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電梯維保安全協(xié)議篇一
乙方：
⑴ 工程項(xiàng)目名稱：電梯維保甲乙雙方安全協(xié)議書
⑵ 工程范圍:電梯運(yùn)行、維修保養(yǎng)、大修、調(diào)試、技術(shù)改造。
⑶ 工程地址：
為確保電梯日常運(yùn)行、維保、施工中，人身和設(shè)備的安全，依據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和《北京電梯安全監(jiān)察管理辦法》等法律法規(guī)規(guī)定，明確甲乙雙方安全責(zé)任，預(yù)防發(fā)生各類安全事故，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
服務(wù)內(nèi)容及雙方責(zé)任：
一、 乙方的責(zé)任
1、 要加強(qiáng)對(duì)操作人員、維修人員安全，消防，治安教育，確保施工安全。要持證上崗，必須做到崗位證書與崗位人員人證相符，堅(jiān)決杜絕冒名頂替工程做業(yè)。施工中要嚴(yán)格按照安全操作規(guī)程進(jìn)行施工，不得發(fā)生人身和機(jī)械事故。因違規(guī)操作出現(xiàn)的人身和機(jī)械事故，由施工單位負(fù)全部責(zé)任。
2、 施工工地必須配備必要的滅火器材，并由專人管理維護(hù)確保安全有效。施工過程中必須設(shè)置必要的防護(hù)措施，施工人員配備防護(hù)工具，確保施工安全，避免發(fā)生人身傷亡事故和機(jī)械事故。
3、 施工人員不許以任何理由與業(yè)主(住戶)發(fā)生矛盾和口角，如因此與業(yè)主(住戶)發(fā)生矛盾和口角，給甲方造成的影響和損失，施工單位要負(fù)全部責(zé)任。
4、 施工單位和施工人員必須接受當(dāng)?shù)毓蚕啦块T和建設(shè)單位的安全檢查管理。施工過程中因違規(guī)發(fā)生的各類安全事故由施工單位負(fù)責(zé)。
5、 服務(wù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守甲、乙方有關(guān)的規(guī)章制度，加強(qiáng)管理，定期對(duì)操作人員培訓(xùn)、確保電梯安全運(yùn)行。
6、 根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)及《電梯定期保養(yǎng)工作項(xiàng)目單》進(jìn)行調(diào)整、檢查、潤滑、清潔等保養(yǎng)工作，以保證設(shè)備的安全正常運(yùn)行。
7、 提供全天候的服務(wù)，并在接到甲方報(bào)修通知30分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)。
8、 當(dāng)發(fā)生設(shè)備故障及事故時(shí)立即通知甲方。
9、 當(dāng)發(fā)生人員被困時(shí)15分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)按應(yīng)急程序進(jìn)行解救。
二、 乙方應(yīng)遵守的作業(yè)規(guī)程
1、一般安全規(guī)定
(1)凡是上崗人員必須執(zhí)證，熟知本工種安全作業(yè)規(guī)程，嚴(yán)禁酒后操作。
(2)電梯維修、保養(yǎng)、作業(yè)時(shí)必須掛“檢修，保養(yǎng)”標(biāo)牌。
(3)電梯維修作業(yè)，只允許開檢修速度。
(4)飯上崗人員要正確使用防護(hù)用品，嚴(yán)禁穿拖鞋作業(yè)。
(5)電梯在保養(yǎng)或維修時(shí)禁止載客。
(6)一般不準(zhǔn)在機(jī)房控制屏上強(qiáng)開門，防止傷人。
2、電梯維修保養(yǎng)工作安全操作規(guī)程
(1)在轎廂內(nèi)工作
a、進(jìn)入轎廂前，首先看清轎廂是否停在本層，防止踏空墜落。
b、在轎廂內(nèi)檢修保養(yǎng)時(shí)，嚴(yán)禁將外廳門敞開走車，檢查操作盤各按鈕應(yīng)靈活可靠，急停開關(guān)是否起作用。
c、因故廳門不能關(guān)閉時(shí)，必須派專人監(jiān)護(hù)或裝好牢固可靠的防護(hù)欄，掛好明顯警告牌，防止他人誤入墜落。
d、在轎廂內(nèi)檢修時(shí)，身體各部位不得超越轎廂底坎以外的免刮傷、撞傷。
(2)在轎廂頂上工作
a、進(jìn)入轎廂頂上以前，首先要看清轎廂是否停在本層理想的位置上，不可只看樓層指示燈，即進(jìn)入井道，防止踏空墜落。
b、電梯司機(jī)配合維修時(shí)要聽從維修工的統(tǒng)一指揮，確保人員安全。
c、在任何情況下，不可跨于轎廂與廳門之間進(jìn)行工作，更不可將身體某部位探于中間梁下，廳門口下及各種支架下進(jìn)行工作。如確需要必須有切實(shí)可行的安全措施。
(3)在機(jī)房內(nèi)工作
a、在機(jī)房內(nèi)經(jīng)行維修時(shí)，除因工作需要且有絕對(duì)把握外，必須將電源開關(guān)切斷掛標(biāo)示牌，并派專人看守。
b、因工作需要在機(jī)房操作轎廂時(shí)，必須與轎箱內(nèi)或轎廂上的人員聯(lián)系好，將轎廂門、廳門安全關(guān)閉，門鎖作業(yè)正常方可開車。嚴(yán)禁在廳門敞開的情況下開動(dòng)轎廂。
c、機(jī)房進(jìn)行走車時(shí)必須與轎箱內(nèi)的人員聯(lián)系好，兩人操作且斷開電源。防止抱閘打開產(chǎn)生溜車，操作抱閘人員應(yīng)斷續(xù)工作并隨時(shí)做好剎車準(zhǔn)備。
d、接近帶電體時(shí)，要有防護(hù)措施且有專人監(jiān)護(hù)。
e、檢查控制柜各器件時(shí)，一定要斷電工作。
(4)在底坑工作
a、首先斷開急停開關(guān)再下到底坑工作，如工作需要開車時(shí)，必須采取措施，確保安全，并派專人看管監(jiān)護(hù)。
b、在檢查換速和極限開關(guān)時(shí)，必須注意選好安全可靠的位置。
c、在底坑工作需要開車時(shí)，一定要站在安全位置，防止被隨纜或平衡連兜倒。
3、故障情況下的安全操作規(guī)程
(1)電梯沖頂：電梯內(nèi)如有乘客，工作人員要首先將動(dòng)力電源斷開，再將乘客按救援方法安全放出處理故障，放下轎廂。
(2)電梯蹲底：首先斷開動(dòng)力電源，按救援方法將乘客安全放出，如轎廂地坎高于廳門地坎超過60公分，則不允許轎廂內(nèi)人員外出，采取安全措施將人放出。
(3)電梯不關(guān)門：在處理故障時(shí)，一定注意有隨時(shí)走車的可能，此時(shí)不準(zhǔn)載客，維修人員要注意電梯突然啟動(dòng)，以防傷人。嚴(yán)禁不關(guān)門走車，以防他人誤入墜落。
(4)電梯不開門：聽從維修人員的指揮，不要慌亂，然后再排除故障，轎廂停于不安全位置，不要開門。
(5)在任何情況下嚴(yán)禁在機(jī)房短接門鎖接點(diǎn)開車。如因工作需要，只允許短時(shí)間在專人監(jiān)護(hù)下，但應(yīng)盡量抓緊時(shí)間排除故障，拆除短接線恢復(fù)正常。
三、 甲方責(zé)任
1、負(fù)責(zé)設(shè)備的日常管理，對(duì)乙方的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行考核和確認(rèn)。
2、保養(yǎng)維修時(shí)給予乙方合理的充分時(shí)間。
3、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家及北京市有關(guān)電梯設(shè)備的法律規(guī)章規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)并組織具體實(shí)施。
4、主持編制特種設(shè)備各種管理制度，操作規(guī)程和常規(guī)檢查計(jì)劃并對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。
5、檢查和糾正電梯設(shè)備運(yùn)行中的違章行為。
6、管理電梯設(shè)備技術(shù)檔案和相關(guān)技術(shù)資料。
7、編制定期檢驗(yàn)計(jì)劃并組織落實(shí)。
8、檢查電梯操作人員維修人員培訓(xùn)和復(fù)查情況。
9、傳達(dá)貫徹監(jiān)察機(jī)構(gòu)下達(dá)的安全監(jiān)察指令。
10、發(fā)現(xiàn)電梯存在安全隱患需要停止使用的，有權(quán)作出停止使用的決定，并立即報(bào)告本單位負(fù)責(zé)人。
四、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各保存壹份。
五、本協(xié)議自雙方蓋章簽字之日起生效。
甲方： 乙方：
日期： 日期：
電梯維保安全協(xié)議篇二
使用單位(甲方)__________________
維保單位(乙方)__________________
為貫徹“安全生產(chǎn)，預(yù)防為主”的方針，保障電梯安全運(yùn)行，防止事故發(fā)生，依照《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》、《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》(tsg t5001-20__)等規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商訂立本合同。
第一條 乙方為本合同附件一《電梯保養(yǎng)時(shí)間和保養(yǎng)費(fèi)明細(xì)表》中列明的電梯提供維保和緊急救援服務(wù)。保養(yǎng)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》規(guī)定的半月、季度、半年、年度保養(yǎng)項(xiàng)目，電梯制造單位技術(shù)文件所要求的特殊保養(yǎng)項(xiàng)目，及與電梯安全運(yùn)行相關(guān)的其他項(xiàng)目。
第二條 乙方提供維保服務(wù)的方式：
□清包：只提供維保所需工具和勞務(wù)，不提供任何免費(fèi)電梯零部件;
□半包：提供維保所需工具和勞務(wù)，并免費(fèi)提供單價(jià)在人民幣_(tái)___元以下(含本數(shù))電梯零部件;
□全包：提供維保所需工具和勞務(wù)，并免費(fèi)提供大部分電梯零部件。
服務(wù)方式為清包或半包的，乙方應(yīng)提供本合同電梯設(shè)備保養(yǎng)和維修所需零部件的價(jià)格和人工費(fèi)用明細(xì)表，經(jīng)甲方確認(rèn)后作為合同附件;全包的，應(yīng)在本合同中列明哪些部件和維修工作的費(fèi)用需甲方另行支付。
第三條 維保期限
本合同約定維保期限自______年_____月__日起至______年_____月___日止，期限屆滿后續(xù)約的，應(yīng)于期限屆滿前壹個(gè)月重新簽訂合同。
第四條 維保費(fèi)用
共____臺(tái)電梯，合同期維保費(fèi)：總計(jì)人民幣_(tái)________元，大寫：_______________。
第五條 結(jié)算
1.甲方按(□月 □季 □半年 □年)支付維保費(fèi)，具體支付時(shí)間和金額為：______
2.甲方需支付零部件費(fèi)用的，按(□月__□季__□半年__□年_)支付，支付時(shí)間為當(dāng)次維保結(jié)束后的十個(gè)工作日之內(nèi)。
3.支付方式：□現(xiàn)金___□支票___□匯到乙方指定帳戶
第六條 甲方權(quán)利、義務(wù)
(一)權(quán)利
1.有權(quán)監(jiān)督檢查乙方依照合同約定實(shí)施維保計(jì)劃的情況，監(jiān)督經(jīng)乙方維保后的電梯是否符合法律法規(guī)、安全技術(shù)規(guī)范、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和電梯制造單位的技術(shù)要求，電梯安全性能是否良好。
2.有權(quán)檢查受乙方委派為本單位電梯提供維保服務(wù)人員的持證上崗情況，有權(quán)拒絕無證人員開展維保活動(dòng)。有權(quán)要求乙方人員服從本單位現(xiàn)場(chǎng)安全管理，對(duì)不服從現(xiàn)場(chǎng)安全管理的乙方人員，有權(quán)要求乙方更換人員。
3.除國家規(guī)定的法定監(jiān)督檢驗(yàn)與定期檢驗(yàn)外，有權(quán)委托特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)或第三方中介機(jī)構(gòu)對(duì)乙方按照合同約定實(shí)施維保工作的情況進(jìn)行評(píng)定。
(二)義務(wù)
1.建立電梯安全運(yùn)行的相關(guān)管理機(jī)構(gòu)、制度，確保制度、人員、資金落實(shí)到位。
2.按照合同約定按期支付維保和零部件款。
3.配備持有電梯安全管理員資格證件的人員負(fù)責(zé)電梯的.日常安全管理工作，并在更換電梯管理人員時(shí)及時(shí)通知乙方。督促電梯安全管理人員按照電梯使用檢查表完成電梯的日常檢查工作和每月檢查工作，并嚴(yán)格按照電梯鑰匙使用管理有關(guān)要求對(duì)電梯鑰匙進(jìn)行管理，實(shí)行鑰匙領(lǐng)用登記，不將電梯鑰匙交給非持證人員使用。
4.督促電梯安全管理人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查乙方的電梯保養(yǎng)工作過程和工作結(jié)果、對(duì)乙方的維保記錄、修理記錄簽字確認(rèn)，簽收乙方提交的與電梯維保工作有關(guān)的文件。
5.電梯發(fā)生故障或異常情況時(shí)應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并做好相關(guān)安全防護(hù)措施。在電梯的日常使用時(shí)間內(nèi)，確保值班人員可靠接收求救電話、警鈴裝置發(fā)出的求救信號(hào)，及時(shí)通知乙方搶修，并詳細(xì)記錄相關(guān)工作的具體時(shí)間。
6.制訂有關(guān)電梯的應(yīng)急救援預(yù)案(如：電梯困人、消防、電梯水浸、自動(dòng)扶梯人身傷害等)。每年至少一次定期開展應(yīng)急救援演練，確保應(yīng)急系統(tǒng)運(yùn)行有效。
7.保證電梯供電、消防、防雷、通風(fēng)等系統(tǒng)安全可靠，滿足國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。
8.為乙方提供維保所需的工作環(huán)境。保證機(jī)房、井道、底坑無漏水、滲水現(xiàn)象。通往機(jī)房、底坑、滑輪間、井道安全門的通道暢通、照明充分;確保作業(yè)環(huán)境中應(yīng)由甲方提供的安全防護(hù)措施到位，避免無關(guān)人員進(jìn)入。
9.采取有效措施監(jiān)控電梯使用情況，積極主動(dòng)開展文明乘梯宣傳活動(dòng)，及時(shí)制止乘客不文明乘梯行為或惡意破壞電梯的行為。
10.未經(jīng)乙方書面許可不得允許非乙方人員從事與電梯維保有關(guān)的工作。
11.應(yīng)認(rèn)真審核乙方書面提出的更換電梯零部件要求，并在乙方書面要求的期限內(nèi)書面予以答復(fù)。
12.在電梯使用標(biāo)志所標(biāo)注的下次檢驗(yàn)日期屆滿前1個(gè)月，向特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提出定期檢驗(yàn)申請(qǐng)。
13.電梯因不可抗拒因素(如戰(zhàn)爭(zhēng)、火災(zāi)、水浸、風(fēng)暴和地震等)所造成設(shè)備損壞、丟失的，自行承擔(dān)全部責(zé)任。
第七條 乙方權(quán)利、義務(wù)
(一)權(quán)利
1.有權(quán)要求甲方提供維保所需的工作環(huán)境，查詢電梯相關(guān)資料。
2.當(dāng)電梯存在事故隱患時(shí)，乙方有權(quán)采取停梯措施及阻止冒險(xiǎn)作業(yè)的權(quán)利。
3.有權(quán)拒絕甲方提出的影響電梯安全運(yùn)行的要求。
(二)義務(wù)
1.乙方實(shí)施維保后的電梯應(yīng)符合安全技術(shù)規(guī)范、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和電梯制造單位的技術(shù)要求。
2.乙方提供24小時(shí)的緊急救援服務(wù)，乙方維保負(fù)責(zé)人:_____。聯(lián)系電話:__________。_24小時(shí)緊急救援服務(wù)熱線電話：____________。當(dāng)電梯發(fā)生困人故障，乙方應(yīng)在接到甲方通知后30分鐘內(nèi)趕赴現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施緊急救援;電梯發(fā)生其他故障，乙方應(yīng)在接到甲方通知后____分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施搶修。
3.根據(jù)電梯的使用情況和設(shè)備狀況，經(jīng)雙方協(xié)商確認(rèn)后，提供全年保養(yǎng)計(jì)劃和各項(xiàng)定期保養(yǎng)計(jì)劃的具體實(shí)施時(shí)間表。每臺(tái)每次保養(yǎng)時(shí)間不得少于合同約定的相應(yīng)最少保養(yǎng)時(shí)間。如需調(diào)整原保養(yǎng)計(jì)劃，應(yīng)提前____日通知甲方并經(jīng)甲方同意后方可調(diào)整，但應(yīng)保證保養(yǎng)時(shí)間間隔不得超過15日;
4.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)取得相應(yīng)的《特種設(shè)備作業(yè)人員證》。為有效實(shí)施保養(yǎng)計(jì)劃，乙方應(yīng)安排熟悉所維保電梯原理、結(jié)構(gòu)、性能、安全要求的特種設(shè)備作業(yè)人員負(fù)責(zé)維保工作，并督促其嚴(yán)格按照產(chǎn)品工藝要求、安全及技術(shù)規(guī)范進(jìn)行維保。
5.作業(yè)過程中應(yīng)服從甲方現(xiàn)場(chǎng)安全管理，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，保證作業(yè)安全。需要安全監(jiān)護(hù)作業(yè)的內(nèi)容應(yīng)書面告知甲方，作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員不得少于二人。
6.現(xiàn)場(chǎng)需采取停梯措施時(shí)，應(yīng)立即通知甲方并及時(shí)組織搶修。
7.根據(jù)甲方的故障統(tǒng)計(jì)記錄，乙方應(yīng)至少每季度一次提出故障分析報(bào)告。報(bào)告中應(yīng)包含電梯故障的統(tǒng)計(jì)分析、整改措施和預(yù)防措施，以及有關(guān)電梯使用管理的合理化建議。
8.協(xié)助甲方建立健全安全管理制度、安全技術(shù)檔案、應(yīng)急救援預(yù)案，配合甲方開展應(yīng)急救援演練。
9.不得以任何形式將維保工作非法分包、轉(zhuǎn)包。
第八條 其他約定
1.乙方已于__年__月__日對(duì)本合同約定的電梯進(jìn)行了詳細(xì)的檢查，檢查結(jié)果已經(jīng)甲方簽字確認(rèn)，并作為電梯現(xiàn)狀記錄由甲、乙雙方保存。
2.甲方要求乙方提供本合同約定內(nèi)容以外服務(wù)的，如強(qiáng)化保養(yǎng)、增加保養(yǎng)頻次、安全保障需求、駐場(chǎng)作業(yè)服務(wù)、增加檢測(cè)內(nèi)容和頻次等，雙方均應(yīng)以書面形式另行約定。
3.維保記錄是記載電梯運(yùn)行、維護(hù)、保養(yǎng)的依據(jù)。每臺(tái)電梯均應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的維保記錄。維保記錄應(yīng)當(dāng)一式兩份，甲乙雙方各保存一份，保存時(shí)間為4_年。維修與搶修記錄均應(yīng)當(dāng)長期保存。
4.根據(jù)電梯的現(xiàn)狀，甲乙雙方約定非使用原因?qū)е碌碾娞堇斯收洗螖?shù)每月每臺(tái)電梯不超過____次。
第九條 違約責(zé)任
1.一方當(dāng)事人未按約定履行義務(wù)給對(duì)方造成直接損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
2.一方當(dāng)事人無法繼續(xù)履行合同，應(yīng)當(dāng)對(duì)方，并承擔(dān)因合同解除而給對(duì)方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。
3.甲方無正當(dāng)理由未按照約定期限支付費(fèi)用的，經(jīng)雙方確認(rèn)為無正當(dāng)理由每延誤一日應(yīng)當(dāng)向乙方支付延誤部分費(fèi)用____的違約金。超過雙方約定的___日時(shí)，本合同自動(dòng)終止，賠償依照《中華人民共和國民法典》規(guī)定執(zhí)行。
4.甲方違反約定允許非乙方人員從事電梯維保工作的，應(yīng)當(dāng)按照______________標(biāo)準(zhǔn)支付違約金。
5.除維保工作不到位外，因電梯使用管理原因?qū)е氯松韨龌蛟O(shè)備損壞、零部件丟失的，由甲方自行承擔(dān)全部責(zé)任。
6.若未按乙方的書面要求期限同意更換應(yīng)該更換的電梯零部件而導(dǎo)致電梯故障或存在安全隱患的，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。
7.乙方違反約定，作業(yè)過程中未服從甲方現(xiàn)場(chǎng)安全管理落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，或需要安全監(jiān)護(hù)的作業(yè)時(shí)作業(yè)人員只有一人，或保養(yǎng)時(shí)間不足，甲方可拒付當(dāng)次作業(yè)或保養(yǎng)的當(dāng)臺(tái)當(dāng)月保養(yǎng)費(fèi)。
8.乙方維保工作不符合合同約定的維保標(biāo)準(zhǔn)或要求的，乙方應(yīng)當(dāng)返工，并按照_____標(biāo)準(zhǔn)支付違約金。
9.在電梯維保作業(yè)過程中因維保原因?qū)е氯松韨龌蛟O(shè)備損壞、零部件丟失的，由乙方承擔(dān)全部民事責(zé)任。
10.因維保原因?qū)е码娞輽z驗(yàn)不合格的，由乙方承擔(dān)電梯復(fù)檢費(fèi)用，____________。
第十條 合同的解除
(一)甲乙雙方協(xié)商一致，可以解除合同。
(二)任何一方違約導(dǎo)致合同無法繼續(xù)履行的，另一方可以解除合同。此外任何一方不得單方解除合同。
第十一條 爭(zhēng)議解決方式
本合同在履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決或向有關(guān)部門申請(qǐng)調(diào)解，協(xié)商、調(diào)解不成的，按照下列第____種方式解決(任選一種)：
(一)依法向_________人民法院起訴;
(二)提交___________仲裁委員會(huì)仲裁。
第十二條 附則
本合同生效后，雙方對(duì)合同內(nèi)容的變更或補(bǔ)充應(yīng)采取書面形式，并經(jīng)雙方簽字確認(rèn)，作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。
本合同一式_____份，甲方執(zhí)_____份，乙方執(zhí)_____份。
甲方：_____________(簽章) 乙方：_____________(簽章)
營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：_____________ 營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：_____________
住所：_____________________ 許可證號(hào)碼及有效期：_______
法定代表人或委托代理人：___ 住所：_____________________
聯(lián)系電話：_________________ 法定代表人或委托代理人：___
電梯安全管理員及證號(hào)：_____ 聯(lián)系電話：_________________
聯(lián)系電話：_________________ 傳真電話：_________________
傳真電話：_________________ 開戶銀行：_________________
開戶銀行：_________________ 帳號(hào)：_____________________
帳號(hào)：_____________________ 郵政編碼：_________________
郵政編碼：_________________
_________年______月______日 _________年______月______日
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