在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。
急診病歷書寫要求篇一
主要過程如下：
病史的獲?。和ㄟ^傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。
分析和整理：以專業(yè)知識為基礎(chǔ)，對取得的材料進行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內(nèi)容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。
病史的記錄：病史記錄是在前兩個環(huán)節(jié)后進行，是在有條理地分析整理后進行的。文字描述應(yīng)準確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。
家屬提供病史時易出現(xiàn)的情況：
1、過分強調(diào)精神因素的作用?？偸侵v述他們認為對患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評論。此時要適當?shù)靥岢鰡栴}將話題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過程上來。
2、強調(diào)精神異常，忽視軀體異常?；颊呔癞惓５某霈F(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時家屬會詳細描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時，醫(yī)生應(yīng)主動問及有無發(fā)熱等軀體情況。
3、提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀。患者出現(xiàn)幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會影響對患者總病程的判斷。
4、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗。在采集病史時，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實材料。
病史格式及內(nèi)容：
1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、身份證號碼、電話號碼、入院日期、病史提供者及對病史資料可靠性的估計。
2、主訴：主要精神癥狀及病程（就診理由）。
書寫要求：精煉，有鮮明語種特點。
（1）主訴是住院病歷中第一項內(nèi)容，用詞要精練準確，癥狀不能太多，盡量不要超過20個字；癥狀過多和語句冗長是書寫主訴最常見的問題，原因除醫(yī)師對每一種疾病的特征性癥狀認識不清而過多地將病人其他相關(guān)癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導(dǎo)致字數(shù)過多的原因。如：“失眠，疑心重，擔心被害已三月”，“已”是可以去掉的修飾詞。
（2）書寫時間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯數(shù)字，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。
（3）詞語要規(guī)范嚴謹，盡量用醫(yī)學術(shù)語。主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經(jīng)醫(yī)師加工潤色后盡量采用醫(yī)學術(shù)語寫出。如病人患“急性細菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。這就是符合病人原意的醫(yī)學術(shù)語。
（4）主訴要能反映出第一診斷的疾病特點：好的主訴應(yīng)能導(dǎo)出第一診斷。依據(jù)主訴描寫的癥狀體癥，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點，所以醫(yī)師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀，只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫入主訴，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。
（5）主訴描寫的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致：主訴實際上是對現(xiàn)病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內(nèi)容在癥狀、體征、時間等方面要和現(xiàn)病史一致。如：主訴為“失眠，疑心重，擔心被害三月”，現(xiàn)病史寫：“半年前……”，主訴的時間和現(xiàn)病史就不一致。
（6）選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則：書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫癥狀、體癥、診斷、異常檢查結(jié)果、醫(yī)療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫。如：“確診顱內(nèi)額葉腫瘤6月，胡言亂語、傷人毀物1周”。
首次患病的主訴書寫格式：癥狀+時間。
多次患?。?次以上）的主訴書寫格式：復(fù)起（復(fù)發(fā)或發(fā)作性）+癥狀+時間+總病程n年。
舉例：
精神分裂癥
1）首次患病住院：
（急起）疑人害己，稱被外力控制2+周。
（漸起）孤僻少語，生活懶散，閉門不出4+年。
2）多次患病住院：復(fù)發(fā)疑人議論，稱人害己2+月，總病程3年。
急診病歷書寫要求篇二
一年來，急診科在院部的正確領(lǐng)導(dǎo)及具體指導(dǎo)下，進一步深化“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在首位。開拓創(chuàng)新，艱苦奮斗，狠抓落實，在兄弟科室的密切配合及急診科全體工作人員的共同努力下，使我科社會效益與經(jīng)濟效益穩(wěn)步上升，取得了多方面的好評。經(jīng)過努力，圓滿地完成了本科的各項工作任務(wù)，取得了輝煌的成績。
經(jīng)過一年來的努力，我科全年總收入達136萬，比去年(106萬)增長22%，其中急診病人收入為98萬，比去年(84萬)增長，留觀病人收入為38萬，比去年(22萬)增長，急診病人為10000人次，120小組出診為344人次，具體做法如下：
一、抓思想政治教育，營造良好政治氛圍
教育全科人員要樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，牢固樹立為病員服務(wù)，為職工服務(wù)，為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)的思想，不斷提高思想道德修養(yǎng)，認真開展自我批評，互相交流思想，不斷提高政治理論水平。全科人員能夠自覺遵守院內(nèi)各項規(guī)章制度和勞動紀律，做到小事講風格，大事講原則，從不鬧無原則糾紛，工作中互相支持，互相理解，科工作人員分工明確，各司其職，各負其責，團結(jié)務(wù)實，較好地完成了領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項臨時指令性工作任務(wù)。
二、加強業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，提高搶救能力
急診科是診治和搶救病人的場所，所以，僅有良好的服務(wù)態(tài)度是遠遠不夠的，更重要的是要有熟練的搶救技術(shù)和應(yīng)急能力。對急診病人要迅速、準確作出診斷和處理，盡快減輕病人的痛苦，這就需要每個醫(yī)務(wù)人員認真鉆研業(yè)務(wù)，熟練掌握各種搶救儀器和搶救技術(shù)。因此科內(nèi)組織定期的業(yè)務(wù)學習及加強各種急救技術(shù)的培訓(xùn)。如心肺復(fù)蘇術(shù)、機械通氣、心電監(jiān)護、電復(fù)律、除顫、洗胃等常規(guī)的技術(shù)操作。對急、危、重、疑難病人充分發(fā)揮科主任及護長的業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，親自參與管理，堅持三級醫(yī)師查房制度，對相關(guān)病例及時進行業(yè)務(wù)討論，這樣更助于提高全科醫(yī)護人員的急救水平。
為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)展，今年我科把發(fā)展院前急救這項工作當成重要任務(wù)抓，嚴格急診出診制度，院前急救小組24小時待命，5分鐘安排專人急診出診，制定有急診綠色通道總體方案，如遇急、危、重病人，一律實行急診綠色通道，已做到先行搶救，而后補辦各種手續(xù)。
三、加強管理，做好傳染病及突發(fā)事件的防控工作
特別是今年出現(xiàn)的手足口病，我們按照院部的安排，大力宣傳普及手足口病防治知識，消除百姓對手足口病的恐慌心理;并做好防控及篩查工作，避免了大面積的轉(zhuǎn)播。
此外，根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門和縣委、縣政府的統(tǒng)一部署和要求，針對問題奶粉致嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石患兒的情況，迅速按照院部的安排，開展對我縣問題奶粉致嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石患兒的篩查診斷和救治工作，并負責收治問題奶粉致嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石患兒，配合中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，且取得較好的療效。
急診病歷書寫要求篇三
一、指導(dǎo)思想
在上級主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以黨的__大精神為指導(dǎo)，以做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城市居民醫(yī)保工作為目標，以維護健康，關(guān)愛生命，全心全意為人民服務(wù)為科室宗旨，為把我科建設(shè)成為民眾信賴、醫(yī)院放心、醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)高超的科室邁出堅實的步伐。
二、主要措施
醫(yī)療質(zhì)量
要在鞏固前兩年急診管理年活動成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合等級醫(yī)院復(fù)審整改工作，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、價格”，狠抓內(nèi)涵建設(shè)。要進一步加強急診急救專業(yè)隊伍的設(shè)置，進行急診醫(yī)學知識的學習，了解急診急救在當前社會的重要性，穩(wěn)進急診急救隊伍。完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”使急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。完善24小時急診服務(wù)目錄、急診工作流程、管理文件資料、對各支持系統(tǒng)服務(wù)的規(guī)范。協(xié)調(diào)臨床各科對急診工作的配合。對大批量病員有分類管理的程序。立足使急診留觀病人于24小時內(nèi)診斷明確、病情穩(wěn)定后安全入院。加強上級醫(yī)師急救指導(dǎo)，加強三級會診，加強與其他?？频膮f(xié)作配合，使急診危重患者的搶救成功率提高到98%以上。
2.質(zhì)量管理。
很抓“三基三嚴”，加強病史詢問及規(guī)范查體、大病歷規(guī)范書寫、抗生素合理使用等專項培訓(xùn)力度。認真執(zhí)行首診負責制、交接班制度、危重病人搶救制度、各級各類人員職責、依據(jù)病情優(yōu)先獲得診療程序。加強運行病歷的考評，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容，完善定期檢查、考評、反饋、總結(jié)的質(zhì)控制度，堅持一周一小查，一月一大查，對環(huán)節(jié)管理、凝難病歷討論、三級醫(yī)師查房對病情變化的處理意見要重點監(jiān)控，促進基礎(chǔ)質(zhì)量持續(xù)改進和提高。
3.設(shè)備管理
要強化對急診設(shè)備的定期維護、監(jiān)測并專人管理，及時發(fā)現(xiàn)問題排除故障，使搶救設(shè)備的完好率達到100%。加強訓(xùn)練規(guī)范使用，使醫(yī)護人員能夠熟練掌握，正確使用，確保安全運行，以滿足患者急救需求。嚴格院內(nèi)感染。加強心肺復(fù)蘇技能的訓(xùn)練，使心肺復(fù)蘇技能達到高級水平。
4.服務(wù)態(tài)度
要抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作。堅持以病人為中心，深入開展創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范崗”活動，規(guī)范服務(wù)行為，創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容，注重服務(wù)技巧，落實醫(yī)患溝通、知情告知制度，及時妥善處理各類糾紛，定期進行分析、總結(jié)，強化安全措施，防范醫(yī)療事故發(fā)生。延伸服務(wù)范圍，保證服務(wù)質(zhì)量，全面提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高患者滿意率，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系
5.培訓(xùn)計劃
要制定各級各類人員培訓(xùn)考核計劃，加大在崗培訓(xùn)力度，有計劃的開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目。加大對各級醫(yī)師培訓(xùn)效果的考核。采取多種形式，分層次、有重點地對全體職工進行職業(yè)素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、管理素質(zhì)的培訓(xùn)，強化全員職業(yè)責任意識。__年在院部的支持下希望能派出醫(yī)生護士去上級醫(yī)院進修心血管內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科，icu或ccu等相關(guān)專業(yè)，這樣才能更好地開展業(yè)務(wù)。同時，樹立一批醫(yī)、德雙馨的先進典型，促進人才的全面發(fā)展。
急診病歷書寫要求篇四
本院各部門、各科室：
為進一步提高病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)成都復(fù)興醫(yī)院《關(guān)于印發(fā)20xx年病歷書寫規(guī)范比賽通知》，經(jīng)研究決定，于6月10日、舉行了全院病歷書寫比賽，經(jīng)醫(yī)院專家組對病歷進行點評：總體來說，各位選手對病歷書寫態(tài)度認真，病歷書寫基本符合規(guī)范，多數(shù)病歷病史采集真實、完整、體格檢查比較詳細、字體工整、清晰、診斷明確;但也有少數(shù)病歷、病史過于簡單，診斷不夠全面、準確。為表彰先進，決定對前三名進行通報表揚：
第一名 98分
第二名 分
第三名 96分
第一名獲得一等獎，給予200元的獎金作為獎勵，第二名獲得二等，給與100元獎金作為獎勵，第三名獲得三等獎，給予50元獎金作為獎勵。 希望獲獎的個人珍惜榮譽，戒驕戒躁，再接再厲，在今后的工作中再創(chuàng)新佳績。希望全院醫(yī)務(wù)人員以先進為榜樣，進一步提高病歷書寫水平，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。
年六月十一日
急診病歷書寫要求篇五
階段性病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進措施
為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，必須分析住院病歷質(zhì)量存在的問題,查找影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素，并提出改進意見及對策強調(diào)病歷的重要性，落實病歷三級質(zhì)控，加強醫(yī)師的法制觀念,強化基本功訓(xùn)練。
存在問題 ：
輔助檢查不完善，有些診斷依據(jù)不足；手術(shù)記錄不完善，如結(jié)扎術(shù)未詳細記錄。
如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。
如病人大便情況，新生兒情況。
如剖腹產(chǎn)指證寫為乙肝病毒攜帶
如貧血無處理及記錄。
一些小手術(shù)無手術(shù)同意書及簽名。
存在問題：
病歷書寫欠規(guī)范，現(xiàn)病史、既往史、?？企w查均不夠完善，重點不突出。存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。有些診斷依據(jù)不足。 主要還是對病歷書寫規(guī)范掌握不夠，對病歷書寫意義認識不足，病史采集不夠詳盡，專業(yè)理論不夠扎實，用語不夠準確。忽視病歷書寫要體現(xiàn)的臨床思路，邏輯性不夠。 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療文件所可能涉及的法律問題缺乏警惕。對病歷處方書寫的重要性認識不夠，對可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾份準備不充分。
急診病歷書寫要求篇六
（1）要做到病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習.改正不足.字寫的不好,要練字.
（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。
（7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
(12)嚴格按診療常規(guī)操作,不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強對衛(wèi)生法的學習。
(13)加強醫(yī)患溝通.為和諧的醫(yī)患關(guān)系做出自己的貢獻.
回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其實，要醫(yī)療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生.。
急診病歷書寫要求篇七
第一條：為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第三條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。
第四條：在醫(yī)療機構(gòu)建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管;沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責保管。
住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。
第五條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條：除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當立即歸還。不得泄露患者保密。
第七條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度。
門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當標注頁碼。
第八條：在醫(yī)療機構(gòu)建有門(急)診病歷檔案患者的門(急)診病歷，應(yīng)當由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達患者就診科室;患者同時在多科室就診的，應(yīng)當由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，其門(急)診病歷應(yīng)當收回。
第九條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將門(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門(急)診病歷檔案。
第十條：在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應(yīng)當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專(兼)職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條：住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。
第十二條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近親屬或其代理人;(三)保險機構(gòu)。
第十三條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當由負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員負責受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當要求申請人按照下列要求帶給有關(guān)證明材料：(一)申請人為患者本人的，應(yīng)當帶給其有效身份證明;(二)申請人為患者代理人的，應(yīng)當帶給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;(三)申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當帶給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當帶給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;(五)申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當帶給保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當帶給保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條：公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條：醫(yī)療機構(gòu)能夠為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
第十六條：醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以帶給。
第十七條：醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負責保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的狀況下復(fù)印或者復(fù)制。：復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加蓋證明印記。
第十八條：醫(yī)療機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。
第十九條：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應(yīng)當在患者或者其代理人在場的狀況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員保管。封存的病歷能夠是復(fù)印件。
第二十條：門(急)診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。
第二十一條：病案的查閱、復(fù)印或者復(fù)制參照本規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條：本規(guī)定由衛(wèi)生部負責解釋。
第二十三條：本規(guī)定自2002年9月1日起施行。
精神科護士個人演講稿2022-05-19
精神科護理見習報告2022-07-06
精神科學習的個人總結(jié)2022-08-08
急診病歷書寫要求篇八
一、指導(dǎo)思想
在上級主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以“通過衛(wèi)生廳二乙醫(yī)院評審”為主題，以維護健康，關(guān)愛生命，全心全意為人民服務(wù)為科室宗旨，為把我科建設(shè)成為民眾信賴、醫(yī)院放心、醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)高超的科室邁出堅實的步伐。
二、主要措施
醫(yī)療質(zhì)量
結(jié)合等級醫(yī)院評審工作，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、價格”，狠抓內(nèi)涵建設(shè)。要進一步加強急診急救專業(yè)隊伍的設(shè)置，進行急診醫(yī)學知識的學習，了解急診急救在當前社會的重要性，穩(wěn)進急診急救隊伍。完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”使急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。完善24小時急診服務(wù)目錄、急診工作流程、管理文件資料、對各支持系統(tǒng)服務(wù)的規(guī)范。協(xié)調(diào)臨床各科對急診工作的配合。對大批量病員有分類管理的程序。立足使急診留觀病人于24小時內(nèi)診斷明確、病情穩(wěn)定后安全入院。加強上級醫(yī)師急救指導(dǎo)，加強三級會診，加強與其他專科的協(xié)作配合，使急診危重患者的搶救成功率提高到96%以上。
2.質(zhì)量管理。
很抓“三基三嚴”，加強病史詢問及規(guī)范查體、病歷規(guī)范書寫、抗生素合理使用等專項培訓(xùn)力度。認真執(zhí)行首診負責制、交接班制度、危重病人搶救制度、各級各類人員職責、依據(jù)病情優(yōu)先獲得診療程序。加強運行病歷的考評，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容，完善定期檢查、考評、反饋、總結(jié)的質(zhì)控制度，堅持一周一小查，一月一大查，對環(huán)節(jié)管理、疑難病歷討論、三級醫(yī)師查房對病情變化的處理意見要重點監(jiān)控，促進基礎(chǔ)質(zhì)量持續(xù)改進和提高。
3.設(shè)備管理
要強化對急診設(shè)備的定期維護、監(jiān)測并專人管理，及時發(fā)現(xiàn)問題排除故障，使搶救設(shè)備的完好率達到100%。加強訓(xùn)練規(guī)范使用，使醫(yī)護人員能夠熟練掌握，正確使用，確保安全運行，以滿足患者急救需求。嚴格院內(nèi)感染。加強心肺復(fù)蘇技能的訓(xùn)練，使心肺復(fù)蘇技能達到高級水平。為了能完成上述目標，我科在 xx年要求購買心肺復(fù)蘇模型一個、氣管插管模型一個。(費用約萬)。
4.服務(wù)態(tài)度
要抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作。堅持以病人為中心，深入開展創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范崗”活動，規(guī)范服務(wù)行為，創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容，注重服務(wù)技巧，落實醫(yī)患溝通、知情告知制度，及時妥善處理各類糾紛，定期進行分析、總結(jié)，強化安全措施，防范醫(yī)療事故發(fā)生。延伸服務(wù)范圍，保證服務(wù)質(zhì)量，全面提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高患者滿意率，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系
5.培訓(xùn)計劃
根據(jù)申報二乙要求，制定各級各類人員培訓(xùn)考核計劃，加大在崗培訓(xùn)力度，有計劃的開展繼續(xù)教育項目。加大對各級醫(yī)師培訓(xùn)效果的考核。采取多種形式，分層次、有重點地對全體職工進行職業(yè)素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、管理素質(zhì)的培訓(xùn)，強化全員職業(yè)責任意識。xx年在院部的支持下希望能購買《急診內(nèi)、外科雜志》、并能進行一年2-3次的急診科外出聽課、派出醫(yī)生護士去上級醫(yī)院進修心血管內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科，icu或ccu等相關(guān)專業(yè)，這樣才能更好地開展業(yè)務(wù)。同時，樹立一批醫(yī)、德雙馨的先進典型，促進人才的全面發(fā)展。
7.重點研究課題
今年要著重學習和研究急診科急診演練、多器官功能障礙綜合征、復(fù)蘇及心血管急救急診、感染及合理應(yīng)用抗生素、無創(chuàng)和有創(chuàng)性正壓通氣治療、嚴重創(chuàng)傷與休克、急性呼吸窘迫綜合癥、彌漫性血管內(nèi)凝血等課題的研究，使我院急診科急救水平更上一個臺階。
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