
三、現(xiàn)公司場地上存放的廢鋼廢鐵共700噸要搬遷，裝車費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)每噸共需200.00元，共需140000.00元。
四、我們公司經(jīng)營有效期還有七年，現(xiàn)公司場地被拆遷后，我們還要找地租用經(jīng)營，估計(jì)要用6個月的時間才能找到地，在找地期間，公司22名合同工每人每月要發(fā)放生活費(fèi)1000.00元，6個月共要發(fā)放生活費(fèi)132000.00元。
五、公司磚鐵結(jié)構(gòu)房58.74平方，按評估價每平方350.00元，計(jì)20559.00元，簡易房100.68平方，按評估價每平方150.00元，計(jì)15102.00元；圍墻123.98平方，按評估價每平方120.00元，計(jì)14878.00元；鐵門1個13.68平方，按評估價每平方50.00元，計(jì)684.00元。公司房產(chǎn)評估價共計(jì)51223.00元。
以上五項(xiàng)被拆遷造成的損失共479023.00元。為了讓我公司繼續(xù)保持正常營業(yè)，特申請貴辦派人深入調(diào)查核實(shí)、評估，給我們合情合理地補(bǔ)償，懇請審批！
特此申請！
xxxx有限公司。
xx年x月xx日。
賠償申請書篇十
申請人：李_______，男，_____歲，漢族，______省_____市人，住_____省_____市______鎮(zhèn)。
委托代理人：寧_____(李_____之妻)，52歲，漢族，無業(yè)，______省______市人，住址同李_______ 。
委托代理人：李_______(李_____之子)，29歲，漢族，_____省_______市人，現(xiàn)在中國人民解放軍_______部隊(duì)后勤服役。
被請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_____市公安局______分局。
法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局長。
委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。
委托代理人：張______，_______市公安局______分局干部。
賠償請求人李______因________市公安局______分局違法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申請國家賠償。
申請事項(xiàng)：
請求宣武分局賠償：
1．已發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)元、今后治療費(fèi)10萬元；
2．護(hù)理費(fèi)每日1125元及用于治療、訴訟所花費(fèi)的車船費(fèi)元；
3．誤工損失費(fèi)元；
4．殘疾賠償金元；
5．精神損失費(fèi)10萬元。
申請理由：
______年______月_____日凌晨2時許，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______區(qū)______旅館執(zhí)行任務(wù)時，誤將申請人當(dāng)成犯罪嫌疑人，用槍托擊打申請人的頭部，致申請人當(dāng)場暈倒。申請人事后到_______科大學(xué)_______醫(yī)院、______醫(yī)院以及_______省______市中心醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)過ct檢查、腦電圖檢查，診斷為神經(jīng)癥、癲癇病，需要住院治療。申請人所疾病系由于_____市______分局民警擊打頭部外傷所引起，故______市公安局______分局應(yīng)賠償申請人由此所遭受的損失。
此致
_____市公安局____分局
申請人：李____________ ______年______月_____日
附：1.______醫(yī)科大學(xué)_______醫(yī)院門診病歷手冊、ct檢查報(bào)告單；
2．______醫(yī)院腦電圖報(bào)告單；
3．____省____市中心醫(yī)院醫(yī)療手冊；
賠償申請書篇十一
xx有限公司：
本人是貴公司倉庫部的調(diào)料員xx，本人在貴公司工作期間，于________年____月____日3點(diǎn)多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫出地點(diǎn)和事情的經(jīng)過），本廠員工（姓名）馬上把我送進(jìn)了順德區(qū)和平創(chuàng)傷醫(yī)院，因搶救及時，雙手掌保住了，但（這里要具體描述工傷造成的.身體結(jié)果損傷情況，再寫造成的對生話的影響，最后寫對身心的影響。）留下了很大的后遺癥，給我今后的生活帶來了很多的痛苦，工作帶來了嚴(yán)重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復(fù)正常，左手因傷到神經(jīng)，手腕骨斷，導(dǎo)致手掌手指麻痹，沒力，每當(dāng)手腕一用力，會痛。右手情況較嚴(yán)重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導(dǎo)致現(xiàn)在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動不方便，右手手指不能夠合攏。每當(dāng)下雨天或天氣稍微涼的時候，手指會輕微刺痛。
貴公司應(yīng)給予合理賠償?，F(xiàn)本人提出如下賠償方案。
現(xiàn)金賠償方案：
1、住院治療和出院后門診治療費(fèi)用共元
2、工傷期間的基本工資元
3、住院期間家屬的陪護(hù)費(fèi)和相應(yīng)的交通費(fèi)共元
4、營養(yǎng)費(fèi)元
5、精神損失費(fèi)元
請貴公司7天內(nèi)給我一個合理的答復(fù)。
此致
敬禮！
申請人：
申請時間
賠償申請書篇十二
申請人：______________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，住__________省__________縣__________上村_____組，身份證號碼：______________，聯(lián)系電話：______________。
被申請人：______________建筑工程有限公司，法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________總經(jīng)理，住所地：_________________縣__________鎮(zhèn)解放路__________巷_____號，聯(lián)系電話：______________。
申請請求：
一、請求依法執(zhí)行__________縣勞動人事爭議仲裁委員會_____勞人仲案【____】_____號仲裁裁決書，由被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金__________元，醫(yī)療費(fèi)__________，合計(jì)人民幣__________元。
二、依法由被申請人承擔(dān)本案全部執(zhí)行費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
。但是被申請人_____________建筑工程有限公司不愿意支付醫(yī)療費(fèi)和工傷賠償，申請人無奈之下申請勞動仲裁，__________縣勞動人事爭議仲裁委員會于__________年_____月_____日作出_____勞人仲案【_____】_____號仲裁裁決書，裁決被申請人一次性支付申請人醫(yī)療費(fèi)__________元以及一次性傷殘補(bǔ)助金__________元，合計(jì)人民幣__________元。被申請人在收到仲裁裁決書以后，未在法定時間內(nèi)向人民法院提起訴訟，現(xiàn)該裁決書已發(fā)生效力，但被申請人至今仍未履行該生效裁決所規(guī)定的義務(wù)。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益和生效法律文書的權(quán)威性，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，特提出申請，請求人民法院依法強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
敬禮
__________縣人民法院
申請人：_________________
_____年_____月_____日
賠償申請書篇十三
法定代表人：_____職務(wù)：_____
電話：________郵編：_____
申請事項(xiàng)和理由：
申請人______訴被申請人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了_____民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告_____市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給______工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第_____條、_____條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
賠償申請書篇十四
申請人：_________________，性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份證上的地址_________________、身份證號_________________。
被申請人：_________________
法人代表：_______________
聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話）
案由：勞動爭議糾紛
仲裁請求：
分成幾大項(xiàng)，將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來，比如，
1、先要解除勞動關(guān)系；
2、一次性傷殘補(bǔ)助金；
3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；
5、工傷期間的待遇；
6、墊付的醫(yī)療費(fèi)等等。
事實(shí)與理由：
（如實(shí)陳述從什么時間應(yīng)聘到公司，什么時間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時候做的認(rèn)定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等）
最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
_________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：________________
申請日期：_________________
賠償申請書篇十五
平羅縣衛(wèi)生局：
本人魏光華20xx年6月26日不慎將"右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折"，住平羅縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間，平羅縣中醫(yī)院對患者極不負(fù)責(zé)，錯誤引導(dǎo)患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。
患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán)，外請縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù)，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。
一小塊骨頭五次手術(shù)導(dǎo)致患者傷殘
一、受平羅縣衛(wèi)生局委托，由石嘴山市醫(yī)學(xué)會做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論："根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條："本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。"
二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托，由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論："魏光華之傷殘?jiān)u定為玖級傷殘。"
申請人請求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定："雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議的應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書。
協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。"
請求事項(xiàng)：
1、患者即申請人請求平羅縣中醫(yī)院的上級主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。
2、請求平羅縣衛(wèi)生局對平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)拿出法律依據(jù)。
3、請求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
賠償申請書篇十六
請求事項(xiàng)：
1、賠償精神撫慰金________萬元
2、賠償身體殘害治療補(bǔ)助費(fèi)________萬元
3、賠償申請人治療精神疾患，改換環(huán)境，安家費(fèi)________萬元
4、賠償申請人工資補(bǔ)差________萬元
5、賠償申請人補(bǔ)發(fā)工資5。5年及歧視性福利待遇________萬元
6、賠償申請人申訴期間的.醫(yī)藥費(fèi)及歧視性費(fèi)用________萬元
7、向申請人發(fā)還20__________年多沒收的原止馬營14號坵號410640—2祖產(chǎn)簡單房二間（共2。65平方丈）或按照現(xiàn)有房間價值賠償。
8、發(fā)還被沒收的房租、即原店面鋪房，房租共________元
事實(shí)和理由：
_____年_____月_____日，__________市紅衛(wèi)區(qū)公檢法軍事管制委員會就申請人有_______破壞寶像陷害他人一案作出（_______）區(qū)紅軍管字第_______號刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執(zhí)行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收（20__________年_______月_______日__________區(qū)人民法院已以信函形式回復(fù)__________縣磁窯木器廠同意延長_______刑期半年）申請人_______不服，不懈地申訴。
此致
__________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
賠償申請書篇十七
本申請人所屬（寫明船籍和船名），于______年______月______日______時______分在（寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度）發(fā)生海損事故，給（寫明受損害方的國籍和名稱）造成重大經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)（援引海商法有關(guān)規(guī)定、國際慣例或司法解釋）的規(guī)定，特提出限制賠償責(zé)任的申請如下：
（寫明請求限制責(zé)任的債權(quán)種類、金額和責(zé)任限制總額等）
此致
中華人民共和國______海事法院
申請人：_______（公章）
_____年______月______日
附：（寫明享有責(zé)任限制權(quán)的證明材料）
海損事故責(zé)任限制申請書格式
申請人：單位名稱、國籍、地址
法定代表人：姓名、職務(wù)
此致
____________海事法院
申請人：（公章）
法定代表人：
日期：
賠償申請書篇十八
請求事項(xiàng)
申請勞動行政部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是__________單位職工，于_____________年_____月_____日被招入該單位，擔(dān)任__________工作，在_____________年_____月_____日上班時間，因?yàn)開_________發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_____________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
_____________年_____月_____日
附件：
1、
2、
3、
等證明材料共_____份__________頁
【本文地址：http://aiweibaby.com/zuowen/12486578.html】
