自愿放棄工傷承諾書(匯總12篇)

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自愿放棄工傷承諾書篇一

***市工傷保

為落實(shí)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)政策的規(guī)定，我單位參加工傷保險(xiǎn)后愿作出如下承諾：

1、承諾依法為本單位全部職工參加工傷保險(xiǎn)，并及時(shí)辦理參保人員異動(dòng)手續(xù)，否則造成的后果由本單位負(fù)責(zé)。

2、承諾在每月25日前足額繳納當(dāng)月應(yīng)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)，否則按《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定補(bǔ)交欠款和滯納金，未按規(guī)定足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)、無(wú)故停繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)期間，職工受到事故傷害或者患職業(yè)病的，由本單位依據(jù)《條例》和《湖南省實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例辦法》規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

3、已辦理退休手續(xù)(含特殊工種)或已達(dá)到法定退休年齡的人員、在用人單位實(shí)習(xí)的學(xué)生不適用《工傷保險(xiǎn)條例》，本單位承諾及時(shí)為以上人員辦理停保手續(xù)，以上人員發(fā)生工傷事故由本單位處理，工傷保險(xiǎn)基金不承擔(dān)待遇支付責(zé)任。

4、承諾按實(shí)申報(bào)單位職工繳費(fèi)工資，否則造成的后果由本單位負(fù)責(zé)。

5、認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法》規(guī)定的上崗前、在崗期、離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，建立和完善職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。

(1)本單位組織有毒有害崗位的職工上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排專人全程參與，并將每次檢查的影像資料和檢查結(jié)果在一月內(nèi)交工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未按規(guī)定在工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的職工由本單位承擔(dān)工傷責(zé)任。

(2)在崗期間有毒有害崗位的職業(yè)健康檢查周期為每年一次。

(3)上崗前職業(yè)健康檢查查出職業(yè)病的職工(含疑似職業(yè)病)按規(guī)定不能從事有毒有害工作崗位;在崗期間查出職業(yè)病(含疑似職業(yè)病)的，應(yīng)及時(shí)按規(guī)定調(diào)離有毒有害工作崗位;離崗時(shí)查出有職業(yè)病的應(yīng)按規(guī)定落實(shí)相關(guān)工傷待遇。

6、本單位發(fā)生工傷事故立即向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告(電話5505***、手機(jī)137********)并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)送相關(guān)書面材料，如未及時(shí)報(bào)告和報(bào)送材料的工傷事故所產(chǎn)生的工傷保險(xiǎn)待遇由我單位承擔(dān)。

7、本承諾書簽字蓋章后，即具有法律效力，如本單位違反本承諾，所產(chǎn)生的一切后果由本單位承擔(dān)。

承諾單位(蓋章)：法人代表簽字：

年月日

自愿放棄工傷承諾書篇二

致：

本人，身份證號(hào)：，系 公司的員工，年 月 日發(fā)生工傷，傷殘等級(jí)評(píng)級(jí)為 級(jí)。本人完全基于自愿，于 年 月 日申請(qǐng)辭職，獲得公司批準(zhǔn)。公司按照相關(guān)法律規(guī)定向本人結(jié)清全部款項(xiàng)及一切費(fèi)用，包含但不僅限于：應(yīng)發(fā)工資、福利、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、傷殘津貼、社會(huì)及商業(yè)保險(xiǎn)等。

對(duì)此，本人作出承諾如下：

一、自此本人與 公司的勞動(dòng)關(guān)系徹底解除，公司基于此次工傷應(yīng)當(dāng)向本人支付的全部款項(xiàng)及一切費(fèi)用已經(jīng)全部結(jié)清，此后 公司對(duì)本人的工傷不再承擔(dān)任何責(zé)任。

二、在 公司工作期間，本人基于勞動(dòng)關(guān)系應(yīng)當(dāng)享有的全部工資、津貼、福利及各類補(bǔ)助等已全部結(jié)清。

三、

四、本人指定收款賬戶：

開戶銀行： ；賬號(hào)：。特此承諾！

承諾人（簽字）：

年 月 日

自愿放棄工傷承諾書篇三

xxx市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

為落實(shí)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)政策的規(guī)定，我單位參加工傷保險(xiǎn)后愿作出如下承諾：

1、承諾依法為本單位全部職工參加工傷保險(xiǎn)，并及時(shí)辦理參保人員異動(dòng)手續(xù)，否則造成的后果由本單位負(fù)責(zé)。

2、承諾在每月25日前足額繳納當(dāng)月應(yīng)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)，否則按《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定補(bǔ)交欠款和滯納金，未按規(guī)定足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)、無(wú)故停繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)期間，職工受到事故傷害或者患職業(yè)病的，由本單位依據(jù)《條例》和《湖南省實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例辦法》規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

3、已辦理退休手續(xù)（含特殊工種）或已達(dá)到法定退休年齡的人員、在用人單位實(shí)習(xí)的學(xué)生不適用《工傷保險(xiǎn)條例》，本單位承諾及時(shí)為以上人員辦理停保手續(xù)，以上人員發(fā)生工傷事故由本單位處理，工傷保險(xiǎn)基金不承擔(dān)待遇支付責(zé)任。

4、承諾按實(shí)申報(bào)單位職工繳費(fèi)工資，否則造成的后果由本單位負(fù)責(zé)。

5、認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法》規(guī)定的上崗前、在崗期、離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，建立和完善職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。

（1）本單位組織有毒有害崗位的職工上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排專人全程參與，并將每次檢查的影像資料和檢查結(jié)果在一月內(nèi)交工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未按規(guī)定在工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的職工由本單位承擔(dān)工傷責(zé)任。

（2）在崗期間有毒有害崗位的職業(yè)健康檢查周期為每年一次。

（3）上崗前職業(yè)健康檢查查出職業(yè)病的職工（含疑似職業(yè)?。┌匆?guī)定不能從事有毒有害工作崗位；在崗期間查出職業(yè)?。ê伤坡殬I(yè)?。┑?，應(yīng)及時(shí)按規(guī)定調(diào)離有毒有害工作崗位；離崗時(shí)查出有職業(yè)病的應(yīng)按規(guī)定落實(shí)相關(guān)工傷待遇。

6、本單位發(fā)生工傷事故立即向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)送相關(guān)書面材料，如未及時(shí)報(bào)告和報(bào)送材料的工傷事故所產(chǎn)生的工傷保險(xiǎn)待遇由我單位承擔(dān)。

7、本承諾書簽字蓋章后，即具有法律效力，如本單位違反本承諾，所產(chǎn)生的一切后果由本單位承擔(dān)。

承諾人：

20xx年x月x日

自愿放棄工傷承諾書篇四

為落實(shí)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)政策的規(guī)定，我單位參加工傷保險(xiǎn)后愿作出如下承諾：

1、承諾依法為本單位全部職工參加工傷保險(xiǎn)，并及時(shí)辦理參保人員異動(dòng)手續(xù)，否則造成的后果由本單位負(fù)責(zé)。

2、承諾在每月25日前足額繳納當(dāng)月應(yīng)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)，否則按《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定補(bǔ)交欠款和滯納金，未按規(guī)定足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)、無(wú)故停繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)期間，職工受到事故傷害或者患職業(yè)病的，由本單位依據(jù)《條例》和《湖南省實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例辦法》規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

3、已辦理退休手續(xù)（含特殊工種）或已達(dá)到法定退休年齡的人員、在用人單位實(shí)習(xí)的學(xué)生不適用《工傷保險(xiǎn)條例》，本單位承諾及時(shí)為以上人員辦理停保手續(xù)，以上人員發(fā)生工傷事故由本單位處理，工傷保險(xiǎn)基金不承擔(dān)待遇支付責(zé)任。

4、承諾按實(shí)申報(bào)單位職工繳費(fèi)工資，否則造成的后果由本單位負(fù)責(zé)。

5、認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法》規(guī)定的上崗前、在崗期、離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，建立和完善職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。

（1）本單位組織有毒有害崗位的'職工上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排專人全程參與，并將每次檢查的影像資料和檢查結(jié)果在一月內(nèi)交工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未按規(guī)定在工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的職工由本單位承擔(dān)工傷責(zé)任。

（2）在崗期間有毒有害崗位的職業(yè)健康檢查周期為每年一次。

在崗期間查出職業(yè)?。ê伤坡殬I(yè)?。┑?，應(yīng)及時(shí)按規(guī)定調(diào)離有毒有害工作崗位；離崗時(shí)查出有職業(yè)病的應(yīng)按規(guī)定落實(shí)相關(guān)工傷待遇。

6、本單位發(fā)生工傷事故立即向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告（電話5505xxx、手機(jī)137xxxx）并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)送相關(guān)書面材料，如未及時(shí)報(bào)告和報(bào)送材料的工傷事故所產(chǎn)生的工傷保險(xiǎn)待遇由我單位承擔(dān)。

7、本承諾書簽字蓋章后，即具有法律效力，如本單位違反本承諾，所產(chǎn)生的一切后果由本單位承擔(dān)。

承諾單位（蓋章）：

法人代表簽字：

年月日

自愿放棄工傷承諾書篇五

為保障勞務(wù)施工企業(yè)職工因工作和意外安全事故安全事故傷害或患職業(yè)病能獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，分散企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。我單位慎重承諾，按照《安全生產(chǎn)許可證條例》、《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，為本單位全部職工辦理社會(huì)勞動(dòng)保障部門的`工傷保險(xiǎn)手續(xù)并繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

（企業(yè)簽章）

xxxx年xx月xx日

自愿放棄工傷承諾書篇六

*市工傷保

為落實(shí)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)政策的規(guī)定，我單位參加工傷保險(xiǎn)后愿作出如下承諾：

1、承諾依法為本單位全部職工參加工傷保險(xiǎn)，并及時(shí)辦理參保人員異動(dòng)手續(xù)，否則造成的后果由本單位負(fù)責(zé)。

2、承諾在每月25日前足額繳納當(dāng)月應(yīng)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)，否則按《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定補(bǔ)交欠款和滯納金，未按規(guī)定足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)、無(wú)故停繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)期間，職工受到事故傷害或者患職業(yè)病的，由本單位依據(jù)《條例》和《湖南省實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例辦法》規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

3、已辦理退休手續(xù)(含特殊工種)或已達(dá)到法定退休年齡的人員、在用人單位實(shí)習(xí)的學(xué)生不適用《工傷保險(xiǎn)條例》，本單位承諾及時(shí)為以上人員辦理停保手續(xù)，以上人員發(fā)生工傷事故由本單位處理，工傷保險(xiǎn)基金不承擔(dān)待遇支付責(zé)任。

4、承諾按實(shí)申報(bào)單位職工繳費(fèi)工資，否則造成的后果由本單位負(fù)責(zé)。

5、認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法》規(guī)定的上崗前、在崗期、離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，建立和完善職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。

(1)本單位組織有毒有害崗位的職工上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排專人全程參與，并將每次檢查的影像資料和檢查結(jié)果在一月內(nèi)交工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未按規(guī)定在工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的職工由本單位承擔(dān)工傷責(zé)任。

(2)在崗期間有毒有害崗位的職業(yè)健康檢查周期為每年一次。

(3)上崗前職業(yè)健康檢查查出職業(yè)病的職工(含疑似職業(yè)病)按規(guī)定不能從事有毒有害工作崗位;在崗期間查出職業(yè)病(含疑似職業(yè)病)的，應(yīng)及時(shí)按規(guī)定調(diào)離有毒有害工作崗位;離崗時(shí)查出有職業(yè)病的應(yīng)按規(guī)定落實(shí)相關(guān)工傷待遇。

6、本單位發(fā)生工傷事故立即向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告(電話5505、手機(jī)137)并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)送相關(guān)書面材料，如未及時(shí)報(bào)告和報(bào)送材料的工傷事故所產(chǎn)生的工傷保險(xiǎn)待遇由我單位承擔(dān)。

7、本承諾書簽字蓋章后，即具有法律效力，如本單位違反本承諾，所產(chǎn)生的一切后果由本單位承擔(dān)。

承諾單位(蓋章)： 法人代表簽字：

年 月 日

自愿放棄工傷承諾書篇七

甲方：

乙方：

因 雙方就醫(yī)療費(fèi)用和誤工費(fèi)用等經(jīng)協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：

1

2、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、車旅費(fèi)、休養(yǎng)費(fèi)、后期用藥費(fèi)及其它補(bǔ)助一次性補(bǔ)助人民幣 。

3、協(xié)議達(dá)成后甲方一次性付清以上費(fèi)用，乙方自愿放棄向有關(guān)部門訴訟的權(quán)利。

雙方簽字生效。

甲方：

乙方：

年月日

甲方：貴州銀利通建筑工程有限公司

乙方：張美攀

一、2015年6月22日在天利城b區(qū)10號(hào)樓施工過(guò)程中發(fā)生傷亡事故，承包人系乙方（張美攀），根據(jù)甲乙雙方簽訂的勞務(wù)承包合同規(guī)定，在五萬(wàn)元內(nèi)的工傷費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)，超過(guò)五萬(wàn)元的工傷費(fèi)用除五萬(wàn)元外其余部分甲乙雙方各承擔(dān)50%。

二、本次死亡賠償金額為伍拾陸萬(wàn)元整（560000.00元），醫(yī)療費(fèi)叁萬(wàn)叁仟捌佰陸拾肆元整（33864.00元），合計(jì)：伍拾玖萬(wàn)叁仟捌佰陸拾肆元整（593864.00元）。按甲乙雙方合同約定乙方（張美攀）應(yīng)承擔(dān)事故費(fèi)用：叁拾貳萬(wàn)壹仟玖佰叁拾貳元（321932.00元），甲方承擔(dān)貳拾柒萬(wàn)壹仟玖佰叁拾貳元整（271932.00元）。

三、由于張美攀認(rèn)識(shí)態(tài)度差，停工時(shí)間超長(zhǎng)，復(fù)工能力差，公司決定按合同約定辦理，該款項(xiàng)在今后工程款中局部扣回（每次結(jié)算時(shí)扣除15%），乙方必須服從甲方調(diào)配，必須待全部款項(xiàng)扣完后才可以與甲方解除合同關(guān)系。否則視為乙方違約。希望乙方在今后工作中管理好自己的隊(duì)伍。 甲 方： 乙方： 負(fù)責(zé)人：

年 月 日

甲方： 有限公司

乙方： 代理人： （ ）

乙方于 年 月在甲方上班。 年 月 日 時(shí)許下班回家。當(dāng)日 時(shí)許發(fā)生交通事故。經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、雙方確認(rèn)乙方不構(gòu)成工傷也不構(gòu)成視同工傷。

二、雙方確認(rèn)自 年 月 日起解除雙方的勞動(dòng)合同關(guān)系。

三、 甲方本著人道主義的`精神于 年 月 日 時(shí)前一次性補(bǔ)償乙方全部費(fèi)用（包括但不限于乙方交通事故期間的補(bǔ)貼、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等）共計(jì)叁萬(wàn)元人民幣。

四、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動(dòng)仲裁方式在內(nèi)）民事賠償和勞動(dòng)賠償或補(bǔ)償?shù)娜繖?quán)利。

五、雙方因本次事件發(fā)生或可能發(fā)生的全部糾紛一次性了結(jié)。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日

自愿放棄工傷承諾書篇八

12月2日下午，廳召開定點(diǎn)扶貧及干部駐村幫扶工作座談會(huì)，落實(shí)廳黨組決策部署，研究深化幫扶工作。廳黨組成員、機(jī)關(guān)黨委書記張勇強(qiáng)調(diào)：一是工作定位要更加精準(zhǔn)，咬住脫貧目標(biāo)，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)、全力幫扶;二是工作重點(diǎn)要更加突出，聚焦通路、興業(yè)、富腦、整形，盡快改變面貌、提升形象;三是工作狀態(tài)要更加積極，不怕難、敢創(chuàng)新，對(duì)己嚴(yán)、有信心，樹立交通干部良好形象。廳下派的11位駐村第一書記作了交流發(fā)言。廳直有關(guān)單位和機(jī)關(guān)處室負(fù)責(zé)人參加會(huì)議。

自愿放棄工傷承諾書篇九

***市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

為落實(shí)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)政策的規(guī)定，我單位參加工傷保險(xiǎn)后愿作出如下承諾：

1、承諾依法為本單位全部職工參加工傷保險(xiǎn)，并及時(shí)辦理參保人員異動(dòng)手續(xù)，否則造成的后果由本單位負(fù)責(zé)。

2、承諾在每月25日前足額繳納當(dāng)月應(yīng)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)，否則按《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定補(bǔ)交欠款和滯納金，未按規(guī)定足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)、無(wú)故停繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)期間，職工受到事故傷害或者患職業(yè)病的，由本單位依據(jù)《條例》和《湖南省實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例辦法》規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

3、已辦理退休手續(xù)（含特殊工種）或已達(dá)到法定退休年齡的人員、在用人單位實(shí)習(xí)的學(xué)生不適用《工傷保險(xiǎn)條例》，本單位承諾及時(shí)為以上人員辦理停保手續(xù)，以上人員發(fā)生工傷事故由本單位處理，工傷保險(xiǎn)基金不承擔(dān)待遇支付責(zé)任。

4、承諾按實(shí)申報(bào)單位職工繳費(fèi)工資，否則造成的后果由本單位負(fù)責(zé)。

5、認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法》規(guī)定的上崗前、在崗期、離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，建立和完善職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。

（1）本單位組織有毒有害崗位的職工上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排專人全程參與，并將每次檢查的影像資料和檢查結(jié)果在一月內(nèi)交工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未按規(guī)定在工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的職工由本單位承擔(dān)工傷責(zé)任。

（2）在崗期間有毒有害崗位的職業(yè)健康檢查周期為每年一次。

（3）上崗前職業(yè)健康檢查查出職業(yè)病的職工（含疑似職業(yè)?。┌匆?guī)定不能從事有毒有害工作崗位；在崗期間查出職業(yè)?。ê伤坡殬I(yè)病）的，應(yīng)及時(shí)按規(guī)定調(diào)離有毒有害工作崗位；離崗時(shí)查出有職業(yè)病的應(yīng)按規(guī)定落實(shí)相關(guān)工傷待遇。

6、本單位發(fā)生工傷事故立即向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告（電話5505***、手機(jī)137********）并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)送相關(guān)書面材料，如未及時(shí)報(bào)告和報(bào)送材料的'工傷事故所產(chǎn)生的工傷保險(xiǎn)待遇由我單位承擔(dān)。

7、本承諾書簽字蓋章后，即具有法律效力，如本單位違反本承諾，所產(chǎn)生的一切后果由本單位承擔(dān)。

承諾單位（蓋章）： 法人代表簽字：

年 月 日

甲方：

委托代表人：

乙方： ，男，漢族，年齡 歲，身份證號(hào)碼：

因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故，甲乙雙方經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實(shí)際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：

第一條 本協(xié)議是根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》、《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達(dá)成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個(gè)條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容，清楚乙方工傷的賠償項(xiàng)目及數(shù)額。

第二條 乙方系甲方 工地雇員，在 年 月 日在工地受傷，經(jīng)龍華人民醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經(jīng)支付醫(yī)療費(fèi)、生活費(fèi)等費(fèi)用 元。

第三條 雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，協(xié)商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬(wàn)元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

第四條 各方的身份情況及保證情況：

1、甲方向各方陳述和保證如下：

（1）其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司；

（3）本協(xié)議自簽定之日起對(duì)其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。

2、乙方向各方陳述和保證如下：

（1） 其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議；

（3）本協(xié)議自簽定之日起對(duì)其構(gòu)成有約束力的義務(wù)；

第五條 違約責(zé)任如果任何一方違反本協(xié)議，則該協(xié)議無(wú)效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權(quán)要求予以賠償。

第六條 保密條款一方對(duì)因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機(jī)密或個(gè)人隱私負(fù)有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但中國(guó)現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。

第七條 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

甲方： 乙方：

委托代表人：

年 月 日 年 月 日

甲方(單位):xx-xxx有限公司,地址:

法定代表人:工傷事故處理協(xié)議書

乙方(工人):xx,xx歲,男,成都xx-xxx-xxx,身份證號(hào):生活

乙方傷害事故發(fā)生在日期,回顧治療后,已經(jīng)恢復(fù)。受傷的一方,妥善解決,雙方的事務(wù),應(yīng)當(dāng)遵循平等、自愿、互諒互讓的原則,通過(guò)友好協(xié)商簽訂本協(xié)議。

1日截止日期以來(lái)受傷b的日子,本協(xié)議簽訂其實(shí)發(fā)生和其他由甲方支付的費(fèi)用,運(yùn)輸?shù)鹊目偝杀镜拿恳粋€(gè)元(人民幣),在資本:在本協(xié)議簽訂甲方和已還清了所有乙方不得再以任何理由協(xié)議后向甲方索賠上述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

二、雙方同意,甲方對(duì)乙方一次性支付完整的治療,工傷事故處理協(xié)議書解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等法律應(yīng)該由甲方支付下的全部費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱“一次性發(fā)給合并”),合計(jì)人民幣(資金)。

3天內(nèi)本協(xié)議簽訂后,甲方應(yīng)支付人民幣元(大寫),70%(資本)以人民幣支付。

4,乙方應(yīng)在收到一次性發(fā)給合理分配,加工,有意識(shí)地保持有可能跟進(jìn)治療和康復(fù)、生活和其他費(fèi)用。乙方分布、處理費(fèi)用由乙方上述決定的方式由乙方承擔(dān),后果。

5日,雙方簽署這份協(xié)議、終止勞動(dòng)關(guān)系。當(dāng)乙方承諾不再以任何形式和勞動(dòng)力,任何理由甲方要求事項(xiàng)的任何其他費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6日,如果甲方支付乙方的延遲協(xié)議的一次性發(fā)給,然后每延遲1甲方應(yīng)向乙方支付一次性發(fā)給3‰的滯納金,作為最高數(shù)額的滯納金不得超過(guò)20%的總的可支配的補(bǔ)貼。

七、甲方支付乙方獲得一次性補(bǔ)貼為任何原因工傷事故處理協(xié)議書,進(jìn)而提出了供甲方的任何費(fèi)用和責(zé)任要求甲方,乙方應(yīng)當(dāng)返還支付解決這個(gè)問(wèn)題,而所有的費(fèi)用,由甲方承擔(dān)違約造成的全部損失,同時(shí)應(yīng)向甲方支付違約金20%的一次性補(bǔ)助。

8日,本協(xié)議雙方協(xié)商的結(jié)果平等、自愿的表示,是當(dāng)事人的真實(shí)意圖,公平合理。

9日,本協(xié)議雙方都全文閱讀和理解正確,雙方理解,它涉及違反本協(xié)議所造成的后果,本協(xié)議,甲方和乙方應(yīng)處理結(jié)果完全滿意。

十、本協(xié)議一式兩份,雙方簽署了一項(xiàng)協(xié)議雙方后即發(fā)生法律效力。

11說(shuō),這項(xiàng)協(xié)議是一次性處理協(xié)議結(jié)束時(shí),雙方應(yīng)繼續(xù)對(duì)這個(gè)打破,全面認(rèn)真履行合同,不得為任何理由糾纏。乙方身體或精神于未來(lái)的任何問(wèn)題都與甲方無(wú)關(guān)。

時(shí)間:時(shí)間:

本人向公司鄭重承諾:

1、 本人在徐州市芭田生態(tài)有限公司從業(yè)期間，保證嚴(yán)格按照工作流程和操作規(guī)程從事生產(chǎn)或工作，嚴(yán)格遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、 承諾期內(nèi)如因本人違反操作規(guī)程及公司相關(guān)安全生產(chǎn)制度而造成本人或他人傷害的，本人愿按比例承擔(dān)造成直接經(jīng)濟(jì)損失的賠償責(zé)任。

3、 因工傷人員本人違反規(guī)定導(dǎo)致無(wú)法上報(bào)保險(xiǎn)部門索賠的,一切治療費(fèi)用由事故當(dāng)事人承擔(dān)，并承擔(dān)造成的后果責(zé)任。

4、 如因傷者本人提供虛假證件或資料造成保險(xiǎn)公司不予理賠的，所有醫(yī)院費(fèi)用及后果由傷者本人承擔(dān)。

5、 承諾期內(nèi)如因本人管理不到位而造成下屬在工作中發(fā)生工傷事故，本人愿按責(zé)任比例承擔(dān)損害賠償?shù)墓芾碡?zé)任。

6、 直接責(zé)任人對(duì)工傷事故損失的承擔(dān)比例：造成十級(jí)（含）以上傷殘的，直接責(zé)任人員須承擔(dān)損失費(fèi)用（包括：醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等）總額的30%；造成無(wú)傷殘等級(jí)的，直接責(zé)任人員須承擔(dān)損失費(fèi)用（包括：醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等）總額的50%。

7、 管理責(zé)任人對(duì)工傷事故的承擔(dān)比例：第一責(zé)任人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的15%；第二責(zé)任人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的10%；傷者本人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的25%。

8、 責(zé)任承擔(dān)比例由人事行政辦在工傷結(jié)案報(bào)告中列明，并報(bào)請(qǐng)總經(jīng)理審批后送財(cái)務(wù)室

執(zhí)行。

承諾人：

年 月 日

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自愿放棄工傷承諾書篇十

甲方：北京銀杰供電民用電有限公司

乙方：

下述甲、乙雙方就本協(xié)議工傷保險(xiǎn)相關(guān)事宜，經(jīng)平等、自愿協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《北京市實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》等相關(guān)規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，供雙方遵守執(zhí)行。

一、乙方為甲方派往 的派遣員工。勞動(dòng)合同期為 。乙方于_____年_____月 日向甲方自愿提出解除勞動(dòng)合同，勞動(dòng)合同中止于_______年______月______日。

二、在職期間，乙方已經(jīng)通過(guò)勞動(dòng)部門工傷勞動(dòng)能力鑒定評(píng)為玖級(jí)傷殘。根據(jù)北京市人民政府令第140號(hào)《北京市實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》第三十六條規(guī)定，由甲方向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)___________________________元。

三、甲方向乙方收回《工傷證》并交至經(jīng)辦機(jī)構(gòu),辦理工傷職工的.工傷保險(xiǎn)關(guān)系終止手續(xù)。乙方自與甲方解除勞動(dòng)合同之日起，亦終止了與甲方的工傷保險(xiǎn)關(guān)系，乙方不再享受工傷保險(xiǎn)待遇。此后因工傷原因所發(fā)生的費(fèi)用均由乙方承擔(dān)，甲方和 不再負(fù)擔(dān)。

四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（公章） 乙方

協(xié)議簽訂日期 年 月 日

茲有本人###（身份證號(hào)碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進(jìn)行治療。在###有限公司（以下簡(jiǎn)稱公司）為本人墊付醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)###元及向本人支付一次性補(bǔ)償金###元之基礎(chǔ)上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：

一、經(jīng)本人申請(qǐng)和公司同意后，本人與公司的勞動(dòng)關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。

二、向公司出具各項(xiàng)費(fèi)用及一次性補(bǔ)償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用的票據(jù)歸還于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何費(fèi)用，不再提起勞動(dòng)仲裁或訴訟，與公司無(wú)任何法律糾紛。

四、本承諾書由###（與本人關(guān)系，身份證號(hào)碼：###）代為書寫，是本人真實(shí)意思的表示。

承諾人：####

代書人：####

承諾時(shí)間：##年##月##日

自愿放棄工傷承諾書篇十一

客戶趙琴芬女士等四位游客，參加本社產(chǎn)品：新馬泰三飛9晚10日（sh15079），2月29日出發(fā)。

因?yàn)楹娇展竞桨嗾{(diào)整，導(dǎo)致hx235航班的起飛時(shí)間從原本8:20提前至7:55。同樣，出團(tuán)通知書上的也提前至5:45。由于集合時(shí)間較早，趙琴芬女士方面無(wú)法接受，于是提出建議：由本社交還護(hù)照，客戶四人自行前往機(jī)場(chǎng)辦理登機(jī)手續(xù)。

本社與供應(yīng)商再三協(xié)商，目前接受此建議，但由于與“出團(tuán)通知單”上條款完全違背，故在此聲明：因趙琴芬女士不能按照出團(tuán)通知書上要求時(shí)間抵達(dá)機(jī)場(chǎng)與領(lǐng)隊(duì)匯合，而改為自行前往，此行為完全屬于個(gè)人行為，造成的一切后果與損失，本社概不負(fù)責(zé)。

客戶簽名_______________上海到此一游國(guó)旅

自愿放棄工傷承諾書篇十二

本人向公司鄭重承諾:

1、 本人在徐州市芭田生態(tài)有限公司從業(yè)期間，保證嚴(yán)格按照工作流程和操作規(guī)程從事生產(chǎn)或工作，嚴(yán)格遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、 承諾期內(nèi)如因本人違反操作規(guī)程及公司相關(guān)安全生產(chǎn)制度而造成本人或他人傷害的，本人愿按比例承擔(dān)造成直接經(jīng)濟(jì)損失的賠償責(zé)任。

3、 因工傷人員本人違反規(guī)定導(dǎo)致無(wú)法上報(bào)保險(xiǎn)部門索賠的`,一切治療費(fèi)用由事故當(dāng)事人承擔(dān)，并承擔(dān)造成的后果責(zé)任。

4、 如因傷者本人提供虛偽造的證件或資料造成保險(xiǎn)公司不予理賠的，所有醫(yī)院費(fèi)用及后果由傷者本人承擔(dān)。

5、 承諾期內(nèi)如因本人管理不到位而造成下屬在工作中發(fā)生工傷事故，本人愿按責(zé)任比例承擔(dān)損害賠償?shù)墓芾碡?zé)任。

6、 直接責(zé)任人對(duì)工傷事故損失的承擔(dān)比例：造成十級(jí)(含)以上傷殘的，直接責(zé)任人員須承擔(dān)損失費(fèi)用(包括：醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等)總額的30%;造成無(wú)傷殘等級(jí)的，直接責(zé)任人員須承擔(dān)損失費(fèi)用(包括：醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等)總額的50%。

7、 管理責(zé)任人對(duì)工傷事故的承擔(dān)比例：第一責(zé)任人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的15%;第二責(zé)任人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的10%;傷者本人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的25%。

8、 責(zé)任承擔(dān)比例由人事行政辦在工傷結(jié)案報(bào)告中列明，并報(bào)請(qǐng)總經(jīng)理審批后送財(cái)務(wù)室執(zhí)行。

承諾人：

年 月 日

甲方：

乙方：xxxx公司

斯有，因尚未能購(gòu)買工傷保險(xiǎn)，基于該員工個(gè)人意愿，

與我司達(dá)成如下協(xié)議：

1、工作時(shí)間內(nèi)在廠區(qū)及周邊若發(fā)生任何人身意外或事故，概與公司無(wú)關(guān)，本人承擔(dān)一切責(zé)任及后果。

2、上下班途中若發(fā)生交通或其他事故，概與公司無(wú)關(guān)，本人承擔(dān)一切責(zé)任及后果。

3、雙方簽字有效;協(xié)議期限為，或員工成功購(gòu)買保險(xiǎn)，本協(xié)議將自動(dòng)失效。

4、本協(xié)議解釋權(quán)歸xxxx公司所有。

甲方簽字：

乙方簽字：

20xx年6月27日

xxxx公司

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