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有關(guān)索賠申請(qǐng)書八篇 案件索賠申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)事項(xiàng):
支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款xxx元。
事實(shí)與理由:
20xx年xx月17日上午9時(shí)許,申請(qǐng)人經(jīng)xx車主xxx許可,在自家家門口駕駛該車倒車過程中,不慎撞傷xxx(農(nóng)村戶口,在城市連續(xù)居住1年以上),經(jīng)xx醫(yī)院搶救無效死亡。xx公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,與xxx的父母達(dá)成賠償協(xié)議,并賠償xxx的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)xxx元。根據(jù)xxx車主xx與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定,貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償xxx父母以上費(fèi)用,應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù),申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng),請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司xx支公司
申請(qǐng)人:
年 月 日
有關(guān)索賠申請(qǐng)書八篇 案件索賠申請(qǐng)書篇二
賠償請(qǐng)求人:李**
賠償義務(wù)機(jī)關(guān):河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**
請(qǐng)求事項(xiàng):
一 依法撤銷河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)(20xx)石法委賠字第00001號(hào)決定書;
二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生,在庭審中,已對(duì)本市電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳確認(rèn)無異,石家莊市法院賠償委員會(huì),確在(20xx)石法委賠字第00001號(hào)決定書中作出“賠償請(qǐng)求人李振剛提出名譽(yù)精神損害、限制人身自由,以及交通費(fèi)、誤工費(fèi)無事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù),依法不予賠償?!钡慕Y(jié)論,是對(duì)下級(jí)院超越職權(quán)侵害他人名譽(yù)行為的極端袒護(hù),是對(duì)自身利益適用法律的嚴(yán)重傾斜,是特別嚴(yán)重的司法錯(cuò)誤。請(qǐng)求貴院公開聽證審理,依法作出晉州市法院,對(duì)造成賠償請(qǐng)求人李振剛的各項(xiàng)損害后果,折合人民幣共計(jì)523320.99元,應(yīng)當(dāng)給予國(guó)家賠償?shù)臎Q定。
河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)
事實(shí)根據(jù)與理由:
石家莊市法院,20xx年12月28日立案審理,20xx年3月19日,送達(dá)(20xx)石法委賠字第00001號(hào)賠償委員會(huì)決定書。
開庭審理,是在錢仁冬的辦公室(東樓302)進(jìn)行,并由他一人主持,基于晉州市法院(趙永定主辦)主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料,致使賠償請(qǐng)求人李振剛的名譽(yù)權(quán)受到侵害之情節(jié):
錢仁冬問:賠償義務(wù)機(jī)關(guān),對(duì)電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳的事實(shí),有無異議?
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)代理人張宏生答:無異議;
錢問:對(duì)訴求的賠償數(shù)額,有無異議?
張答:電視臺(tái)的宣傳后果,與法院無關(guān),賠償數(shù)額,他要50萬,您全判給他,我沒異議。您不判給他,我也沒意見。我還是堅(jiān)持,我們法院對(duì)他實(shí)使拘留,沒錯(cuò)(庭審筆錄未準(zhǔn)許復(fù)制)。
晉州市人民法院,20xx年11月5日,以李振剛“嚴(yán)重?cái)_亂法庭秩序”為由,作出(20xx)晉法字第1號(hào)拘留決定書,并實(shí)使執(zhí)行。
經(jīng)石家莊市法院復(fù)議,20xx年11月5日,向李振剛送達(dá)(20xx)石立民終字第00339號(hào)復(fù)議決定書,結(jié)論為:撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日(20xx)晉法字第1號(hào)拘留決定書。
依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》幾個(gè)問題的解釋 1996年5月6日 法釋(1996)15號(hào)】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定,人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中,違法采取對(duì)妨害訴訟的強(qiáng)制措施、保全措施或者對(duì)判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯(cuò)誤,造成損害,具有下列情形之一的,適用刑事賠償程序予以賠償:(一)錯(cuò)誤實(shí)施拘留、罰款的;”《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三十一條“賠償請(qǐng)求人要求賠償?shù)某绦?,適用本法刑事賠償程序的規(guī)定?!钡诙畻l第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規(guī)定?!钡谑粭l“賠償請(qǐng)求人根據(jù)受到的不同侵害,可以同時(shí)提出數(shù)項(xiàng)賠償要求?!敝?guī)定,特向貴院提出申請(qǐng),請(qǐng)求:
一 依法撤銷河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)(20xx)石法委賠字第00001號(hào)決定書;
二 對(duì)晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán)、名譽(yù)權(quán)、及由侵權(quán)行為直接造成的各項(xiàng)損害后果,依《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》,作出給予國(guó)家賠償?shù)臎Q定;
(一)事實(shí)拘留
(1)拘留15天x111.99元/08年國(guó)家職工平均日工資=1679.85元
(2)拘留期間,拘留所伙食費(fèi)300元
(二)晉州市人民法院,20xx年11月7日,由趙永定負(fù)責(zé)主辦,帶有法警、采訪人到本市拘留所,進(jìn)行訊問李振剛,及采訪后,主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料,致使李振剛被電視臺(tái),在《晉州新聞》欄目中,以其三個(gè)兒子李x(未成年)、李x(未成年)、李xx被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服,在晉州市法院鬧事兒,被法院依法實(shí)施拘留為題,向社會(huì)滾動(dòng)播出。經(jīng)石市中院復(fù)議,對(duì)晉州市院的職權(quán)行為和法律文書,作出公開糾正。而晉州市法院,拒不向電視臺(tái)提出播放被糾正的法律文書和更正其報(bào)道失實(shí)的行為,電視臺(tái)又不向賠償請(qǐng)求人作出播放證明造成的:
(1)李振剛個(gè)人名譽(yù)侵害300000元
(2)家庭名譽(yù)侵害150000元
(3)李振剛及家庭成員精神損失50000元
法律依據(jù):【最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)侵權(quán)案件若干問題的`解釋 法釋(1998)26號(hào)】
六問:新聞單位報(bào)道國(guó)家機(jī)關(guān)的公開的文書和職權(quán)行為引起的名譽(yù)糾紛,是否認(rèn)定為構(gòu)成侵權(quán)?
答:新聞單位根據(jù)國(guó)家機(jī)關(guān)依職權(quán)作出的公開文書和實(shí)施的公開的職權(quán)行為作的報(bào)道,其報(bào)道客觀準(zhǔn)確的,不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán);其報(bào)道失誤,或者前述文書和職權(quán)行為已公開糾正而拒絕更正報(bào)道的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán);
七問:因提供新聞材料引起的名譽(yù)侵權(quán)糾紛,如何認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)?
答:因提供新聞材料引起的名譽(yù)糾紛,認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán),應(yīng)區(qū)分一下兩種情況:(一)主動(dòng)提供新聞線索,致使他人名譽(yù)受到侵害的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定侵害他人名譽(yù)權(quán);
(三)申請(qǐng)復(fù)議及申請(qǐng)國(guó)家賠償期間,晉州市院又造成:
(1)20xx年3月13日,王占世代表晉州市法院,吳英正代表晉州市檢察院,()牛偉代表晉州市公安局,紀(jì)朝強(qiáng)代表晉州鎮(zhèn),參與四機(jī)關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi),限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天x111.99元=783.93元
(2)20xx年7月10日至9月20日,因涉及法院上訪,又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天x111.99元=8175.27元
(3)20xx年8月21日至10月10日,因涉及法院上訪,又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天x111.99元=5711.49元
(4)交通費(fèi) 以車票為證共511元
(5)誤工費(fèi) 天數(shù)以車票+提起復(fù)議、國(guó)家賠償、取生效結(jié)論共55天x11199元=6159。45元
共計(jì)523320.99元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整
附:車票復(fù)印件4頁,晉州鎮(zhèn)全天24小時(shí)嚴(yán)盯死守證據(jù)1頁,晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)1頁,晉州市法院2008年信訪隱患一覽表1頁。
此致
河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)
賠償請(qǐng)求人:李振剛
**年**月**日筆跡鑒定申請(qǐng)書調(diào)薪申請(qǐng)書
有關(guān)索賠申請(qǐng)書八篇 案件索賠申請(qǐng)書篇三
北京xx貨運(yùn)有限責(zé)任公司:
200x年x月xx日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái),通過公路運(yùn)輸至深圳,交付給收貨人劉x(以下簡(jiǎn)稱收貨人),在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn),由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:
破損部位及程度 費(fèi)用(元)
上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆 1300.00
溫室:合頁部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00
橫梁:中間部分壓損 800.00
電機(jī)上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00
設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00
費(fèi)用合計(jì) 6100.00
以上是我公司的最低要求,請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。
順祝
商祺!
北京xxxx有限責(zé)任公司
200x年x月x日
有關(guān)索賠申請(qǐng)書八篇 案件索賠申請(qǐng)書篇四
被保險(xiǎn)人:綿陽xxx社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋xx
保險(xiǎn)險(xiǎn)別:醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)
保單號(hào)碼:add03xxxx127
保險(xiǎn)期限:自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險(xiǎn)時(shí)間:20xx年6月xx日10時(shí)
出險(xiǎn)地點(diǎn):四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室
患者:姓名:胡秀英身份證號(hào):510702xxxxxxxx8性別:女年齡:61歲住址:四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村
出險(xiǎn)原因、經(jīng)過:
20xx年6月xx日9:20時(shí),患者胡秀英(女)61歲,因支氣管炎(有肺心病史)到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診,醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液,9:50時(shí)患者出現(xiàn)青霉素過敏反應(yīng),衛(wèi)生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無效患者于10時(shí)許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡,死者親屬就此提出賠償要求。
20xx年6月xx日,經(jīng)綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解,醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議,宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭(zhēng)議的終結(jié);6月xx日,宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計(jì)30000元。此后醫(yī)方向綿陽市衛(wèi)生局申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定,衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項(xiàng);對(duì)此死者親屬代表提出,辦理鑒定事項(xiàng)的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬元,這使醫(yī)方無法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任,7月8日綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說明》,主要內(nèi)容為:宋良虎在對(duì)患者實(shí)施青霉素皮試操作中,錯(cuò)誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性,致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過敏反應(yīng),并最終因搶救無效而死亡。
依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律規(guī)定,被保險(xiǎn)人在此提出保險(xiǎn)索賠,請(qǐng)保險(xiǎn)公司給予賠償。
第三方索賠金額:30000元
損失估計(jì)人身傷亡:30000元財(cái)產(chǎn)損失:
估計(jì)損失金額總計(jì):xx000元
索賠方是否已提出訴訟:是□ 訴訟時(shí)間: 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向:是□ 否□
報(bào)案人姓名:宋xxx
報(bào)案方式:電話□ 傳真□ 到保險(xiǎn)公司□
報(bào)案時(shí)間:20xx年6月xx日xx時(shí)
聯(lián)系電話:08xxx6
地址: 四川省xxxx城鎮(zhèn)
(被保險(xiǎn)人簽章):
填寫本通知書時(shí)間:20xx年7月 日
保險(xiǎn)公司意見:
受理人:
受理時(shí)間:20xx年6月 日
有關(guān)索賠申請(qǐng)書八篇 案件索賠申請(qǐng)書篇五中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣州分公司:
我司已向貴司投保險(xiǎn),
保險(xiǎn)單號(hào)為:。[查詢保單]
次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫)()。
(詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)
特此向貴司提出索賠。
xxx公司
年月日
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