申請工傷申請書(7篇)

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申請工傷申請書(7篇)
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申請工傷申請書篇一

你院受理的`原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:1****2******3*****。

在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

申請人:xxx

20xx年**月**日

申請工傷申請書篇二

申請人:xxx,性別,xx年xx月x日出生,民族,籍貫,住xxx市xxx街,是xx公司職工。

被申請單位:xx公司,地址:xxxxxxx法定代表人:xxx任xx職務(wù)聯(lián)系電話:xxxxxx

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

事實及理由:申請人是xxx公司職工,xxxx年xx月被招入公司,擔任xx工作,在xx年月日上班時間,因為公司發(fā)生xx工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療x個月,花費醫(yī)藥費xx元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字):xx

xxxx年xx月xx 日

申請工傷申請書篇三

xxxx市人民法院:

你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的 傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

此致

敬禮!

申請人:

年 月 日

申請工傷申請書篇四

申請人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請求事項:

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

事實和理由:

在20xx年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止?,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。

綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。

申請工傷申請書篇五

申請人:***,男,**年**月*日出生,漢族,籍貫,住***市***街,是**公司職工。

被告:**公司,地址:*******

法定代表人:***任**職務(wù)

聯(lián)系電話:******

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

事實及理由:

申請人是***公司職工,****年**月被招入公司,擔任**工作,在**年月日上班時間,因為公司發(fā)生**工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在**市**醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療*個月,花費醫(yī)藥費**元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字):***

申請工傷申請書篇六

被申請人:葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話:5946×××,唐向忠掘進一區(qū)隊長電話5946×××,.

請求:受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資,不應(yīng)該按病假支付工資。

我在此期間共住院16天花費8萬多元,沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月,隊里按公出計算工資,算是醫(yī)療費補助,其余按病假發(fā)放工資。

直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出?,F(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存,檔案是沈懷鳳,北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度,我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區(qū)隊,唐向忠說:“你身份證姓名與檔案姓名不一致

沒有辦法報工傷,這是兗礦集團規(guī)定的,我已經(jīng)對你是最好的照顧了,你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦?

無奈我只好求助于您,請求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險條例執(zhí)行為盼。

此致

敬禮

申請人:北宿煤礦掘進一區(qū)喬××

申請工傷申請書篇七

申 請 人 :,男,漢族,初中文化,1970年4月

工作單位:

住 址:

電 話:

被申請人:

地 址:

法定代表人:

電話:

業(yè)務(wù)人員:

仲裁請求:

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系;

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用,合計140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下:

1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*64天);2、住院期間工資:57810元(2710/30 *64);3、住院期間家人的護理費:2880元(45*64天);4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費:300元;8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);

事實及理由:

20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時,因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血氣胸;創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷(&&&&&&&&人工

認字〔20xx〕第40731號)。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號)。

綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

此 致

勞動仲裁委員會

申訴人:***

二0xx年二月二十日

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