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醫(yī)療機構效驗申請書篇一
法定代表人王xx蓋章。
（主要負責人）。
登記號：xxxxxxx。
申請日期：
（2）“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
（3）機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
（4）“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數。
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件；
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件；
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件；
3、大型設備使用登記（許可）證及復印件；
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件；
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料；
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單（醫(yī)院提供電子文檔）；
8、內部管理各項主要規(guī)章制度；
9、房契或租房協(xié)議及復印件（公立醫(yī)院除外）。
醫(yī)療機構效驗申請書篇二
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的'疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構效驗申請書篇三
申請單位xx醫(yī)院蓋章。
法定代表人王xx蓋章。
(主要負責人)。
登記號：xxxxxxx。
申請日期：
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數。
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;。
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;。
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;。
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;。
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;。
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);。
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;。
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構效驗申請書篇四
尊敬的縣衛(wèi)生局領導：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請?，F將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
簽名：xxx。
xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇五
xx衛(wèi)生局：
茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構管理條例》及《醫(yī)療機構管理條例實施細則》規(guī)定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務，是該醫(yī)療機構的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。
兼任其他職務情況：
特此證明
人事主管部門（章）____
上級主管部門（章）____
____年____月____日
醫(yī)療機構效驗申請書篇六
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構效驗申請書篇七
申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關南街。 我于一九九三年在商城縣城關南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現任何醫(yī)療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛(wèi)生主管部門的領導，文明行醫(yī)。
根據我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領導給批準《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構設置報告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛(wèi)生廳對農村衛(wèi)生技術人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機構，人民急需合格的醫(yī)療服務。
5、擬設的醫(yī)療機構名稱：李春亭診所。
7、擬設醫(yī)療機構的組織結構，人員配備：1人
8、擬設醫(yī)療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機構都在1公里之外
10、醫(yī)療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構效驗申請書篇八
上級領導：
設置單位（人）：xxxxxxxx（章）。
xx年xx月xx日。
填寫說明：
1、被申請機關：填寫設置審批機關；
2、設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；
3、地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4、類別：按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；
5、名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；
6、選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；
8、經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9、床位（牙椅）：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；
10、服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；
11、診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12、提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇九
廣東省國土資源廳：
我測繪隊系饒平縣國土資源局下屬事業(yè)單位，成立于20xx年，測繪資質為丁級。自成立以來，我隊致力于服務本地區(qū)國土資源管理工作，并為饒平縣進港公路、饒平縣縣城污水處理廠、饒平縣黃岡城西工業(yè)片區(qū)、潮州市徑南產業(yè)轉移工業(yè)園區(qū)等地方工程建設項目承擔大量的測繪任務。
經過十多年的發(fā)展，我隊已發(fā)展成一支擁有一定技術實力、工作經驗豐富、充滿活力的測繪從業(yè)隊伍，現有職工人員7名，電腦2臺，測繪、制圖設備2臺（套），專業(yè)軟件3套，汽車1部，具備了進行地形、地籍測量，工程測量、控制測量的軟硬件條件，測繪作業(yè)的全過程也實現了數字化。另外，我隊在日常開展測繪生產中，能夠嚴格執(zhí)行國家頒布的各項測繪規(guī)范及行業(yè)規(guī)范，能堅持按照現有測繪資格規(guī)定的業(yè)務范圍承接業(yè)務，平常狠抓科學管理，有一套比較完善的質量監(jiān)督體系和和檔案管理保密制度，對測繪產品重視后續(xù)服務，若干年來我隊向用戶提交的測繪產品都有著良好的質量保證。為以后更好地開展測繪業(yè)務，服務社會，特向貴廳申請辦理測繪資質復審換證事項。
特此報告！
此致
敬禮
申請單位：
二oxx年九月二十八日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十
尊敬的縣衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請?，F將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)20xx年，行醫(yī)經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
簽名：
日期：年月日
醫(yī)療機構效驗申請書篇十一
柳林縣衛(wèi)生局：
本單位的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現申請辦理換證，請予核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法有效，復印文件與原件一致。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十二
衛(wèi)生局：
本人姓名______，性別______。現年______歲，身份證號碼____________，______年______月畢業(yè)______（學校）_________（專業(yè)），______文化程度。于______年______月______日取得______醫(yī)師資格。
本人擬于______（市縣鎮(zhèn)村）申請設置個體醫(yī)療診所，為進一步滿足設置區(qū)域內人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設置______科個體診所，自籌資金總額______萬元，其中注冊資金______萬元；設置診所執(zhí)業(yè)地址位于______，占地面積______平方米，建筑面積______平方米，其中業(yè)務用房面積______平方米，并購置了__________等診療儀器設備，除本人外現有從業(yè)人員______名，具備______專業(yè)技術資格。本醫(yī)療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關診療技術規(guī)范；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。
申請人（簽章）：
日期：
衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的`一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請在______市______路______號，設置一個基本功能（包括人力和設備）較為完善規(guī)范化的______個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼！
此致
敬禮
申請人：
日期：
物價局：
______診所是經____縣衛(wèi)生局許可、由______個人承辦的一所個體醫(yī)療機構（診所）。為了診所的合法經營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及____縣個體醫(yī)療機構收費標準，履行各項責任和義務。
______診所。
________年____月____日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十三
1、基本情況：
申請人姓名×××，性別×，年齡×歲，醫(yī)師級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，職稱醫(yī)師，執(zhí)業(yè)類別：口腔，專業(yè)口腔科。
身份證號碼：××××××××××××××××××。
選址：××市×××街×××號。擬設機構名稱×××牙科診所，服務方式門診服務。
2、擬設醫(yī)療機構法定代表人（負責人）個人專業(yè)履歷：
從2001年5月起在×××老年醫(yī)院口腔科工作，現已辭去該醫(yī)院工作，自行開辦牙科診所。
3、所在地周圍人口概況、醫(yī)療機構（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、診所）分布情況，醫(yī)療服務需要分析。
所選地點周圍住宅小區(qū)居民、外人人員等1.5萬人，該址周圍500米范圍內無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，100米內無社區(qū)衛(wèi)生服務站，只有中醫(yī)門診部1家。居民口腔常見病，多發(fā)病的.診療半徑較園。對開展口腔基本醫(yī)療及預防保健服務有較強烈的需求。本人認為在此開設一家口腔診所是可行的。
4、醫(yī)療機構功能、服務半徑與周圍其他醫(yī)療機構的關系和影響：本診所開設后可為周圍500米范圍內的居民和流動人口提供基本的口腔醫(yī)療服務，可作為國有醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療工作的必要補充。
5、擬設醫(yī)療機構儀器、設備配備情況：
按《醫(yī)療機構基本標準》的要求及內科診療常規(guī)技術的要求配備：光。
固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設備、高壓滅菌設備、氧氣瓶、開口器等急救設備等。
6、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資本及資信證明：資金來源主要自籌，預計投入約8萬元，其中固定資產（含房屋及裝修）約5萬元，流動資金3萬元?？商峁┿y行出具的存款證明。
7、擬設醫(yī)療機構人員情況（包括醫(yī)師、護士、檢驗、藥劑人員）：
設置單位（簽章）：××牙科診所。
申請設置人：×××申請日期：年月日
×××衛(wèi)生局：
本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機構設置的條件，根據《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定，現已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報告如下：
擬設置醫(yī)療機構名稱：×××牙科診所；擬設置醫(yī)療機構地址：××××街××號。一、機構選址的依據：
《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定以及《×××醫(yī)療機構設置條件》的要求，符合×××醫(yī)療機構設置規(guī)劃。
二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設施情況：
距離本地址500米內無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，200米內無衛(wèi)生院，100米內無社區(qū)衛(wèi)生服務站。本診所設置后可以作為公立醫(yī)療機構的補充，為周邊居民提供基本的內科診療服務。
三、選址與周圍托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位布局的關系：
相鄰25米內無托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位，符合衛(wèi)生要求。
四、選址建筑面積和使用面積：
建筑面積75平方米，使用面積60平方米，可滿足開展口腔診療工作的需要。
報告單位（簽章）：×××牙科診所報告人：×××。
報告日期：2011年12月26日
醫(yī)療機構效驗申請書篇十四
本人（單位）所取得的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》有效期至2010年12月31日，依據《中華人民共和國行政許可法》的規(guī)定，現申請有效期延續(xù)，換領《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。
醫(yī)療機構名稱（加蓋公章）：xxx醫(yī)院法定代表人（負責人）簽字：張xx。
x年x月x日。
注：依據《中華人民共和國行政許可法》第五十條規(guī)定“被許可人需要延續(xù)依法取得的行政許可的有效期的，應當在該行政許可有效期屆滿三十日前向作出行政許可決定的行政機關提出申請”。
醫(yī)療機構有法定代表人的由法定代表人簽字，沒有法定代表人的由主要負責人簽字。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十五
尊敬的'衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20__年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2、為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3、對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5、對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請。
申請單位：
醫(yī)療機構效驗申請書篇十六
___衛(wèi)生局：
本人擬于___(市縣鎮(zhèn)村)申請設置個體醫(yī)療診所，為進一不滿足設置區(qū)域內人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設置__科個體診所，自籌資金總額__萬元，其中注冊資金__萬元;設置診所執(zhí)業(yè)地址位于______，占地面積__平方米，建筑面積__平方米，其中業(yè)務用房面積__平方，米，并購置了__________等診療儀器設備，除本人外現有從業(yè)人員__名，具備___專業(yè)技術資格、本醫(yī)療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關診療技術規(guī)范;嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理、以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。
申請人(簽章)：
醫(yī)療機構效驗申請書篇十七
1、此表由霸州市衛(wèi)生局根據國家有關法律、法規(guī)、政策規(guī)定并結合我市實際工作需要擬制，為單位和個人申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》專用。
1、申辦人姓名是指擬申辦設置醫(yī)療機構的單位或個人。
2、擬申辦醫(yī)療機構的名稱應符合《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條、第四十五條的規(guī)定。其中:?擬申請“診所”“中醫(yī)診所”類的，其名稱應為:霸州市×××(本人姓名或診療科目)診所;如霸州市張三診所、霸州市李四骨科診所。
擬申請“村衛(wèi)生所”類的，凡承擔預防保健任務的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應為個人姓名)衛(wèi)生所;如岔河集鄉(xiāng)李莊村李四衛(wèi)生所。不承擔預防保健任務的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應為個人姓名)衛(wèi)生室;如岔河集鄉(xiāng)李莊村王五衛(wèi)生室。
申請其他類別醫(yī)療機構名稱的，由市衛(wèi)生局另行核準。
3、申辦醫(yī)療機構地址在鄉(xiāng)村的應明確填寫×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街);在市區(qū)或城鎮(zhèn)的應明確填寫所在街道及門牌號。
1、根據民法通則有關法人單位的規(guī)定，醫(yī)院(民辦醫(yī)院、社會辦醫(yī)醫(yī)院)、衛(wèi)生院具有獨立法人資格，院長是醫(yī)療機構的法定代表人。
2、根據民法通則有關法人單位的規(guī)定，申辦的醫(yī)療機構是機關、企業(yè)、事業(yè)單位(如某局機關、某公司、某學校、某衛(wèi)生院、某醫(yī)院)投資興辦的(如醫(yī)務室、分院、門診部、分診部等)，該醫(yī)療機構不具有獨立的法人資格，不能獨立承擔民事責任，該機關、企業(yè)、事業(yè)單位的法定代表人(局長、董事長、校長、院長)是該醫(yī)療的法定代表人;3、申辦個人獨資的個體診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生室的屬民法通則規(guī)定的“其他組織”，不是獨立法人，其投資人為即為承擔民事責任的“主要負責人”。
4、申辦醫(yī)療機構法定代表人和主要負責人為同一人的，只需填寫一份本表;不為同一人的，需分別填寫本表，并在本人身份一欄中相應方框內劃鉤。
5、出生年月一欄應填寫4位數年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。
6、工作學習簡歷由小學填寫至今。
7、家庭成員及主要社會關系填寫現健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。8、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。
9、本人最高學歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術職務任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應同時上報原件和復印件，原件經市衛(wèi)生局審核后退回，復印件裁剪后依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內。
復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內容記載頁等主要部分。
10、本表需由本人簽字(按押)，所填寫內容的真實性由簽字人負責。11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2張，其中1張粘貼在登記表右上角貼照片處。
《醫(yī)療機構從業(yè)人員登記表》填表說明、擬在申辦醫(yī)療機構的從業(yè)的人員每人填寫一份。12、工作關系一欄按從業(yè)人員與醫(yī)療機構的關系在相應方框內劃鉤。3、工作崗位一欄按從業(yè)人員在醫(yī)療機構中所從事工作在相應方框內劃鉤。4、出生年月一欄應填寫4位數年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。
5、工作學習簡歷由小學填寫至今。
6、家庭成員及主要社會關系填寫現健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。
7、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。
8、本人最高學歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術職務任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應同時上報原件和復印件，原件經市衛(wèi)生局審核后退回，復印件依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內。復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內容記載頁等主要部分。
1、擬申辦醫(yī)療機構的名稱、地址按照《設置醫(yī)療機構申請書》(封面)填表說明中第2、3條規(guī)定填寫。
2、所有制形式一欄應根據實際情況在相應的方框內劃鉤。屬集體所有制形式的需由出資方出具證明，并由出資方承擔相應的法律責任;屬合伙的需提供合伙人的合作協(xié)議;屬其他形式的需另行說明，并提供相應的證明材料。
3、建筑面積、業(yè)務用房面積、注冊資金、設置床位應如實填寫。
4、診療科目一欄中由申辦人在擬申辦科目前的方框內劃鉤，可以選一個或多個，但必須根據自身的房屋、設備、人員任職資格、業(yè)務能力等情況申請，否則即使多選也不予審批。其中:申請“預防保健科”的必須是承擔防保任務、具有有效預防接種資格證書的村衛(wèi)生所;村衛(wèi)生所、村衛(wèi)生室一般應申請“全科醫(yī)療科”，“全科醫(yī)療科”的含義是指向病人提供一般的、簡單的、基礎性的綜合診療服務和家庭醫(yī)療服務，并不是可以涵蓋其他所有科目;擬開展其他專業(yè)科目的必須另行明確申請。
擬申請的科目不在登記表內的，按照《醫(yī)療機構診療科目申報表》中的代碼、名稱填寫在空白欄內。
針對申請科目，由市衛(wèi)生局根據《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定的房屋、設備、人員資質等條件予以核準審批。5、醫(yī)療機構的房屋設置、面積應符合《醫(yī)療機構基本標準》中相應類別醫(yī)療機構的規(guī)定要求(最少不少于40平米，且三室分開)，并畫出平面圖貼在醫(yī)療機構平面圖一欄。
中衛(wèi)生院長需重點審核醫(yī)療機構負責人及從業(yè)人員是否為本市范圍內市級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員，對在職人員兼職開業(yè)的一律不得審核同意，否則將追究衛(wèi)生院院長的責任。
2、本表的其他欄目由市衛(wèi)生局填寫。《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記批準書》填表說明。
貼照片處出生年月文化程度畢業(yè)院校及專業(yè)。
專業(yè)技術職稱獲得時間執(zhí)業(yè)資格獲得時間聯(lián)系電話家庭住址工作學習簡歷。
畢業(yè)證、專業(yè)技術職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書復印件書依次粘貼在本欄內復印件。
家庭關系姓名性別年齡工作單位職務成員及主要社會關系身份。
證粘貼處復印件資格證。
畢業(yè)證、專業(yè)技術職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書等復印件書。
依次粘貼在本欄內復印件。
01.預防保健科02.全科醫(yī)療科03.內科。
姓名性別年齡姓名性別年齡從業(yè)人員。
服務對象?面向社會?單位內部?其他診療科目。
床位張注冊資金元批準時間:年月日有效期至年月日批準機關:霸州市衛(wèi)生局(蓋章)。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十八
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大。
農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
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20xx年xx月xx日。
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