工傷鑒定申請(qǐng)書填寫(優(yōu)秀17篇)

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工傷鑒定申請(qǐng)書填寫(優(yōu)秀17篇)
時(shí)間:2023-11-20 05:17:27     小編:JQ文豪

在日常生活中,我們經(jīng)常需要面對(duì)各種各樣的挑戰(zhàn)和問題。制定一個(gè)明確的總結(jié)目標(biāo)是寫好總結(jié)的關(guān)鍵。以下是小編為大家整理的議論文寫作范例,供大家參考學(xué)習(xí)。

工傷鑒定申請(qǐng)書填寫篇一

申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。

被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:××× 職務(wù):

請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附:相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字):××

申請(qǐng)日期:××××年××月×× 日

申請(qǐng)工傷認(rèn)定提交以下材料:

(一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供);

(五)兩人以上的證人證言;

(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷,屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,提交工會(huì)介紹信,辦理人身份證明。

申請(qǐng)人提交材料不完整的,勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書》,一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。

工傷鑒定申請(qǐng)書填寫篇二

勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

本人是××××用工單位的員工,

身份證號(hào)碼:××××××××××。

于××××年××××月××××日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)給予辦理。

致此。

敬禮!

申請(qǐng)人:xx。

xxxx年xx月xx日。

工傷鑒定申請(qǐng)書填寫篇三

申請(qǐng)人:

法定代表人:

地址:

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由:

王某某系申請(qǐng)人公司的`職工,在生產(chǎn)崗位工作。xxxx年xx月xx日上班時(shí)間,王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xxxx年xx月xx日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷,因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

市xx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人:

工傷鑒定申請(qǐng)書填寫篇四

申請(qǐng)人:______________,性別_______,年齡_______,工作單位:______________,住所______________,聯(lián)系方式:______________。

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人與_______機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

______________人民法院。

申請(qǐng)人:______________。

_______年_______月_______日。

工傷鑒定申請(qǐng)書填寫篇五

申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話,工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書。

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院。

申請(qǐng)人:

工傷鑒定申請(qǐng)書填寫篇六

工作單位:xx市xx小學(xué)。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷,并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由:

申請(qǐng)人是xx小學(xué)教師,1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職,擔(dān)任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上,申請(qǐng)人騎電瓶車路過(guò)青山高速公路顏崗立交橋,在下坡時(shí),因路面潮濕,導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后,在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,現(xiàn)已治療近2個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工,故列明相關(guān)法律規(guī)定如下:

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定,“國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或者參照國(guó)家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》,教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因,有下列情形之一者,應(yīng)認(rèn)定為工傷(亡):

7.國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》,教師工傷的認(rèn)定工作,其具體程序包括:

4.各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下,應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定,希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的'辛勞,能夠按照國(guó)家法律相關(guān)規(guī)定,認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷,并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

此致

xxx。

20xx年xx月xx日。

工傷鑒定申請(qǐng)書填寫篇七

道路交通事故傷殘等級(jí)評(píng)定。

(簡(jiǎn)要事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)):_________________年_________________月_________________日_________________時(shí)_________________分,被申請(qǐng)人駕駛______________號(hào)_________________牌小汽車在國(guó)道_________________線加_________________米處將申請(qǐng)人撞傷。經(jīng)_________________市交警支(大)隊(duì)調(diào)查,作出第_________________號(hào)交通事故認(rèn)定書,認(rèn)定被申請(qǐng)人負(fù)此起事故的全部責(zé)任。經(jīng)_________________醫(yī)療(法醫(yī))機(jī)構(gòu)鑒定,申請(qǐng)人身體_________________部位造成_________________傷,經(jīng)住院治療,現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)。申請(qǐng)人認(rèn)為交通事故造成申請(qǐng)人的人身?yè)p害已達(dá)傷殘程度。

根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定,特向公安機(jī)關(guān)交通管理部門提出委托傷殘?jiān)u定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。并請(qǐng)向申請(qǐng)人介紹符合條件的評(píng)定機(jī)構(gòu),供申請(qǐng)人選擇。

此致

_________________交通警察大隊(duì)。

申請(qǐng)人:_________________。

工傷鑒定申請(qǐng)書填寫篇八

______市人力資源和社會(huì)保障局:

本人________,男,漢族,19____年____月____日出生;身份證號(hào)碼為________;家住_______________,聯(lián)系電話________。

本人于20____年____月____日____:____左右,在________項(xiàng)目部工作過(guò)程中,本人________________(受傷經(jīng)過(guò))。事故發(fā)生后,項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)________醫(yī)院急診入院治療,經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為:左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折?,F(xiàn)已出院,正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,望辦理為謝!

此致

敬禮

申請(qǐng)人:___________(簽字并按手印)。

____年____月____日。

工傷鑒定申請(qǐng)書填寫篇九

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由:

王某某系申請(qǐng)人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。xx年x月x日上班時(shí)間,王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷,因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

深圳市xxx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

xx年x月x日

工傷鑒定申請(qǐng)書填寫篇十

____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

申請(qǐng)事項(xiàng);傷殘等級(jí)鑒定。

申請(qǐng)事由:申請(qǐng)人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí),被鐵絲回彈打傷左眼,經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為:右足壓砸傷;左眼鈍挫傷:1,球結(jié)膜裂傷,2,結(jié)膜多發(fā)異物留存,3,視神經(jīng)挫傷,為工傷,申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定,現(xiàn)已出院,至今,申請(qǐng)人頭部頭痛,左眼視物模糊(超過(guò)半米即徹底看不見)勞動(dòng)能力明顯下降,給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。

申請(qǐng)人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局(《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字(20___)070號(hào))認(rèn)定為工傷,特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng),誠(chéng)望貴會(huì)維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,對(duì)申請(qǐng)人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝!

此致

敬禮

申請(qǐng)人:

日期:

工傷鑒定申請(qǐng)書填寫篇十一

申請(qǐng)人:陳__,男/女,漢族,生于________年____月____日,住____。

被申請(qǐng)人:___公司。

法定代表人:___

委托代理人:___

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。

事實(shí)及理由:___公司于__年____月____日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過(guò)程中,因_____導(dǎo)致陳____________,造成申請(qǐng)人陳__受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:___________。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

申請(qǐng)人:___

________年____月____日

工傷鑒定申請(qǐng)書填寫篇十二

我公司員工____________;性別:男/女;身份證號(hào):_______________________。于20____年_____月____日因工負(fù)傷,經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定,綜合評(píng)定結(jié)果為傷殘____級(jí)。經(jīng)我公司了解,患者現(xiàn)在恢復(fù)很好,和正常人沒區(qū)別且正常工作,所以我公司對(duì)這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可,特向________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)____________的勞動(dòng)能力重新鑒定,望批準(zhǔn)!

特此申請(qǐng)。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:

日期:

工傷鑒定申請(qǐng)書填寫篇十三

申請(qǐng)人:

被申請(qǐng)人:

法定代表人:

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

附:相關(guān)證據(jù)材料。

申請(qǐng)人(簽字):××。

××××年××月××日。

工傷鑒定申請(qǐng)書填寫篇十四

____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

(二)職工本人身份證明;。

(三)與企業(yè)存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料;。

(四)初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);。

職工本人無(wú)法申請(qǐng)、由其直系親屬或者工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,應(yīng)同時(shí)提交申請(qǐng)人身份證明及申請(qǐng)人與傷亡職工關(guān)系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,還應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交相關(guān)部門出具的證據(jù)材料:

(一)屬于交通事故的,提交公安交警管理部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明;。

(四)因公外出期間失蹤的,提交人民法院宣告死亡的證明;。

(五)因履行職責(zé)遭致人身傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的``其他證明材料。

申請(qǐng)人提供材料不完整的,勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部申請(qǐng)材料。

此致

敬禮

申請(qǐng)人:

日期:

工傷鑒定申請(qǐng)書填寫篇十五

申請(qǐng)人:

被申請(qǐng)人:

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在2011年9月26日的死亡為因工死亡。

事實(shí)與理由:事實(shí)與理由20xx年7月15日,申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的'工地務(wù)工,2011年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

申請(qǐng)人:

日期:

工傷鑒定申請(qǐng)書填寫篇十六

申請(qǐng)事項(xiàng):對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實(shí)與理由:因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案,申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定,將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為,本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,應(yīng)屬交通事故,其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定,被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此,現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

xx市中級(jí)人民法院。

xxx。

20xx年xx月xx日。

工傷鑒定申請(qǐng)書填寫篇十七

__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

我_________________,男,現(xiàn)年__________歲,__________市人,原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時(shí)被沖壓機(jī)壓傷左右雙手,當(dāng)即被送往_______________醫(yī)院急診救治,后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴(yán)重?cái)D壓傷(詳情見醫(yī)院相關(guān)資料、證明書及_____光片)。經(jīng)中山市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。

本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷,已經(jīng)部分失去了勞動(dòng)能力,生活不能完全自理,為此特向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。請(qǐng)貴委依據(jù)國(guó)家工傷有關(guān)規(guī)定對(duì)本人的勞動(dòng)能力障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出客觀鑒定。

申請(qǐng)人:__________________。

_____年_____月_____日。

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