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職工工傷認(rèn)定書怎么申請(qǐng) 職工工傷認(rèn)定書是要認(rèn)定為工傷才給么篇一
乙方(工人):______________,男,歲,身份證號(hào):______________
乙方于年月日在吉利區(qū)施工工地施工時(shí)不慎發(fā)生傷害事故,左手腕骨骨裂。事后,甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)無大礙,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”),合計(jì)人民幣_(tái)_______元(大寫:______________伍仟元整),由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。
3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。
甲方:__________
乙方:__________
___ 年 ___ 月 ___ 日
職工工傷認(rèn)定書怎么申請(qǐng) 職工工傷認(rèn)定書是要認(rèn)定為工傷才給么篇二
申請(qǐng)人:________________
職工姓名:________________性別:________________年齡:________________
身份證號(hào)碼:________________
用人單位:________________
職業(yè)/工種/工作崗位:________________
事故時(shí)間:________________
事故地點(diǎn):________________
診斷時(shí)間:________________
受傷害部位/職業(yè)病名稱:________________
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論:
_______年_______月_______日受理_____________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下:
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病),符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定,屬于工傷認(rèn)定范圍,現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
_______年_______月_______日
注:本通知一式四份,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。
編號(hào):________________
職工工傷認(rèn)定書怎么申請(qǐng) 職工工傷認(rèn)定書是要認(rèn)定為工傷才給么篇三
申請(qǐng)人:______________
職工姓名:______________性別:______________**年齡:______________
身份證號(hào)碼:______________
用人單位:______________
職業(yè)/工種/工作崗位:______________
事故時(shí)間:______________*年**月**日
事故地點(diǎn):______________
診斷時(shí)間:______________*年**月**日
受傷害部位/職業(yè)病名稱:______________
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論:
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下:______________
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病),符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定,屬于工傷認(rèn)定范圍,現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
*年**月**日
注:______________本通知一式四份,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。
編號(hào):______________
以上是工傷認(rèn)定決定書模板,望采納。
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