在日常學(xué)習(xí)、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。
休年假申請表怎樣寫 年休假單申請表篇一
申?請?人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
申請人地址：
聯(lián)系電話：
填表日期：??年?月?日
填?表?說?明
1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋單位公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
有下列情形之一的，還應(yīng)提供相關(guān)證明材料：
（一)職工死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明；在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，還應(yīng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救記錄等材料，以及在工作崗位上初始突發(fā)疾病的相關(guān)證據(jù)材料；
（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明；
（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)的證明或者相關(guān)部門的有效證明；
（四）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門、法律法規(guī)授權(quán)組織出具的具有結(jié)論性意見的責(zé)任認(rèn)定文書或者人民法院生效的裁判文書；
（五）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門出具的有效證明；
（六）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)材料。
8、申請事項欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實并簽字。
9、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
10、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況，是否受理的意見。
11、此表一式三份。
職工姓名
性別
出生日期
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作
時????間
事故時間、地點及主要原因
傷害部位
診斷時間
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病危害時間
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：
申請事項：
申請人簽字：
年????月????日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）
年????月????日
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見
經(jīng)辦人簽字：
年???月???日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
年???月???日
備注：
休年假申請表怎樣寫 年休假單申請表篇二
__________，男，_____________年__________月__________日出生，未婚。出國前__________年__________月在__________大學(xué)畢業(yè)，獲學(xué)士學(xué)位。__________年__________月自費出國留學(xué)，在__________大學(xué)學(xué)習(xí)__________專業(yè)，于__________年__________月獲碩士學(xué)位，于__________年_____月回國?；貒蠛啔v，于__________年_____月來我公司工作，因留學(xué)人員來滬工作原因同意為其申辦上海常住戶口。
家屬情況：_________________配偶無
子女：_________________無
留學(xué)回國人員本人現(xiàn)國內(nèi)戶籍地址：_________________省__________市__________路__________號，身份證號_______________，屬于__________派出所管轄。
戶口落上海市社區(qū)公共戶，居住地派出所;留學(xué)回國人員__________的檔案由上海市人才服務(wù)中心管理。
單位名稱__________(蓋章)
_____年_____月_____日
休年假申請表怎樣寫 年休假單申請表篇三
深圳市社會保險基金管理局__________分局：_________________
本人_______________系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號碼_____)，系本地生育醫(yī)療保險參保人(社?？ㄌ枺篲_____________;電腦號：______________)，20__年_____月_____日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費用，請予以辦理為感!
申請人：_________________(簽字)
申請時間：______________年_____月_____日
以上是對生育險申請表怎么寫的格式的回答，希望能幫助到您。
休年假申請表怎樣寫 年休假單申請表篇四
編號：__________________
工傷認(rèn)定申請表(范本)
申請人：____________________
受傷害職工：_______________
申請人與受傷害職工關(guān)系：_____
申請人地址：_______________
郵政編號：____________________
聯(lián)系電話：____________________
填表日期：____________________
勞動和社會保障部制
填表說明
1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。
9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
職工姓名
性別
出生日期
年月日
身份證號碼
工作單位
聯(lián)系電話
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
申請工傷或視?同工?傷
事故時間
診斷時間
傷?害部?位
或疾病名稱
接觸職業(yè)病危害時間
接觸職業(yè)病
危害崗位
職業(yè)病名稱
家庭詳細(xì)??地????址
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
受傷害職工或親屬意見：
簽字
年??月??日
用人單位意見：
法定代表人簽字
印章
年??月??日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
年????月????日
備注：
休年假申請表怎樣寫 年休假單申請表篇五
勞動合同續(xù)簽申請書
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
您好!我叫，女，**歲，#大學(xué)碩士畢業(yè)，20__年6月與公司簽訂為期一年的勞動合同，現(xiàn)在**部門工作。過去的一年里，我在公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心、支持下，按照崗位職責(zé)要求和行為規(guī)范，認(rèn)認(rèn)真真地做好了本職工作，積極完成了領(lǐng)導(dǎo)所交給的各項工作任務(wù)?，F(xiàn)合同到期在即，經(jīng)本人考慮，決定申請續(xù)訂勞動合同。
在**部門工作期間，我經(jīng)常與客戶接觸、交流，為樹立公司優(yōu)質(zhì)服務(wù)的形象，我始終遵循：“客戶是老師，客戶是上帝”，耐心細(xì)致地完成每項工作，同時積極幫助學(xué)員們解決問題。解決不了的及時向公司領(lǐng)導(dǎo)反饋，爭取給客戶一個滿意的服務(wù)。
在日常工作中，以積極認(rèn)真的態(tài)度做好上級交付的每一項任務(wù)，做好本職工作的同時，能很好的和其他部門溝通配合。
我雖然在平凡的崗位上做了一些平淡無奇的小事，取得了一些成績，但與公司的要求比，還有很大的差距。在新的一年里，每一個成員都懷著飽滿的激情，大家的這份熱情與激情更激勵鼓舞著我，時刻提醒著我在新的一年里要加強(qiáng)對自我的管理，提高自己在工作中的不足。雷鋒日記里有這樣一句話：“如果你是一滴水，你是否滋潤了一寸土地?如果你是一縷陽光，你是否照亮了一片黑暗?如果你是一顆最小的螺絲釘，你是否堅守在你的崗位上?”如果公司同意我續(xù)訂勞動合同，我會努力發(fā)光發(fā)亮，以優(yōu)良的作風(fēng)、一流的服務(wù)展示公司的美好形象，為公司的發(fā)展壯大貢獻(xiàn)自己的一份力量。本人意向與公司續(xù)訂三年勞動合同。
此致
敬禮
申請人：_________________
這就是我對魯泰簽合同申請表該怎么寫的詳細(xì)介紹了，一定能夠解決你的疑問。
休年假申請表怎樣寫 年休假單申請表篇六
加班申請表
填寫日期：????年??月??日
姓名
崗位
部門
加班時間
□法定假日加班?????□周休日加班?????□工作日加班
預(yù)定加班時間
年???月???日??時??分至???月???日??時??分
加班事由
完成程度
□已完成預(yù)定加班工作?????□未完成
加班人簽字
經(jīng)理簽字
人事專員簽字
備注：員工填寫加班信息后交由經(jīng)理簽字審批，經(jīng)理填寫完畢后人事專員保管備案。預(yù)定加班時間與考勤不符的以考勤記錄為準(zhǔn)。
休年假申請表怎樣寫 年休假單申請表篇七
工傷認(rèn)定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：?年月日
職工姓名
性別
出生日期
年月日
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時間
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
申請事項：
申請人簽字：
年?月?日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字
（公章）
年?月?日
社
會
保
險
行
政
部
門
審
查
資
料
和
受
理
意
見
經(jīng)辦人簽字：
年月?日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
年?月?日
備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。
有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
（一）職工死亡的，提交死亡證明；
（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；
（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；
（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；
（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；
（六）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；
（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7、申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。
8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。
10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。
休年假申請表怎樣寫 年休假單申請表篇八
（個人申請）
no.(?????)??????號
申請人
與受傷職工關(guān)系
受傷職工姓名
性別
年齡
身份證號碼
聯(lián)系方式
送達(dá)地址
郵箱
單位名稱
聯(lián)系人
聯(lián)系電話
送達(dá)地址
郵編
工作崗位
入職時間
受傷時間
診斷時間
受傷部位
（以下由職業(yè)病人填寫）
職業(yè)病名稱
崗位
接觸時間
受傷
經(jīng)過
簡述
申請事項：
申請人簽字（捺?。?/p>
年??月??日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字（公章）
年???月???日
說明：此表一式二份，社會保險行政部門、申請人（職工）各留存一份。
休年假申請表怎樣寫 年休假單申請表篇九
申報人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申報人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))
申報債權(quán)數(shù)額：_________________人民幣__________萬元
申報的事實和理由：
__________年_____月_____日，申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至__________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元，共計__________萬元。其中，被申報人于__________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除。
申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)
申報人計息公式是：________________.如果被申報人破產(chǎn)，申報人將追加申報日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
休年假申請表怎樣寫 年休假單申請表篇十
強(qiáng)制執(zhí)行申請書
申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應(yīng)寫單位名稱、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。
被申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應(yīng)寫單位名稱、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。
申請執(zhí)行依據(jù)：_________________(200_____)_______________初字第_____號判決書。
請求執(zhí)行事項：
要求強(qiáng)制被申請人履行(200_____)_______________初字第_____號判決書的判項，向申請人支付_____款人民幣_______________元及訴訟費_______________元、保全費、鑒定費_______________元。
申請人與被申請人_______________糾紛一案，業(yè)經(jīng)_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____號_____事判決書，現(xiàn)該判決己發(fā)生法律效力，被申請人至今拒不履行判決向申請人支付_______________款。因此，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴院提出申請，要求強(qiáng)制執(zhí)行被申請人支付上述款項。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是贍養(yǎng)費強(qiáng)制申請表范本，請采納
休年假申請表怎樣寫 年休假單申請表篇十一
申報人(債權(quán)人)：_____________銀行
住所地：_________________縣__________路
負(fù)責(zé)人：_________________
債務(wù)人：________________股份有限公司
住所地：__________________區(qū)_______________號
法定代表人：_________________
申報債權(quán)債權(quán)數(shù)額：______________萬元，債務(wù)人以其所有的土地(地號為_______________，_______________，抵押面積為_____________平方米)進(jìn)行了抵押并辦理了抵押登記(__________他項(_____________)字第00_____號土地他項權(quán)利證明書)。
事實和理由：_________________
___________________
此致
_____________股份有限公司破產(chǎn)管理人
申報人：_____________銀行
二○__________年__________月__________日
休年假申請表怎樣寫 年休假單申請表篇十二
姓名：_____身份證號碼：______
外文譯名(漢語拼音)：____性別：____
出生日期__年__月__日 出生地_____
籍貫_____民族____婚姻狀況______
文化程度_____政治面貌_________
單位和職務(wù)_________________________
住址(戶口所在地)_____________________
本人簡歷__________________________
出境后前往__________出境事由___________
自費留學(xué)就讀學(xué)校 留學(xué)類別(大學(xué)或研究生)
______________________________
所讀專業(yè)_____所讀學(xué)位______學(xué)生______開學(xué)日期______
在境外期間的經(jīng)濟(jì)擔(dān)保和經(jīng)濟(jì)擔(dān)保人的情況
_____________________________
_______________________________
偕行不滿16歲的兒童：
稱謂 姓名 外文譯名 (漢語拼音)出生年月 出生地
_______________________________
_______________________________
國內(nèi)外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：
稱謂 姓名 年齡 國籍 單位和職務(wù)(無單位填寫住址)
_______________________________
_______________________________
備注(注明持有何種外國人境證件或者經(jīng)濟(jì)擔(dān)保證明)
_______________________________
_______________________________
申請人簽名
填表日期 年 月 日
聯(lián)系電話
_______________________________
(以下發(fā)證機(jī)關(guān)填寫)
發(fā)證機(jī)關(guān) 發(fā)證日期 年 月 日
證件名稱 證件號碼
說明：1.申請出國或者前往香港、澳門的，填寫本表;
2.必須如實填寫本表，否則責(zé)任自負(fù);
3.出境后不得有危害祖國安全、榮譽(yù)和利益的行為;
4.出境后應(yīng)當(dāng)遵守所在國家和地區(qū)的法律和規(guī)定。
休年假申請表怎樣寫 年休假單申請表篇十三
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
首先感謝您數(shù)年來對我的關(guān)心和照顧，同時感謝領(lǐng)導(dǎo)在百忙中審閱我的調(diào)崗申請!
我系在市場部工作的_______________，在領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷下我非常熱愛本職工作，在工作中學(xué)到了很多策劃、渠道推擴(kuò)等知識;我服從領(lǐng)導(dǎo)的安排，工作中兢兢業(yè)業(yè)，與同事和睦相處，并且積極參加各類活動，自身也得到了較好的發(fā)展。
幾年的工作經(jīng)歷，使得我迫切希望進(jìn)一步拓寬知識面，同時希望有一個直接到一線去將推廣等理念轉(zhuǎn)化為實際成果的機(jī)會，所以，我希望能夠?qū)ぷ鲘徫贿M(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，調(diào)往銷售部，給自己一個鍛煉的機(jī)會，也爭取為本單位多做一些貢獻(xiàn)。
因此，請求領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的上述善意的出發(fā)點，同意我的工作調(diào)動。謝謝!
此致
敬禮!
申請人：______________
_____________年_____月_____日
休年假申請表怎樣寫 年休假單申請表篇十四
戶口申請表樣本：
_______________公安局：
我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，漢族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)**街。因原因，向公安機(jī)關(guān)申請入戶，請予以批準(zhǔn)。同時承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
附申請材料：
1、身份證、戶口簿復(fù)印件
2、村(居)證明
3、個人書面申請
4、入戶申請審批表
5、醫(yī)院的出生證明
申請人：______________
_______________年_____月_____
休年假申請表怎樣寫 年休假單申請表篇十五
編號：????????????
申??請??人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
申請人地址：
郵?政編碼：
聯(lián)?系電話：
填?表日期：
1.?用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字體工整清楚。
2.?申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3.?事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4.?傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.?診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.?職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.?受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
（1）?因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）?由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
（3）?因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（4）?在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
（5）?屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
（6）?屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。???????????????????????????????
8.?受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實。
9.?用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.?勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況，是否受理的意見。
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