總結是一種成就感,看到自己的進步,我們會更有動力繼續(xù)前行。在現(xiàn)代社會中,如何提升個人素質和綜合能力?閱讀示范文可以幫助我們更好地理解寫作規(guī)范和技巧,提高自己的寫作水平。
出生證申請書篇一
年月生,因出生醫(yī)學證明 丟失/被盜 ,現(xiàn)需辦理 事宜,申請補發(fā),請予以辦理。
母親:
身份證號:
申請日期:
(簽字、手印) 年 月 日
父親: 身份證號: (簽字、手印) 年 月 日 申請日期:
出生證明補辦申請書材料:
申請補發(fā)《出生醫(yī)學證明》,必須出具以下證明材料:
一.填寫出生醫(yī)學證明首次簽發(fā)表(父母年齡必須填寫當時生小孩時的年齡)
二.原簽發(fā)單位出具出生醫(yī)學證明存根
三.原簽發(fā)單位出具出生醫(yī)學證明發(fā)放登記記錄表
四.出生醫(yī)院產(chǎn)科接生登記記錄
(以上所有都必須加蓋醫(yī)院公章并注明“與原件相符“)
五.父母雙方戶口本、身份證原件以及復印件
六.在省市以上的報紙報刊登報聲明原出生醫(yī)學證明編號作廢。(福建日報或福州日報)并提供當天刊登作廢聲明的報紙一份。
七.未落戶的新生兒,需提供夫妻雙方所在戶籍登記機關關于該子女未落戶的證明
八.填寫出生醫(yī)學補發(fā)申請表(備注:填寫父母的'所有相關信息必須與原出生醫(yī)學證明存根上一致)此補發(fā)申請表必須經(jīng)原簽發(fā)單位負責人簽字并加蓋公章,與補發(fā)單位負責人簽字。
九.若領證人不是新生兒母親,還需提供新生兒母親的親筆簽字的委托書以及領證人本人的有效身份證原件以及復印件。
申請人:xxx xxx
20xx年x月x日
出生證申請書篇二
《出生醫(yī)學證明》是《中華人民共和國母嬰保健法》規(guī)定的具有法律效力的重要醫(yī)學文書。近來,有部分嬰兒的《出生醫(yī)學證明》由于種種原因需要到市衛(wèi)生局補辦,但家長不了解補辦程序,也不知道應該提供哪能些資料,經(jīng)常因資料不全、程序有錯而不能及時辦理。
從20xx年1月1日起,《出生醫(yī)學證明》由新生兒出生的合法醫(yī)療保健機構簽發(fā)。經(jīng)市衛(wèi)生局批準的合法醫(yī)療保健機構,只負責在本單位出生嬰兒《出生醫(yī)學證明》的發(fā)放工作,任何單位不得發(fā)放本單位以外出生嬰兒的《出生醫(yī)學證明》。未在合法醫(yī)療機構出生嬰兒的《出生醫(yī)學證明》發(fā)放,或《出生醫(yī)學證明》因遺失、被盜等原因需要補發(fā)的,由新生兒的父親或母親攜帶雙方身份證統(tǒng)一到婦幼保健所辦理。
如果是在合法醫(yī)療機構出生,當時未辦理《出生醫(yī)學證明》者,年齡超過一歲,補辦時需提供下列材料:
1、原接生機構未發(fā)放《出生醫(yī)學證明》的證明;
2、《嬰兒出生記錄》的復印件;3、村證明或居委會證明;
4、夫妻雙方的戶口本和身份證;5、辦證人的身份證。
如果因遺失、被盜等原因需補辦《出生醫(yī)學證明》的,應提供下列材料:
1、由原發(fā)證機構提供《出生醫(yī)學證明》存根的復印件,并加蓋公章;
2、由所在地村委會(居委會)或所在單位出具的遺失聲明;
3、當?shù)嘏沙鏊鼍叩臎]有進行戶口登記的證明。
4、已辦理戶籍手續(xù)后遺失《出生醫(yī)學證明》者,提供上述1、2款材料,只補發(fā)《出生醫(yī)學證明》正頁。
如果在非法機構出生的嬰兒,補辦《出生醫(yī)學證明》時提供下列材料:
1、到就近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領取《親子關系聲明》,用鋼筆或中性水筆認真書寫;
2、提供接生機構《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正本復印件、副本原件、副本復印件;
接生人員《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》或《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》原件、復印件1份及近期照片一張;
3、非醫(yī)療機構人員接生的,需提供接生人員身份證原件、復印件和近期照片一張。
變更姓名。
(一)需要提供的審核證明材料。
1、申請人的書面申請;(常見理由有名字不雅,父母離異再婚,重名不便,僧人還俗等)。
2、《居民戶口簿》、《居民身份證》;
3、屬機關、團體、企事業(yè)等單位職工的,由所在單位勞動人事部門出具證明;屬于在校學生的',由學生管理部門出具證明;務農(nóng)、經(jīng)商等人員,由常住戶口所在地的村(居)委會出具證明。
4、責任區(qū)民警調(diào)查報告。
(二)辦理步驟:
(1)申請人持以上材料到常住戶口所在地派出所辦理。派。
出所受理申請后,填寫《戶口項目變更更正申請審批表》,責任區(qū)民警、所長對申請人提供的證明材料進行調(diào)查核實并提出意見,上報分縣局主管領導,直至市局主管領導審批(審批權限各地可能稍微不同)。
(2)如果申請得到批準,申請人持《戶口項目變更更正申請審批表》到常住戶口所在地派出所戶籍室更改戶籍信息中的姓名信息,將原來的姓名變更為曾用名,重新打印戶口本,并以新戶籍信息辦理身份證。
(三)變更姓名的現(xiàn)實情況:
姓名涉及到公民參與社會事務的諸多重大事項,它的變更比較敏感,公安機關對于此事很慎重。
公民的戶口變更登記是由于客觀情況變化,為使原有的登記內(nèi)容符合實際情況而進行的一項登記。戶口登記具有法定效力,變更只能申請戶口登記部門依法進行,公民不能自行改動。
(1)姓名變更。學齡前兒童姓名變更可口頭申請,由民警自己掌握。10周歲以上兒童應征得本人同意,成年人由自己提出書面申請。上學后至16周歲的公民要變更姓名,由派出所所長審批。16周歲以后,須由本人提出書面申請并持有效證明材料報公安機關審批。依法被剝奪政治權利和正受刑事處罰和勞動教養(yǎng)者,不得變更姓名。公民依法變更姓名后,原姓名作為“曾用名”備查。
(2)出生日期的變更。公民申請變更出生日期,應出具有效的原始出生證件或公證機關的證明,經(jīng)民警調(diào)查屬實后,經(jīng)批準方能變更。
一村或一街道相當數(shù)量住戶集中申請者由地(市)級民族工作部門審批;要大范圍的群眾要求者,由省級有關部門進行調(diào)查,本級人民政府審定報請國務院審批。隔代要求恢復或改正民族成份的,應當首先改變其父母的民族成份,再行改變其本人民族成份;如父母亡故,可依生祖父母或生外祖父母一方的民族成份,由本人選定改變;生祖父母或生外祖父母均已亡故的,不再縱向上溯或橫向援引改變民族成份。不同民族成份者因收養(yǎng)關系或父母婚姻,要求改變子女民族成份的,成年人不應改變,未成年子女可由父母雙方協(xié)商選定。
你寫一個改名申請給戶口所在地的派出所,通過蓋章后到所在地公安局戶籍股登記,當然要帶戶口簿。投檔案后大約15或7個工作日后可以正式更改,戶口簿里面會寫你曾用名是什么,現(xiàn)名是什么。畢業(yè)證什么的需要用到證明你的身份的時候須帶上戶口簿配合。
出生證申請書篇三
__縣婦幼保健院:
因不慎將孩子出生證明丟失,現(xiàn)申請補辦出生證明,出生信息:___(女),20__年4月18日在___婦幼保健院出生,我保證信息真實準確,如有虛假愿負法律責任,望貴院給予補辦為盼。
申請人:xxx。
20xx年xx月xx日。
出生證申請書篇四
年月生,因出生醫(yī)學證明丟失/被盜,現(xiàn)需辦理事宜,申請補發(fā),請予以辦理。
母親:
身份證號:
申請日期:
(簽字、手印)年月日。
父親:身份證號:(簽字、手印)年月日申請日期:
申請補發(fā)《出生醫(yī)學證明》,必須出具以下證明材料:
一.填寫出生醫(yī)學證明首次簽發(fā)表(父母年齡必須填寫當時生小孩時的年齡)。
二.原簽發(fā)單位出具出生醫(yī)學證明存根。
三.原簽發(fā)單位出具出生醫(yī)學證明發(fā)放登記記錄表。
四.出生醫(yī)院產(chǎn)科接生登記記錄。
(以上所有都必須加蓋醫(yī)院公章并注明“與原件相符“)。
五.父母雙方戶口本、身份證原件以及復印件。
六.在省市以上的報紙報刊登報聲明原出生醫(yī)學證明編號作廢。(福建日報或福州日報)并提供當天刊登作廢聲明的報紙一份。
七.未落戶的.新生兒,需提供夫妻雙方所在戶籍登記機關關于該子女未落戶的證明。
八.填寫出生醫(yī)學補發(fā)申請表(備注:填寫父母的所有相關信息必須與原出生醫(yī)學證明存根上一致)此補發(fā)申請表必須經(jīng)原簽發(fā)單位負責人簽字并加蓋公章,與補發(fā)單位負責人簽字。
九.若領證人不是新生兒母親,還需提供新生兒母親的親筆簽字的委托書以及領證人本人的有效身份證原件以及復印件。
申請人:xxxxxx。
20xx年xx月xx日。
出生證申請書篇五
婦幼保健院:
因不慎將孩子出生證明丟失,現(xiàn)申請補辦《出生醫(yī)學證明》。出生信息:司俊翔(男),20xx年x月x日在桂陽縣人民醫(yī)院出生,我們保證信息真實準確,如有虛假愿負法律責任,望貴院給予補辦為感!
此致
敬禮!
申請人:xx。
20xx年x月x日。
出生證申請書篇六
《出生醫(yī)學證明》是《中華人民共和**嬰保健法》規(guī)定的具有法律效力的重要醫(yī)學文書。近來,有部分嬰兒的《出生醫(yī)學證明》由于種種原因需要到市衛(wèi)生局補辦,但家長不了解補辦程序,也不知道應該提供哪能些資料,經(jīng)常因資料不全、程序有錯而不能及時辦理。
從2004年1月1日起,《出生醫(yī)學證明》由新生兒出生的合法醫(yī)療保健機構簽發(fā)。經(jīng)市衛(wèi)生局批準的合法醫(yī)療保健機構,只負責在本單位出生嬰兒《出生醫(yī)學證明》的發(fā)放工作,任何單位不得發(fā)放本單位以外出生嬰兒的《出生醫(yī)學證明》。未在合法醫(yī)療機構出生嬰兒的《出生醫(yī)學證明》發(fā)放,或《出生醫(yī)學證明》因遺失、被盜等原因需要補發(fā)的,由新生兒的父親或母親攜帶雙方身份證統(tǒng)一到婦幼保健所辦理。
如果是在合法醫(yī)療機構出生,當時未辦理《出生醫(yī)學證明》者,年齡超過一歲,補辦時需提供下列材料:
1、原接生機構未發(fā)放《出生醫(yī)學證明》的證明;
2、《嬰兒出生記錄》的復印件;3.村證明或居委會證明;4.夫妻雙方的戶口本和身份證;5.辦證人的身份證。
如果因遺失、被盜等原因需補辦《出生醫(yī)學證明》的,應提供下列材料:
1、由原發(fā)證機構提供《出生醫(yī)學證明》存根的復印件,并加蓋公章;
2、由所在地村委會(居委會)或所在單位出具的遺失聲明;
3、當?shù)嘏沙鏊鼍叩臎]有進行戶口登記的證明。
4、已辦理戶籍手續(xù)后遺失《出生醫(yī)學證明》者,提供上述。
1、2款材料,只補發(fā)《出生醫(yī)學證明》正頁。
如果在非法機構出生的嬰兒,補辦《出生醫(yī)學證明》時提供下列材料:
1、到就近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領取《親子關系聲明》,用鋼筆或中性水筆認真書寫;
2、提供接生機構《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正本復印件、副本原件、副本復印件;
接生人員《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》或《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》原件、復印件1份及近期照片一張;
3、非醫(yī)療機構人員接生的,需提供接生人員身份證原件、復印件和近期照片一張。
變更姓名。
(一)需要提供的審核證明材料。
1、申請人的書面申請;(常見理由有名字不雅,父母離異再婚,重名不便,僧人還俗等)。
2、《居民戶口簿》、《居民身份證》;
3、屬機關、團體、企事業(yè)等單位職工的,由所在單位勞動人事部門出具證明;屬于在校學生的,由學生管理部門出具證明;務農(nóng)、經(jīng)商等人員,由常住戶口所在地的村(居)委會出具證明。
4、責任區(qū)民警調(diào)查報告。
(二)辦理步驟:(1)申請人持以上材料到常住戶口所在地派出所辦理。派。
出所受理申請后,填寫《戶口項目變更更正申請審批表》,責任區(qū)民警、所長對申請人提供的證明材料進行調(diào)查核實并提出意見,上報分縣局主管領導,直至市局主管領導審批(審批權限各地可能稍微不同)。
(2)如果申請得到批準,申請人持《戶口項目變更更正申請審批表》到常住戶口所在地派出所戶籍室更改戶籍信息中的姓名信息,將原來的姓名變更為曾用名,重新打印戶口本,并以新戶籍信息辦理身份證。
(三)變更姓名的現(xiàn)實情況:
姓名涉及到公民參與社會事務的諸多重大事項,它的變更比較敏感,公安機關對于此事很慎重。
根據(jù)國家有關規(guī)定,《出生醫(yī)學證明》的補發(fā)只適用于1996年1月1日后出生的新生兒。1996年以前出生的人口一律不予補發(fā)《出生醫(yī)學證明》,如出國等需要出生證明時,可根據(jù)有關規(guī)定到公安部門辦理出生公證等手續(xù)?!队H子關系聲明》上加蓋的公章,按照要求,必須使用新型防偽代碼印章,否則視為無效。
公民變更姓名、出生日期、民族等有何規(guī)定?
公民的戶口變更登記是由于客觀情況變化,為使原有的登記內(nèi)容符合實際情況而進行的一項登記。戶口登記具有法定效力,變更只能申請戶口登記部門依法進行,公民不能自行改動。
(1)姓名變更。學齡前兒童姓名變更可口頭申請,由民警自己掌握。10周歲以上兒童應征得本人同意,成年人由自己提出書面申請。上學后至16周歲的公民要變更姓名,由派出所所長審批。16周歲以后,須由本人提出書面申請并持有效證明材料報公安機關審批。依法被剝奪政治權利和正受刑事處罰和勞動教養(yǎng)者,不得變更姓名。公民依法變更姓名后,原姓名作為“曾用名”備查。
(2)出生日期的變更。公民申請變更出生日期,應出具有效的原始出生證件或公證機關的證明,經(jīng)民警調(diào)查屬實后,經(jīng)批準方能變更。
可由父母雙方協(xié)商選定。
你寫一個改名申請給戶口所在地的派出所,通過蓋章后到所在地公安局戶籍股登記,當然要帶戶口簿。投檔案后大約15或7個工作日后可以正式更改,戶口簿里面會寫你曾用名是什么,現(xiàn)名是什么。畢業(yè)證什么的需要用到證明你的身份的時候須帶上戶口簿配合。
出生證申請書篇七
一、正常醫(yī)院分娩的新生兒辦理出生醫(yī)學證明程序和相關資料:1.確定新生兒姓名(未取名字,不能辦理)。
2.提供以下材料:出生醫(yī)學記錄(接生醫(yī)院提供);出生證明申領表(醫(yī)院提供,家屬填寫);父母雙方身份證原件、復印件;生殖健康證(準生證);孕產(chǎn)婦保健冊(本院建卡)。3.辦證時間:為每周一、三、五(節(jié)假日除外)。
4.其他:出生醫(yī)學證明為法律證件,一經(jīng)辦理,新生兒姓名不得更改,并要求新生兒父母中的任何一方親自辦理。
超過出生后三月及以上辦證的,還須提供父母雙方的戶籍證明或戶口簿。
二、家庭接生嬰兒出生證辦理規(guī)定:
1.對持有家庭接生員技術合格證書接生員接生的新生兒,由該家庭接生員出具含有出生醫(yī)學證明相關內(nèi)容的出生醫(yī)學記錄,到當?shù)貗D幼保健機構辦理簽發(fā)出生醫(yī)學證明。
2.對未經(jīng)許可開展助產(chǎn)技術服務的醫(yī)療保健機構和未取得家庭接生員技術合格證書的人員接生的新生兒,到當?shù)貗D幼保健機構辦理簽發(fā)出生醫(yī)學證明。要求新生兒父母或監(jiān)護人出具以下旁證材料:
(一)新生兒父母或監(jiān)護人出具的“親子關系聲明”。
(二)該新生兒與其父母或監(jiān)護人親子關系的旁證材料:指接生單位或個人出具的出生醫(yī)學記錄、新生兒父母或監(jiān)護人任何一方戶籍所在地居民(村民)委員會、鄉(xiāng)政府或單位出具的證明,或親子鑒定證明書。補發(fā)辦法如下:
(一)未報戶口前遺失《出生醫(yī)學證明》者,補發(fā)《出生醫(yī)學證明》正副頁;(二)已辦理戶籍手續(xù)后遺失《出生醫(yī)學證明》者,只補發(fā)《出生醫(yī)學證明》正頁。
補發(fā)《出生醫(yī)學證明》只適用于1996年1月1日(邊遠貧困地區(qū)自1996年3月1日)以后出生的嬰兒。
具體的補發(fā)程序由各地根據(jù)本地實際情況制定。出生證明如何補辦。
《出生醫(yī)學證明》因遺失、被盜等喪失原始憑證的情況要求補發(fā)的,取得原簽發(fā)單位有關出生醫(yī)學記錄證明材料后,向所在縣(區(qū))級以上衛(wèi)生行政部門申請補發(fā)??h(區(qū))級以上衛(wèi)生行政部門接到申請后,經(jīng)核實,情況屬實的給予補發(fā)《出生醫(yī)學證明》并加蓋出生醫(yī)學證明專用章。
我孩子是在澤州縣婦幼院出生的,醫(yī)院出具了出生證明,但是我不小心把出生證明的副聯(lián)弄丟了,沒有副聯(lián)就不能給孩子上戶,我想問一問出生證明的副聯(lián)能不能補辦,該怎么補辦?記者幫您問:
澤州縣婦幼保健院的工作人員回復說,出生證明的副聯(lián)是不能單獨補辦的,像常先生這種情況應該補辦孩子的出生證明。具體程序是這樣的:首先到澤州縣婦幼院領取出生證補辦申請表,然后到準備上戶的派出所開具未上戶證明,另外,還必須在我市的報紙上登報聲明原出生證編號作廢,并保留報紙原件;最后帶上結婚證、戶口本等相關證件,到澤州縣婦幼院補辦孩子的出生證明就可以了。
出生證申請書篇八
xxx衛(wèi)生院:
本人鄒,女,身份證號碼:xxx,住址:縣鎮(zhèn)號。在20xx年幫兒子黃祥上戶時將出生日期在申報戶口時誤填為農(nóng)歷月10日,現(xiàn)特申請更改為公歷出生日期年月日(有醫(yī)學出生證明為準),本人申請內(nèi)容和所提供的情況完全真實,如有虛假,愿承擔法律責任。
懇請批準。此禮!
申請人。
20xx年x月x日。
出生證申請書篇九
受托人姓名:__________。
性別:__________。
聯(lián)系電話:__________。
委托人于____年____月____日在__________________(新生兒出生地點)分娩,現(xiàn)授權委托人_________(委托人姓名)辦理__________(新生兒姓名)出生證明。
因委托人在上述委托權利范圍內(nèi)代表委托人的行為而導致的`法律后果,應當?shù)玫轿腥说恼J可。
委托期限自開始。
委托人簽名:__________。
受托人簽名:__________。
__年__月__日。
出生證申請書篇十
茲委托__(身份證號碼:__________)負責辦理______工作(事宜),請予以辦理,(或請將____(具體事務)如何處理),由此產(chǎn)生的一切責任和后果由我(本人或單位)承擔,與貴(單位或部門)無關。
特此申明!
_____年_____月_____日。
出生證申請書篇十一
___衛(wèi)生院:
男方姓名 出生于 年 月 日,現(xiàn)年: 歲,民族: 。
現(xiàn)住址:
女方姓名出生于月 日,現(xiàn)年:歲,民族:
現(xiàn)住址:
夫妻倆于 年 月 歲。當時因原因不能到醫(yī)院住院分娩,沒有辦理出生醫(yī)學證明?,F(xiàn)因原因需要辦理該小孩的出生醫(yī)學證明。望給予辦理為謝!
此致
敬禮
申請人:
20__年_月_日
出生證申請書篇十二
____鎮(zhèn)派出所:
本人名叫____,女,19____年10月26日出生于____鎮(zhèn)福和村,身份證號碼______,戶口所在地:____鎮(zhèn)濁江村。我于19____年3月與____結婚(身份證____)。并于20____年2月13日在____鎮(zhèn)衛(wèi)生院生下一女,當時因為身體原因沒有及時上戶口,現(xiàn)特向貴所申請辦理我女羅晨昕的落戶手續(xù),請予以批準。
申請人:
20____年__月__日。
出生證申請書篇十三
茲委托______(身份證號碼:__________)負責辦理______________工作(事宜),請予以辦理,由此產(chǎn)生的一切責任和后果由我(本人或單位)承擔,與貴(單位或部門)無關。
特此申明!
_____年_____月_____日。
出生證申請書篇十四
委托人因不能親自前往醫(yī)院辦理《出生醫(yī)學證明》領取事宜,特委托受托人代理本人領取嬰兒姓名為_________的《出生醫(yī)學證明》。凡由受托人在上述委托權利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結果,委托人均予以承認。
委托期限自委托人簽署授權委托書之日起至受托人領取《出生醫(yī)學證明》之日止。
_____年_____月_____日。
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出生證申請書篇十五
委托人于__________年_____月_____日在(新生兒出生地點)分娩,特授權委托__________(受委托人姓名)辦理__________(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學證明》。凡由受委托人在上述委托權利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結果,委托人均予以承認。
委托期限從__________年_____月_____日起至__________年_____月_____日止。
委托人簽字:__________。
受委托人簽字:__________。
__________年_____月_____日。
出生證申請書篇十六
有效身份證件號碼:________________。
聯(lián)系電話:________________________。
受委托人姓名:____________________。
性別:____________________________。
有效身份證件號碼:________________。
聯(lián)系電話:________________________。
委托人于______年______月______日在(新生兒出生地點)分娩,特授權委托(受委托人姓名)辦理(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學證明》。
凡由受委托人在上述委托權利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結果,委托人均予以承認。
委托期限自委托之日起至領取《出生醫(yī)學證明》之日止。
委托人簽字:_________受委托人簽字:_________。
________年____月____日________年____月____日。
注意:
1、委托人因不能親自來_______________醫(yī)院醫(yī)院辦理《出生醫(yī)學證明》領取事宜,特委托受托人代理本人領取嬰兒姓名為的《出生醫(yī)學證明》。
2、凡由受托人在上述委托權利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結果,委托人均予以承認。
3、委托期限自委托人簽署授權委托書之日起至受托人領取《出生醫(yī)學證明》之日止。
______婦幼保健院:
本人_________由于特殊原因,不能親自來領取本人在貴院分娩的嬰兒姓名:_________的《出生醫(yī)學證明》,現(xiàn)委托_________到你處代理領取《出生醫(yī)學證明》。
被委托人姓名:____________。
身份證號碼:____________。
委托人:________________。
委托日期:________________
出生證申請書篇十七
____市區(qū)派出所:
本人王____,于20____年1月同____登記結婚,于20____年1月12日領取生育證,并于20____年4月19日在____市醫(yī)院生育計劃內(nèi)一胎小孩____,現(xiàn)要求小孩隨其母登記入戶,望批準為盼。
申請人:
20____年__月__日。
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