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工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇一
性別：________出生年月：________________身份證碼：________________
家庭住址：________________________電話：________________
乙方：________________公司住所地：________________________
法人代表：________________
鑒于甲方于________年________月________日在________工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事,依照國家有關(guān)法律及________地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,雙方對相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協(xié)商、互諒互讓,依據(jù)《工傷保險條例》,達(dá)成協(xié)議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認(rèn),乙方于________年________月________日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥________元。
2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協(xié)議第一條第2項確認(rèn)的款項,在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;________年________月________日前付人民幣;余款人民幣于________年________月________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：________________.
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動關(guān)系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。
七、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協(xié)議一式貳份,雙方各執(zhí)壹份。
甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：________________ 乙方簽字：________________
________年________月________日 ________年________月________日
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇二
甲方(單位)：__________________酒店，地址：_________________
法定代表人：_________________
乙方(廚師)：_________________，男，__________歲，住___________________，身份證號：_________________
乙方于_______年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計______元(大寫：_________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣元(大寫：_________________)。
3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣______元(大寫：_________________)，余款人民幣______元(大寫：_________________)于付清。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章：_________________乙方簽字：_________________
時間：_________________時間：_________________
見證人：_________________
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇三
甲方：_________________
乙方：_________________
乙方于年月日起到甲方處工作。年月日，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其左腿距骨骨折。事故發(fā)生后，甲方對乙方采取了積極的醫(yī)療救治措施，并承擔(dān)了乙方醫(yī)療期間發(fā)生的醫(yī)療費、護理費及其他相關(guān)費用?，F(xiàn)已初步治療終結(jié)，尚需要在家靜養(yǎng)。
經(jīng)雙方平等協(xié)商，一致同意解除甲乙雙方間的勞動合同關(guān)系，并就乙方工傷賠償問題達(dá)成如下協(xié)議：
第一、乙方已經(jīng)發(fā)生的住院治療費用、護理費以及其他費用已由甲方全部支付。甲方除此之外自愿賠償給乙方其他各項工傷傷殘損害賠償款共計52000元人民幣(伍萬貳仟元人民幣整)。
第二、甲方給付乙方的工傷損害賠償款具體包括后續(xù)治療費、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、停工留薪期工資、各項社會保險金等各項費用共計52000元人民幣(伍萬貳仟元人民幣整)。
第三、該筆工傷損害賠償款的支付方式為一次性支付，于雙方在合同上簽字時付清。合同在雙方簽字后，即表明賠償款已一次性付清。
第四、本協(xié)議所涉及的工傷賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付給乙方該筆數(shù)額為52000元人民幣(伍萬貳仟元人民幣整)的賠償款后，乙方不得再在就此次事故以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方亦不再對乙方負(fù)有任何賠償責(zé)任。
第五、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關(guān)系。
第六、本協(xié)議是在雙方自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，雙方的意思表示均真實有效，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
第八、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將其所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給乙方。
第九、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字或蓋章后生效。
第十、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇四
甲方：___________
乙方：___________?身份證號：___________
乙方本人向甲方提出解除勞動合同，雙方依照《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關(guān)系，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金等相關(guān)費用，達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲乙雙方自簽訂本協(xié)議后，解除雙方勞動關(guān)系。
二、在簽訂本協(xié)議后，甲方給付乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、被扶養(yǎng)人生活費、工傷醫(yī)療期間的工資、護理費、伙食補助費、營養(yǎng)費、交通住宿費、醫(yī)療費、后續(xù)治療費、經(jīng)濟補償金、各項社會保險金等各項費用總計人民幣____________元(____________元)。
三、甲乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償、勞動爭議所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
四、簽訂本協(xié)議后，雙方再無權(quán)利義務(wù)關(guān)系，乙方不得再向甲方主張任何費用，也不得以病情加重等理由向甲方主張二次治療費等任何費用。
五、甲乙雙方均已了解協(xié)議的內(nèi)容，雙方在完全自愿、真實意思的情況下簽定本協(xié)議。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：___________?乙方：___________
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇五
協(xié)議人：__________________廠(以下簡稱甲方)
協(xié)議人：______________(以下簡稱乙方)
乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療_____日，并支付了全部醫(yī)療費用。__________年__________月__________日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計_______________元整;
二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;
三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：_________________乙方：_________________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇六
甲?方：________________________
乙?方：________________________
簽訂日期：___________年______月______日
甲方(單位)：________________
乙方(個人)：________________
身份證號碼：________________
為了解決乙方工傷事宜，雙方經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：
一、工傷經(jīng)過
乙方于______年______月______日在為甲方工作過程中受傷。
主要傷情：
二、賠償金額與支付
1、雙方確認(rèn)，本協(xié)議簽訂之前，甲方已經(jīng)向乙方支付或承擔(dān)下列費用：醫(yī)療費等各項合計人民幣(大寫)_______________(￥_______________元)。
2、除已經(jīng)支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補償：人民幣(大寫)_______________?(￥_______________元)。
上述工傷補償包括但不限于工傷所引起的醫(yī)療費、護理費、后續(xù)治療費、傷殘輔助器具費、傷殘補助金、傷殘津貼、就業(yè)補助金、醫(yī)療補助金、供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關(guān)的賠償、費用與待遇，以及勞動關(guān)系解除的經(jīng)濟補償金等待遇。
3、工傷補償支付時間：_____年_____月_____日前支付。
4、工傷保險處理：各方同意按下列第?種方式處理：
(1)甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。社會保險(含工傷保險)作出的賠償包含在本協(xié)議約定的工傷補償金額之中。如甲方已經(jīng)向乙方足額支付了工傷補償，則工傷保險基金與社?；鹚Ц兜墓鰬?yīng)歸甲方所有(如已支付到乙方處，則乙方應(yīng)向甲方相應(yīng)返還)。
(2)甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本協(xié)議約定的工傷補償金額之中，甲方應(yīng)在工傷保險基金賠付的金額之外，按照本合同約定另行支付工傷補償。
5、乙方
指定收款賬號：________________
開戶行：________________
戶名：________________
三、勞動關(guān)系解除
1、雙方同意，雙方勞動關(guān)系于_____年_____月_____日(解除日)解除;勞動關(guān)系解除方面的補償已經(jīng)計算到本協(xié)議約定的工傷補償中。
2、甲方應(yīng)正常支付工資至解除日，工資標(biāo)準(zhǔn)為：每月人民幣__________元。
四、特別聲明
本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方關(guān)于工傷、勞動關(guān)系履行/解除的一切權(quán)利義務(wù)就此解決，工傷待遇中的所有項目(包括但不限于后續(xù)的醫(yī)療費用等)均已經(jīng)包括在約定的工傷補償中，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利、勞動報酬、補償金、賠償金、費用報銷，不得提起監(jiān)察、勞動仲裁或訴訟。
乙方確認(rèn)了解自身傷情，如傷情發(fā)生任何變化，均不影響本協(xié)議的執(zhí)行。
如本協(xié)議簽訂前乙方未做勞動能力鑒定，則乙方同意放棄進(jìn)行勞動能力鑒定，且不因日后勞動能力的鑒定結(jié)果影響本協(xié)議的生效與履行。
五、違約責(zé)任
因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經(jīng)濟損失。
六、其它
1、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
2、本協(xié)議自甲、乙雙方簽署之日起生效。
簽署日期：_______________
甲方：________________
乙方：________________
乙方親屬簽字：___________
見證人簽字：_______________
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇七
甲方：________________
委托代表人：________________
乙方：________________身份證號碼：________________
因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故，甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：
第一條
本協(xié)議是根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達(dá)成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。
第二條乙方系甲方
工地雇員，在________年________月________日在工地受傷，經(jīng)龍華人民醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經(jīng)支付醫(yī)療費、生活費等費用________元。
第四條各方的身份情況及保證情況：
1、甲方向各方陳述和保證如下：
(1)其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司;
(2)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本協(xié)議;
(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。
2、乙方向各方陳述和保證如下：
(1)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議;
(2)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù);
第五條違約責(zé)任
如果任何一方違反本協(xié)議，則該協(xié)議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權(quán)要求予以賠償。
第六條保密條款
一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人隱私負(fù)有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。
第七條本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲方：________________乙方：________________
委托代表人：________________
________年________月________日________年________月________日
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇八
甲方(單位)：____________________
乙方(雇員)：____________________身份證號：____________________
乙方于____年____月____日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，腳部受傷。
事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。
____年____月____日，經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。
2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：__________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。
乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。
乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。
乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(蓋章)簽字：____________________乙方(手印)簽字：____________________
日期：年月日
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇九
申請人：____________，男/女_____，__________族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.
請求事項：依法認(rèn)定申請人_________________的受傷為工傷.
事實及理由：____________于_______________年__________月__________日聘請申請人_____________給_____________從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致___________________，造成申請人________________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。
由于申請人在工作時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：____________
__________年__________月__________日
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇十
茲欠_______________工傷事故賠償金共計人民幣大寫__________仟__________佰__________拾__________元_______________角整小寫(________________元)，此款于_______________年___________月__________日前于以人民幣現(xiàn)金還清。
公司名：_____________
欠款人住宅地址：_____________
欠款人身份證編號：________________
欠款人簽名：_________________
批發(fā)部經(jīng)手人：_____________年______月______日
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇十一
協(xié)議人：__________________廠(以下簡稱甲方)協(xié)議人：______________(以下簡稱乙方)乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。
__________年__________月__________日，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。
事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。
__________年__________月__________日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。
為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計_______________元整(小寫);
二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;
三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：_________________乙方：_________________
__________年__________月__________日
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇十二
工傷賠償協(xié)議書范文
用人單位：_____
勞動者：姓名：_____，身份證號：_____，電話：_____根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關(guān)于實施〈工傷保險條例〉和〈陜西省實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就勞動者傷殘補償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。
第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發(fā)生_______________._____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。
第二條經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動者相應(yīng)的一次性補償。
第三條經(jīng)用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
（1）醫(yī)療費及后續(xù)治療費用為：__________；
（2）誤工費（含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期）為：__________；
（3）其他費用（含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等）為：_______________；
（4）前述費用計人民幣：_______________.
對于前款約定的補償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動者，不得拖延；勞動者本人應(yīng)領(lǐng)取該補償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書。
第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關(guān)系即行終止，各項社會保險關(guān)系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動關(guān)系的相關(guān)手續(xù)（如工作交接等）。
第五條勞動者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補償費用全額退還給用人單位。
第六條本協(xié)議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動，否則，應(yīng)當(dāng)補償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟損失。
第七條本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
第八條本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動者執(zhí)一份，具有同等法律效力。
第九條因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進(jìn)行仲裁。
第十條本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。
用人單位（蓋章）：_____勞動者（簽字）：_____
經(jīng)辦人（簽字）：_____
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇十三
工傷賠償協(xié)議模板范本
甲方(用人單位)：________________________
乙方(工人)：________________，男，________歲，身份證號：________________
乙方于________年________月________日在________________施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣________元(大寫：________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：________________ 乙方簽字：________________
________年________月________日 ________年________月________日
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇十四
甲方(單位)：_____________地址：_________________法定代表人：_________________
乙方(工人)：_____________身份證號：_____________家庭住址：__________________
乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計_______________元(大寫：______________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：______________)。
3、本協(xié)議簽訂后_____日內(nèi)，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計________________元(大寫___________：_________________)，乙方賬戶號：______________
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(蓋章) ___________
法定代表人(簽章) ___________
乙方(簽章) ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇十五
十級傷殘工傷賠償協(xié)議書模板
甲方：________________
性別：________出生年月：________________身份證碼：________________
家庭住址：________________________電話：________________
乙方：________________公司住所地：________________________
法人代表：________________
鑒于甲方于________年________月________日在________工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事,依照國家有關(guān)法律及________地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,雙方對相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協(xié)商、互諒互讓,依據(jù)《工傷保險條例》,達(dá)成協(xié)議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認(rèn),乙方于________年________月________日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥________元。
2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協(xié)議第一條第2項確認(rèn)的款項,在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;________年________月________日前付人民幣;余款人民幣于________年________月________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：________________.
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動關(guān)系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。
七、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協(xié)議一式貳份,雙方各執(zhí)壹份。
甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：________________ 乙方簽字：________________
________年________月________日 ________年________月________日
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇十六
甲方：_________________
性別：_________________出生年月：_________________年月日身份證碼：_________________
家庭住址：_________________電話：_________________
乙方：_________________公司住所地：_________________
法人代表：_________________
鑒于甲方于________年____月____日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事,依照國家有關(guān)法律及_______________地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,雙方對相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協(xié)商、互諒互讓,依據(jù)《工傷保險條例》,達(dá)成協(xié)議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認(rèn),乙方于________年____月____日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥_________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥_________元。
2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協(xié)議第一條第2項確認(rèn)的款項,在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;________年____月____日前付人民幣;余款人民幣于________年____月____日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：_________________.
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動關(guān)系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。
七、違約責(zé)任：
1、乙方遲延付款的,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協(xié)議一式貳份,雙方各執(zhí)壹份。
甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：_________________乙方簽字：_________________
日期：_________________日期：_________________
甲方：_________________公司
乙方：_________________,性別,年齡,身份證號：_________________
住址：_________________,聯(lián)系電話：_________________。
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇十七
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
我在此時此刻再也不能夠?qū)Υ蠹译[瞞了，我決定離開公司了，很遺憾在這個時候向公司提出我的辭職申請。不過這也是我在考慮很長時間的結(jié)果，之前我都是一個人在琢磨，現(xiàn)在終于有了結(jié)果，那就是我要離開公司，我無法說服我自己繼續(xù)留在公司了。
遞交這份辭呈時，我的心情十分沉重?，F(xiàn)在公司的發(fā)展需要大家竭盡全力，由于我身體狀態(tài)不佳，和一些個人原因的影響，無法為公司做出相應(yīng)的貢獻(xiàn)，自已心里也不能承受現(xiàn)在這樣坐在公司卻無所作為，因此請求允許離開。
我衷心祝愿公司領(lǐng)導(dǎo)及各位同事工作順利!
此致敬禮!
申請人：______________
20__________年_____月_____日
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇十八
甲方：_________________
乙方：_________________
__________年__________月__________日，乙方在雇主甲方承包的_____市一工地內(nèi)受傷，導(dǎo)致其左足跖跗關(guān)節(jié)脫位，左足跖跗關(guān)節(jié)諸骨多發(fā)骨折的后果，現(xiàn)經(jīng)__________的調(diào)解，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的情況下，達(dá)成如下協(xié)議：
1、賠償金額：
乙方住院期間，醫(yī)療費及二次手術(shù)費已由甲方支付，并由甲方家屬護理乙方。現(xiàn)甲方向乙方支付誤工費、傷殘賠償金等各類費用共計18000元(壹萬捌仟元整)。
2、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。
3、付款期限：
于該協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性付清。
4、甲方按本協(xié)議賠付過乙方后，乙方自愿放棄對該損害所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。
5、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽字后生效。
甲方：_________________
乙方：_________________
__________年__________月__________日
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇十九
甲方：______________有限公司
乙方：______________身份證號：________________
乙方于__________年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金_______________元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨未發(fā)的__________年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。
四、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
五、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：_________________
乙方：_________________(蓋章)(簽名)
簽訂日期：_________________
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇二十
工傷賠償協(xié)議書范本
協(xié)議人(以下簡稱甲方)：________________廠
協(xié)議人(以下簡稱乙方)：____________
乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作時，不慎受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療日，并支付了全部醫(yī)療費用。__________年__________月__________日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計元整(￥：_______________元);
二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;
三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________
__________年__________月__________日______年__________月__________日
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇二十一
甲方(用人單位)：
乙方(工人)：
乙方于________年____月____日在吉利區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：伍仟元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：乙方簽字：
日期：日期：
工傷賠償?shù)膮f(xié)議書文本篇二十二
甲方(單位)： _______________________________有限公司，
乙方(雇員)：_______________________________，身份證號：_______________________________
乙方于20____年 _月_日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，牙齒受傷。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。20____年____月____日，經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。
2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣 1100 元(大寫： 壹仟壹佰元整 )，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(手印)簽字：_______________________________
日期：20____年_月 _ 日 乙方(手印)簽字：_______________________________
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