醫(yī)院醫(yī)療糾紛協(xié)議書格式 醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書(4篇)

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醫(yī)院醫(yī)療糾紛協(xié)議書格式 醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書(4篇)
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醫(yī)院醫(yī)療糾紛協(xié)議書格式 醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書篇一

協(xié)議人:______,女,______年______月______日出生,住______市______路______號。

協(xié)議人______和______雙方于______年______月______日在______區(qū)人民政府辦理結婚登記手續(xù)。______年______月______日生育兒子______。因協(xié)議人雙方性格嚴重不合,無法繼續(xù)共同生活,夫妻感情且已完全破裂,現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議:

一、方某與王某自愿離婚。

二、兒子_____由女方撫養(yǎng),由男方每月給付撫養(yǎng)費600元,在每月5號前付清;直至付到8周歲止,8周歲之后的有關費用雙方日后重新協(xié)商。(也可一次性付清撫養(yǎng)費)。

三、雙方有夫妻共同財產(chǎn)座落在______路______小區(qū)______室商品房一套,價值人民幣80萬元,現(xiàn)協(xié)商歸女方王某所有,由女方一次性給付男方方某現(xiàn)金38萬元,此款在本協(xié)議簽訂后的第二天付清;此房內的家用電器及家俱歸女方所有。

四、夫妻無共同債權及債務。若有債務,在誰的名下則由誰來承擔。

五、方某可在每月的第一個星期六早上八時接兒子到其居住地,于星期日下午五時送回王某居住地,如臨時或春節(jié)探望,可提前一天與王某協(xié)商,達成一致意見后方可探望。

本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

協(xié)議人:______協(xié)議人:______

______年____月____日

醫(yī)院醫(yī)療糾紛協(xié)議書格式 醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書篇二

甲方:_____醫(yī)院

地址:_____聯(lián)系電話:_____ 郵政編碼:_____ 乙方:_____ 性別:_____ 年齡:__________身份證號碼:__________ 住址:_____聯(lián)系電話:_____ 郵政編碼:_____ 與患者關系:□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人,必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼:_____)

于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。

1、(簡述治療經(jīng)過)______________________________ 。

2、(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ 。

4、如患者已經(jīng)死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

6、補償數(shù)額和給付方式:

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。

7、乙方自甲方給付補償款后,不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責任。

8、違約責任:甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,則向對方支付違約金_____元。

9、本協(xié)議一式_____份,甲乙雙方各執(zhí)一份,_____,附件一份,為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方: ___________

乙方: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

醫(yī)院醫(yī)療糾紛協(xié)議書格式 醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書篇三

答辯人:_________________

地址:_________________,聯(lián)系電話:_________________被答辯人:_________________

地址:_________________,聯(lián)系電話:_________________

答辯人與被答辯人之間的承攬合同糾紛一案,日前答辯人已向________委員會提起________申請,貴會已予以立案受理?,F(xiàn)被答辯人向貴會提出對________協(xié)議效力及________管轄異議,對此,答辯人特作如下答辯:

一、在雙方簽署的《定作物合同》第十六條中約定:“如經(jīng)協(xié)商仍不能達成一致,甲乙雙方中任何一方可向________委員會提起________?!彪m然該約定________委員會與________委員會有一字之差,但是能夠確定就是指________委員會。

二、盡管上海市的區(qū)域內有二家________機構,但是屬于________市的_____機構僅此一家,另一________機構中國國際經(jīng)濟貿易________委員會上海分會,顧名思義不屬________市,他只是中國國際經(jīng)濟貿易________委員會派出機構,不屬________市。

根據(jù)最高院關于適用《中華人民共和國________法》解釋第三條規(guī)定,“________協(xié)議約定的________機構名稱不準確,但能夠確定具體的________機構的,應當認定選定了________機構”。因此,雖然雙方約定是________委員會,名稱不夠準確,但無可爭議就是________委員會,應當認定選定了________機構。該_____協(xié)議有效,________委員會具有管轄權。

受理本案符合法律規(guī)定,被答辯人提出管轄權異議于法相悖,懇請貴委依法作出決定予以駁回。

此致

_________________委員會

答辯人:_________________

特別授權代理人:_________________

________年________月________日

醫(yī)院醫(yī)療糾紛協(xié)議書格式 醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書篇四

甲方:_____醫(yī)院

地址:_____聯(lián)系電話:_____ 郵政編碼:_____ 乙方:_____ 性別:_____ 年齡:__________身份證號碼:__________ 住址:_____聯(lián)系電話:_____ 郵政編碼:_____ 與患者關系:□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人,必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼:_____)

于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。

1、(簡述治療經(jīng)過)______________________________ 。

2、(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ 。

4、如患者已經(jīng)死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

6、補償數(shù)額和給付方式:

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。

7、乙方自甲方給付補償款后,不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責任。

8、違約責任:甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,則向對方支付違約金_____元。

9、本協(xié)議一式_____份,甲乙雙方各執(zhí)一份,_____,附件一份,為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方: ___________

乙方: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

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