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急診科質(zhì)控手冊 急診科質(zhì)控手冊怎么填寫篇一
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展， 特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì) 量管理。
建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
（三（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。 （一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：
（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎(jiǎng)懲制度。
（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
（4）、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
（5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。
（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的 領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。 （3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)。
（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：
（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。
（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。
（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：
1．門診醫(yī)師
（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 （3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 （4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。 （5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。
2．病房住院醫(yī)師
（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。
（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。
（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。
（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。
（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。
（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。
3．病房主治醫(yī)師
（1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。
（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。
（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。
（4）及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。
（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會診。
（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。
（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。
（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。
（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 （10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。
4．病房主任（副主任）醫(yī)師
（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。
（3）對新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。
（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。 （5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。
（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。
（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。
（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。
（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。
全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：
咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。
分診護(hù)士：
①對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。
②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。
③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。
④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。
（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議?？崎T診就診。c．收住院。
（2）、第二次就診：
①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。
②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。
（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院
b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。
（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。
l、24小時(shí)內(nèi)
（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。
（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。
（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。
（4）、急、危、重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。
（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。
（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會診。
（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。
（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。
（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。
（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。
（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。
（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。
（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。
注：1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。
對特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。
基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、科教處等職能處室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。
2．分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個(gè)級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。
具體評分要求如下：
①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。
②各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，
舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項(xiàng)，應(yīng)得分合計(jì)6分，而實(shí)得分為4分，則該質(zhì)控點(diǎn)得分4／6=67％，定為中度缺陷。
科室考核分值與科室績效工資掛鉤。
急診科質(zhì)控手冊 急診科質(zhì)控手冊怎么填寫篇二
通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級甲等中醫(yī)院水平。
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。
2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：
⑴病歷書寫制度及規(guī)范
⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制
⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度
⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度
⑸醫(yī)囑制度
⑹會診制度
⑺值班及～制度
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報(bào)告制度
⑽傳染病登記及報(bào)告制度
⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度
⑿查對制度等
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照(醫(yī)師法)規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。
5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。
1、分級管理及考核：
(1)、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。
(2)、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。
(3)、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。
(1)、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
(2)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報(bào)。
(3)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反潰科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。
(4)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。
制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。
急診科質(zhì)控手冊 急診科質(zhì)控手冊怎么填寫篇三
通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級甲等中醫(yī)院水平。
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。
2、健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：
（1）病歷書寫制度及規(guī)范
（2）危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制
（3）醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度
（4）術(shù)前討論及手術(shù)審批制度
（5）醫(yī)囑制度
（6）會診制度
（7）值班及制度
（8）危重、疑難病例及死亡病例討論制度
（9）醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度
（10）傳染病登記及報(bào)告制度
（11）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度
（12）查對制度等
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。
5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行xxx三基xxx、xxx三嚴(yán)xxx強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把xxx三基xxx、xxx三嚴(yán)xxx的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。
1、分級管理及考核：
（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。
（2）、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師xxx三基xxx能力和xxx三嚴(yán)xxx作風(fēng)。
（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。
（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報(bào)。
（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。
（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。
制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。
急診科質(zhì)控手冊 急診科質(zhì)控手冊怎么填寫篇四
本年度為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會繼續(xù)遵循 “以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨，進(jìn)一步建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。在上一年度基礎(chǔ)上制定以下計(jì)劃與措施：
1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會
繼續(xù)在以院長任擔(dān)任主任醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，履行如下職責(zé)：
（1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。
（2）負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評估。
（3）系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。
（4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。
（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。
（6）及時(shí)對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。
（7）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度召開一次工作例會，分析和討論工作中存在的問題，并及時(shí)督促有關(guān)科室及責(zé)任人整改。
2、醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）
醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，繼續(xù)做好以下工作：
（1）在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和日常工作。
（2）繼續(xù)按原定質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價(jià)方法對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理。
（3）完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。
（4）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)。
（5）收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。
（6）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組
各科室在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，組織科室質(zhì)控小組護(hù)士長、質(zhì)控員等有關(guān)人員，繼續(xù)履行如下職責(zé)：
（1）主要負(fù)責(zé)制定本年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方法及計(jì)劃，包括科室的醫(yī)療質(zhì)量自查個(gè)體化方案，保證工作實(shí)效。
（2）結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。
（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。
（5）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
4、科室質(zhì)控員
其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會議，每月定期作科室質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)報(bào)告，以及整改措施一起以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的研究和總結(jié)，委員會各成員及職能科室繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的研究，提出科學(xué)的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施與臨床緊密結(jié)合，以應(yīng)用為主，不斷總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。
急診科質(zhì)控手冊 急診科質(zhì)控手冊怎么填寫篇五
單位寬松融洽的工作氛圍，團(tuán)結(jié)務(wù)實(shí)的文化底蘊(yùn)，使我融入公司這個(gè)大家庭，進(jìn)人工作主角起了很大的幫忙作用。
一：在工作上我的主要收獲、初步掌握的技能：
1基本了解了產(chǎn)品生產(chǎn)工藝;工序排程、人員現(xiàn)狀、分組情景、分工方法、崗位職責(zé)。
2初步了解了產(chǎn)品技術(shù)標(biāo)準(zhǔn);國家以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，本公司所在行業(yè)的一些基本信息。
3結(jié)合市場方面、顧客方應(yīng)對產(chǎn)品品位的定位情景，按執(zhí)行公司要求進(jìn)行明確區(qū)分。
4掌握了產(chǎn)品質(zhì)量要求等相關(guān)工作知識;并具備擔(dān)當(dāng)產(chǎn)品質(zhì)量審核質(zhì)控崗位所需的工作技能。能依據(jù)產(chǎn)品使用性能客戶要求，進(jìn)行合理的制程品質(zhì)控制。且能對質(zhì)控過程出現(xiàn)的問題，做出正確的原因分析、確定，及時(shí)處理制程品質(zhì)事故;從而指導(dǎo)完成檢驗(yàn)、試驗(yàn)工作的實(shí)施。
二：經(jīng)過這段時(shí)間的工作，我發(fā)現(xiàn)所負(fù)責(zé)的工作現(xiàn)階段存在的不足和值得改善的地方有以下幾點(diǎn)：
1檢驗(yàn)工作使用文件情景;沒有構(gòu)成文件的檢驗(yàn)作業(yè)指導(dǎo)書，目前生產(chǎn)線檢驗(yàn)員只是依據(jù)檢驗(yàn)表格上的項(xiàng)目進(jìn)行檢驗(yàn)。大部分方式和方法來自于已往的經(jīng)驗(yàn)和彼此間信息傳遞。這樣的運(yùn)作會導(dǎo)致檢驗(yàn)自行其事，不利于對檢驗(yàn)人員的管理。
我計(jì)劃待進(jìn)一步掌握了詳細(xì)的信息后，擬制本部門用于生產(chǎn)用的檢驗(yàn)作業(yè)指導(dǎo)文件。
2生產(chǎn)過程的質(zhì)量實(shí)際情景沒有詳盡的數(shù)據(jù)和記錄;沒有數(shù)據(jù)和記錄的統(tǒng)計(jì)不利于分析、指導(dǎo)和控制生產(chǎn)。
我將會在今后工作時(shí)計(jì)劃對制程首、巡、末檢建立完整的記錄控制;〈如現(xiàn)階段沒有落實(shí)的外觀檢驗(yàn)記錄、工序不合格品數(shù)量記錄、不良品返工記錄、首檢不符要求的記錄?！蹬﹂_展，實(shí)施這項(xiàng)工作，加強(qiáng)監(jiān)督、檢查，確保質(zhì)控工作落到實(shí)處。
急診科質(zhì)控手冊 急診科質(zhì)控手冊怎么填寫篇六
20xx年，在全院各科室同志的大力配合下，努力學(xué)習(xí)、積極工作、大膽管理、敢于創(chuàng)新，認(rèn)真負(fù)責(zé)，帶領(lǐng)全科同志開拓創(chuàng)新，努力完成醫(yī)院交給的各項(xiàng)工作任務(wù)。按衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院質(zhì)量管理要求，質(zhì)控科認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格制度，高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求對病歷、處方進(jìn)行定期和不定期檢查，綜合點(diǎn)評。做到工作認(rèn)真有記錄，對存在問題有分析，有點(diǎn)評，及時(shí)與科主任和責(zé)任人溝通反饋情況，加以整改，定期分析評價(jià)結(jié)果上報(bào)主管院長。
1、質(zhì)控科在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展，我們科對全院的病歷、處方進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控，并對處方的點(diǎn)評情況進(jìn)行總結(jié)、評估。并提出季度、季度內(nèi)階段性質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)，對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。
2、制定全院醫(yī)療管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評價(jià)。
3、質(zhì)控科在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院臨床醫(yī)療、護(hù)理的質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科室對照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。負(fù)責(zé)組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預(yù)防用藥、門診、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析總結(jié)及時(shí)向院長匯報(bào)。完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的相關(guān)其他工作。本科室的職員認(rèn)真仔細(xì)檢查病歷主頁、抗菌藥物審批單、手術(shù)護(hù)理記錄、醫(yī)囑記錄、手術(shù)化驗(yàn)單等，把好質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正。深入門診、科室，督促各科室的主管醫(yī)生認(rèn)真書寫。為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療質(zhì)量安全管理。并在以下方面加大了力度：病歷的書寫、三級醫(yī)師查房、手術(shù)的審批、手術(shù)的分級管理、抗菌藥物的審批和分級管理、處方書寫、疑難病例的談?wù)?、醫(yī)患溝通等。
1、醫(yī)院：為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院合理用藥的指導(dǎo)，監(jiān)督和管理規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為，減少和避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，減少或緩解細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)適當(dāng)，提高醫(yī)療質(zhì)量最大限度降低藥品費(fèi)用，制定了以下措施：
(一)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理原則，把本院限用品種分為非限制使用，限制使用和特殊使用三類，填寫抗菌藥物申請審批單制定。
(二)建立抗菌藥物專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組及成員，對抗菌藥物使用情況進(jìn)行轉(zhuǎn)向點(diǎn)評，由質(zhì)控人員平日點(diǎn)評工作記錄每日對考評情況進(jìn)行總結(jié)，納入醫(yī)院績效綜合質(zhì)量考評，進(jìn)行獎(jiǎng)罰。
(三)每日微機(jī)數(shù)據(jù)庫中統(tǒng)計(jì)出醫(yī)院抗菌藥物銷售金額前十名藥品一級開具抗菌藥物金額前十的醫(yī)生進(jìn)行排名公示，對抗菌藥物使用進(jìn)行分析，并上報(bào)主管院長及醫(yī)務(wù)科進(jìn)行科學(xué)處理。
(四)對開具抗菌藥物金額前十名醫(yī)師采取科學(xué)處理。
(五)加強(qiáng)合理應(yīng)用抗菌藥物的知識培訓(xùn)通告藥訊、新藥介紹，崗前培訓(xùn)，廚房規(guī)范書寫培訓(xùn)及典型病歷下發(fā)等形式，有醫(yī)務(wù)科組織教育培訓(xùn)，每次內(nèi)容自定，進(jìn)行考試考核，指導(dǎo)臨床合理用藥從而提高醫(yī)院各類人員合理使用抗菌藥物的綜合素質(zhì)。
2、各科室：在醫(yī)院的大力控制下，抗菌藥物的使用在各科室也得到了控制，尤其是頭孢甲肟、頭孢西丁鈉的用量得到了控制，現(xiàn)在各科室的醫(yī)師基本做到根據(jù)指證用藥，如有應(yīng)用抗菌藥物的必要，也能逐級的使用。但偶爾還有個(gè)別的醫(yī)師依然使用高檔抗菌素，望醫(yī)師從群眾的根本利益出發(fā)，從百姓的身體狀況出發(fā)。
3、質(zhì)控科：質(zhì)控科主要從以下幾方面進(jìn)行檢查，質(zhì)控。
(1)有無使用抗菌藥物指證。
(2)預(yù)防用藥選擇時(shí)間。
(3)抗菌藥物品種選擇。
(4)抗菌藥物使用劑量、周期、途徑、頻次。
(5)抗菌藥物分級管理情況。
(6)更換抗菌藥物有無病程記錄與醫(yī)囑是否相符。
(7)聯(lián)合用藥合理性同時(shí)對典型病歷進(jìn)行點(diǎn)評。下發(fā)反饋通報(bào)，采取干預(yù)和反饋結(jié)合的方法進(jìn)行檢測，提前。
審核抗菌藥物處方或醫(yī)囑，直接干預(yù)醫(yī)生處方或病歷進(jìn)行整改本年度全院共檢查各類處方4585張，其中合格處方3986張，不合格處方554張，合理率87%(沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)95%)，抗菌藥物使用強(qiáng)度45(規(guī)定范圍不超過40)，門診抗菌藥物比例13%達(dá)標(biāo)，住院抗菌藥物使用率達(dá)標(biāo)，以上數(shù)據(jù)在整改之前有很多不規(guī)范，不達(dá)標(biāo)的，現(xiàn)在已經(jīng)有了明顯的改善和提高。
在全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，我們的醫(yī)療質(zhì)量有很大的提高，我們科室也會繼續(xù)努力，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量的提高獻(xiàn)出自己的力量。
急診科質(zhì)控手冊 急診科質(zhì)控手冊怎么填寫篇七
在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督下，根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》參照xxx《20xx年三級?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，制定本科醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和管理目標(biāo)。
1、成立科室質(zhì)控小組，有分工、責(zé)任到人。每月不少于一次質(zhì)控活動(dòng)，對科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查監(jiān)控，并按要求填寫門診科室質(zhì)控記錄。
2、定期召開質(zhì)控小組會議，研究科室質(zhì)量與安全工作，確保醫(yī)療安全。
3、按科室實(shí)際情況制定工作計(jì)劃，按時(shí)完成計(jì)劃，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到強(qiáng)化質(zhì)量與安全意識。
4、按科主任手冊、護(hù)士長手冊項(xiàng)目要求按時(shí)填寫。
1、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
2、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確，甲級病歷≥90%。
3、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。
4、合理檢查、合理用藥；具體用藥在病歷中記載。
5、藥物用法、用量、療程和配伍合理。
6、處方書寫規(guī)范合格，合格率≥95%。
7、第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：
a、請上級醫(yī)師診查；
b、收住院或和病人進(jìn)行有效的病情溝通。
8、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：
a、收住院；
b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
9、按?？剖罩尾∪?。
10、病人做檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能離崗與下班。如有急事必須離開時(shí)，向門診部報(bào)告，安排相關(guān)人員接診處理。
11、做好門診日志登記工作。
12、傳染病上報(bào)率100%
13、科室人員“三基”考核參考率、合格率達(dá)100%
急診科質(zhì)控手冊 急診科質(zhì)控手冊怎么填寫篇八
根據(jù)醫(yī)院的總體安排，今年的質(zhì)量安全月已圓滿結(jié)束。在質(zhì)量安全教育活動(dòng)月活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)組的精心組織和各科室的密切配合下，我們圍繞“為醫(yī)院安全穩(wěn)定運(yùn)行，為跨越發(fā)展創(chuàng)造寬松優(yōu)良環(huán)境，為病人提供科學(xué)、方便、可靠、安全的醫(yī)療服務(wù)”的總目標(biāo)，在加強(qiáng)質(zhì)量安全管理，強(qiáng)化責(zé)任心和服務(wù)意識，提升服務(wù)質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，提倡合理用藥，落實(shí)抗菌藥物專項(xiàng)整治各項(xiàng)成果，控制院感等方面狠抓落實(shí)。經(jīng)過一個(gè)月的努力，收到了顯著的成效，達(dá)到了預(yù)期效果，現(xiàn)將活動(dòng)總結(jié)如下:
一個(gè)月來，辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、質(zhì)控辦、黨務(wù)工作部、藥學(xué)部、公關(guān)客服部、后勤中心、設(shè)備科、監(jiān)察科、中心血庫等12個(gè)科室和部門先后召開全院各級各類人員培訓(xùn)會20余次，臨床醫(yī)技、行政后勤各部門協(xié)調(diào)會5次，舉辦學(xué)術(shù)講座10余場，修訂、完善制度和規(guī)定10余項(xiàng)。3月份，全院門診病人34320人次，出院2470人次，手術(shù)782例次，全月共接待投訴8人次，完成處理7次。在安全月期間共收到感謝信3封、錦旗5面。
（一）病歷質(zhì)控
3月5日下午對住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科室質(zhì)控人員、進(jìn)修醫(yī)師集中進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)、疑難危重病歷質(zhì)控問題點(diǎn)評學(xué)習(xí)。強(qiáng)調(diào)本月考核重點(diǎn)為電子病歷及時(shí)完成、打印、簽字，并注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量；3月22日對ccu危重病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控1次，同時(shí)會同藥學(xué)部成員進(jìn)行用藥點(diǎn)評；3月25日組織各臨床科室質(zhì)控成員組專家對出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，包括46份普通病歷和30余份疑難危重病歷。在檢查中發(fā)現(xiàn)危重病例中有個(gè)別乙級病歷。
（二）輸血管理
3月5日下午由血液科許曉強(qiáng)主治醫(yī)師進(jìn)行合理用血知識培訓(xùn)講座，并將輸血病歷發(fā)現(xiàn)問題匯總。3月29日科主任例會上強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)信息上公開的用血問題及改進(jìn)意見，并在臨床工作中推進(jìn)用血相關(guān)制度。
（三）合理用藥
3月15日和3月22日舉辦兩次“青年醫(yī)師論壇”，以臨床規(guī)范用藥為目標(biāo)，藥學(xué)部人員就“老年人用藥”、“藥品不良反應(yīng)監(jiān)測”、“如何正確使用中成藥”進(jìn)行了講解，重點(diǎn)對我院臨床用藥中的常見問題做了點(diǎn)評，并對xxx對我院要求以及合理用藥原則進(jìn)行了詳細(xì)講授。通過聽取講座，廣大醫(yī)師在規(guī)范用藥方面的理論、實(shí)踐方面均得到提高，取得較好效果。3月16日呂梁市呼吸科年會在我院召開，浙江醫(yī)科大學(xué)教授進(jìn)行“抗生素合理使用”講座，組織臨床科室醫(yī)師學(xué)習(xí)。組織藥學(xué)部門成員參與臨床科室環(huán)節(jié)質(zhì)控，進(jìn)行處方點(diǎn)評，分析不合理用藥原因，對特殊問題進(jìn)行通報(bào)批評，并制定降低藥比、促進(jìn)臨床合理用藥有效、可持續(xù)性管理辦法。3月份，共點(diǎn)評處方300張，點(diǎn)評病歷近300份，深入科室宣傳合理用藥15次，藥占比較2月份下降4個(gè)百分點(diǎn)。
（四）護(hù)理安全工作
3月11日，護(hù)理部召集輔助檢查科室護(hù)理人員召開了患者外出檢查安全管理培訓(xùn)會議，進(jìn)一步明確了輔助檢查科室護(hù)理人員各崗位職責(zé)，修訂出臺了危重患者外出檢查流程；3月12日，組織全體護(hù)理人員，在多功能會議廳召開了“護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)暨護(hù)理不良事件案例分析研討會”，對近兩年來發(fā)生的典型護(hù)理不良事件案例進(jìn)行了分析、討論，同時(shí)學(xué)習(xí)了護(hù)理糾紛防范及對策。3月14日，護(hù)理部組織召開了護(hù)士長例會，針對年輕護(hù)士對制度、規(guī)范理解不透徹，不能應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中等問題提出改進(jìn)意見和措施。
此外我院還通過科主任、護(hù)士長例會，職能科室聯(lián)系業(yè)務(wù)科室等機(jī)制，將質(zhì)量安全教育活動(dòng)月的最新情況和動(dòng)態(tài)在全院進(jìn)行通報(bào)。在質(zhì)量安全教育活動(dòng)月，先后邀請到山西省知名心理學(xué)專家、山西大醫(yī)院門診住院部主任羅延清老師，山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會韓學(xué)軍主任分別進(jìn)行了醫(yī)患溝通理論和技巧和《醫(yī)療糾紛防范對策》進(jìn)行了專題講座，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)患溝通能力和法律意識。成功舉辦了市級繼續(xù)教育項(xiàng)目“呂梁市首屆靜脈輸液治療規(guī)范化培訓(xùn)班”，呂梁市首屆呼吸專業(yè)委員會年會及第一次質(zhì)控部培訓(xùn)會議。3月28日，省衛(wèi)生廳醫(yī)政處組織專家對我院血液透析中心和消毒供應(yīng)中心進(jìn)行檢查，對我院院感和上述部門工作給予充分肯定。
質(zhì)量安全教育活動(dòng)月的開展使醫(yī)院的規(guī)章制度更加完善。質(zhì)量安全教育月活動(dòng)月開展以來，院辦公室先后建立了《會議培訓(xùn)管理制度》，重新修訂出臺了《汾陽醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例》，進(jìn)一步強(qiáng)化職能科室聯(lián)系業(yè)務(wù)科室機(jī)制；醫(yī)務(wù)科、監(jiān)察科重新修訂了《醫(yī)療糾紛處理的有關(guān)規(guī)定》，完善了我院醫(yī)療糾紛的處理流程，明確了糾紛處理過程中各部門的相應(yīng)職責(zé)和賠償款項(xiàng)的承擔(dān)辦法；對健康教育記錄和病情評估進(jìn)行了重新規(guī)定；護(hù)理部修訂了《危重患者外出檢查流程》；黨務(wù)工作部制定下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范工休座談會制度的通知》，修訂了完善了工休座談會制度；制定下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)務(wù)人員私自外出行醫(yī)的處罰規(guī)定》；藥學(xué)部出臺了《藥物臨床使用管理的通知》和《中藥注射劑臨床使用管理的通知》；設(shè)備科在全院臨床科室下發(fā)了《關(guān)于對急救與重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備共享中心設(shè)備折舊管理的通知》；院感科牽頭制訂了呼吸機(jī)使用管理制度及使用消毒流程等；公關(guān)客服部修訂了出院患者回訪制度；質(zhì)控辦進(jìn)一步完善了我院績效考核相關(guān)細(xì)則，并與相關(guān)職能科室一起深入各部門，各科室督導(dǎo)檢查，取得了一定效果。
使我院的規(guī)章制度更加完善，使管理工作更加科學(xué)、有章可循。
在肯定成績的同時(shí)，我們也清醒地認(rèn)識到自身仍有不足。在本次活動(dòng)月中，通過查找，發(fā)現(xiàn)我院主要存在以下幾個(gè)方面的問題：一是部分科室規(guī)章制度落實(shí)不嚴(yán)，交接班記錄不詳細(xì)；二是電子病歷監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)師病歷完成及時(shí)性差，內(nèi)涵質(zhì)量薄弱；三是個(gè)別科室疏于管理，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、安全意識淡薄，精細(xì)化服務(wù)不完善；四是個(gè)別科室醫(yī)患溝通、醫(yī)醫(yī)溝通不到位；五是大處方、不合理應(yīng)用抗生素現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響了病人滿意度的提高。
針對存在的.問題，我院將加強(qiáng)以下幾個(gè)方面的工作：一是進(jìn)一步加強(qiáng)核心制度督導(dǎo)及落實(shí)，定期對核心制度進(jìn)行書面及口頭上的檢查，對于不合格的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處罰；嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，注意交班質(zhì)量；二是加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)格工作紀(jì)律，杜絕脫崗現(xiàn)象；三是充分發(fā)揮質(zhì)控小組監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格督查環(huán)節(jié)質(zhì)量，嚴(yán)抓各項(xiàng)指標(biāo)的落實(shí)；四是加強(qiáng)與病人溝通，對從接收病人入院到出院、從問診到治療、從護(hù)理著衣、言行舉止到服務(wù)態(tài)度等各個(gè)環(huán)節(jié)制訂明細(xì)的細(xì)則，做到精細(xì)化服務(wù)；五是進(jìn)一步加強(qiáng)大處方、合理使用抗生素、藥占比工作的管理力度。
急診科質(zhì)控手冊 急診科質(zhì)控手冊怎么填寫篇九
第一條 為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。
第二條 確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨。
第三條 本院所有參與醫(yī)療活動(dòng)的人員均適用本方案。
第四條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科負(fù)責(zé)。
第五條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有按照本方案對科室、部門、個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)罰的權(quán)利。
第六條 控制目標(biāo)；建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進(jìn)行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。
第七條 監(jiān)控指標(biāo)（見附表）
第八條 工作計(jì)劃
（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系
1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。其職
責(zé)如下：
（1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。
（2）負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評估。
（3）系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。
（4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。
（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。
（6）及時(shí)對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。
（7）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度召開一次工作例會。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）
醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，其職責(zé)如下：
（1）在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和工作制度。
（2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價(jià)方法。
（3）完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。
（4）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)。
（5）收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。
（6）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長。科室質(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員組成。職責(zé)如下：
（1）主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。
（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。
（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。
（5）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
4、科室質(zhì)控員
其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報(bào)告，以及科室整改措施一起以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。
（二）建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的.核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善各種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。
（三）建立健全考核體系。
第九條 主要措施
（一）醫(yī)療質(zhì)量管理員會定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，隨時(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系運(yùn)行，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。
（二）不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及配套實(shí)施方案，適時(shí)修改醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案。
（三）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單獨(dú)上崗，剛畢業(yè)新入院員工，在尚未取得執(zhí)業(yè)資格的時(shí)候，科室要指定醫(yī)師帶教，并對其醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。
（四）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。由醫(yī)務(wù)部組織對全員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每年四次，各臨床、醫(yī)技科室每季度對本科人員進(jìn)行專科基本知識教育、培訓(xùn)和考核。對新員工要有詳細(xì)的教育、培訓(xùn)計(jì)劃。
（五）加強(qiáng)質(zhì)量控制教育，強(qiáng)化法律意識和質(zhì)量意識。由醫(yī)務(wù)部組織進(jìn)行質(zhì)量控制教育，學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、工作流程。
（六）根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律、特點(diǎn)以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，采取預(yù)防性管理，對病人從入院到出院的整個(gè)醫(yī)療過程，實(shí)行全程質(zhì)量控制。
（七）明確職責(zé)，切實(shí)負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度。在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)醫(yī)療技術(shù)對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)控的基本點(diǎn)。對各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：
1、門診醫(yī)師
（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。
（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第三次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：
①建議專科就診；
②請會診；
③轉(zhuǎn)院。
2、病房住院醫(yī)師
（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。
（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。
（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前小結(jié)、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。
（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防治醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。
（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。
3、病房主治醫(yī)師
（1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。
（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：
①診斷及診斷依據(jù)；
②必要的鑒別診斷；
③治療原則；
④診治中的注意事項(xiàng)。
（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。
（4）及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。
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