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個人工傷認定申請書怎么填寫篇一
你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。
申請人:
20xx年xx月xx日
個人工傷認定申請書怎么填寫篇二
申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。
被告:××公司,地址:×××××××
法定代表人:×××任××職務
聯(lián)系電話:××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由:
申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致××市勞動保險部門
申請人(簽字):××備注:說明:
1、工傷認定材料申報時應附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構(gòu)確診后發(fā)給的.《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份,逐級填寫,待認定后,一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構(gòu),一份存勞動和社會保障行政機關(guān)工傷認定部門,編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。
3、認定結(jié)果送達時間: 年 月 日 簽收人:
個人工傷認定申請書怎么填寫篇三
申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼:42108cccc8。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:4210xxx295634。
被申請人:xxxx被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:
請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的,嚴某在確實正升公司工地務工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。2、交通事故認定書一份
申請人:
20xx年xx月xx日
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