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工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書格式篇一
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________
社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：_________________
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_________________
申請(qǐng)人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯(lián)系人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
法律文書送達(dá)地址：_________________
填表日期：_________________年月日
勞動(dòng)和社會(huì)保障部制
職工姓名：_________________
性別：_________________
出生年月：_________________
身份證號(hào)碼：_________________
聯(lián)系電話：_________________
家庭住址：_________________
郵政編碼：_________________
工作單位：_________________
郵政編碼：_________________
法定代表人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
單位地址：_________________
職業(yè)、工種或工作崗位：_________________
參加工作：_________________
時(shí)間：_________________
申請(qǐng)工傷或視同工傷：_________________
事故時(shí)間：_________________
診斷時(shí)間：_________________
傷害部位或疾病名稱：_________________
接觸職業(yè)病危害時(shí)間：_________________
接觸職業(yè)病危害崗位：_________________
職業(yè)病名稱：_________________
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)：_________________
用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。
受傷害職工或親屬意見：_________________
本人認(rèn)為符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第條第項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為。(工傷或視同工傷)
本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動(dòng)保障局領(lǐng)取;□郵寄送達(dá);□委托郵寄給單位代收送達(dá))作為本次工傷認(rèn)定過程中的各項(xiàng)法律文書的送達(dá)方式。(注：_________________請(qǐng)?jiān)谀x擇的□內(nèi)打√并摁手印。)
簽字：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
用人單位意見：_________________
法定代表人簽字：_________________
印章
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書格式篇二
申請(qǐng)人：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
_________________系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。_________________年_________________月_________________日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為_________________進(jìn)行治療。_________________于_________________年_________________月_________________日自行委托廣東__________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
__________市__________區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書格式篇三
申請(qǐng)人：_________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：_________________，聯(lián)系電話：_________________
被鑒定人：_________________，女，出生于_____年_____月_____日，住址：_________________;聯(lián)系電話：_________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
再次對(duì)被鑒定人_________________左食指傷情進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
本申請(qǐng)人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的沙勞鑒字(_________________)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。理由如下：
1、沙勞鑒字(_________________)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。
被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：
1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、沙勞鑒字(20__)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)(gb/t16180-20__)玖級(jí)17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級(jí)，顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)(gb/t16180-20__)玖級(jí)17款規(guī)定是：一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級(jí)。
3、雖然被鑒定人曾在申請(qǐng)人處工作，但其于20__年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請(qǐng)人從未認(rèn)可其為工傷。申請(qǐng)人已對(duì)重慶市沙坪壩區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出之沙勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字(20__)第375號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》(認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認(rèn)為沙坪壩區(qū)勞動(dòng)能力鑒定會(huì)也不宜對(duì)被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
綜上所述，我們依法沙勞鑒字(20__)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》之"如對(duì)本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)"的規(guī)定，依法向貴委申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。
特此申請(qǐng)，盼依法鑒定!
此致
_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________有限公司
_________________年_________________月_________________日
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