申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。下面是小編整理的2023工傷認(rèn)定申請書模板范文精選5篇，希望能對大家有所幫助。
2023工傷認(rèn)定申請書模板范文 篇1
申請人：XX縣中板廠，住所地：XX縣XX鎮(zhèn)號。
負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：廠長。
被申請人：XX縣人事勞動和社會保障局，住所地：
負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：局長
申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定，現(xiàn)依法提出復(fù)議申請。
復(fù)議請求：
一、請求復(fù)議機關(guān)撤銷被申請人作出的X人勞社字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;
二、請求復(fù)議機關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
事實與理由：
一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。
(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產(chǎn)工人實行計件工資，開工受天氣及原材料影響，工作時間是不確定的，開機才能開工，開機時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間，不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當(dāng)時，所在的生產(chǎn)組因為機長去維修機器，完全關(guān)閉了旋切機，并未開工，住在廠內(nèi)，尚處于休息狀態(tài)，并不是在工作時間受傷。
(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi)，只要他呆在廠內(nèi)，他的任何受傷都是在廠內(nèi)，如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的，也是極不公平和極不科學(xué)的。
(三)受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴(yán)格的崗位分工，任何人不得越崗操作，工作崗位是鋸木，而不是切板，剛到申請人廠里工作20多天，根本就不會操作旋切機，申請人更不會安排操作旋切機，擅自操作機器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為，其行為不是為了工作，不能創(chuàng)造勞動價值，反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。
2、開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的，特別是機長不開機時，生產(chǎn)組根本無法工作，在沒有工作安排的情況下，擅自開機的目的'顯然不是為了工作，不是為老板加工木材，完全是為了好奇、學(xué)習(xí)等個人目的而去違規(guī)開機。
二、被申請人認(rèn)定為因工負(fù)傷證據(jù)不足，程序嚴(yán)重違法，沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù)。
(一)被申請人所依據(jù)的證據(jù)僅是幾個不明身份的人的證詞，所有證詞雷同，其證人據(jù)申請人調(diào)查均與存在親屬等利害關(guān)系，完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通，證詞不可信，不能作為證據(jù)使用。
(二)被申請人未向申請人作任何調(diào)查，甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯(lián)系，直到看到被申請人的認(rèn)定書，申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經(jīng)啟動了工傷認(rèn)定程序，被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認(rèn)定，是嚴(yán)重違反法律規(guī)定的。
(三)被申請人在向等人單方調(diào)查核實的過程中經(jīng)常只有一人進行，嚴(yán)重的違反了《工傷認(rèn)定辦法》第十一條及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。
綜上所述，受傷并不符合認(rèn)定為工傷或視同工傷的條件，其受傷完會是自己的過錯造成的，應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，被申請人認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù)，程序嚴(yán)重違法，嚴(yán)重偏袒一方，應(yīng)當(dāng)予以撤銷，請求復(fù)議機關(guān)在查清事實的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定，支持申請人的全部復(fù)議請求。
此致
XX縣人民政府
申請人：XX縣中板廠
二OXX年月日
2023工傷認(rèn)定申請書模板范文 篇2
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：年 月 日
職工姓名
性別
出生日期 年 月 日
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時間
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項：
申請人簽字：
年月日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日
社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
年月日負(fù)責(zé)人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的'原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。
2023工傷認(rèn)定申請書模板范文 篇3
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實和理由：
xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時代某某的'工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費醫(yī)療費xx多元，單位已予全部報銷。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人：
2023工傷認(rèn)定申請書模板范文 篇4
申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的.工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書一份
申請人：
20xx年xx月xx日
2023工傷認(rèn)定申請書模板范文 篇5
申請人：嚴(yán)某，性別男，xx年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼： 。
被申請人： 被申請人法定代表人： 法定代表人職務(wù)： 地址： 電話：
請求事項：請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在xx年x月x日的'死亡為因工死亡。
事實與理由：xx年x月x日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年x月x日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
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