個(gè)人勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書實(shí)例(7篇)

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個(gè)人勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書實(shí)例篇一

住所地：

法寶代表人：

被申請(qǐng)人：，姓名，民族，年月日出生，住省市區(qū)樓室。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法撤銷人仲案字[20_]第號(hào)仲裁裁決書；

事實(shí)與理由：

區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)在審理申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)

爭(zhēng)議時(shí)，違反法定程序，直接導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字[20_]第2號(hào)仲裁裁決書顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請(qǐng)撤銷條件，故特現(xiàn)提出申請(qǐng)撤銷。

一、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，“當(dāng)事人在仲裁過(guò)程中有權(quán)進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時(shí)，首席仲裁員或者獨(dú)任仲裁員應(yīng)當(dāng)征詢當(dāng)事人的最后意見(jiàn)?！?/p>

在本次仲裁中，仲裁員作出事實(shí)認(rèn)定的關(guān)鍵證據(jù)為，裁決書中所稱的“本委調(diào)查收集的證據(jù)，公司提交區(qū)勞動(dòng)__大隊(duì)年檢材料20_年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”

對(duì)這份關(guān)鍵證據(jù)，仲裁員在取得后未由申請(qǐng)人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢申請(qǐng)人的最后意見(jiàn)，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù)。顯然違反了中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，剝奪了申請(qǐng)人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。

正是由于仲裁庭沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)進(jìn)行證據(jù)，沒(méi)有在取證后征詢申請(qǐng)人的最后意見(jiàn)，申請(qǐng)人沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見(jiàn)，仲裁員又未對(duì)該證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審查，導(dǎo)致仲裁裁決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。

（1）該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動(dòng)__大隊(duì)年檢材料20_年12月正常工資薪金收入明細(xì)表，是申請(qǐng)人將申報(bào)個(gè)人所得稅的表格直接抄送給勞動(dòng)__大隊(duì)的。工資一項(xiàng)，該表格中并沒(méi)有結(jié)構(gòu)分項(xiàng)，只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭(zhēng)議的加班費(fèi)。該份明細(xì)表與申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表并無(wú)矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表沒(méi)有任何道理。

（2）該份證據(jù)為“20_年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”，而申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議區(qū)間為“20_年12月至20_年5月”。該證據(jù)與本案沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭(zhēng)議時(shí)間七個(gè)月后的與本案沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯(cuò)誤的。

二、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定，裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動(dòng)仲裁委員會(huì)印章。

該份裁決書并無(wú)仲裁員簽名。

綜上，申請(qǐng)人認(rèn)為，[20_]第號(hào)仲裁裁決書的作出違反了法定程序，裁決書本身缺少法定簽名要件，依法應(yīng)予撤銷，懇請(qǐng)中級(jí)人民法院依法審查，撤銷。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：申請(qǐng)書模板

__年__月__日

個(gè)人勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書實(shí)例篇二

申請(qǐng)人：郝某某。

被申請(qǐng)人：四川某某制藥有限公司。

地址：四川xxxxxx107國(guó)道東側(cè)。

法定代表人：李某某。

一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無(wú)效。

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金16008元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金320xx元。

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳20xx年3月至20xx年2月期間的社會(huì)保險(xiǎn)；不能補(bǔ)繳的，賠償損失。

四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金18585元。

五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)42990元。

六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資4500元。

申請(qǐng)人郝某某于20xx年3月入職被申請(qǐng)人四川某某制藥有限公司工作。20xx年2月11號(hào)凌晨3時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過(guò)程中，開包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無(wú)名指，經(jīng)鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為玖級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《河南省工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn)；每天工作12個(gè)小時(shí)，也從未支付過(guò)加班費(fèi)；每年也沒(méi)有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于xx年2月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同?，F(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)！

此致

xxx市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

時(shí)間：

個(gè)人勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書實(shí)例篇三

申請(qǐng)人：_________________，住所地：_________________。

法定代表人：__________，廠長(zhǎng)，電話：________________

委托代理人：__________，__________市__________律師事務(wù)所律師。

被申請(qǐng)人：__________省__________市__________房地產(chǎn)開發(fā)公司。

法定代表人：_________________，經(jīng)理。

案由：購(gòu)銷合同糾紛。

仲裁要求：

一、立即支付貨款_______________元。

二、賠償損失費(fèi)_______________元。

事實(shí)與理由：

_______年_______月_______日，被申請(qǐng)人_______省_______市房地產(chǎn)開發(fā)公司與我廠在_______市簽訂銷合同一份，采購(gòu)我廠生產(chǎn)的鋼窗_______副。合同對(duì)鋼窗的質(zhì)料、規(guī)格、數(shù)量和單價(jià)都作了明確約定，交貨日期為_____年_____月份。我廠按期向被申請(qǐng)人交付了鋼窗并經(jīng)過(guò)合格驗(yàn)收，但對(duì)方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場(chǎng)變化的影響，公司資金緊張，一時(shí)難于支付貨款。由于_______房地產(chǎn)開發(fā)公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到_______省_______市往返交涉，給我廠造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。

由于上述情況，根據(jù)原合同中約定的仲裁條款，特申請(qǐng)_______仲裁機(jī)構(gòu)予以仲裁。

此致

__________仲裁委員會(huì)

申訴人：_________________

_______年_______月_______日

個(gè)人勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書實(shí)例篇四

申訴人：__，女，出生__年__月，現(xiàn)住____號(hào)，身份證號(hào)碼：__聯(lián)系電話：____ 委托代理人（特別代理）：__，男，__年__月__日出生，身份證號(hào)碼：___，聯(lián)系電話：____。

被申訴人：___ 住所地：____ 聯(lián)系電話：____ 法定代表人：__，系公司___

仲裁請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求裁決被申訴人支付拖欠的基本工資1800_125%=2250元。

2、請(qǐng)求裁決被申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金0.5_3000=1500元。

3、請(qǐng)求裁決被申訴人支付拖欠的加班工資2896{3000 21.75_（103天 7)_2｝+1931(3000 21.75_7_2 ）=4827元。

4、請(qǐng)求裁決被申訴人支付未依法簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資3000+3000+1200=7200元。

5、請(qǐng)求責(zé)令被申訴人為申訴人補(bǔ)繳20__年7月1日-20__年10月__日期間的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用。

事實(shí)與理由

我叫__，我是20__年7月1進(jìn)入被申訴人__公司（以下簡(jiǎn)稱新興公司）工作的，20__年10月__日提出辭職，期間的工作情況大致如下：1、新興公司沒(méi)有依法與我簽訂書面勞動(dòng)合同，也沒(méi)有按照法律規(guī)定為我購(gòu)買任何社會(huì)保險(xiǎn)。2、雙方只是口頭約定工資3000元/月，實(shí)行每周工作6天、每天工作7.5小時(shí)的工作制度（法定每周工作5天，每天8小時(shí)），而新興公司實(shí)行該綜合計(jì)算工時(shí)工作制又沒(méi)有通過(guò)勞動(dòng)行政部門的審批。3、20__年8月1日-20__年10月12日，被申訴人不僅沒(méi)有及時(shí)支付基本工資，還在約定的工作日外安排我加班7天，也沒(méi)有給我支付任何加班工資。

20__年10月__日，鑒于被申訴人新興公司遲遲沒(méi)有依法與我簽訂勞動(dòng)合同和為我繳納任何社會(huì)保險(xiǎn)，我感到自己的權(quán)利嚴(yán)重地受到侵害，于是向被申訴人新興公司提出了辭職，但在離開新興公司的那天，新興公司既沒(méi)有按照《工資支付暫行條例》第九條、第十三條之規(guī)定及時(shí)支付基本工資和加班工資，也沒(méi)有按照《勞動(dòng)合同法》第四十七條之規(guī)定及時(shí)支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，只是一個(gè)月后向我補(bǔ)發(fā)了2400元的基本工資，尚欠基本工資1800元、加班工資4827元，對(duì)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)氖赂侵蛔植惶帷?/p>

綜上所述，被申訴人相應(yīng)的違法行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了我的合法權(quán)益，今特依據(jù)相關(guān)勞動(dòng)法律法規(guī)的規(guī)定向貴院提起訴訟，懇請(qǐng)貴院能為我主持公道，謝謝！

此致

長(zhǎng)沙市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人：

年 月 日

個(gè)人勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書實(shí)例篇五

申請(qǐng)人：××，女，漢族，出生年月日，住址

被申請(qǐng)人：×××公司

地址：××

法定代表人：××，電話：×××

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣。

二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)20xx0元

三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元（ 20xx年1月至今）

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請(qǐng)人處工作， 現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過(guò)任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面的勞動(dòng)合同。

申請(qǐng)人認(rèn)為， 根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn)， 而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn)，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn)，但被申請(qǐng)人卻拒絕交納， 致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金， 同時(shí)， 根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。 為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益， 現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

此致

×××勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年 月 日

個(gè)人勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書實(shí)例篇六

申請(qǐng)人：劉x，男，漢族，年月日出生，住。

被申請(qǐng)人：xxx

地址：

法定代表人：

申請(qǐng)人對(duì)20xx年6月9日向貴委提出的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)，現(xiàn)請(qǐng)求撤回。

申請(qǐng)人因與被申請(qǐng)人勞動(dòng)爭(zhēng)議一案，申請(qǐng)人于20xx年6月9日申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，貴委已經(jīng)受理。現(xiàn)因申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人達(dá)成庭外和解，故申請(qǐng)人向貴委撤回勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

此致

xxx市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

時(shí)間：

個(gè)人勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書實(shí)例篇七

申訴人：xx，男，漢族，198x年x月x日出生，

身份證號(hào)：

住住址：

通訊方式：

代理人；xx，xx律師事務(wù)所律師

電話：

被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司（勞務(wù)派遣單位）

法定代表人：xx?職務(wù)：總經(jīng)理

住所地：

通訊方式：

被訴人：四川xx建設(shè)工程有限公司（用工單位）

法定代表人：xx?職務(wù)：總經(jīng)理

住所地：

電話：

申請(qǐng)事項(xiàng)?：

1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元（司法鑒定書確認(rèn)）

3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于2015年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)（包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)）。

4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元（解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充）。

6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人2015年2月致2015年11月的加班工資24000元

事實(shí)與理由：

2015年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購(gòu)買職工基本社保。2015年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，2015年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，2015年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)（成勞鑒字[2015]2457號(hào)）評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。2015年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金（其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月）。

2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償（即11月的工資賠償）。

3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

為了維護(hù)-法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此?致

成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：

2015年7月26日

工傷仲裁申請(qǐng)書范文2016-11-28 19:16 | #2樓

申請(qǐng)人：xx-x。性別：男。年齡:26。工作單位：x藥業(yè)集團(tuán)公司。用工性質(zhì)：聘任制。住址：北京市xx區(qū)xx路。電話： xx-xx。郵編:100000

被申請(qǐng)人:xx藥業(yè)集團(tuán)公司。法定代表人：:xx-x。性別：男。年齡：26。職務(wù)：總經(jīng)理。地址：北京市tt區(qū)tt路。電話：xx-x xx-x。郵編：100001

勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)4962.1元；

2、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人扣發(fā)的工資（5899.83元）及其25%的補(bǔ)償金共7374.78元；

3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元；

4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)1400元；

5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人交通費(fèi)2272元；

6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人申請(qǐng)仲裁的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi)；

7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由:

申訴人于2003年1月10日參加被申請(qǐng)人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。2003年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，2003年11月22日由tt區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，2003年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘六級(jí)。由于被申請(qǐng)人未能及時(shí)為申請(qǐng)人申報(bào)工傷，致使申請(qǐng)人在工傷認(rèn)定前被-迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元（見(jiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)及有關(guān)的醫(yī)藥****）?！豆ｋU(xiǎn)條例》第十七條明確規(guī)定，"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。"。申請(qǐng)人工傷治療期間，被申請(qǐng)人于2003年3月扣發(fā)了申請(qǐng)人工資564.42元（稅后）、2003年8至11月份扣發(fā)了申請(qǐng)人工資5335.41元，合計(jì)5899.83元（見(jiàn)本人的工資存折本）。在勞動(dòng)保障部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請(qǐng)人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請(qǐng)人工資至今。根據(jù)《xx市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為:五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資"。按照《工傷保險(xiǎn)條例》第六十一條的規(guī)定，申請(qǐng)人受傷前的平均工資為3907，本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補(bǔ)助金為56977元。由于被申訴人未給申請(qǐng)人足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，致使申訴人僅獲得一次性傷殘補(bǔ)助金50946元，相差6031元。根據(jù)《xx市實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>辦法》第十三條規(guī)定:"用人單位少報(bào)職工工資，未足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，造成工傷職工享受的工傷保險(xiǎn)待遇降低的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。用人單位足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)后，重新核定工傷保險(xiǎn)待遇。重新核定前工傷保險(xiǎn)待遇的差額，工傷保險(xiǎn)基金不予補(bǔ)支。"因此，被申請(qǐng)人還應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元。

申請(qǐng)人在2003年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個(gè)多月的時(shí)間內(nèi)，生活不能自理，需要生活護(hù)理（見(jiàn)鄰居肖某的書面證實(shí)）。其中，從8月6日至9月中旬的一個(gè)多月時(shí)間內(nèi)，生活大部分不能自理（翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動(dòng)方面均需要護(hù)理）；從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理（穿衣、自我移動(dòng)方面需要護(hù)理）?！豆ｋU(xiǎn)條例》第三十一條的規(guī)定，"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。"《工傷保險(xiǎn)條例》第三十二條規(guī)定:"生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市2003年度職工月平均工資為24045元/12個(gè)月=2003.75元。因此，被申請(qǐng)人須向申訴人支付護(hù)理費(fèi)1400元。

申請(qǐng)人治療工傷期間共花費(fèi)交通費(fèi)2272元（見(jiàn)相關(guān)車票），應(yīng)由被申訴人承擔(dān)。

由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的。工傷保險(xiǎn)待遇，給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！

此致

北京市tt區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人（簽名）:

200x年3月23日

附件:

1、申請(qǐng)書副本1份

2、身份證復(fù)印證一份

3、勞動(dòng)合同一份。

4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥****。

5、正常上班的工資條與受傷治療期間的工資條

6、單位實(shí)發(fā)的傷殘補(bǔ)助金財(cái)務(wù)憑證

7、交通費(fèi)****

8、工傷認(rèn)定書一份

9、工傷傷殘鑒定書復(fù)印件

10、鄰居肖某的證言

說(shuō)明:

1、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申訴申請(qǐng)書所依據(jù)的法律法規(guī)主要有：《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、勞動(dòng)部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《勞動(dòng)仲裁委員會(huì)組織規(guī)則》以及各省市貫徹勞動(dòng)法、工傷保險(xiǎn)條例、勞動(dòng)合同法等的意見(jiàn)。

2、能夠提起勞動(dòng)爭(zhēng)議的事項(xiàng)主要有:(1)因確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生的爭(zhēng)議；(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動(dòng)合同發(fā)生的爭(zhēng)議；(3)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭(zhēng)議；(4)因工作時(shí)間、休息休假、社會(huì)保險(xiǎn)、福利、培訓(xùn)以及勞動(dòng)保護(hù)發(fā)生的爭(zhēng)議；(5)因勞動(dòng)報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金等發(fā)生的爭(zhēng)議；(6)法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動(dòng)爭(zhēng)議。

3、假如發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的一方當(dāng)事人在3人以上，并且有共同理由的，應(yīng)當(dāng)推薦代表人進(jìn)行勞動(dòng)調(diào)解或者仲裁活動(dòng)。同時(shí)，勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生后，當(dāng)事人既可以協(xié)商解決，也可以直接申請(qǐng)仲裁。

4、當(dāng)事人向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提起仲裁，必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。即：申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，須自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起一年內(nèi)到勞動(dòng)仲裁部門申請(qǐng)。

5、當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會(huì)提起申請(qǐng)。根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議處理?xiàng)l例》的規(guī)定，縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會(huì)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動(dòng)爭(zhēng)議。因此，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生地的仲裁委員會(huì)提交申請(qǐng)書。假如發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的企業(yè)與職工不在同一個(gè)仲裁委員會(huì)轄區(qū)的，由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會(huì)處理。

6、爭(zhēng)議當(dāng)事人向仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)書時(shí)，應(yīng)當(dāng)有正本和副本兩份，正本提交給勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)，副本發(fā)送給被申請(qǐng)人，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照被申請(qǐng)人的人數(shù)提交申訴書副本由勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)送達(dá)被申請(qǐng)人。

工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本2016-11-28 15:11 | #3樓

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