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職工工傷認定書怎么申請 職工工傷認定書是要認定為工傷才給么篇一
乙方(工人):______________,男,歲,身份證號:______________
乙方于年月日在吉利區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故,左手腕骨骨裂。事后,甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治,經治療后復查,現(xiàn)無大礙,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費,在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣________元(大寫:______________伍仟元整),由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
甲方:__________
乙方:__________
___ 年 ___ 月 ___ 日
職工工傷認定書怎么申請 職工工傷認定書是要認定為工傷才給么篇二
申請人:________________
職工姓名:________________性別:________________年齡:________________
身份證號碼:________________
用人單位:________________
職業(yè)/工種/工作崗位:________________
事故時間:________________
事故地點:________________
診斷時間:________________
受傷害部位/職業(yè)病名稱:________________
受傷害經過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論:
_______年_______月_______日受理_____________的工傷認定申請后,根據提交的材料調查核實情況如下:
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病),符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定,屬于工傷認定范圍,現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議,或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
_______年_______月_______日
注:本通知一式四份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。
編號:________________
職工工傷認定書怎么申請 職工工傷認定書是要認定為工傷才給么篇三
申請人:______________
職工姓名:______________性別:______________**年齡:______________
身份證號碼:______________
用人單位:______________
職業(yè)/工種/工作崗位:______________
事故時間:______________*年**月**日
事故地點:______________
診斷時間:______________*年**月**日
受傷害部位/職業(yè)病名稱:______________
受傷害經過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論:
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后,根據提交的材料調查核實情況如下:______________
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病),符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定,屬于工傷認定范圍,現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議,或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
*年**月**日
注:______________本通知一式四份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。
編號:______________
以上是工傷認定決定書模板,望采納。
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