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勞動工傷爭議仲裁申請書篇一
家庭住址：
聯(lián)系電話：
被申請人：
單位地址：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負(fù)責(zé)人：
證明人：
住址：
職務(wù)：
1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費用_____元。
2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費_____元。
3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護(hù)理（共___天×____元）費用____元。
4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。
5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費____元。
申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天，吃住由_____負(fù)責(zé)。
____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請理由
本人在康復(fù)期先后多次與_____公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項費用。但金*公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
______市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________
_____年___月___日
附件：
1、申請人身份證（復(fù)印件）
2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打?。?/p>
3、被申請人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打?。?/p>
4、證人證明書（復(fù)印件）
5、申請人傷殘鑒定書（復(fù)印件）
勞動工傷爭議仲裁申請書篇二
申請人：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
被申請人：
單位地址：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負(fù)責(zé)人：
證明人：
住址：
職務(wù)：
申請事項
1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費用_____元。
2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費_____元。
3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護(hù)理（共___天_____________元）費用____元。
4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。
5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費____元。
申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。
事實和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天，吃住由_____負(fù)責(zé)。
____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請理由
此致
______市勞動人事爭議_____委員會
申請人：_________
_____年___月___日
附件：
1、申請人身份證（復(fù)印件）
2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打印）
3、被申請人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打?。?/p>
4、證人證明書（復(fù)印件）
5、申請人傷殘鑒定書（復(fù)印件）
勞動工傷爭議仲裁申請書篇三
申 ?????請 ?????人
被 ???申 ??請 ??人
姓 ????名
或單位名稱
姓 ????名
或單位名稱
單位性質(zhì)
單位性質(zhì)
法定代表人
姓 ????名
職務(wù)
法定代表人 ???姓 ????名
職務(wù)
性 ????別
年齡
性 ????別
年齡
民族或國籍
用工
性質(zhì)
民族或國籍
用工
性質(zhì)
工作單位
工作單位
地 ???址
地 ???址
電 ???話
電 ???話
郵 ???編
郵 ???編
請求事項：
事實和理由：
此 ????致
勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：??????????????（簽名或蓋章）
年 ??????月 ??????日
附：副本????????????????????????份；
注：1、申請書應(yīng)用黑色或者藍(lán)色水筆書寫或打印，打印必須使用a4紙，文末的落款應(yīng)為申請人的親筆簽名或蓋章。
2、請求事項應(yīng)簡明扼要地寫明具體要求。
3、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小的紙（a4紙）續(xù)加中頁。
4、申請書副本份數(shù)，應(yīng)按被訴人數(shù)提交。
勞動工傷爭議仲裁申請書篇四
勞動爭議仲裁申請書
申請人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話：_____________工作單位：______________郵編：______________電話：_____________
被申請人名稱：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務(wù)：_________________電話：_________________
請求事項：_________________此處寫明事由及申請賠償款項和金額。
此致__________
勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
附：申請書副本2份，身份證復(fù)印件一份
這里提供一份?？谑谐坊刂俨蒙暾垥０?，你可以參考一下。
勞動工傷爭議仲裁申請書篇五
申訴人:，女，_____0年10月2日出生，住武漢市漢陽區(qū)號。
第一被訴人:武漢xx公司
住所:武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開
勞動_____申請書范文5篇(2)
常用申請書?時間：_________-03-27?我要投稿
._____?-?常用申請書
法定代表人:
第二被訴人:武漢xx公司
住所:武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開
法定代表人:
請求事項:
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11613。8元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974。45元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療_____和生育_____;
6、_____費用由被訴人連帶承擔(dān)。
事實與理由:
申訴人于_________年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，_________年3月19日合同期滿后雙方分別于_________年3月和_________年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于_________年3月19日到期。_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢xx公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫(yī)療_____;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費;合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。_________年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
此致
武漢市勞動爭議_____委員會
申請人:
_______年_______月_______日
勞動工傷爭議仲裁申請書篇六
申請人：
被申請人：
法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：
仲裁請求：
一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同________年_______月______日到________年_______月______日雙倍工資計元；
二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償計_______元；
三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人_______年_____月______日至________年_______月______日單位應(yīng)繳納社會勞動保險費________元
事實與理由：
于______年_____月______日起與被申請人建立勞動關(guān)系，當(dāng)時被申請人口訴試用期為______個月，工資為_______元；第_______個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為______元。直至_______年_____月_______日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險?，F(xiàn)根據(jù)《勞動合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應(yīng)該支付_______年______月______日到_______年______月_______日工資計元（其中____月_____元、_____月_____元、_____月_____元、_____月_____元）；根據(jù)《勞動合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償計元。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應(yīng)繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計__________元
此致
____________勞動爭議委員會
申請人：（簽名或蓋章）_________
________年_____月_____日
附件：申請書副本_____份，有關(guān)證據(jù)材料_____份。
注：
1、請針對請求事項填寫案件事實，與請求事項無關(guān)的案件事實不必填寫。
2、請求事項應(yīng)簡明扼要地寫明。
3、相關(guān)事實與法律理由部分空格不夠用時，可用同樣大小的紙續(xù)加中頁。
4、申請書副本份數(shù)應(yīng)按被申請人人數(shù)提交。
勞動工傷爭議仲裁申請書篇七
勞動人事爭議_____申請書書寫規(guī)范
一份勞動人事爭議_____申請書應(yīng)該怎么做到書寫規(guī)范呢以下是：勞動人事爭議_____申請書書寫規(guī)范，歡迎大家閱讀!
勞動人事爭議_____申請書書寫規(guī)范【1】
一、根據(jù)《勞動人事爭議_____辦案規(guī)則》第二十九條規(guī)定，_____申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項：
(一)勞動者信息：姓名、性別、年齡(出生日期)、身份證件號碼、住址、通訊地址(文書送達(dá)地址)和聯(lián)系電話等;
(二)用人單位信息：名稱、住所(注冊地址)、通訊地址(主要辦公經(jīng)營場所地址，即文書送達(dá)地址)、聯(lián)系電話和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);
(三)_____請求事項和所依據(jù)的事實、理由;
(四)與請求事項相關(guān)的證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所(身份證明、通訊地址和聯(lián)系電話等)。
二、請求事項應(yīng)當(dāng)明確，涉及期間、數(shù)額的均需列明。
三、事實和理由簡明扼要，一般應(yīng)包括勞動關(guān)系起始時間、解除終止勞動合同時間和理由、勞動報酬、發(fā)生爭議的事實、與請求相關(guān)的理由、相應(yīng)證據(jù)等。
四、勞動人事爭議_____申請書必須用鋼筆或水筆填寫;或按格式提供打印文本。
五、勞動人事爭議_____申請書應(yīng)當(dāng)由申請人本人簽名或蓋章并注明申請日期，申請人為用人單位的應(yīng)蓋公章或者由法定代表人(單位負(fù)責(zé)人)簽名蓋章。
勞動_____申請書應(yīng)當(dāng)注意哪些事項【2】
(一)勞動者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);
(二)_____請求和所根據(jù)的事實、理由;
(三)證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。
書寫_____申請確有困難的，可以口頭申請，由勞動爭議_____委員會記入筆錄，并告知對方當(dāng)事人。
申請勞動_____費用是多少【3】
勞動_____是指由勞動爭議_____委員會對當(dāng)事人申請_____的勞動爭議居中公斷與裁決。在我國，勞動_____是勞動爭議當(dāng)事人向人民法院提起訴訟的必經(jīng)程序。那申請勞動_____的費用是怎么計算的呢
勞動爭議當(dāng)事人申請_____，應(yīng)當(dāng)向勞動_____機(jī)構(gòu)繳納_____費。_____費包括受理費和處理費。
勞動爭議案件受理費_____標(biāo)準(zhǔn)：3人以下的，每件20元;4至9人的，每件30元;10人以上的集體勞動爭議案件，每件50元。
勞動爭議案件處理費_____標(biāo)準(zhǔn)：
(一)沒有爭議金額的案件，每件300元。
(二)有爭議金額的案件，按下列標(biāo)準(zhǔn)累加_____：
1.爭議金額在1萬元以內(nèi)(含1萬元)的案件，每件500元;
2.爭議金額超過1萬元至5萬元(含5萬元)的部分，按3%_____;
3.爭議金額超過5萬元至10萬元(含10萬元)的部分，按2%_____;
4.爭議金額超過10萬元的部分，按1%_____。
勞動爭議案件的爭議金額以申訴人請求的數(shù)額為準(zhǔn);請求的數(shù)額與實際爭議金額不一致的，以實際爭議金額為準(zhǔn)。
案件受理費由申訴人在收到_____委員會的受理通知后五日內(nèi)預(yù)交，逾期不交的，按撤訴處理。?案件處理費由當(dāng)事人雙方在收到_____委員會的通知后五日內(nèi)預(yù)付，預(yù)付金額按第四條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)由受理案件的_____委員會視案情而定。
申請勞動_____的當(dāng)事人遇有下列特殊情況，除交納_____處理費和受理費外，還應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)下列費用：
(一)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人自行收集、提供證據(jù)確有困難，向_____委員會提出異地調(diào)查取證申請，或_____委員會認(rèn)為確有必要異地調(diào)查取證所發(fā)生的辦案人員差旅費用;
(二)當(dāng)事人依法申請復(fù)制與本案有關(guān)的材料、_____文書的實際費用;
(三)當(dāng)事人申請第三方進(jìn)行鑒定、勘驗、翻譯、公告的費用;
(四)證人、鑒定人、翻譯人員出庭的交通費、食宿費和誤工補(bǔ)貼等費用。?前款規(guī)定的費用，(一)項、(四)項的食宿費和誤工補(bǔ)貼按國家規(guī)定的'標(biāo)準(zhǔn)收取，(二)、(三)項和(四)項的交通費按實際支付的金額收取，由提出申請的當(dāng)事人預(yù)付。
經(jīng)_____委員會裁決的案件，當(dāng)事人一方敗訴，一方勝訴的，_____費由敗訴的一方負(fù)擔(dān);當(dāng)事人部分?jǐn)≡V，部分勝訴的，_____費由_____委員會決定雙方各自負(fù)擔(dān)的數(shù)額。
案件經(jīng)_____委員會調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，_____費的負(fù)擔(dān)由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;協(xié)商不成的，由_____委員會決定。撤訴的案件，_____費由申訴人負(fù)擔(dān)，減半收取。
職工當(dāng)事人交納_____費確有困難，符合下列情形之一的，可向受案的勞動爭議_____機(jī)構(gòu)申請減、緩、免交_____費：
(一)追索工傷醫(yī)療待遇，沒有固定收入的傷病殘人員;
(二)符合當(dāng)?shù)卣?guī)定的最低生活保障對象人員;
(三)已經(jīng)按規(guī)定接受法律援助的人員;
(四)勞動_____機(jī)構(gòu)認(rèn)為其它確有困難的人員。
勞動工傷爭議仲裁申請書篇八
申請人姓名：______________性別：______________出生日期：______________年_____月_____日
職業(yè)：_________________工作單位：_________________公司(申請仲裁時無單位可寫原單位)，身份證號碼：_____________
住所地和電話：________________市__________路_____號_____棟_____單元_____號房電話________________
文書送達(dá)地址：________________市__________路_____號_____棟_____單元_____號，郵政編碼___________________
被申請人：_____________公司(應(yīng)寫明單位全稱)
住所地和電話：_________________市__________路__________號_____棟，電話________________
法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名：______________職務(wù)：______________
請求事項：
1、裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元。
2、裁決被申請人支付申請人_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日期間法定節(jié)假日加班工資_______________元。
3、裁決 _________________ 。
事實和理由：
申請人于_____________年_____月_____日進(jìn)被申請人處工作，雙方簽訂有勞動合同，(最后一份)勞動合同期限至_____________年_____月_____日。_____________年_____月_____日，被申請人以 _________________ 為由解除申請人勞動合同，但沒有支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日期間，被申請人安排申請人加班，但沒有支付申請人加班工資。為此，申請人請求仲裁委裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元，支付申請人_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____月_____日期間法定節(jié)假日加班工資_______________元。
申請人_______________(簽名)
_____________年__________月__________日
勞動工傷爭議仲裁申請書篇九
申訴人：______________，女
________年____月____日出生
住_____________________
第一被訴人：______________股份有限公司
住所：_____________________
法定代表人：_____________________
第二被訴人：______________有限責(zé)任公司
住所：____________________________
法定代表人：_____________________
請求事項：
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金______________元；
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金______________元；
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金______________元；
5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險和生育保險；
6、仲裁費用由被訴人連帶承擔(dān)。
事實與理由：
申訴人于________年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期________年的勞動合同，________年____月____日合同期滿后雙方分別于________年____月和________年____月又續(xù)簽了為期________年的合同，合同于________年____月____日到期。________年____月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司_____________________有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫(yī)療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。________年____月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。
此致
______________爭議仲裁委員會
申訴人：______________
________年____月____日
勞動工傷爭議仲裁申請書篇十
申請人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。
被申請人：_________________廣州運(yùn)動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區(qū)。郵編：_________________510440
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請求：_________________
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會保險費.
事實與理由：_________________
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動工傷爭議仲裁申請書篇十一
勞動爭議仲裁申請書
申請人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話：_____________工作單位：______________郵編：______________電話：_____________
被申請人名稱：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務(wù)：_________________電話：_________________
__________請求事項：_________________此處寫明事由及申請賠償款項和金額。
此致__________勞動爭議仲裁委員會申請人：_________________
年月日附：_________________
申請書副本2份，身份證復(fù)印件一份。
勞動工傷爭議仲裁申請書篇十二
申訴申請人：________________(市)__________房地產(chǎn)有限公司
住址：_________________市_____________路__________號
法定代表人：________________電話：_____________
被申訴人：________________
申請要求
1.裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費____________萬元。
2.被申訴人承擔(dān)仲裁費用。
理由與事實
____________年_________月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國__________大學(xué)房地產(chǎn)開發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費用，學(xué)成必須為公司服務(wù)____________年。____________年___________月被申訴人學(xué)成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地_____________公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償____________萬元的損失。
此致
______________市_______________勞動仲裁委員會
__________(市)__________房地產(chǎn)有限公司
______________年_________月_________日
附件：_________________協(xié)議一份。(略)
出國證書一套。(略)
費用支出票證。(略)
勞動工傷爭議仲裁申請書篇十三
申請人：（姓名）________?，性別：________，?民族：________?，出生：________年____月____日，原籍：________________________；現(xiàn)住址：________________________；聯(lián)系電話：________________；通訊地址：________________________。
委托代理人：（姓名）________，性別：________?，民族：________，出生：________年____月____日，原籍：________________________，工作單位：________________，職務(wù)：________，現(xiàn)住址：________，聯(lián)系電話：________________。
被申請人：________________公司，法定代表人：（姓名）________，職務(wù):?________，住所：_______________________。
_____請求：
________________公司未按國家和________________的有關(guān)法律法規(guī)繳納________（申請人）的社會基本養(yǎng)老_____費，侵犯了________（申請人）的社會_____權(quán)益?，F(xiàn)提出以下要求：
1、要求________________公司（被申請人）補(bǔ)繳________（申請人）在________年____月____日至________年____月____日聘用期間的社會基本養(yǎng)老_____費。
2、按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定要求________________公司繳納因未辦理________（申請人）的社會基本養(yǎng)老_____而產(chǎn)生的________和________應(yīng)繳的滯納金，罰款等一切費用。
3、________（申請人）在________________公司的工資收入主要包括聘用工資，課時費，獎金。要求________________公司按照有關(guān)法律法規(guī)正確計算社會基本養(yǎng)老_____費繳費基數(shù)和繳費比例。繳費基數(shù)應(yīng)包括聘用工資、課時費、獎金、津貼、補(bǔ)貼以及與任職或受聘用有關(guān)的其他所得。
事實和理由：
________________公司（被申請人）與________（申請人）在________年____月____日簽訂了________事業(yè)單位聘用合同，_____________（申請人）在________年____月申請解除聘用合同，自_________年9月1日起解聘。________________公司（被申請人）從________年____月____日至________年____月____日聘用_____________（申請人）期間________未履行社會基本養(yǎng)老_____費征繳義務(wù)。
《中華人民共和國勞動法》第七十二條規(guī)定，社會_____基金按照_____類型確定資金來源，逐步實行社會統(tǒng)籌。用人單位和勞動者必須依法參加社會_____，繳納社會_____費。
《中華人民共和國_____令第259號社會_____費征繳暫行條例》第十二條規(guī)定，繳費單位和繳費個人應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納社會_____費。繳費個人應(yīng)當(dāng)繳納的社會_____費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。
《中華人民共和國_____令第259號社會_____費征繳暫行條例》第十三條規(guī)定，繳費單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳社會_____費的，由勞動_____行政部門或者稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會_____基金。
《________事業(yè)單位聘用合同書》第六條規(guī)定?甲乙雙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家和自治區(qū)的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策參加社會_____。甲方按規(guī)定的交費比例給乙方繳納由甲方承擔(dān)的社會_____費；同時，按照規(guī)定代扣代繳由乙方承擔(dān)的社會_____費。乙方享受各項社會_____待遇。
證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料
1、《________事業(yè)單位聘用合同書》
2、_____________（申請人）工作日志
3、_____________（申請人）工資明細(xì)
4、_____________（申請人）社?？劾U明細(xì)
申請人：_____________
________年____月____日
勞動工傷爭議仲裁申請書篇十四
申請人：_________________，__________族，出生 ____ 年 _____ 月 _____ 日 ，住址
被申請人：______________公司
地址：_________________
法定代表人：_________________，電話：______________
申請事項：_________________
一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計__________元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險費滯納金合計__________元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計__________元(20__年1月至今)
事實與理由：_________________
此致
_______________勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動工傷爭議仲裁申請書篇十五
申訴人：______________，女， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住 ______________ 號。
第一被訴人：__________________________股份有限公司
住所：______________
法定代表人：______________
第二被訴人：___________有限責(zé)任公司
住所：___________________街
法定代表人：______________
請求事項：
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 ______________ 元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金 ______________ 元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金 ______________ 元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險和生育保險;
6、仲裁費用由被訴人連帶承擔(dān)。
事實與理由：
申訴人于20__年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，20__年3月19日合同期滿后雙方分別于20__年3月和20__年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于20__年3月19日到期。20__年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_______________有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫(yī)療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。20__年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。
此致
_________________ 勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
勞動工傷爭議仲裁申請書篇十六
集體爭議_____申請書
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集體爭議_____申請書【1】
申?請?人：(姓名)?等合計?人
確認(rèn)有效的通訊地址：
編碼：
聯(lián)系電話：
(詳細(xì)人員情況見附表)
被申請人：
法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：(姓名)?職務(wù)：
住?所：
聯(lián)?系?電話：
企業(yè)現(xiàn)經(jīng)營狀況：□停產(chǎn)?(時間)□倒閉?(時間)
□其他
_____請求：(合計請求金額?元，各人請求明細(xì)見附表)
1、
2、
3、
事實與理由：
附件：1、_____申請人基本信息表
2、有關(guān)證據(jù)材料?份
申請人簽名(加蓋指模)：
二○?年?月?日
集體_____申請書【2】
(適用十人以上勞動者共同提出_____申請)
申請人?等?人(詳見申請人主體明細(xì)表)共同推薦以下代表人
代表人一：?出生：?性別：?民族：
住址：?聯(lián)系電話：
代表人二：?出生：?性別：?民族：
住址：?聯(lián)系電話：
代表人三：?出生：?性別：?民族：
住址：?聯(lián)系電話：
代表人四：?出生：?性別：?民族：
住址：?聯(lián)系電話：
代表人五：?出生：?性別：?民族：
住址：?聯(lián)系電話：
被申請人：
法定代表人：?職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話：
第三人：
法定代表人：?職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話：
_____請求：(詳見附件—_____請求及相關(guān)明細(xì)表)
事實和理由：
此致
_________勞動爭議_____委員會
附：申請人主體資格明細(xì)表
申請人_____請求相關(guān)明細(xì)表
_____申請書副本?份;
申請人代表(簽名)：
申請人代表(簽名)：
申請人代表(簽名)：
申請人代表(簽名)：
申請人代表(簽名)：
二○?年?月?日
注：
1、本申請書供勞動者提起集體勞動爭議_____用，用鋼筆或其他炭素水筆書寫。
2、所有申請人主體信息應(yīng)在主體資格明細(xì)表中列明，代表人為所有申請人共同推薦;_____申請請求以及相關(guān)事項應(yīng)在_____請求相關(guān)明細(xì)表中列明。
3、_____申請書事實理由部分應(yīng)寫勞動關(guān)系的建立過程(包含勞動合同簽訂情況等與爭議相關(guān)事項)以及勞動爭議發(fā)生相關(guān)相同的事實情節(jié)、申請請求的法律依據(jù)，申請人間的事實差異應(yīng)在_____請求相關(guān)明細(xì)表中列明。
4、申請書及明細(xì)表副本份數(shù)?應(yīng)按被申請人的人數(shù)提交。
性別
出生年月
民族
住址
聯(lián)系電話
勞動爭議_____委員會
勞動工傷爭議仲裁申請書篇十七
勞動人事爭議_____申請書范文
勞動人事爭議_____申請書【1】
申請人：張三，性別：男/女，出生年月：_________年 _________ 月_________日，民族：_________，身份證號：_________，戶籍所在地：_________，現(xiàn)住址：貴港市_________路_________號，編碼：_________，聯(lián)系電話：987x4321(個人有效聯(lián)系電話)
被申請人： _________有限責(zé)任公司/_________局(寫明單位全稱)
法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：李x 職務(wù)：總經(jīng)理/局長/_________
住所：貴港市_________路_________號(寫明單位詳細(xì)地址)
聯(lián)系電話：123x6789(單位電話)
_____請求：
請求裁決被申請人：
1.支付_________年_________月至_________年_________月(明確年限)的`未簽訂勞動合同的二倍工資差額_________元(明確數(shù)額)。
2.支付解除勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________元(明確數(shù)額)。
3.支付喪葬補(bǔ)助金_________元，供養(yǎng)親屬撫恤金_________元，一次性工亡補(bǔ)助_________元(寫明工亡各項待遇名稱、數(shù)額)。
4. 支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_________元，住院伙食補(bǔ)助_________元，停工留薪期工資_________元(寫明工傷各項待遇名稱、數(shù)額)。
5.支付超時加班費_________元，節(jié)假日加班費_________元(寫明加班時間)。
。
事實和理由：(寫明事實經(jīng)過)如
①解除終止勞動關(guān)系爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時間、解除終止原因等。
②工傷待遇爭議寫明工傷事故發(fā)生時間、工傷的認(rèn)定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫(yī)療期、本人工資、工傷_____繳納情況、已支付的工傷待遇等。
③勞動報酬爭議寫明工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時間等。
(寫明請求的法律依據(jù))申請人認(rèn)為：因_________，依據(jù)《_____》、《社會_____法》、《_________》等有關(guān)規(guī)定，_________。
故被申請人應(yīng)當(dāng)_________。
因被申請人_________，導(dǎo)致申請人_________，根據(jù)《_________》第_________條的規(guī)定，被申請人應(yīng)_________。
(按照_____請求分別寫明各項請求的法律依據(jù))
此致
貴港市勞動人事爭議_____委員會
附件：1.《_____申請書》副本一式三份。
2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料一式三份。
申請人：張三
二○_________年_________月 _________日
申請勞動人事爭議_____必交材料告知書【2】
1、申請人的身份證復(fù)印件1份(清晰、有效)。
2、工商局提供的電腦咨詢單復(fù)印件1份(清晰、有效)。
3、勞動人事爭議_____申請書2份(若每多一個被申請人就要多1份)，書證類材料規(guī)格需為a4紙大小且均為復(fù)印件。
語音類材料，如錄音須刻錄成光碟，并附上錄音文字說明。
提交材料時請將申請材料分類整理成3份，請按照以下順序整理好： 第一份正本(_____委存檔)： 身份證復(fù)印件，電腦咨詢單，_____申請書1份，證據(jù)目錄1份，與證據(jù)目錄順序?qū)?yīng)的若干證據(jù)。
身份證復(fù)印件為 正面第一頁。
第二份副本(送達(dá)被申請人)： _____申請書1份，證據(jù)目錄1份，與證據(jù)目錄順序?qū)?yīng)的若干證據(jù)。
申請書為正面第一頁。
按被申請人個數(shù)提交副本。
備注：1、電腦咨詢單實為工商局出具的用人單位工商登記信息。
用人單位為個體工商戶的，需到單位所在轄區(qū)工商所查詢。
勞動人事爭議_____流程圖【3】
勞動工傷爭議仲裁申請書篇十八
申請反請求申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.
反請求被申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.
仲裁反請求：_________________
事實和理由：_________________
證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址：_________________
此致
勞動爭議仲裁委員會
反申請人：_________________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
附：本申請書副本___份
人：______________，男，__________歲，住__________縣__________鎮(zhèn)__________村，身份證號碼_______________，聯(lián)系方式_______________。
被申請人：______________，男，__________歲，聯(lián)系方式_______________。
申請事項：
請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動報酬人民幣_______________元。
我是一名農(nóng)民工，經(jīng)招工跟隨老板_______________從事建筑工程，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，當(dāng)時約定工資為每月_______________元，每月_____日結(jié)算。我工作期間認(rèn)真努力并遵守勞動紀(jì)律，結(jié)果老板貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個月的工資，共計_______________元，我多次找其討要無果。我家是農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)條件不好，家有高齡老母親需要贍養(yǎng)，小孩還要讀書，全靠我打工維持生活，現(xiàn)老板拒絕支付報酬，已經(jīng)對我家生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。
特此申請貴局依法維護(hù)我的合法權(quán)益，追回我的血汗錢，深以為謝!
申請人：_________________(此處手寫簽名)
_____年_____月_____日
勞動工傷爭議仲裁申請書篇十九
勞動爭議仲裁申請書
申請人：個人(姓名、性別、民族、身份證號碼、工作單位/住址、郵編、聯(lián)系電話等，與當(dāng)事人關(guān)系)
法人或組織（名稱單位地址：????郵政編碼，電話）
法定代表人：（姓名，電話）
被申請人：同上
仲裁請求：
事實和理由：
此致
勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年???月?日
勞動工傷爭議仲裁申請書篇二十
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：_________________有限公司，地址：_________________，法定代表人：_________________，聯(lián)系電話：_________________。
仲裁請求
一、請求裁決確認(rèn)申請人與被申請人自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日期間存在勞動關(guān)系;
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽勞動合同的二倍工資差額，計人民幣_______元(_____年_____月_____日-_____年_____月_____日);
三、請求裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟(jì)賠償金，計人民幣___________元。
事實與理由
申請人于_____年_____月_____日入職被申請人處，任___________一職，工資為___________月。被申請人于_____年_____月_____日無故辭退申請人，雙方勞動關(guān)系終止。期間，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，未依法為申請人繳納社會保險費。申請人為維護(hù)其合法權(quán)益，委托律師向被申請人發(fā)函，要求出具書面《解雇/辭退通知書》并協(xié)商解決相關(guān)糾紛，被申請人逾期不予理會。現(xiàn)申請人特向貴委申請勞動仲裁，尋求法律救濟(jì)，望作出公正裁決。
此致
___________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_____________年__________月__________日
勞動工傷爭議仲裁申請書篇二十一
申請人：______________市________________貿(mào)易公司;
住所：_____________市___________區(qū)_______________路_______________號;
法定代表人：_________________趙________________，總經(jīng)理。
被申請人：_________________有限責(zé)任公司;
住所：_____________市_______________區(qū)___________大街_______________號;
法定代表人：_________________路_______________，董事長。
申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請書，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據(jù)申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經(jīng)營不善，虧損嚴(yán)重，已出現(xiàn)變賣車輛、轉(zhuǎn)移資產(chǎn)，試圖逃避債務(wù)的動向。
為確保申請人的經(jīng)濟(jì)利益能在仲裁裁決之后得以順利執(zhí)行，根據(jù)《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關(guān)規(guī)定，特向你會申請：_________________請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結(jié)被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應(yīng)價值之其他財產(chǎn)。如因申請采取仲裁保全措施不當(dāng)，造成被申請人的經(jīng)濟(jì)損失，則本申請人愿負(fù)一切賠償責(zé)任。
此致
_____________仲裁委員會
附：_________________
1。被申請人開戶銀行情況及財產(chǎn)狀況說明書一份。
2。申請仲裁保全措施擔(dān)保書一份。
申請人：____________________貿(mào)易公司
法定代表人：_______________________
_____________年_______________月_______________日
勞動工傷爭議仲裁申請書篇二十二
申請人：______________，男，漢族，19_______________年6月7日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮(zhèn)_______________村_______________號，系死者_(dá)______________之子。
被申請人：______________公司。
法定代表人：______________，職務(wù)：_________________經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)_______________與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：_________________
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關(guān)系;
二、申請人與被申請人認(rèn)為_______________于_____年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮(zhèn)_______________高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣_________元(大寫_________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協(xié)議書，否則由_______________承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。
本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：_________________被申請人：_________________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
勞動工傷爭議仲裁申請書篇二十三
申請人__________，男，19__________年_____月__________日出生，住所地湖北省__________市__________大道__________號。
被申請人武漢__________有限公司，住所地武漢市__________區(qū)__________大廈_____樓，法人代表__________董事長。
仲裁請求：_________________
一、裁決被申請人向申請人支付競業(yè)限制經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元_____%_____個月=____元;
二、裁決被申請人向申請人支付超過法定試用期賠償金____元_____個月=____元;
三、裁決被申請人向申請人支付合同期滿后未續(xù)訂合同期間雙倍工資____元_____個月=____元;
四、裁決被申請人向申請人補(bǔ)繳試用期三個月期間應(yīng)繳納而未繳納的社會保險金和公積金。
事實和理由：_________________
_____年_____月_____日，申請人應(yīng)聘到被申請人處工作。_____年_____月，雙方正式簽訂勞動合同(合同文本簽字欄后的日期系倒簽)，崗位為風(fēng)險控制部，合同期限為1年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止，試用期為三個月，月工資__________元。勞動合同第十條(四)約定了競業(yè)限制條款，但未規(guī)定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。試用期間被申請人未為申請人繳納社會保險和公積金。合同期滿后，雙方?jīng)]有續(xù)簽勞動合同。_____年_____月，申請人與被申請人解除勞動關(guān)系，申請人遵守了競業(yè)限制條款。為此，申請人特向貴委提出如上仲裁請求，請求依法保護(hù)申請人的合法權(quán)益。湖北朋來律師事務(wù)所版權(quán)所有，侵權(quán)必究。
此致
_________勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動工傷爭議仲裁申請書篇二十四
申請人：（員工姓名）_________，身份證號碼：__________________，住址：___________________________聯(lián)系電話：__________________。
被申請人：（企業(yè)名稱）______________________公司，法定代表人：_________，職務(wù)：_________，注冊地址：___________________________，實際經(jīng)營地址：___________________________，聯(lián)系電話：__________________。
一、請求事項（簡明扼要，爭議金額或其他請求要清楚、明確）：
1、要求被申請人支付正常工作時間工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日日）_______元；
2、要求被申請人支付休息日加班工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日）_______元；
3、要求被申請人支付_______年未休年休假工資 _______ 元；
4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_______ 元；
5、要求被申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 _______元。
合計：______________元。
二、基本事實：
（一）員工入職時間：_______ 年____ 月____日。
（二）勞動合同簽訂情況：
1、有無簽訂書面勞動合同：√有 □無
2、最后一份勞動合同的期限：
√_______ 年____ 月____日起至 _______ 年____ 月____日止的固定期限勞動合同；
□從 年 月 日起的無固定期限勞動合同；
□其他
（三）員工工作崗位：___________________________________；
（四）員工工資情況：
1、實際發(fā)放的月工資數(shù)額：_________元。
2、工資發(fā)放形式：□現(xiàn)金發(fā)放 √銀行轉(zhuǎn)賬 □部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬 □其他
3、員工離職前十二個月的月平均工資（不足十二個月的按實際工作時間平均計算）： _________元。
（五）員工離職情況：
1、是否已離職：√已離職 □未離職
2、離職時間： _______ 年____ 月____日；最后正常工作日：_______ 年____ 月____日。
3、離職原因： 申請人工傷治療出院后，于 _______ 年____ 月____日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進(jìn)入車間，并于當(dāng)天違法辭退申請人。
三、請求事項所依據(jù)的事實、理由、證據(jù)及計算方式（請逐項列明）：
訴求 1：
1、事實及理由：申請人在_______ 年____ 月____日至 _______ 年____ 月____日期間每天按時上班，但被申請人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)《勞動合同法》第三十條，被申請人應(yīng)予支付。
2、證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。
3、計算方式：_________________________________________。
訴求 2：
1、事實及理由：被申請人對申請人實行標(biāo)準(zhǔn)工時制，_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日期間，申請人每周六加班 1 天，每天加班 8 小時，被申請人未依法支付加班工資。
2、證據(jù)：考勤表 。
3、計算方式：_________________________________________。
訴求 3：
1、事實及理由：申請人 20__ 年可享受 5 天年休假，但被申請人未安排申請人休假，
根據(jù)《職工帶薪年休假條例》的相關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)支付申請人未休年休假工資。
2、證據(jù)：考勤表 、工資條等。
3、計算方式：_________________________________________。
訴求 4：
1、事實及理由：被申請人違法解除勞動關(guān)系，根據(jù)《勞動合同法》第四十七條、
四十八條、八十七條的規(guī)定，被申請人應(yīng)支付申請人違法解除勞動合同的賠償金。
2、證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書等
3、計算方式：_________________________________________。
訴求 5：
1、事實及理由：申請人于 20__ 年 1 月 15 日受工傷，被評定為十級傷殘，被申請人未為申請人購買社會保險，根據(jù)《廣東省工傷保險條例》第三十四條、第三十五條的規(guī)定，被申請人應(yīng)支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。
2、證據(jù)：工傷認(rèn)定書、勞動能力鑒定結(jié)論、工資條等
3、計算方式：_________________________________________。
四、需要說明的其他事項（如沒有需要說明的事項，請寫明“無”）：無。
此致
深圳市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：________________
_______ 年____ 月____日
證據(jù)目錄：
1、考勤表；
2、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。
勞動工傷爭議仲裁申請書篇二十五
申請人：_________________市_______________機(jī)電設(shè)備有限公司，住址：_________________市__________區(qū)__________街道華南大道一號__________棟_______________號，法定代表人：______________，職務(wù)：_________________執(zhí)行董事
被申請人：__________________科技發(fā)展有限公司，住址：_________________市__________區(qū)北洼路90號16號樓一層_____________室，法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________執(zhí)行董事兼總經(jīng)理
仲裁請求：_________________
1、裁決被申請人向申請人支付貨款人民幣28萬元(以下幣種相同);
2、裁決被申請人向申請人支付利息，以28萬元為基數(shù)，按中國人民銀行同期同檔貸款利率，自_____________年8月1日起計至付清之日止;
3、本案仲裁費用由被申請人承擔(dān)。
事實與理由：_________________
申請人__________市_______________機(jī)電設(shè)備有限公司與被申請人_________________科技發(fā)展有限公司于_____________年5月7日簽訂《工業(yè)品買賣合同》，由申請人向被申請人提供機(jī)電產(chǎn)品，雙方在合同中明確約定產(chǎn)品名稱、型號、數(shù)量、金額、交貨時間、結(jié)算方式等具體內(nèi)容，合同總金額128萬元。
申請人按照合同約定，依據(jù)被申請人指示陸續(xù)交付全部貨物，并已開具全額增值稅專用發(fā)票。被申請人依約向申請人分三次支付100萬元貨款后，未再支付剩余28萬元貨款。后經(jīng)發(fā)函多次催討未果，被申請人對欠款事實雖無異議，但仍故意拖延拒絕付款至今。
綜上，申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益，特依據(jù)合同中載明的仲裁條款向你會提出仲裁申請，請依法裁決。
此致
________仲裁委員會
申請人：_________________市_______________機(jī)電設(shè)備有限公司(蓋章)
_____年_____月_____日
勞動工傷爭議仲裁申請書篇二十六
申請人：_________________
電話：_________________
被申請人：_________________有限公司
住址：________________
電話：_________________
法定代表人：_________________
仲裁請求：_________________
1、裁定解除雙方勞動關(guān)系。
2、裁定被申請人支付拖欠申請人的__________年____、______月工資人民幣_________元。
3、裁定被申請人支付違約金人民幣________元，并支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣__________元。
4、裁定被申請人為申請人補(bǔ)交__________年_______月起的“三金”。
5、裁定被申請人承擔(dān)本案仲裁費。
事實與理由：_________________
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