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房屋漏水申請書篇一
原告：______，女，____族，____________年______月______日生，住__________________________________________號，身份證號碼__________________________________________，聯(lián)系電話：_________________________________.
被告：______，男，____族，____________年______月______日生，住__________________________________________號，身份證號碼__________________________________________，聯(lián)系電話：_________________________________.
訴訟請求：
1、請求判決原告與被告離婚;。
4、請求判決被告給予原告精神損害賠償____________元;。
5、本案訴訟費由被告承擔。
事實和理由：
原告與被告于____________年初認識并確立戀愛關系，____________年______月______日在______民政局登記結婚，結婚證號為“___________________________”，隨后雙方在父母及親友的操辦下按民間習俗舉行了婚禮，并于____________年______月______日生育了女兒___________.目前雙方的共同財產(chǎn)包括房子、車子及共同存款共計____________元，無共同債務。
原告與被告結婚以來，由于被告不關心原告甚至毆打原告，導致夫妻關系惡化。原告認為雙方夫妻感情已經(jīng)破裂，請求人民法院判決準予離婚。
一、夫妻感情已經(jīng)破裂，符合我國《民法典》規(guī)定的離婚條件。
1、被告的家庭暴力行為深深傷害了原告，原告已經(jīng)失去了和被告共同生活的信心。
____________年______月______日，被告在面對原告關于第三者的質(zhì)問時，竟然對原告實施家庭暴力，對原告進行毆打，致原告右耳鼓膜穿孔。受傷后，原告在大理醫(yī)學院附屬醫(yī)院做了鼓膜修補手術(有醫(yī)院的病歷證明)，之后留下嚴重的后遺癥，至今經(jīng)常會耳內(nèi)疼痛、聽力下降、心慌，以及由此引發(fā)的頭痛，給原告的生活帶來很大的痛苦，心理上也有很大的創(chuàng)傷。
____________年______月，這次事件發(fā)生后不到一個月，被告又動手打過原告一次?；楹髱啄觊g，被告經(jīng)常找各種借口與原告吵鬧，有時甚至會深夜兩三點將原告從熟睡中拉起來吵鬧。幾年來，原告一直在提心吊膽中度過，原告已經(jīng)失去了和被告共同生活的信心。
2、原被告經(jīng)常因為家庭瑣事發(fā)生爭吵，夫妻感情已經(jīng)破裂。
(1)____________年初原告懷孕之后，因妊娠反應大，身體無法適應，被告讓原告辭了工作，在家料理家務。孩子出生前一個月，被告不顧原告的反對，對其置之不理，讓原告獨自生活，這期間是原告的母親來陪伴和照顧原告一直至今。
(2)在孩子出生后不到一個月時，原告因膽結石病情嚴重住院一周，醫(yī)生建議立即手術，因考慮要給孩子喂奶并且孩子小需要原告照看，雙方商量等孩子三、四歲時再做手術。之后原告經(jīng)常在深夜發(fā)病，發(fā)作時疼痛劇烈，嚴重時無法站立，需要有人陪護才能去醫(yī)院就診。原告因此曾多次向被告說明，不能讓原告一個人留在家中，要是病發(fā)時沒人陪我去醫(yī)院，可被告根本不理會。這兩年間，原告發(fā)病多次，需要被告陪同前往醫(yī)院時，被告總是罵罵咧咧，原告只好一個人去醫(yī)院就診。
(3)原告聽從被告的安排，近兩年一直在家?guī)Ш⒆?，做家務，沒有工作和收入，被告因此經(jīng)常罵原告吃他的用他的。我們?yōu)榇私?jīng)常吵架，孩子出生幾月后至今，原告已經(jīng)找過好幾份工作，但被告卻百般阻攔。在今年七月份被告強行將我留在大理后，原告便在大理找了一份工作做，可被告卻回來和我大吵大鬧，并提出要和我離婚，理由是被告去上班就不能很好的照顧孩子。
(4)結婚以后，原告提議隔兩年回娘家過次春節(jié)，眾所周知，這是探望父母的傳統(tǒng)節(jié)日，可結婚以來被告從未陪我回老家過過春節(jié)和中秋節(jié)，我們因諸類情況也引發(fā)多次吵架。
二、請求人民法院判決被告給予原告精神損害賠償并本著照顧女方及無過錯方的原則對夫妻共同財產(chǎn)依法進行分割;(共同財產(chǎn)清單附后)。
鑒于被告對原告實行家庭暴力，屬于過錯方，原告請求人民法院依據(jù)《中華人民共和國民法典》照顧無過錯方及照顧女方的原則對共同財產(chǎn)進行分割;此外，原告請求人民法院判決被告給予原告精神損害賠償。
由于原告具備以下有利于子女健康成長的有利條件，懇請人民法院根據(jù)最高人民法院《關于人民法院審理離婚案件處理子女撫養(yǎng)問題的若干具體意見》第一條之規(guī)定，將婚生女李___判歸原告撫養(yǎng)，理由如下：
1、婚生子_________還未滿兩周歲;。
2、孩子出生至今一直由原告及母親照看，熟悉她的生活習慣;。
3、原告是大專學歷，被告是小學學歷，原告對孩子有更好的撫養(yǎng)和教育能力;。
關于孩子的撫撫育費，根據(jù)最高人民法院《關于人民法院審理離婚案件處理子女撫養(yǎng)問題的若干具體意見》第7條的規(guī)定，由被告按每月固定收入的___%承擔，即每月____________元。
綜上所述，由于被告的所作所為，致使夫妻感情徹底破裂，雙方恩已斷、情已絕，已無和好可能。原告無奈，只有起訴到人民法院，請求人民法院查明事實，主持公道，判如訴請。
此呈。
______________人民法院。
起訴人：__________。
____________年______月______日。
附：1、共同財產(chǎn)清單一份;。
2、起訴狀二份。
房屋漏水申請書篇二
事實與理由。
我與被告于____________年經(jīng)人介紹相識，____________年結婚?；樯慌甠___________，____________年______月______日出生，現(xiàn)就讀于阜新某中學。
我與被告結婚初期感情尚可，結婚半年后，因性格原因及生活瑣事雙方經(jīng)常吵架，原告多次遭到被告打罵。為此我曾于____________年______月份起訴離婚，經(jīng)法院____________年______月份調(diào)解結案。此后，我與被告一直分居，加上以前分居的時間，已連續(xù)長達______個月，雙方感情仍沒有任何改善。
以上事實足以說明我們夫妻感情確已破裂，夫妻關系名存實亡。維持這樣的夫妻關系，雙方都痛苦，對正在高中就讀的孩子成長更不利。另外，被告多年來一直不負家庭責任，在從事個體飯店經(jīng)營收入很高，但從未向家中交付，并有意隱瞞收入，而且其居住地點也不固定?；橐龃胬m(xù)期間尚且如此，如果離婚判決其分期給付費，將會是一紙空文，根本無法執(zhí)行。所以我要求被告一次性給付撫養(yǎng)費。綜上，請人民法院支持原告訴訟請求，維護我及女兒的合法權益。
此致
__________________區(qū)人民法院。
起訴人：__________________。
______年______月______日。
房屋漏水申請書篇三
桂林市靈川縣住建局：
我房屋坐落于靈川縣靈川鎮(zhèn)八里三路7號一品嘉苑小區(qū)35棟1單元601號房，因屋頂面及墻面長期多次出現(xiàn)滲水甚至漏水情況，滲水漏水造成屋內(nèi)墻面、天花板不同程度的損壞，導致無法裝修入住。近日得到物業(yè)公司通知房屋外墻滲水保質(zhì)期已過，但物業(yè)公司告知可以通過向貴單位申請維修基金繼續(xù)進行維修整改，為此我決定向貴單位申請維修基金來繼續(xù)進行維修整改，望貴單位予以批準。
特此申請。
申請人：黃星儉。
2016年11月11日。
房屋漏水申請書篇四
身份證號：_________________。
一、男方與女方自愿離婚。
二、兒子/女兒取名，離婚后由男方/女方撫養(yǎng)，由女方/男方每月給付撫養(yǎng)費元，在每月號前付清，直至付到18周歲止。
三、雙方有位于房產(chǎn)一套，歸男方/女方所有，由女方/男方一次性給付男方/女方現(xiàn)金萬元;車輛、存款等分割方案：_________________。
四、雙方無共同債權及債務。
五、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關存檔一份，雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關辦理離婚手續(xù)后生效。
男方：_________________女方：_________________。
________年____月____日。
房屋漏水申請書篇五
原告：_________________(基本情況：_________________姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位和住址)。
被告：_________________(基本情況：_________________姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位和住址)。
訴訟請求。
一、判決原告與被告離婚;。
四、被告一次性支付經(jīng)濟補償金_______________元給原告;。
五、被告一次性支付精神損害賠償金_______________元給原告。
此致
___________人民法院。
具狀人：___________。
____年_____月_____日。
房屋漏水申請書篇六
尊敬的各位民政局領導：
您們好！
本人名叫，系普安村三組村民，現(xiàn)由于家庭條件確實困難，特想以解決老百姓生活疾苦為己任的民政部門提出申請，家中具體情況如下：
我自幼就因家中貧困，小學還未畢業(yè)便輟學幫助父母務農(nóng)成人之后婚后育有一子。苦于生計，于200x年隨打工潮流和同村人攜妻一同去潮州打工。于200x年x月xx日一場無情的車禍奪走了愛妻汪冬梅年輕的生命，又因司機肇事后逃逸，且是一輛套牌車，因賠償事宜幾經(jīng)周折，花光了所有的積蓄也未能為亡妻伸冤。伺候，父子二人相依為命，為了供年幼的兒子讀書及兩人以后的生活，于200x年將兒子托付給80多歲的父母再次北上到杭州務工，在一家建筑公司做事。誰知福無雙至禍不單行，于20xx年x月我卻突發(fā)腦溢血，差點丟掉性命。為治此病，耗費了高達16萬元之多的醫(yī)療費用，也欠下十多萬的的巨額債務，并且術后除生活可基本自理外，喪失了正常的說話及勞動能力，這些對于這個破碎的家庭來說無疑是雪上加霜。
我本是一個地文化水平的農(nóng)民，又喪失了勞動能力，幾乎等于斷了我和兒子的生路。兒子剛上初中，還未成年，現(xiàn)因我患病又欠下了巨額債務，考慮到我和兒子的生活，迫于無奈地向體諒民情的民政部門提出申請，希望各位領導明察秋毫后伸出援助之手，幫助一下這個飽經(jīng)風雨的家庭來解決一下困難，若有幸得到貴部門各位領導的幫助，本人及親屬將不甚感激！謝謝您們！
申請人：
20xx年x月x日。
房屋漏水申請書篇七
申請人：______建筑設備勞務分包有限公司，住所地：鄭州市金水區(qū)豐產(chǎn)路130號院2號樓1單元7層14號，法定代表人：黎關青，電話：。
被申請人：鄭州順祥建筑勞務有限公司，住所地：鄭州高新開發(fā)區(qū)冬青街22號，法定代表人:余羲軍,電話：。
被申請人：______建設工程有限公司(原名：______建筑工程有限公司)，住所地：鄭州市惠濟區(qū)長興路西宏達路北五環(huán)大廈4層，法定代表人：楊書嶺，電話：,。
被申請人：余西根，男，漢族，1968年2月16日出生，住：河南省潢川縣仁和鎮(zhèn)凌集村余灣組，身份證號：，電話：。
申請查封被申請人余西根所有的房權證號為的房屋。
事實和理由：
申請人與被申請人租賃合同糾紛已經(jīng)于20__年12月23日向貴院提起訴訟。但是，被申請人有轉移資產(chǎn)之嫌，其行為可能危害了申請人的合法權益，因情況緊急，不及時采取保全措施，將會致使申請人利益受損。根據(jù)《民事訴訟法》第100條的規(guī)定，特請求法院查封被申請人余西根所有的房權證號為的房屋(截止20__年12月23日，三被申請人欠申請人1366550元)。如果采取保全措施不當造成被申請人財產(chǎn)損失的，由申請人承擔責任。
被申請人的財產(chǎn)如下：
申請人提供的擔保財產(chǎn)如下：
______人民法院。
___年___月___日。
房屋漏水申請書篇八
聯(lián)系電話：_________________。
仲裁請求：
4、裁決被訴人向反訴人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金4000元;。
6、裁決被訴人為反訴人補交_____年_____月_____日至_____年_____月_____日的'社保。
以上1-5項合計：68296.02元。
事實和理由：
反訴人于_____年_____月_____日入職，擔任投資發(fā)展部經(jīng)理職務。入職時雙方約定每月工資為人民幣8000元。自入職以來，被訴人未與反訴人簽訂勞動合同，未為反訴人購買社保，強行要求反訴人法定節(jié)假日及周六加班，未支付加班工資。因被訴人具有上述違法行為，反訴人于_____年_____月_____日解除雙方的勞動關系，并通過郵政特快專遞向法定代表人_______________送達解除勞動關系通知書。因被訴人上述違法行為嚴重侵害了反訴人的合法權益，特依法提起反訴，請貴委依法裁判支持反訴人的仲裁請求!
此致
_______________市勞動爭議仲裁委員會。
反訴人：______________。
_____年_____月_____日。
房屋漏水申請書篇九
申請人：####，男，漢族，38歲，個體，住鄂爾多斯市東勝區(qū)那日松北路9號街坊10號，身份證號################。
請求貴院對已經(jīng)查封的被執(zhí)行人劉良的兩處房產(chǎn)繼續(xù)查封。
事實和理由。
申請人訴###和###民間借貸糾紛一案，貴院已經(jīng)作出（###）東法民初字第####號《民事調(diào)解書》，被執(zhí)行人###和###拒絕履行生效民事調(diào)解書，該案現(xiàn)在貴院強制執(zhí)行過程中。在執(zhí)行中，貴院依法查封了被執(zhí)行人###的兩處房產(chǎn)，即位于大橋路42號街坊奧運花園小區(qū)8號樓2單元504室（產(chǎn)權證號###）房產(chǎn)和位于伊煤路北35號街坊鼎裕佳園4號樓1單元4004號（合同編號###）房產(chǎn)?，F(xiàn)貴院的查封兩年期限即將屆滿，但該案件尚未執(zhí)行完畢，為保護申請人的合法權益，現(xiàn)申請貴院對上述兩套房產(chǎn)續(xù)行查封。
此致
鄂爾多斯市東勝區(qū)人民法院。
20xx年7月26日。
房屋漏水申請書篇十
被告：_________________某，女，漢族，年月日出生。
被告：_________________某，女，漢族，年月日出生。
訴訟請求：_________________。
一、請求判決原告和兩被告共同繼承被繼承人_______________遺產(chǎn)(總價約110萬元)。
二、請求判決被繼承人_______________遺產(chǎn)的三分之一歸原告繼承所有。(包括__________路235弄14號305-306室房屋1/6產(chǎn)權，__________路680弄28號702室房屋1/9產(chǎn)權，其他遺產(chǎn)價值7萬元)。
三、本案訴訟費用由被告承擔。
事實和理由：_________________。
被繼承人_______________于1964年12月4日出生，于20__年1月19日因病死亡。原告是被繼承人的母親(原告丈夫_______________于20__年12月8日死亡)。被告__________某是被繼承人的妻子_______________某是被繼承人的女兒。
被繼承人死亡時留下遺產(chǎn)為：_________________路235弄14號305-306室房屋1/2產(chǎn)權，__________路680弄28號702室房屋1/3產(chǎn)權，現(xiàn)金以及其他遺產(chǎn)共約20萬元。
此致
___________人民法院。
具狀人：___________。
____年_____月_____日。
房屋漏水申請書篇十一
蒿枝壩村民委員會：
我系荔枝街道辦事處蒿枝壩村5社村民楊顯國，49歲，在家務農(nóng)，全家三口人，妻子沈代叔，47歲，在家務農(nóng)，女兒楊莉，23歲，無業(yè)?，F(xiàn)有土坯房屋3間，約120平方米，其中一間廚房，一間房間...
1986年建房至今，已有25年。起，由于修渝懷鐵路隧道（馮吉成河坎），我家房子正好在隧道上面（渝懷鐵路1線和2線之間），導致房屋出現(xiàn)了許多裂縫，房頂上的`瓦片經(jīng)常出現(xiàn)漏水現(xiàn)象。目前房屋已經(jīng)搖搖欲墜，墻體開裂、傾斜，瓦片脫落，已經(jīng)成了危房，不能住人了，危及全家生命安全。所以想我是多么想把我家的住房改造一下，可以讓我的家人住進比較安心的房子，不必要每天擔心房子倒塌的問題。
我全家三口都在家里務農(nóng)，家中十分貧困，一年除了種地收成之外，沒有什么經(jīng)濟來源。由于家里真的十分困難，沒有多余的錢來改造我家的住房，我自己是心有余而力不足，沒有經(jīng)濟條件來改善我家的住房條件，讓家人住的安心，由于經(jīng)濟困難，無法重新建房。
造救助資金為盼。我保證，我申請的補助只是為了改善我家的住房問題，絕對不進行其他與這無關的事情，懇請領導批準！特此申請。
此致
敬禮
申請人：楊顯國。
0一一年十二月三日二。
房屋漏水申請書篇十二
財政局領導：
xx縣審計局現(xiàn)有職工干部19人，僅有4間70平米辦公室，且辦公設施簡陋，辦公環(huán)境較差，各種墻體、線路、管道嚴重出現(xiàn)破損、暴露、掉皮、漏水現(xiàn)象，加上廁所、水房大面積滲漏堵塞，已無法使用，嚴重影響到機關正常工作和效能提升。本著節(jié)儉、整潔的原則，急需對現(xiàn)有辦公設施進行必要維修。經(jīng)請示相關領導同意，并邀請相關部門預算，維修費達16萬元。鑒于我局純屬全額財政撥款行政單位，無預算外資金來源，無力承擔這項支出，懇請縣財政解決為盼。
特此報告，請批復。
申請日期：
房屋漏水申請書篇十三
法人代表：____________，系商店經(jīng)理。
訴訟請求：____。
1、責令被告償還原告貨款______萬元。
2、責令被告賠償拖欠原告貨款___個月的利息損失。
3、責令被告賠償原告提起訴訟而產(chǎn)生的一切損失，包括訴訟費、請律師費等。
訴訟事實和理由：____。
原告和被告_______年___月___日商定，被告從原告處購進______酒______箱，價值人民幣______萬元。原告于當年___月___日將______箱______酒用車送至被告處，被告立即開出______萬元的轉賬支票交付原告，原告在收到支票的第二天去銀行轉賬時，被告開戶銀行告知原告，被告賬戶上存款只有______萬余元，不足清償貨款。由于被告透支，支票被銀行退回。當原告再次找被告索要貨款時，被告無理拒付。后來原告多次找被告交涉，均被被告以經(jīng)理不在為由拒之門外。
根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第106條第一款和第134條第一款第七項的規(guī)定，被告應當承擔民事責任，原告有權要求被告償付貨款，并賠償由于被告拖欠貸款而給原告帶來的一切經(jīng)濟損失。
證據(jù)和證據(jù)來源：____。
1、被告收到貨后簽收的收條1份；
2、銀行退回的`被告方開的支票1張；
3、法院和律師事務所的收費收據(jù)____張。
此致
______________人民法院。
起訴人：____________市________區(qū)________公司(公章)。
_______年___月___日。
房屋漏水申請書篇十四
公民身份號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：____。
委托代理人/法定代表人：____。
地址：____。
聯(lián)系方式：____。
被告：____。
負責人：____。
地址：____。
聯(lián)系方式：____。
訴訟請求：____。
2、判令被告承擔訴訟費用。
事實與理由：____。
（1）給予死者家屬經(jīng)濟補償費________元；
（2）吊銷行醫(yī)資格。原告對此決定不服，認為被告適用法律錯誤，應適用《醫(yī)療事故處理辦法》18條之提起規(guī)定。特提起訴訟，請人民法院依法予以支持。
此致
________人民法院。
原告：___________________。
_______年______月_____日。
房屋漏水申請書篇十五
尊敬的國土資源局城建規(guī)劃局：
我們是鄧星云、鄧斗云、鄧月云，為三兄弟同住在平都鎮(zhèn)鐵井路171號。由于下列幾個原因，我們申請拆舊新建住房。
一、我們原住的房屋，是上世紀六十年代修建的簡陋磚瓦房，雖經(jīng)過多次整修，但仍經(jīng)不住風雨的侵蝕，現(xiàn)多處開裂，部分已出現(xiàn)坍塌，因而建新房非常有必要。
二、我們現(xiàn)居住的房屋有300多平米，但由于開裂、坍塌等，能居住的僅有幾間，由于要三個家庭共住，還要堆放糧食、雜物等，顯得十分擁擠。為了改善現(xiàn)有的住房狀況，我們特向各貴局申請拆除原有舊房屋，再建新房。
三、我們于20xx年已申請拆舊新建房屋，當時有關部門已到現(xiàn)場勘查，但一直沒有批復。這些年來，黨的政策越來越好，我們農(nóng)民的收入也一年比一年增加。我們通過多年的辛勤勞動，不斷積攢，已基本上攢夠了建新房(建成磚混水泥房)的費用。只要上級一批準，我們就能馬上動工。
四、我們建房的方案是：拆除現(xiàn)有的住房，在老房的基礎新建房屋，以滿足三個家庭的居住。
特此申請，望有關部門審核批準。
申請人：
20xx年9月11日
房屋漏水申請書篇十六
甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上，就xx漏水修補承包給乙方修補一事，達成如下協(xié)議：
甲方委托乙方修補xxxx，乙方以包干價的形式承包，包干費用xx元，大寫xx，待乙方修補完工后，由甲方委派工作人員驗收合格為準。付款方式：xxxx。
乙方自行負責工程所需材料費(注：主材為js防水材料)和人工費和運輸費及轉運費，并全權負責施工現(xiàn)場工作人員的施工安全，保證在施工期間不影響小區(qū)業(yè)主的正常生活秩序，并承擔違規(guī)施工所產(chǎn)生的一切民事法律責任。
自本合同簽訂之日起5日內(nèi)，乙方需安排施工人員進場施工，工程施工期限為xx日。修補完工后在質(zhì)保期以內(nèi)有任何質(zhì)量問題均由乙方負責修補，并承擔因質(zhì)量問題而產(chǎn)生的各種費用，質(zhì)保期為xx年。
施工過程中所產(chǎn)生的施工垃圾，均由乙方負責清理，并堆放在甲方指定的堆放點，乙方在施工完工后負責清理運走。
甲乙雙方中若有一方違反上述約定則視其違約，違約方將向守約方支付xxxx元的違約金，并賠償因違約造成的一切經(jīng)濟損失。
甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：
甲方代表：甲方代表：
聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：
住址：
簽字日期：xxxx年xx月xx日
房屋漏水申請書篇十七
甲方：_____________________________乙方：_____________________________甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上，就_______________漏水修補承包給乙方修補一事，達成如下協(xié)議：
一、費用及付款方式：
甲方委托乙方修補_____________________，乙方以包干價的形式承包，包干費用_________元，大寫（），待乙方修補完工后，由甲方委派工作人員驗收合格為準。付款方式：_____________。
二、施工責任：
乙方自行負責工程所需材料費（注：主材為js防水材料）和人工費和運輸費及轉運費，并全權負責施工現(xiàn)場工作人員的施工安全，保證在施工期間不影響小區(qū)業(yè)主的正常生活秩序，并承擔違規(guī)施工所產(chǎn)生的一切民事法律責任。
三、工期及保質(zhì)期：
自本合同簽訂之日起5日內(nèi)，乙方需安排施工人員進場施工，工程施工期限為______日。修補完工后在質(zhì)保期以內(nèi)有任何質(zhì)量問題均由乙方負責修補，并承擔因質(zhì)量問題而產(chǎn)生的各種費用，質(zhì)保期為_____年。
五、施工垃圾：
施工過程中所產(chǎn)生的施工垃圾，均由乙方負責清理，并堆放在甲方指定的堆放點，乙方在施工完工后負責清理運走。
六、違約責任：
甲乙雙方中若有一方違反上述約定則視其違約，違約方將向守約方支付______________元的違約金，并賠償因違約造成的一切經(jīng)濟損失。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，甲乙雙方簽字蓋章后生效，均具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：
乙方（蓋章）：甲方代表：
甲方代表：聯(lián)系電話：
聯(lián)系電話：住址：
簽字日期：________年___月___日
房屋漏水申請書篇十八
原告：____________，男，______年___月___日出生，漢族，_____省_____市_____縣人，現(xiàn)住________________，身份證號：____________________，電話：___________________。
被告一：____________，男，______年___月___日出生，漢族，_____省_____市_____縣人，現(xiàn)住________________，身份證號：____________________，電話：___________________。
被告二：______________公司，住所地：____________________，法定代表人：____________________，聯(lián)系電話：___________________。
被告三：______________保險公司，住所地：____________________，負責人：____________________，聯(lián)系電話：___________________。
訴訟請求事項：____。
1、判令被告_________、_______________公司賠償原告誤工費_______元、護理費_______元、交通費_______元、住院伙食補助費_______元、營養(yǎng)費_______元、后續(xù)治療費_______元、傷殘等級司法鑒定費_______元，共計_______元。
2、被告_________保險公司在其保險責任范圍內(nèi)對上述款項承擔賠付責任；
3、由三被告承擔本案全部訴訟費。
事實和理由：____。
______年___月___日_____時_____分許，被告_________駕駛被告_______________公司所有的_____________號轎車在_________路倒車時，未確保安全，碰撞行人原告_________，致原告_________受傷的交通事故。該事故經(jīng)__________縣公安交通警察大隊出具_______字[_______]第_______號《交通事故責任認定書》認定：____被告_________應負事故的全部責任。（見證據(jù)1）。
_____________號轎車已在被告_________保險公司處投保交強險及第三者責任險，保單號分別為_____________________。（見證據(jù)2）。
事故發(fā)生后，被告_________在沒有標明現(xiàn)場位置、沒有報警的情況下，用_____________號轎車與原告原告_________家屬一起將傷者原告_________送往______________醫(yī)院進行治療___天，被告_________已支付全部醫(yī)療費。經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告______________骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息___個月。（見證據(jù)3）。
原告原告_________于______年___月___日經(jīng)______________司法鑒定中心傷殘評定，確認“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復查，并服用藥物治療，后續(xù)治療費_______元，自受傷之日起全休___個月。”（見證據(jù)4）。
綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。據(jù)此，為維護原告的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的.解釋》特請求貴院在查明案件事實的基礎上依法支持原告的訴訟請求。
此致
______________人民法院。
具狀人：____________。
______年___月___日。
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