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個人工傷申請撤銷申請書篇一
****市人民法院：
你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：
年 月 日
申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。
嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身 份證號碼：421081196905295634。
被申請人： 被申請人 法定代表人： 法定代表人 職務(wù)： 地址： 電話：
請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由： 事實與理由 2011 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。
此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局 申請人(簽字)： 年 月 附：相關(guān)證據(jù)材料 1、 工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務(wù) 工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
2、 交通事故認定書一份
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月 日
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。
于x 年 x 月x日因工負傷。
經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
個人工傷申請撤銷申請書篇二
電話：_________________。
被訴人：_________________。
法定代表人：_________________。
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認)。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的`工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
事實與理由：
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動仲裁委員會。
申訴人：_________________。
_____________年_____月__________日。
個人工傷申請撤銷申請書篇三
***市人民法院：
你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請人：
20**年**月**日。
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2.申請工傷報告。
個人工傷申請撤銷申請書篇四
用人單位意見：
張xx于1月9日在上班途中發(fā)生的'事故，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第(六)項規(guī)定，符合工傷，同意上報。
法定代表人簽字李xx。
印章(蓋單位公章)。
202月6日。
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
印章。
備注：
個人工傷申請撤銷申請書篇五
民族：xx。
出生年月：xx。
籍貫：xx。
家庭住址：xx。
聯(lián)系電話：xx。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xx。
20xx年xx月xx日。
個人工傷申請撤銷申請書篇六
個人工傷認定申請書范文*市人民法院：你院受理的原告侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1*2*3。在此，被告請求法院委托法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：年月日。
個人工傷申請撤銷申請書篇七
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：
您好，我是xx衛(wèi)校助產(chǎn)6班的xxx，由于在201x年x月xx日因毆打本班同學(xué)犯下了嚴重的錯誤，違反了學(xué)校的規(guī)章制度。學(xué)校根據(jù)《xx》第x條第x款規(guī)定，給予我相應(yīng)的記過處分。處分期已近一年，在這一年里，我認真反省，努力學(xué)習(xí)，積極工作，得到了領(lǐng)導(dǎo)老師同學(xué)的幫助和關(guān)心。認識了錯誤，思想有了提高，學(xué)習(xí)也有了很大的進步，我的積極優(yōu)異的表現(xiàn)得到了老師同學(xué)的肯定。按學(xué)校規(guī)定，及我在這一年里的優(yōu)異表現(xiàn)，特此向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)申請取消處分。
在犯了錯誤之后，我找到了班主任石老師認識了我的錯誤，接受了老師的批評還有指正，石老師給予了我引導(dǎo)，并希望我能在今后的學(xué)習(xí)中注意方式，方法，并注意思想的上進，并希望我回去好好想想，以及看相關(guān)規(guī)定，認識所犯的錯誤，并鼓勵我在今后做努力學(xué)習(xí)，做一個好學(xué)生。得到老師的引導(dǎo)和鼓勵后，讓我在犯了錯誤之后，沒有就此頹廢，也沒失去面對未來的勇氣，我自信的抬起頭來，并告訴自己要走好以后的路。之后我還和我的父親母親談過，他們也沒有怎么批評我，而是鼓勵我，希望我不要抱怨別人和環(huán)境，要勇敢的去面對錯誤，爭取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成績來彌補這次錯誤。在家長的交談之后，我不僅認識到了我所犯的錯誤的嚴重性，還懂得了我后面該怎么去做。事實上，這一年以來，我也按老師們的希望在努力著，奮斗著。所做出的努力和表現(xiàn)也得到了老師們和同學(xué)們的肯定。我虛心的接受了老師們、同學(xué)們還有家長們的批評和建議，同學(xué)們也熱心幫助我，使我能逐漸樹立信心?，F(xiàn)在我有了較大的進步。以往做事拖拉，現(xiàn)在做事緊湊。原先睡覺晚、起床晚，現(xiàn)在基本改掉。不喜歡看課外書的我，現(xiàn)在常常拿著教材鉆研。利用閑瑕時間背英語詞匯，學(xué)習(xí)之余聽聽音樂，松馳有度。既培養(yǎng)興趣愛好，又提高了學(xué)習(xí)效率，一舉多得。時時謹記“光陰似箭”一去不回的道理，閱讀有益的書籍，拓展視野，增強學(xué)習(xí)動力。
以上是我在這一年來的主要表現(xiàn)，希望領(lǐng)導(dǎo)老師審查。并懇請學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)老師準(zhǔn)予取消處分。我將繼續(xù)用我的優(yōu)異表現(xiàn)回報領(lǐng)導(dǎo)、老師、家人、同學(xué)的關(guān)心和支持。
此致！
敬禮！
申請人：xxx。
個人工傷申請撤銷申請書篇八
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：
您好，我是xx衛(wèi)校助產(chǎn)6班的xxx，由于在20xx年x月xx日因毆打本班同學(xué)犯下了嚴重的錯誤，違反了學(xué)校的規(guī)章制度。學(xué)校根據(jù)《xx》第x條第x款規(guī)定，給予我相應(yīng)的記過處分。處分期已近一年，在這一年里，我認真反省，努力學(xué)習(xí)，積極工作，得到了領(lǐng)導(dǎo)老師同學(xué)的幫助和關(guān)心。認識了錯誤，思想有了提高，學(xué)習(xí)也有了很大的進步，我的積極優(yōu)異的表現(xiàn)得到了老師同學(xué)的肯定。按學(xué)校規(guī)定，及我在這一年里的優(yōu)異表現(xiàn)，特此向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)申請取消處分。
在犯了錯誤之后，我找到了班主任石老師認識了我的錯誤，接受了老師的批評還有指正，石老師給予了我引導(dǎo)，并希望我能在今后的學(xué)習(xí)中注意方式，方法，并注意思想的上進，并希望我回去好好想想，以及看相關(guān)規(guī)定，認識所犯的錯誤，并鼓勵我在今后做努力學(xué)習(xí)，做一個好學(xué)生。得到老師的引導(dǎo)和鼓勵后，讓我在犯了錯誤之后，沒有就此頹廢，也沒失去面對未來的勇氣，我自信的抬起頭來，并告訴自己要走好以后的路。之后我還和我的父親母親談過，他們也沒有怎么批評我，而是鼓勵我，希望我不要抱怨別人和環(huán)境，要勇敢的去面對錯誤，爭取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成績來彌補這次錯誤。在家長的交談之后，我不僅認識到了我所犯的錯誤的嚴重性（），還懂得了我后面該怎么去做。事實上，這一年以來，我也按老師們的希望在努力著，奮斗著。所做出的努力和表現(xiàn)也得到了老師們和同學(xué)們的肯定。我虛心的接受了老師們、同學(xué)們還有家長們的批評和建議，同學(xué)們也熱心幫助我，使我能逐漸樹立信心?，F(xiàn)在我有了較大的進步。以往做事拖拉，現(xiàn)在做事緊湊。原先睡覺晚、起床晚，現(xiàn)在基本改掉。不喜歡看課外書的我，現(xiàn)在常常拿著教材鉆研。利用閑瑕時間背英語詞匯，學(xué)習(xí)之余聽聽音樂，松馳有度。既培養(yǎng)興趣愛好，又提高了學(xué)習(xí)效率，一舉多得。時時謹記“光陰似箭”一去不回的道理，閱讀有益的書籍，拓展視野，增強學(xué)習(xí)動力。
以上是我在這一年來的主要表現(xiàn)，希望領(lǐng)導(dǎo)老師審查。并懇請學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)老師準(zhǔn)予取消處分。我將繼續(xù)用我的優(yōu)異表現(xiàn)回報領(lǐng)導(dǎo)、老師、家人、同學(xué)的關(guān)心和支持。
此致！
敬禮！
申請人：xxx。
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
在xxxx年4月27日的一次考試中，我違反了考試紀(jì)律，被學(xué)校給予了警告處分。
事情的經(jīng)過是這樣的：在下午的第一場考試中，我沒有及時把手機放在書包里，把手機帶入了考場，但距離考試結(jié)束半個小時的時候，我答卷完畢，看到兜里的手機亮了，我拿出了手機，看了一條來自外校同學(xué)的短信，盡管短信內(nèi)容與考試無關(guān)，但違反了考試紀(jì)律，這是我當(dāng)時對學(xué)校校規(guī)校紀(jì)不重視的錯誤表現(xiàn)。
經(jīng)過三個月的反思和認識，我深刻的理解到校規(guī)校紀(jì)的作用，只有遵守校規(guī)校紀(jì)，才能成為一個守法公民，這樣今后才能為社會做出貢獻。而為了使我們在這樣一個懵懂的時期有一個正確的思想意識，學(xué)校制定了校規(guī)校紀(jì)，這是對我們的一種約束，更是對我們的'一種正確的引導(dǎo)。
為了嚴明校紀(jì)，一些懲處條例是必不可少的。對于給予我的處分，我理解的是對我善意的提醒，我很感謝學(xué)校和老師及時糾正我的錯誤并加以教育，使我沒有繼續(xù)偏離正確的軌道。因此現(xiàn)在我對于我當(dāng)時的行為感到很后悔，我知道這一切的原因都出在我自己身上，是我當(dāng)時對自己要求不嚴格，對于學(xué)校的要求不夠重視，才導(dǎo)致這樣嚴重的后果。
我知道我現(xiàn)在已經(jīng)算是個大孩子了，我也有足夠的勇氣承擔(dān)責(zé)任，誠懇面對錯誤。在這三個月中，我時時刻刻都記著自己處分的事情，對于學(xué)習(xí)我不敢懈怠，對于班級的工作認真負責(zé)，對于學(xué)?；蚶蠋熖岢龅囊笪乙哺叨戎匾暡⑶以谛袆由弦灿兴w現(xiàn)。
但處分對于我來說也像一個包袱，當(dāng)自己一個人安靜下來的時候，不免會對未來有所憧憬，每次總是會先想到處分的事情，畢竟有處分不是件好事，對于今后的升學(xué)和未來的發(fā)展也許都會有些影響，每次想到這里的時候都會難過很久，有對自己的自責(zé)，對未來的擔(dān)心，更多的是對老師、對家人、對朋友的歉意。我當(dāng)時錯誤的行為辜負了大家對我的期望。
但我確信經(jīng)過這三個月，我已經(jīng)能夠很好的遵守學(xué)校的各項規(guī)章制度，并且將會一直保持下去。在此，我鄭重地向?qū)W校申請撤銷我的處分，我將在以后更加積極、努力地學(xué)習(xí)生活，并隨時接受學(xué)校和老師的檢驗。希望老師和同學(xué)對我的表現(xiàn)給予監(jiān)督并且對于我這三個月的表現(xiàn)給予評估，考慮我撤銷處分的申請，使我更有信心地投入到學(xué)習(xí)生活中，我一定不會讓大家失望的，請大家相信我！
申請人：xxx。
個人工傷申請撤銷申請書篇九
漢族。
x小學(xué)學(xué)生，
現(xiàn)住。
法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，
現(xiàn)住。（系申請人之父）。
法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，
現(xiàn)住。（系申請人之母）。
被申請人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，
現(xiàn)住。
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致xx市中級人民法院
申訴人：xx。
法定代理人：xx。
個人工傷申請撤銷申請書篇十
尊敬的黨組織：
作為一名私企領(lǐng)導(dǎo)，自黨的xx大通過修改《黨章》的決議之后，我感到對于私營業(yè)主入黨問題有了明確的說法，黨組織的大門向我們私營業(yè)主敞開了，我感到很振奮。所以經(jīng)過慎重考慮，我志愿加入中國共產(chǎn)黨，愿意為共產(chǎn)主義事業(yè)奮斗終身。
我做為一名在私營企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)，時刻都在以馬克思主義的辯證唯物主義和歷史唯物主義陽光下前行;時刻不忘毛澤東思想中“為人民服務(wù)”的偉大聲音和堅持真理、修正錯誤、理論聯(lián)系實踐相結(jié)合等行之有效工作方法;時刻不忘鄧小平理論所帶給我的恩惠;沒有鄧小平春天的號角，哪有改革開放的東風(fēng)，哪有私企雨后春筍般的建立，哪會有私企從小作坊到今天好多的上市公司、集團公司、跨國公司，哪會有我今天的用武之地。通過我及同事的管理，使得我們xx公司從一支小的農(nóng)村建筑施工隊伍逐步成長為能夠與建工集團進行分包合作的骨干力量，這是黨的政策讓我們獲得了今天所獲得的一切。
在于上海建工集團合作的這么長時間，身邊許許多多的黨員，以自己的實際行動詮釋著中國共產(chǎn)黨是中國工人階級的先鋒隊，是中國各族人民利益的忠實代表，是中國社會主義事業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)核心。自1920xx年中國創(chuàng)建至今，將要走過90個光榮春秋。這幾十年，中國從小到大，從弱到強、從幼稚到成熟，不斷發(fā)展壯大從建黨之初僅有50多名黨員，幾個小組逐步發(fā)展到今天擁有數(shù)千萬黨員的執(zhí)政黨。我們的國家有過去的半封建半殖民地，發(fā)展到現(xiàn)在經(jīng)濟總量躍居世界前三位;成功舉辦奧運會，殘奧會;面對突如其來的汶川的證，黨員沖鋒在前，當(dāng)災(zāi)區(qū)人民看到迷彩服，看到鮮艷的黨旗的時候，不安的心便會踏實下來;面對肆虐全球的國際金融危機，我們領(lǐng)導(dǎo)人仍然不畏險阻，及時調(diào)內(nèi)需，并鄭重的向世界宣布，今年國民經(jīng)濟繼續(xù)保持7%以上的增長等等。這些讓我無時不感受到在中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)下的中華人民共和國的強有力。
我之所以要加入中國，是因為我深信共產(chǎn)主義事業(yè)的必然成功，深信只有社會主義才能救中國，只有社會主義才能發(fā)展中國。實踐也充分證明，建設(shè)有中國特色的社會主義，是實現(xiàn)中國經(jīng)濟繁榮和社會進步的康莊大道。更重要的是她是一個與時俱進的黨，一個政黨能否與時俱進，永葆先進性，關(guān)系到這個黨能否得到人民擁護，能否完成時代賦予的使命，能否永遠立于不敗之地。與時俱進，就是站在時代潮流前列，思想上走在前列，行動上走在前列，所有的路線綱領(lǐng)方針政策，都順應(yīng)時代的潮流，體現(xiàn)時代的風(fēng)貌，代表著時代前進的方向，永遠發(fā)展而不停滯，永遠前進而不后退，永葆蓬勃生機與活力而不陷于保守僵化。中國共產(chǎn)黨90年的奮斗歷程充分證明了她與時俱進的優(yōu)秀品質(zhì)。
沒有追求與理想，人便會碌碌無為;沒有信念，就缺少了人生航線上的航標(biāo)，人便會迷失方向甚至迷失自我，難以達到理想的彼岸，更不會完全發(fā)出自我的光和熱，激發(fā)出人生的意義和生命的價值。作為一名跨世界的優(yōu)秀青年人，就要向中國共產(chǎn)黨，這個光榮而偉大的組織去靠攏。我清醒的認識到，只有在黨組織的激勵和指導(dǎo)下，我才會有新的進步，才能使自己充分的去發(fā)揮自己的潛能，為國家、為人民、為集體作出新的更大的貢獻。
當(dāng)以為核心的中共領(lǐng)導(dǎo)集體，提出了“科學(xué)發(fā)展觀”，我茅塞頓開，因為一家企業(yè)，不能只著重暫時的利益，我們要著眼未來，進行長遠的布置，才能得到長遠的發(fā)展，才能為國家做出更大的貢獻。
我深知，作為一名共產(chǎn)黨員，不僅僅要做一個解放思想、實事求是的先鋒，更重要的是要在不斷改造客觀世界的同時，努力改造自己的主觀世界，樹立共產(chǎn)主義遠大理想，做一個徹底的唯物論者和無神論者。只有樹立科學(xué)的世界觀、人生觀和世界觀，才能充滿為共產(chǎn)主義而奮斗終身的信心和勇氣，才能在現(xiàn)階段為建設(shè)中國特色的社會主義事業(yè)不余遺力的奉獻自己的智慧和汗水。
今天，我雖然向黨組織提出了入黨申請，但我深知，在我身上還有許多缺點和不足，因此，希望黨組織從嚴要求我，以使我更快進步。今后，我要用黨員標(biāo)準(zhǔn)嚴格要求自己，自覺地接受黨員和群眾的幫助與監(jiān)督，努力克服自己的缺點和不足，爭取早日在思想上，進而在組織上入黨。
懇請黨組織在實踐中幫助、考驗我。
申請人：
xx年xx月xx日。
個人工傷申請撤銷申請書篇十一
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。事實和理由：申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。此致申請人：月日篇四：
xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年xx月xx日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx。
個人工傷申請撤銷申請書篇十二
：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx。
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx。
年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
xxx。
個人工傷申請撤銷申請書篇十三
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請人(簽字)：××。
申請日期：××××年××月××日
申請工傷認定提交以下材料：
(二)受傷害職工的有效身份證明;。
(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);。
(五)兩人以上的證人證言;。
(六)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;。
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認定申請后當(dāng)場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
個人工傷申請撤銷申請書篇十四
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
個人工傷申請撤銷申請書篇十五
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
x年xx月xx日。
個人工傷申請撤銷申請書篇十六
*公司：
系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請人**年*月*日。
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個人工傷申請撤銷申請書篇十七
__勞動能力鑒定委員會：
本人是___(用工單位)的員工，____。于_年_月_日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人(簽名)：___。
____年____月____日。
個人工傷申請撤銷申請書篇十八
請求事項：
請求依法認定申請人在。
20xx。
年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。
事實及理由：
年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
此致
申請人（簽字）：
二0xx年x月xx日。
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