在日常學(xué)習(xí)、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，歡迎大家分享閱讀。
房屋解約申請書格式篇一
根據(jù)你與本公司于____年__月__日所簽定的《商品房預(yù)售合同》約定，至____年__月__日，貴公司仍未能將經(jīng)驗收合格的商品房交付給本人使用，且逾期已達___天，為此，本人提出解除該商品房買賣合同。
請貴公司于本人此《解除合同通知書》送達之日起60天內(nèi)退還本人全部已付款，按本人累計已付款的2%向本人支付違約金，并將有關(guān)部門所收取不可退還的款項賠償給本人，包括本次購房稅費、保險費、銀行按揭經(jīng)費及本人此次供樓中所產(chǎn)生的利息費用等。如《解除合同通知書》送達之日后60天貴司仍未能將以上款項償付完畢，本人將通過法律渠道追究貴司相關(guān)責(zé)任，并根據(jù)同期銀行貸款利率按日向貴司收取滯納金。
特此知照。
簽名：
年月日
房屋解約申請書格式篇二
_______________派出所：
本人_______________，男，__________年__________月__________日生，__________文化。身份證號碼：______________，戶籍所在地為_______________，農(nóng)業(yè)(城鎮(zhèn))戶口，戶主為本人父親_______________，身份證號碼：________________，另有家庭成員_____名，分別是：_________________本人母親_______________，身份證號碼：_____________;本人奶奶_______________，身份證號碼：________________;本人妻子_______________，身份證號碼：________________;本人女兒(兒子)_______________，身份證號碼：________________.鑒于本人現(xiàn)已結(jié)婚成家并已有小孩，經(jīng)濟已獨立，加之四代同堂，不同時代的人生活習(xí)慣、消費觀念等難免存在代溝，不利于家庭和諧。經(jīng)與全體家庭成員協(xié)商一致，同意本人(_______________)及本人妻子(_______________)和女兒(_______________)從原戶中分出，另行立戶，戶主為本人，特向貴所提出分戶申請，落戶仍在________________.敬請批準予以分戶為謝。
申請人及家庭成員(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日申請人：_________________滕__________，男，漢族，現(xiàn)年55歲，住__________縣。
申請人：_________________馬__________，女，漢族，1962年12月7日出生，住址同上，系滕__________妻子
請求事項：
1、請求對申請人住房損失進行鑒定。
2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。
事實及理由：
申請人滕__________、馬__________訴梁__________等損害賠償糾紛一案訴至__________縣人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告梁__________等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。
此致
__________縣人民法院
申請人：__________
_______年_______月_______日
房屋解約申請書格式篇三
_______________派出所：
本人_______________，男，__________年__________月__________日生，__________文化。身份證號碼：______________，戶籍所在地為_______________，農(nóng)業(yè)(城鎮(zhèn))戶口，戶主為本人父親_______________，身份證號碼：________________，另有家庭成員_____名，分別是：_________________本人母親_______________，身份證號碼：_____________;本人奶奶_______________，身份證號碼：________________;本人妻子_______________，身份證號碼：________________;本人女兒(兒子)_______________，身份證號碼：________________.鑒于本人現(xiàn)已結(jié)婚成家并已有小孩，經(jīng)濟已獨立，加之四代同堂，不同時代的人生活習(xí)慣、消費觀念等難免存在代溝，不利于家庭和諧。經(jīng)與全體家庭成員協(xié)商一致，同意本人(_______________)及本人妻子(_______________)和女兒(_______________)從原戶中分出，另行立戶，戶主為本人，特向貴所提出分戶申請，落戶仍在________________.敬請批準予以分戶為謝。
申請人及家庭成員(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日申請人：_________________滕__________，男，漢族，現(xiàn)年55歲，住__________縣。
申請人：_________________馬__________，女，漢族，1962年12月7日出生，住址同上，系滕__________妻子
請求事項：
1、請求對申請人住房損失進行鑒定。
2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。
事實及理由：
申請人滕__________、馬__________訴梁__________等損害賠償糾紛一案訴至__________縣人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告梁__________等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。
此致
__________縣人民法院
申請人：__________
_______年_______月_______日
房屋解約申請書格式篇四
被鑒定人：______________男，_____歲，籍貫：_________________職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：_________________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
申請人：____________________
________年____月____日
房屋解約申請書格式篇五
尊敬的支行：
我是x縣支行的一名內(nèi)退職工，名叫，現(xiàn)即將到了正式退休的年齡。
本人從到內(nèi)退前，所從事的是保衛(wèi)工作，在本職工作上兢兢業(yè)業(yè)、熱心，工作中從過任何大小事故，更有損支行形象的事情，并曾支行“先進工作者”的稱號和州公安局“優(yōu)秀民警”的表彰。
年齡的原因，加上身體狀況不如從前，越來越難以抗拒老之將至的自然規(guī)律，另一響應(yīng)“精簡機構(gòu)，減員增效”的號召，于年月申請了內(nèi)退，內(nèi)退時享受的是科員的待遇。
從內(nèi)退到現(xiàn)在，我身體狀況已是一年不如一年，加上重病纏身，需要長期服藥控制，開支的費用較高，愛人僅有幾百元的退休補貼，雖能將就度日，但面對這日漸增高的消費，已感不支。在臨退休前特向小小的請求，能否在考慮我的前提下主任科員的待遇退休。希望能看到我的，酌情考慮，表示衷心的感謝！祝身體健康，事業(yè)蒸蒸日上！
申請人：
房屋解約申請書格式篇六
________縣________村民________戶，因________、________兄弟二人均已經(jīng)成婚，準備分家另過獨立生活，為劃清產(chǎn)權(quán)，避免爭議，團結(jié)和睦，經(jīng)父親、母親及妹妹________，以及長輩________、________見證特立此分家協(xié)議書，以及父母今后的贍養(yǎng)義務(wù)。協(xié)議書條款如下：
一、房產(chǎn)分割：原有房產(chǎn)位于________，共計________平方米，包括已建________多平方米以及舊房子及空地________多平方米。已建________多平方米外加空地共計________平方米歸大兒子________，房屋位置如下：東與________房屋相鄰，南是自家曬場，西邊________房屋，北靠大路(其中________部分為________家做正門用，不準建房，影響________家采光)。其余的舊房子以及空地共計________平方米歸________所有，房屋位置如下：東至溪，南自家曬場，西________房屋，北靠________。
二、父母的贍養(yǎng)協(xié)議：
1、口糧(每月所需大米)由________承擔(dān)，現(xiàn)有兩塊山地歸________管理，所得款項均由________支配，如果________不能履行義務(wù)，山地歸還父母管理，所得款項由父母支配。
2、父母的醫(yī)藥費以及其他費用由兄弟2人共同承擔(dān)(在父母用去其本人所擁有的部分錢物之后不夠部分)，其中________承擔(dān)所需費用的，________承擔(dān)所需費用的。
3、當(dāng)父母臥床不能自理時，兄弟兩人輪流照顧，輪到一方照顧時，如果需顧保姆的，費用由顧保姆方自理。
4、兄弟兩人各拿出一間房子供父母居住，用于父母的養(yǎng)老。
三、本協(xié)議共2頁一式四份，父和母、________、________、________各執(zhí)一份，一經(jīng)簽字按手印，兄弟雙方對以上協(xié)議均不得反悔。未盡事宜兄妹三人協(xié)商解決。
立協(xié)議人：
立協(xié)議人：
父親：________________
大兒子：________________
母親：________________
_二兒子：________________
見證人：
女兒：________________
見證人：
郭下村村委會：_____________
________年________月________日
附：1、房屋平面圖一份：陰影部分何1所有，空白部分何2所有
2、土地證上的平面數(shù)據(jù)圖
希望一份關(guān)于分家協(xié)議和證明申請書的范本對你有幫助。
房屋解約申請書格式篇七
________縣________村民________戶，因________、________兄弟二人均已經(jīng)成婚，準備分家另過獨立生活，為劃清產(chǎn)權(quán)，避免爭議，團結(jié)和睦，經(jīng)父親、母親及妹妹________，以及長輩________、________見證特立此分家協(xié)議書，以及父母今后的贍養(yǎng)義務(wù)。協(xié)議書條款如下：
一、房產(chǎn)分割：原有房產(chǎn)位于________，共計________平方米，包括已建________多平方米以及舊房子及空地________多平方米。已建________多平方米外加空地共計________平方米歸大兒子________，房屋位置如下：東與________房屋相鄰，南是自家曬場，西邊________房屋，北靠大路(其中________部分為________家做正門用，不準建房，影響________家采光)。其余的舊房子以及空地共計________平方米歸________所有，房屋位置如下：東至溪，南自家曬場，西________房屋，北靠________。
二、父母的贍養(yǎng)協(xié)議：
1、口糧(每月所需大米)由________承擔(dān)，現(xiàn)有兩塊山地歸________管理，所得款項均由________支配，如果________不能履行義務(wù)，山地歸還父母管理，所得款項由父母支配。
2、父母的醫(yī)藥費以及其他費用由兄弟2人共同承擔(dān)(在父母用去其本人所擁有的部分錢物之后不夠部分)，其中________承擔(dān)所需費用的，________承擔(dān)所需費用的。
3、當(dāng)父母臥床不能自理時，兄弟兩人輪流照顧，輪到一方照顧時，如果需顧保姆的，費用由顧保姆方自理。
4、兄弟兩人各拿出一間房子供父母居住，用于父母的養(yǎng)老。
三、本協(xié)議共2頁一式四份，父和母、________、________、________各執(zhí)一份，一經(jīng)簽字按手印，兄弟雙方對以上協(xié)議均不得反悔。未盡事宜兄妹三人協(xié)商解決。
立協(xié)議人：
立協(xié)議人：
父親：________________
大兒子：________________
母親：________________
_二兒子：________________
見證人：
女兒：________________
見證人：
郭下村村委會：_____________
________年________月________日
附：1、房屋平面圖一份：陰影部分何1所有，空白部分何2所有
2、土地證上的平面數(shù)據(jù)圖
希望一份關(guān)于分家協(xié)議和證明申請書的范本對你有幫助。
房屋解約申請書格式篇八
________銀行________支行：
茲有我公司：北京商貿(mào)有限公司，在貴處設(shè)立對公賬戶：________________，近期根據(jù)公安局相關(guān)要求，將原財務(wù)章銷毀更換為新的財務(wù)章，故到貴處辦理銀行預(yù)留印鑒變更手續(xù)，敬請接洽并予以協(xié)助！
本公司承諾：對于財務(wù)章變更所導(dǎo)致的一切財務(wù)問題與北京銀行無關(guān)，一切后果由本公司承擔(dān)。
此致敬禮
北京商貿(mào)有限公司
________年____月____日
房屋解約申請書格式篇九
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
我來到公司已經(jīng)有3個月的時間了，在這三個月的工作時間里，我一直很努力的做好自己的本職工作，并不斷地努力學(xué)習(xí)新的知識充實自己。同進希望自己以后能和公司共同發(fā)展，為公司做更多的貢獻。
試用期期間，本人擔(dān)任市場部助理職務(wù)。由于工作性質(zhì)，決定了工作內(nèi)容的繁雜，需要有耐心和細心來處理好日常事務(wù)。工作中，我始終積極配合領(lǐng)導(dǎo)和部門同事的工作，一絲不茍、任勞任怨。完成撰寫各類辦公文件，規(guī)范市場部管理制度；按時完成部門周、月工作總結(jié)及計劃匯總；參加部門及公司各種會議，認真按時完成會議紀要撰寫；部門人員招聘；完成合同及其他文件歸檔整理；完成部門人員報銷、辦公用品申領(lǐng)及保管等一切事務(wù)性本人，因，在原崗位工作深感吃力，已難相適應(yīng)，為不影響響整體效益，特請求照顧本人身體條件，給予調(diào)換至工作（工種）崗位，本人將在新崗位盡已最大能力做好工作。敬請審核批準。
特此申請
年月日
房屋解約申請書格式篇十
申請人：_________________深圳市________________有限公司
法定代表人：______________職務(wù)：______________單位住所：_____________
申請事項：_________________申請退還保證金。
事實與理由：_________________申請人公司于_______________年_____月_____日向________________法院，賬號________________，________________營業(yè)部”繳納(_____________)_______________字第_______________號保證金，共計_______________元，并于同日收到_______________人民法院開具的編號為“_________________”案款收據(jù)一份。(見復(fù)印件)_____________年_____月_____日，申請人向法院提交了續(xù)封申請，并收到了(_____________)_____________字第_______________號保全裁定書，凍結(jié)期限自_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日。(見復(fù)印件)_____________年_____月__________日，申請人向法院提交了強制執(zhí)行申請，執(zhí)行案號為(_____________)_____________執(zhí)字第_____________號。因案件終審判決生效并已進入強制執(zhí)行程序，特向法院申請退回保證金。
退還保證金賬號：________________，
戶名：______________
開戶行及地址：_________________
特此申請。
此致
_____________人民法院
_____________年_____月__________日
房屋解約申請書格式篇十一
申請人：_________________深圳市________________有限公司
法定代表人：______________職務(wù)：______________單位住所：_____________
申請事項：_________________申請退還保證金。
事實與理由：_________________申請人公司于_______________年_____月_____日向________________法院，賬號________________，________________營業(yè)部”繳納(_____________)_______________字第_______________號保證金，共計_______________元，并于同日收到_______________人民法院開具的編號為“_________________”案款收據(jù)一份。(見復(fù)印件)_____________年_____月_____日，申請人向法院提交了續(xù)封申請，并收到了(_____________)_____________字第_______________號保全裁定書，凍結(jié)期限自_____________年_____月_____日至_____________年_____月_____日。(見復(fù)印件)_____________年_____月__________日，申請人向法院提交了強制執(zhí)行申請，執(zhí)行案號為(_____________)_____________執(zhí)字第_____________號。因案件終審判決生效并已進入強制執(zhí)行程序，特向法院申請退回保證金。
退還保證金賬號：________________，
戶名：______________
開戶行及地址：_________________
特此申請。
此致
_____________人民法院
_____________年_____月__________日
房屋解約申請書格式篇十二
申請人名稱(中文)：_________________
(英文)：_________________
申請人國籍/地區(qū)：_________________申請人地址(中文)：_________________
(英文)：_________________
聯(lián)系人：_________________電話：_________________
代理機構(gòu)名稱：_________________
外國申請人的國內(nèi)接收人：_________________
國內(nèi)接收人地址：_________________
郵政編碼：_________________
商標(biāo)申請聲明：_________________集體商標(biāo)
證明商標(biāo)
以三維標(biāo)志申請商標(biāo)注冊以顏色組合申請商標(biāo)注冊以聲音標(biāo)志申請商標(biāo)注冊
兩個以上申請人共同申請注冊同一商標(biāo)
要求優(yōu)先權(quán)聲明：_________________基于第一次申請的優(yōu)先權(quán)基于展會的優(yōu)先權(quán)優(yōu)先權(quán)證明文件后補申請/展出國家/地區(qū)：_________________
申請/展出日期：_________________
申請?zhí)枺篲________________
申請人章戳(簽字)：_________________
代理機構(gòu)章戳：_________________
代理人簽字：_________________
房屋解約申請書格式篇十三
申請人：_________________有限公司，住所地：_________________，組織機構(gòu)代碼：______________。
法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________總經(jīng)理。
申請事項
請求貴院依法將________________撤出失信被執(zhí)行人名單。
事實與理由
申請人與________________銀行有限公司借款合同糾紛一案，__________銀行有限公司已就該案申請強制執(zhí)行。申請人已就該案與申請人________________銀行股份有限公司就該案達成和解，由申請人承擔(dān)相應(yīng)的清償義務(wù)，___________公司股東__________承擔(dān)連帶責(zé)任。因此，申請人申請將撤出失信被執(zhí)行人名單。
申請人：________________
___________年_______月_____日
房屋解約申請書格式篇十四
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、各位老師：
您好，我是級班的學(xué)生。我由于一時沖動偷盜了學(xué)校寢室的電，這違反了學(xué)校寢室管理的規(guī)章制度。學(xué)校根據(jù)相關(guān)規(guī)定，給予我相應(yīng)的記過處分。處分期已近年，在這年里，我認真反省，努力學(xué)習(xí)，積極表現(xiàn)，得到了領(lǐng)導(dǎo)老師同學(xué)的幫助和關(guān)心。認識了錯誤，思想有了提高，學(xué)習(xí)也有了很大的進步，我的積極優(yōu)異的表現(xiàn)得到了老師同學(xué)的肯定。特此向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)申請取消處分。
之前的我會犯這種錯誤，完全是認識未到位，一時的錯誤，沖動的行為，令我懊悔不已!但是這個處分給我敲響了警鐘，我幡然醒悟，理解到?jīng)]有規(guī)矩不成方圓，犯了錯誤就要受到處罰，所以處分下達以后，我沒有怨天尤人，而是潛心從自己身上找錯誤。經(jīng)過一段時間深刻的反省，我對自己犯下的錯誤感到追悔莫及，但我也深深明白到，每個人都有自己做錯事的時候，重要的是自己犯了錯誤后如何改過自身。在領(lǐng)導(dǎo)老師同學(xué)的幫助下，我勇敢的去面對錯誤，努力去做出更出色的成績來彌補這次錯誤。
思想上，我重新反省自己，堅持從認識上，從觀念上轉(zhuǎn)變，要求上進，關(guān)心集體，關(guān)愛他人，多和優(yōu)秀同學(xué)接觸，交流!不斷加強自己的修養(yǎng)，提升思想認識。
紀律上，現(xiàn)在的我較之以前已經(jīng)有了很大改變，現(xiàn)在的我對自己的言行，始終如一的保持著嚴格的約束，不但遵守國家的法律法規(guī)，而且一絲不茍的執(zhí)行學(xué)校的紀律指示及規(guī)定，有較強的紀律觀念，更加懂得了身為一名學(xué)生哪些是可以做的，哪些是不可以做的。
學(xué)習(xí)上，我自始至終的為著掌握良好的專業(yè)知識及技能而孜孜以求，在艱辛的努力下，我一貫保持著良好的學(xué)習(xí)成績。特別是在這一年中，我的學(xué)習(xí)成績有了提高，各個科目都取得了較好的成績，上。我想這是與領(lǐng)導(dǎo)老師同學(xué)對我的幫助分不開的。
生活中，我也嚴格要求自己的一言一行，時時刻刻遵守學(xué)生行為準則，努力做一個優(yōu)秀的學(xué)生。我積極參加各種班級，學(xué)院，學(xué)校組織的活動，團結(jié)同學(xué)，關(guān)愛同學(xué)，在各方面都盡量爭取做到讓人無可挑剔。但人無完人，我在一些學(xué)習(xí)和生活的細節(jié)中可能還存在一些不足，不過我會努力把壞習(xí)慣全都改掉，努力成為一名優(yōu)秀的大學(xué)生。沖動性的一時犯錯并不可怕，但最可怕的是知道錯卻經(jīng)常性地犯同樣的錯誤。在領(lǐng)導(dǎo)老師同學(xué)的幫助指導(dǎo)下，我深刻認識到了自己犯下的錯誤，并且從思想認識上得到了很大的提高，改正了自己諸多不足之處，提高了自己的修養(yǎng)。在此我可以鄭重的保證不會犯同樣的錯誤。
過去的一年我在思想，紀律，學(xué)習(xí)，生活等方面上有了巨大的改進，努力做一個品學(xué)兼優(yōu)的學(xué)生。對我的處分已過去年了，根據(jù)學(xué)校的有關(guān)規(guī)定，我自認為已符合撤消處分的條件。為此，懇請學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)在考察我的實際表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，撤消對我的記過處分。
房屋解約申請書格式篇十五
申請人：_________________有限公司，住所地：_________________，組織機構(gòu)代碼：______________。
法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________總經(jīng)理。
申請事項
請求貴院依法將________________撤出失信被執(zhí)行人名單。
事實與理由
申請人與________________銀行有限公司借款合同糾紛一案，__________銀行有限公司已就該案申請強制執(zhí)行。申請人已就該案與申請人________________銀行股份有限公司就該案達成和解，由申請人承擔(dān)相應(yīng)的清償義務(wù)，___________公司股東__________承擔(dān)連帶責(zé)任。因此，申請人申請將撤出失信被執(zhí)行人名單。
申請人：________________
___________年_______月_____日
房屋解約申請書格式篇十六
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至________年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
房屋解約申請書格式篇十七
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至________年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
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