安全責(zé)任承諾書(shū)簡(jiǎn)短 安全責(zé)任承諾書(shū)(優(yōu)秀八篇)

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安全責(zé)任承諾書(shū)簡(jiǎn)短 安全責(zé)任承諾書(shū)(優(yōu)秀八篇)
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安全責(zé)任承諾書(shū)簡(jiǎn)短 安全責(zé)任承諾書(shū)篇一

根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定,氣瓶充裝單位的主要負(fù)責(zé)人是本單位特種設(shè)備安全的第一責(zé)任人,應(yīng)當(dāng)對(duì)特種設(shè)備的安全全面負(fù)責(zé)。一旦發(fā)生事故,氣瓶充裝單位應(yīng)該依據(jù)事故調(diào)查確定的原因,承擔(dān)相關(guān)直接責(zé)任。

氣瓶充裝單位主體責(zé)任主要包括:

1、應(yīng)當(dāng)符合充裝許可條件,依法取得充裝許可;應(yīng)依照有關(guān)法律、法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行充裝活動(dòng);應(yīng)建立健全氣瓶充裝安全管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行;應(yīng)配備安全管理人員;

2、對(duì)自有產(chǎn)權(quán)氣瓶建檔登記;按規(guī)定負(fù)責(zé)氣瓶的維護(hù)、保養(yǎng)和顏色標(biāo)志的涂敷等工作;

3、按照安全技術(shù)規(guī)范及有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,負(fù)責(zé)做好氣瓶充裝前的檢查和充裝記錄,并對(duì)氣瓶的充裝安全負(fù)責(zé);

4、負(fù)責(zé)對(duì)充裝作業(yè)人員和充裝前檢查人員進(jìn)行有關(guān)氣體性質(zhì)、氣瓶基礎(chǔ)知識(shí)、潛在危險(xiǎn)和應(yīng)急處理措施等內(nèi)容的培訓(xùn);作業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定持證上崗;

5、負(fù)責(zé)向氣瓶使用者宣傳安全使用知識(shí)和危險(xiǎn)性警示要求,并在所充裝的氣瓶上粘貼符合安全技術(shù)規(guī)范及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的警示標(biāo)簽和充裝標(biāo)簽;

6、負(fù)責(zé)自有氣瓶的管理,按規(guī)定負(fù)責(zé)氣瓶的送檢工作,將不符合安全要求的氣瓶送交州級(jí)以上質(zhì)監(jiān)部門指定的氣瓶檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)報(bào)廢銷毀;

7、不修理、改裝氣瓶或?qū)?bào)廢氣瓶翻新后使用;不將使用過(guò)的非重復(fù)充裝氣瓶再次進(jìn)行充裝;

8、接受特種設(shè)備安全監(jiān)察部門按規(guī)定進(jìn)行的監(jiān)督檢查;配合氣瓶安全事故調(diào)查工作。

特此告知,請(qǐng)予遵守。

注:本告知書(shū)一式兩份,生產(chǎn)單位、監(jiān)察機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。

安全責(zé)任承諾書(shū)簡(jiǎn)短 安全責(zé)任承諾書(shū)篇二

假期期間,我自愿留校住宿,為維護(hù)良好的住宿秩序和廣大同學(xué)們的住宿安全,我承諾做到以下幾點(diǎn):

1.留宿期間嚴(yán)格遵守學(xué)院學(xué)生管理相關(guān)規(guī)章管理制度,堅(jiān)決服從公寓人員的管理,隨身攜帶好學(xué)生證、樓宇出入證以配合公寓管理人員的檢查。

2.自覺(jué)遵守作息制度,晚間按時(shí)回宿舍休息。

3.不留宿外來(lái)人員,不在宿舍內(nèi)自炊,不點(diǎn)蠟燭。

4.自覺(jué)遵守各項(xiàng)安全衛(wèi)生管理制度及其它校規(guī)校紀(jì),保持室內(nèi)外衛(wèi)生清潔,不使用任何違章電器等。

5.離開(kāi)學(xué)校,主動(dòng)向管理人員說(shuō)明情況并登記好離校時(shí)間。

6.注意人身安全,不去危險(xiǎn)偏僻的地方、不去游泳場(chǎng)及江河湖泊游泳。

7.不參與非法社團(tuán)組織,不參加未經(jīng)批準(zhǔn)的各類集會(huì)、游行,言行文明。

8、凡在假期留宿期間,在校內(nèi)外發(fā)生的一切人身財(cái)產(chǎn)安全問(wèn)題,均由我本人承擔(dān)。

(本表一式三份,學(xué)生處、系部、本人各一份)

安全責(zé)任承諾書(shū)簡(jiǎn)短 安全責(zé)任承諾書(shū)篇三

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)和嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度,遵守勞動(dòng)紀(jì)律,不違章作業(yè)。

2、熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行本崗位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程,嚴(yán)格遵守勞動(dòng)、操作、工藝、施工和工作紀(jì)律。熟悉施工區(qū)域環(huán)境及所存在的有毒有害等因素。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)和遵守各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,嚴(yán)格遵守業(yè)主和五建公司等安全生產(chǎn)的各項(xiàng)禁令和規(guī)定。

4、認(rèn)真學(xué)習(xí)并執(zhí)行用火作業(yè)、高處作業(yè)、吊裝作業(yè)、破土作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)、進(jìn)入受限空間、鋼格柵安裝、夜間作業(yè)等直接作業(yè)環(huán)節(jié)的安全管理制度和規(guī)定,不違章作業(yè),嚴(yán)格按照作業(yè)許可證要求施工,未辦理作業(yè)許可證堅(jiān)決不予開(kāi)工。

5、上崗按規(guī)定著裝,登高作業(yè)100%系掛安全帶。保持作業(yè)環(huán)境整潔,搞好清潔文明生產(chǎn)。

6、進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng),未經(jīng)許可禁止移動(dòng)或挪用消防器材、設(shè)備開(kāi)關(guān)、閥門等,遠(yuǎn)離有毒有害危險(xiǎn)區(qū)域。

7、積極參加班組每周qhse活動(dòng)及每日班前講話,自覺(jué)接受qhse教育培訓(xùn),增強(qiáng)自身qhse意識(shí)及防護(hù)能力。

8、有權(quán)拒絕違章作業(yè)的指令。安全生產(chǎn)人人有責(zé),有權(quán)對(duì)他人違章作業(yè)加以勸阻和制止。

9、服從項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)及安全人員的指揮,對(duì)提出的問(wèn)題立即落實(shí)整改。承諾誓詞:

我已熟知承諾書(shū)的內(nèi)容,愿認(rèn)真執(zhí)行。在本項(xiàng)目施工過(guò)程中,若違反本承諾,愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

承諾人:xxx

安全責(zé)任承諾書(shū)簡(jiǎn)短 安全責(zé)任承諾書(shū)篇四

******廠:

我作為 (車間名稱)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,對(duì)本車間的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。根據(jù)《***市企業(yè)法人代表安全生產(chǎn)承諾制度建設(shè)工作方案》的要求及法律法規(guī)的規(guī)定,為做好安全生產(chǎn)工作,有效防范和遏制事故的發(fā)生,現(xiàn)鄭重承諾如下:

一、全面貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)承諾制度,層層簽訂承諾書(shū)。

二、對(duì)本車間的安全生產(chǎn)工作負(fù)全面責(zé)任,深入貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)、職業(yè)病預(yù)防法律法規(guī)、規(guī)章制度和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合本單位實(shí)際制定落實(shí)措施,正確處理安全與效益的關(guān)系,始終堅(jiān)持不安全不生產(chǎn)的方針。

三、建立健全“三項(xiàng)制度”,即:安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度和操作規(guī)程,制度上墻并嚴(yán)格落實(shí)。

四、依法建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),配備符合法定人數(shù)的專職和兼職安全管理人員,保證安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)獨(dú)立行使安全管理職權(quán)。車間主要負(fù)責(zé)人、分管安全負(fù)責(zé)人和安全管理人員經(jīng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)持證上崗。

五、按規(guī)定每周召開(kāi)一次安全生產(chǎn)例會(huì),及時(shí)研究解決安全生產(chǎn)工作中的重大問(wèn)題。

六、依法對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行全員安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育,對(duì)員工進(jìn)行經(jīng)常性的安全技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急措施、作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)危害因素等教育,

并組織考核。定期組織本車間全體員工開(kāi)展安全知識(shí)、消防知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng),提高員工的安全意識(shí)和安全業(yè)務(wù)技能。使員工做到“四懂四會(huì)”,能夠果斷、正確地處臵各種突發(fā)事件 。

七、鼓勵(lì)從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)違法、違章行為提出改正建議,甚至批評(píng)、舉報(bào),絕不對(duì)其進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)。

八、保證新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目按規(guī)定,嚴(yán)格履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施、職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”手續(xù),使安全設(shè)施、職業(yè)危害防護(hù)設(shè)施符合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

九、加強(qiáng)外包工程管理,共同做好工程建設(shè)或安裝、檢維修工程過(guò)程中的安全生產(chǎn)管理工作,確保作業(yè)環(huán)境安全和施工安全。

十、建立健全并執(zhí)行“一崗雙責(zé)”制度,實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)干部和管理人員現(xiàn)場(chǎng)帶班并在企業(yè)公告,接受職工和監(jiān)管部門的監(jiān)督。

十一、保證不違章指揮,不強(qiáng)令從業(yè)人員違章、冒險(xiǎn)作業(yè),堅(jiān)決糾正“三違”、“三超”現(xiàn)象。

十二、定期對(duì)本單位的工藝、設(shè)備、儀表、控制、應(yīng)急響應(yīng)等方面積極開(kāi)展工藝過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)分析工作。

十三、對(duì)危險(xiǎn)性較大的作業(yè),企業(yè)必須實(shí)行工作票(作業(yè)票)和操作票管理,并實(shí)施作業(yè)前確認(rèn)。強(qiáng)化動(dòng)火作業(yè)、進(jìn)入受限空間作業(yè)、動(dòng)土作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)、高處作業(yè)、吊裝作業(yè)、抽堵盲板作業(yè)、設(shè)備檢維修作業(yè)等作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。

十四、組織本車間進(jìn)行定期安全檢查,落實(shí)隱患整改,保證安全

設(shè)施、設(shè)備,各種安全標(biāo)志齊全并符合要求,確保疏散通道和消防通道暢通。

十五、制定本車間安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案,并定期組織演練,努力落實(shí) 操作崗位應(yīng)急措施。

十六、對(duì)重大危險(xiǎn)源和易發(fā)生事故的重點(diǎn)部位實(shí)施有效監(jiān)測(cè)、監(jiān)控;落實(shí)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)崗位應(yīng)急措施,建立定期巡回檢查制度;制定事故應(yīng)急救援預(yù)案。

十七、開(kāi)展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化,企業(yè)班組建設(shè)工作,全面提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。

十八、建立車間隱患排查體系建設(shè)方案。建立車間隱患排查制度,責(zé)任到班組、個(gè)人。明確車間隱患排查工作負(fù)責(zé)人。確定車間負(fù)責(zé)隱患排查工作職能科室,并設(shè)有專人負(fù)責(zé)隱患排查治理統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作。

十九、嚴(yán)格履行職業(yè)病危害告知義務(wù)。及時(shí)公布職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援措施和職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果。積極為員工創(chuàng)造符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)及衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件

二十、建立完善安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控及預(yù)警預(yù)報(bào)體系,每月進(jìn)行一次安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析。發(fā)現(xiàn)事故征兆要立即發(fā)布預(yù)警信息,落實(shí)防范和應(yīng)急處臵措施,按照有關(guān)規(guī)定和要求,組織制定、修訂生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案,并在有關(guān)部門備案,建立完善應(yīng)急救援組織和應(yīng)急救援隊(duì)伍,配備必要的應(yīng)急救援裝備器材和物資,搞好應(yīng)急預(yù)案教育培訓(xùn),定期組織相關(guān)應(yīng)急演練。賦予生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)帶班人員、班組長(zhǎng)、調(diào)

度人員在遇到險(xiǎn)情第一時(shí)間下達(dá)停產(chǎn)撤人命令的直接決策權(quán)和指揮權(quán)。

二十一、按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)安全生產(chǎn)事故,做好事故搶險(xiǎn)救援,積極配合事故調(diào)查。

二十二、自覺(jué)接受各級(jí)安全監(jiān)管部門的安全監(jiān)督檢查,嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)監(jiān)管指令和整改要求。

二十三、履行法律法規(guī)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)職責(zé)。

二十四、若不履行以上承諾和未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致發(fā)生責(zé)任事故的,本部門負(fù)責(zé)人(實(shí)際監(jiān)督人)將接受如下處罰:

一、 生產(chǎn)部將對(duì)其月工資份額之一作為安全考核工資,生產(chǎn)部要求本車間所有事故(人員傷亡事故和設(shè)備損傷事故)為零,按月考核,按月發(fā)放。

二、 如按月發(fā)生傷亡事故,上報(bào)公司處理的,按車間主任工資的30%核減

承諾期限:20xx年1月1日-20xx年12月31日

本承諾書(shū)一式三份,本人一份,安健環(huán)部一份,上報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)一份。

承諾單位(蓋章): 實(shí)際控制人簽字:

二○xx年 月 日

安全責(zé)任承諾書(shū)簡(jiǎn)短 安全責(zé)任承諾書(shū)篇五

門衛(wèi)工作是學(xué)校安全工作中的重要一環(huán),為了更好的搞好門衛(wèi)工作特制定此責(zé)任書(shū):

1、上班時(shí)間:早上6;00——下午5:30在前大門上班下午5:35——第二天早上5:50在后大門上班。

2、交接班安排:早上6:00時(shí)后大門交給吳銀管理,8:10時(shí)由吳銀交給仁華管理至下午4:40。下午4:40至5:35由吳銀和值周行政負(fù)責(zé)。

3、門衛(wèi)在前大門上班時(shí)要按照學(xué)校安排行事,即:關(guān)大門,同時(shí)把擋竿撤除。在早上、中午、下午學(xué)生上學(xué)和放學(xué)時(shí)負(fù)責(zé)大門和西大棚學(xué)生的安全,不得讓學(xué)生在大門和大棚內(nèi)逗留,否則出現(xiàn)安全責(zé)任事故由門衛(wèi)全權(quán)負(fù)責(zé)。

4、門衛(wèi)在后大門上班時(shí),負(fù)責(zé)關(guān)好大門,有人員出入及時(shí)開(kāi)關(guān)大門,不得推委。住校生若未經(jīng)過(guò)學(xué)校允許從后大門擅自出校門,造成的一切后果一律由門衛(wèi)全權(quán)負(fù)責(zé)。

5、門衛(wèi)不得擅自離崗,學(xué)校一經(jīng)發(fā)現(xiàn),除扣掉當(dāng)天工資外,再罰款50元。發(fā)現(xiàn)兩次擅自離崗就免職。因擅自離崗若造成安全事故的學(xué)校將保留追究責(zé)任的權(quán)利。

校方簽字(蓋章): 保安簽字

**年3月28日

安全責(zé)任承諾書(shū)簡(jiǎn)短 安全責(zé)任承諾書(shū)篇六

為了切實(shí)保障學(xué)校學(xué)生來(lái)往路途的人身安全,堅(jiān)決杜絕交通安全事故的發(fā)生,特簽訂此責(zé)任承諾書(shū)。

一、駕駛校園學(xué)生接送車輛,嚴(yán)格遵守《道路交通安全法》等法律、法規(guī),不斷強(qiáng)化工作責(zé)任心。

二、在接送學(xué)生前,必須對(duì)駕駛車輛進(jìn)行嚴(yán)格的安全檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,堅(jiān)決不上路行駛,時(shí)刻保持車況良好。

三、駕駛車輛接送學(xué)生時(shí)堅(jiān)決做到不超員行駛、不超速行駛,學(xué)生上下車時(shí)一律??吭诎踩?、寬闊的.地點(diǎn)。

三、不酒后駕車,出車接送學(xué)生時(shí)不飲酒。學(xué)校發(fā)現(xiàn)酒后駕車時(shí),有權(quán)終止接送。

四、不超速行駛,不請(qǐng)人代駕。

五、由于駕駛技術(shù)不過(guò)硬等出現(xiàn)交通事故造成人身傷害等后果責(zé)任自負(fù)。

六、雨雪天氣和大霧天氣特別注意行駛安全。

七、駕駛車輛過(guò)程中不接不打私人電話,不與同車其他工作人員聊天。我莊嚴(yán)承諾:工作過(guò)程中時(shí)刻利用以上各條規(guī)范自己的工作行為,因個(gè)人原因所造成的安全事故損失,本人愿承擔(dān)所有責(zé)任。

校方

(蓋章)承諾人:

二〇xx年月日

安全責(zé)任承諾書(shū)簡(jiǎn)短 安全責(zé)任承諾書(shū)篇七

為了確保中考期間學(xué)生的安全,便于對(duì)學(xué)生的管理,學(xué)校要求寄宿考生的吃、住、行均由校方統(tǒng)一安排(食宿均在焦圻鎮(zhèn)中學(xué))。為此,學(xué)生及家長(zhǎng)必須向?qū)W校承諾做到以下幾點(diǎn):

1、決不允許在考試期間與本校師生或外部人員發(fā)生摩擦,甚至尋釁鬧事、打架斗毆。學(xué)校及家長(zhǎng)都有向?qū)W生進(jìn)行考前教育的義務(wù),文明參考,誠(chéng)信參考。

2、不許擅自離隊(duì)外出游玩及逗留。

3、無(wú)論男生女生,一律不許在考場(chǎng)內(nèi)外或食宿地大肆喧嘩、瘋鬧。

4、如無(wú)極特殊情況,任何學(xué)生均不許單獨(dú)行動(dòng),有事要事先向班主任詳細(xì)說(shuō)明情況,按規(guī)定請(qǐng)假,準(zhǔn)假后方可離校,并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)安全回校。

5、考試期間,任何學(xué)生都必須聽(tīng)從班主任老師的安排,保證交通安全。

6、決不允許以任何理由吸煙、酗酒,夜不歸宿。否則后果自負(fù),并依照有關(guān)法律法規(guī)追究家長(zhǎng)責(zé)任。

7、嚴(yán)禁任何學(xué)生下河游泳。

外宿考生及家長(zhǎng)必須向校方承諾:

1、按時(shí)接送考生,不得遲到。

2、考試結(jié)束后將準(zhǔn)考證交給班主任老師保管。

3、注意交通、飲食安全。

4、經(jīng)常與班主任保持聯(lián)系。

5、嚴(yán)禁任何學(xué)生下河游泳。

學(xué)生姓名:

家長(zhǎng)簽字:

焦圻鎮(zhèn)中學(xué)

20xx-6-15

安全責(zé)任承諾書(shū)簡(jiǎn)短 安全責(zé)任承諾書(shū)篇八

為了加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備日常使用的安全管理。根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》、《鍋爐壓力容器使用登記管理辦法》和《特種設(shè)備注冊(cè)登記與使用管理規(guī)則》,作為使用單位負(fù)責(zé)人,保證履行以下責(zé)任,特簽此責(zé)任承諾書(shū):

一、組織制定并頒布特種設(shè)備有關(guān)安全使用管理制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程,并組織落實(shí)執(zhí)行;

二、根據(jù)情況設(shè)置特種設(shè)備安全管理部門或配置持有效《特種設(shè)備作業(yè)人員證》的專職或兼職安全管理員,負(fù)責(zé)本單位的特種設(shè)備日常安全管理工作。本人負(fù)責(zé)監(jiān)督安全管理員在履行如下主要職責(zé),并定期考核其工作見(jiàn)證:

1、檢查和糾正設(shè)備使用中的違章行為;

2、指派持有效《特種設(shè)備作業(yè)人員證》的作業(yè)人員上崗操作;

3、制定設(shè)備作業(yè)人員的培訓(xùn)計(jì)劃,定期對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn),保證作業(yè)人員具備必要的特種設(shè)備安全作業(yè)知識(shí)。

4、管理特種設(shè)備安全技術(shù)檔案;

5、制定特種設(shè)備定期檢驗(yàn)計(jì)劃并組織實(shí)施,在安全檢驗(yàn)合格有效期屆滿前1個(gè)月向特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)提出定期檢驗(yàn)要求;

6、對(duì)設(shè)備的安全附件、安全保護(hù)裝置、測(cè)量調(diào)控裝置及有關(guān)附屬儀器儀表進(jìn)行定期送檢。

7、制定特種設(shè)備的事故應(yīng)急措施和救援預(yù)案,并定期組織演習(xí);

8、組織對(duì)設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng),至少每月進(jìn)行一次自行檢查;發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理,禁止設(shè)備帶病運(yùn)行;

9、當(dāng)涉及設(shè)備安全,而安全管理員又無(wú)法處理時(shí),應(yīng)及時(shí)向單位負(fù)責(zé)人報(bào)告。

以上條款如有違反,按《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和《特種設(shè)備質(zhì)量監(jiān)督與安全監(jiān)察規(guī)定》進(jìn)

行處罰,并追究本單位責(zé)任人的責(zé)任。

使用單位:(蓋章)

安全管理員(簽名):

單位負(fù)責(zé)人(簽名):

年 月 日

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