隨著法律法規(guī)不斷完善,人們越發(fā)重視合同,關(guān)于合同的利益糾紛越來越多,在達(dá)成意見一致時(shí),制定合同可以享有一定的自由。那么大家知道正規(guī)的合同書怎么寫嗎?下面是小編為大家?guī)淼暮贤瑑?yōu)秀范文,希望大家可以喜歡。
有關(guān)股權(quán)質(zhì)押借款合同書篇一
質(zhì)權(quán)人:(下簡稱乙方)
甲、乙雙方就甲方以其持有的________________股份有限公司(下簡稱“公司”)的股權(quán)作質(zhì)押擔(dān)保事宜,經(jīng)協(xié)商一致,簽訂協(xié)議如下:
第一條 本協(xié)議所擔(dān)保的債權(quán)為:_________年__________月______日乙方根據(jù)_______號(hào)《貸款合同》(下簡稱“貸款合同”)向甲方發(fā)放的總金額為__________(大寫)元整的貸款,貸款年利率為__________,貸款期限自___________年________月_____日至___________年_________月_________日。
第二條 質(zhì)押協(xié)議標(biāo)的
1.質(zhì)押標(biāo)的為甲方持有的公司股權(quán),包括但不限于該等股權(quán)應(yīng)得紅利及其他收益;
2.質(zhì)押股權(quán)金額為__________________元整。
第三條 甲方應(yīng)在本協(xié)議簽署之日起___________日內(nèi)就本協(xié)議質(zhì)押事宜征得公司董事會(huì)決議同意,并在公司股東名冊上辦理出質(zhì)股份的登記手續(xù),并將股權(quán)證書交給乙方保管。
第四條 發(fā)生下列情形之一,乙方有權(quán)依法處分質(zhì)押股權(quán),并從所得款項(xiàng)中優(yōu)先清償貸款本息:
1.甲方未能按照貸款合同的約定,及時(shí)歸還貸款本息及相關(guān)費(fèi)用的;
2.甲方被宣告解散或被提起破產(chǎn)申請的。
第五條 在本協(xié)議有效期內(nèi),甲方如需轉(zhuǎn)讓出質(zhì)股權(quán),須經(jīng)乙方書面同意,并將轉(zhuǎn)讓所得款項(xiàng)優(yōu)先清償甲方的貸款本息。
第六條 本協(xié)議生效后,任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議,除非雙方另行達(dá)成書面協(xié)議。
第七條 甲方未能在本協(xié)議第三條規(guī)定期限內(nèi)取得公司董事會(huì)同意質(zhì)押的決定的,乙方有權(quán)取消本協(xié)議第一條所述對甲方的貸款(或提前回收貸款本息并有權(quán)要求甲方賠償損失)。
第八條 本協(xié)議是所擔(dān)保貸款合同的組成部分,經(jīng)協(xié)議雙方授權(quán)代表簽字后并自辦理完畢股權(quán)質(zhì)押登記之日起生效。
第九條 甲、乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議時(shí),應(yīng)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成時(shí),任何一方可將爭議提請____________仲裁委員會(huì)并按照提起仲裁時(shí)該會(huì)有效的仲裁規(guī)則裁決,仲裁裁決對雙方具有最終的法律效力。
第十條 本合同一式三份,雙方各執(zhí)一份,另一份辦理股權(quán)質(zhì)押登記用。
甲方(公章):_________
乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________
法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日
_________年____月____日
有關(guān)股權(quán)質(zhì)押借款合同書篇二
借款人名稱:_____________________(甲方)住所:______________________________________法定代表人或主要負(fù)責(zé)人:____________________電話:______________________________________編碼:__________________________________
貸款人名稱:_____________________(乙方)住所:______________________________________法定代表人或主要負(fù)責(zé)人:____________________電話:______________________________________編碼:__________________________________
甲方為支付____________________項(xiàng)目所需外幣資金,向乙方申請__________貸款。乙方經(jīng)審查,同意向甲方提供_________貸款。甲乙雙方遵照國家有關(guān)法律規(guī)定,經(jīng)協(xié)商一致,按以下條款訂立本合同:
第一條?貸款幣種、項(xiàng)目、種類、金額、用途、期限、利率如下幣種項(xiàng)目種類金額(大寫)用途期限利率
第二條?開立賬戶甲方應(yīng)到乙方的營業(yè)部門開立外幣貸款賬戶和存款賬戶,用于辦理用款、還款、付息及付費(fèi)等。
第三條?借款使用甲、乙雙方按下列程序支用和發(fā)放借、貸款:
1.自本合同生效之日起__________天內(nèi),甲方應(yīng)提出訂貨卡片并自提出訂貨卡片之日起_______天內(nèi)對外簽訂定貨合同,定貨合同副本送乙方。定貨合同簽訂后,甲方應(yīng)向乙方提交用款計(jì)劃。如遇特殊情況需要延期定貨的,甲方應(yīng)將延期原因及所延期限在規(guī)定日期前通知乙方,經(jīng)乙方審查同意后,調(diào)整用款計(jì)劃。乙方經(jīng)審查同意甲方提供的定貨合同和用款計(jì)劃,應(yīng)在本合同約定的貸款用途和貸款金額內(nèi)按用款計(jì)劃提供外幣資金。
2.甲方使用借款,應(yīng)按用款計(jì)劃提前__________個(gè)營業(yè)日提交“用款單”。乙方應(yīng)在收到“用款單”后__________個(gè)營業(yè)日內(nèi)將貸款按額放出,轉(zhuǎn)入甲方賬戶。
第四條?還款資金來源甲方用下列資金歸還本合同項(xiàng)下借款本息及費(fèi)用
1.____________________________________________________________
2.____________________________________________________________
3.____________________________________________________________
第五條?還款方式甲方應(yīng)在本合同約定的借款期限內(nèi)按還款計(jì)劃償還借款本息及費(fèi)用。償還借款本息及費(fèi)用所用貨幣應(yīng)與所借幣種相同。自
第一筆用款后第_______個(gè)月開始還款,共分_______次還清,每次歸還金額__________萬元(或每次歸還金額不少于借款總額的_______%)。具體還款計(jì)劃如下:____日?期本金利息其他年____月____日年____月____日年____月____日年____月____日
第六條?計(jì)息方式按現(xiàn)行外幣貸款利率計(jì)息,根據(jù)實(shí)際發(fā)生天數(shù)和發(fā)生額計(jì)算,按_________結(jié)息。如因國家調(diào)整外幣貸款利率水平,本合同項(xiàng)下貸款利率也有變化時(shí),自新利率執(zhí)行之日起,乙方按新利率計(jì)收利息。
第七條?費(fèi)用支付本合同項(xiàng)下發(fā)生的一切費(fèi)用的支付方式,甲、乙雙方約定如下_____________________________________________________
第八條?還款擔(dān)保本合同項(xiàng)下借款本息,由取得乙方認(rèn)可的擔(dān)保人以保證或(和)抵押的方式提供擔(dān)保,并另行簽訂“保證合同”或(和)“抵押合同”,作為本合同的附件。
第九條?貸款的監(jiān)督檢查在本合同有效期內(nèi),乙方有權(quán)監(jiān)督和檢查貸款的使用情況,了解甲方的39;計(jì)劃執(zhí)行、經(jīng)營管理、財(cái)務(wù)活動(dòng)、物資庫存等情況。甲方應(yīng)按要求提供有關(guān)報(bào)表和資料。
第十條?合同的變更、解除
1.本合同生效后,甲、乙任何一方不得擅自變更、解除本合同。
2.甲方需要延長借款期限,應(yīng)在借款到期前_________個(gè)營業(yè)日提出申請,經(jīng)乙方同意,雙方簽訂延期還款協(xié)議,但只能延期一次,且所延期限不能超過原定期限。
3.甲方需要提前歸還借款,應(yīng)經(jīng)乙方同意,乙方按規(guī)定減收甲方利息。
4.甲、乙任何一方需要變更本合同的其他條款或解除本合同的,應(yīng)及時(shí)書面通知對方,并經(jīng)雙方協(xié)商一致,達(dá)成書面協(xié)議。合同解除后,甲方已占用的乙方貸款和應(yīng)付利息,應(yīng)償付給乙方。
5.變更或解除合同的協(xié)議未達(dá)成前,本合同各條款仍然有效。
6.在本合同有效期內(nèi),甲方因承包、租賃及其他原因而改變經(jīng)營方式或關(guān)、停、并、轉(zhuǎn)、分時(shí),應(yīng)最遲于一個(gè)月前通知乙方,乙方有權(quán)參與清產(chǎn)核資和承包、租賃、兼并等合同(協(xié)議)的研究、簽訂。甲方如要將本合同項(xiàng)下的權(quán)利、義務(wù)轉(zhuǎn)讓給接受單位、新設(shè)單位或任何
第三者,應(yīng)經(jīng)乙方書面同意,并由受讓單位與乙方重新簽訂借貸合同。
第十一條?違約責(zé)任
1.甲方未按本合同
第三條第1項(xiàng)的約定如期向乙方提交訂貨卡片和定貨合同(副本)的,乙方有權(quán)撤銷貸款。
2.甲方未按本合同
第三條第2項(xiàng)的約定根據(jù)用款計(jì)劃按時(shí)向乙方提交“用款單”,應(yīng)向乙方支付違約金。乙方在收到“用款單”后未按期按額向甲方提供貸款,應(yīng)向甲方支付違約金。上述違約金數(shù)額,應(yīng)根據(jù)違約金額,按實(shí)際違約天數(shù)每日以萬分之_________計(jì)算。給對方造成經(jīng)濟(jì)損失且違約金數(shù)額不足以彌補(bǔ)所受損失的,應(yīng)賠償對方所受的損失。
3.甲方如不按本合同約定的用途使用借款,乙方有權(quán)停止發(fā)放貸款,收回部分或全部已發(fā)放的貸款,并對違約使用部分,按銀行規(guī)定收取_________%的罰息。乙方收回貸款可直接從甲方賬戶中扣收。需要其他金融機(jī)構(gòu)協(xié)助扣收的,可商請其他金融機(jī)構(gòu)代為扣收。
4.甲方擅自提前歸還借款,乙方可以拒收,并可以根據(jù)違約金額,按實(shí)際違約天數(shù)每日向甲方收取萬分之________的違約金;乙方擅自提前收回已發(fā)放的貸款,應(yīng)根據(jù)違約金額向甲方支付萬分之_________的違約金,給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失,且違約金數(shù)額不足以彌補(bǔ)所受損失時(shí),應(yīng)賠償甲方所受損失。但出現(xiàn)本條第3項(xiàng)、第7項(xiàng)、第8項(xiàng)、第9項(xiàng)的情況時(shí)除外。
5.甲方未按本合同約定的還款計(jì)劃按期按額償付到期借款本息和費(fèi)用,也未按本合同
第十條第2項(xiàng)的約定與乙方簽訂延期還款協(xié)議書的,或所延期限已到仍不能歸還借款本息和費(fèi)用時(shí),乙方有權(quán)限期或主動(dòng)追收逾期貸款本息和費(fèi)用。對逾期貸款,乙方按規(guī)定在原貸款利率的基礎(chǔ)上加收_________%的罰息,并可從甲方賬戶中直接扣收逾期貸款本息和罰息及費(fèi)用。需要其他金融機(jī)構(gòu)協(xié)助扣收的,可商請其他金融機(jī)構(gòu)代為扣收。
6.甲、乙任何一方擅自變更本合同的其他條款或擅自解除本合同,其行為無效,并應(yīng)給對方支付違約金。違約金數(shù)額的計(jì)算,按貸款總額的萬分之_________計(jì)付。因一方違約行為給對方造成經(jīng)濟(jì)損失,且違約金數(shù)額不足以彌補(bǔ)所受損失時(shí),還應(yīng)賠償對方所受損失。
7.甲方向乙方提供的情況、報(bào)表及其他資料不真實(shí),乙方可停止發(fā)放貸款,收回已發(fā)放的全部或部分貸款。乙方收回貸款可直接從甲方貸款賬戶中扣收。
8.甲方在使用借款中如造成物資積壓或損失浪費(fèi),乙方可按規(guī)定收取_________%的罰息,并可直接從甲方賬戶中提前扣收貸款本息和罰息。
9.甲方因經(jīng)營管理不善發(fā)生虧損或虛盈實(shí)虧,或與
第三者發(fā)生債務(wù)糾紛,無力向乙方償還借款本息時(shí),乙方可停止發(fā)放貸款,并可提前收回已發(fā)放的貸款本息。乙方提前收回貸款可直接從甲方存款賬戶中扣收。
第十二條?甲、乙雙方商訂的其他事項(xiàng):_________________________
第十三條?爭議的解決方式合同履行中發(fā)生的爭議,雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成,按下列第_________項(xiàng)方式解決:
1.向__________________仲裁委員會(huì)申請仲裁;
2.依法向人民法院起訴。
第十四條?甲方向乙方提交的申請書、用款單、用款計(jì)劃表和變更、解除合同的協(xié)議以及乙方要求甲方提供的與合同有關(guān)的其他材料,均作為合同的組成部分。
第十五條?本合同自甲、乙雙方法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽字或蓋章并加蓋單位公章之日起生效。
第十六條?本合同正本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方:(公章)____________________法定代表人或主要負(fù)責(zé)人(簽章)________________
乙方:(公章)____________________法定代表人或主要負(fù)責(zé)人(簽章)________________
日期:____________________
注:
1.如甲方為乙方開戶單位,刪去
第二條。
2.如甲方為法人單位,必須由法定代表人簽章
有關(guān)股權(quán)質(zhì)押借款合同書篇三
如下約定:_________________
第一條借款條款:_________________
1、借款金額:_________________
根據(jù)雙方協(xié)商,甲方同意借款給乙方(大寫)人民幣
¥:_________________元
2、借款用途:_________________用于乙方資金周轉(zhuǎn)。
3、借款利率:_________________中國人民銀行同期貸款利息為3.5%(月利)。
4、借款期限:_________________兩個(gè)月,自20__年12月27日至20__年2月26日止。乙方收到借款后應(yīng)當(dāng)向甲方出具借據(jù),借據(jù)為本合同附件,與本合同具有同等法律效力。
5、借款的償還:_________________利息按月計(jì)算以先還本后付息的方式,自20__年12月27日起,每月5日之前償還利息壹拾萬零伍仟元整(¥105000.00)。借款期限滿后(20__年2月26日),乙方須一次性償還本金和剩余利息給甲方。如乙方未按照本條款所約定的每月還
款時(shí)間和數(shù)額還款,則乙方已構(gòu)成違約,違約責(zé)任為本借款將按照工商質(zhì)押條款和經(jīng)雙方公正處公正條款進(jìn)行股權(quán)收購。如乙方提前還清全部借款,還款后的利息不在計(jì)算,本合同有效期內(nèi),如乙方逾期支付本金及借款利息,則繼續(xù)計(jì)息的同時(shí),乙方應(yīng)當(dāng)從逾期之日起按日支付逾期總金額千分之五的違約金。
第二條質(zhì)押合同標(biāo)的
(1)質(zhì)押標(biāo)的為乙方(即上述合同借款人)在
投資的股權(quán)及其派生的權(quán)益。
(2)質(zhì)押股權(quán)金額為(大寫),占股為%。
(3)質(zhì)押股權(quán)派生權(quán)益,系指質(zhì)押股權(quán)應(yīng)得紅利及其他收益,必須存入甲方開立的保管賬戶內(nèi),作為本質(zhì)押項(xiàng)下貸款償付的保證。
第三條乙方應(yīng)在本合同訂立后10日內(nèi)就質(zhì)押事宜征得董事會(huì)或股東會(huì)決議同意,并將出質(zhì)股份于股東名冊上辦理登記手續(xù),將股權(quán)證書移交給甲方保管。
第四條本股權(quán)質(zhì)押項(xiàng)下的貸款合同如有修改、補(bǔ)充而影響本質(zhì)押合同時(shí),雙方應(yīng)協(xié)商修改、補(bǔ)充本質(zhì)押合同,使其與股權(quán)質(zhì)押項(xiàng)下貸款合同規(guī)定相一致。
第五條如因不可抗力原因致本合同須作一定刪節(jié)、修改、補(bǔ)充時(shí),應(yīng)不免除或減少乙方在本合同中所承擔(dān)的責(zé)任,不影響或侵犯甲方在本合同項(xiàng)下的權(quán)益。
第六條發(fā)生下列事項(xiàng)之一時(shí),甲方有權(quán)依法定方式處分質(zhì)押股權(quán)及其派生權(quán)益,所得款項(xiàng)及權(quán)益優(yōu)先清償貸款本息。
(1)乙方不按本質(zhì)押項(xiàng)下合同規(guī)定,如期償還貸款本息,利息及費(fèi)用。
(2)乙方被宣告解散、破產(chǎn)的。
第七條在本合同有效期內(nèi),乙方如需轉(zhuǎn)讓出質(zhì)股權(quán)或減少公司資產(chǎn)時(shí),須經(jīng)甲方書面同意,并將轉(zhuǎn)讓所得款項(xiàng)提前清償貸款本息。第八條本合同生效后,甲、乙任何一方不得擅自變更或解除合同,除經(jīng)雙方協(xié)議一致并達(dá)成書面協(xié)議。
第九條乙方在本合同第三條規(guī)定期限內(nèi)不能取得
董事會(huì)同意質(zhì)押或者在本合同簽訂前已將股權(quán)出質(zhì)給第三者的,甲方有權(quán)提前收回貸款本息并有權(quán)要求乙方賠償損失。
第十條違約責(zé)任
1、借款到期后乙方未能償還甲方全部借款本息,甲方有權(quán)依法處置質(zhì)押物,因處理質(zhì)押物而產(chǎn)生的各種稅費(fèi)包括訴訟、評(píng)估、拍賣以及委托律師的費(fèi)用但不限于此項(xiàng)費(fèi)用均由乙方借款方承擔(dān))。2、雙方在履約過程中發(fā)生糾紛應(yīng)協(xié)商解決,如協(xié)商不成可向甲方所在地的人民法院解決。
第十一條本合同經(jīng)雙方簽章并自股權(quán)出質(zhì)登記之日起生效。
甲方:_________________(簽字)乙方:_________________(簽字)聯(lián)系方式:_________________
______年_____月_____日______年_____月_____日
有關(guān)股權(quán)質(zhì)押借款合同書篇四
公司股權(quán)質(zhì)押借款合同
出質(zhì)人:
質(zhì)權(quán)人:
為確保甲、乙雙方簽訂的借款合同的履行,甲方以其持有的公司的股權(quán)作質(zhì)押,經(jīng)雙方協(xié)商一致,就合同條款作如下約定:
一、本合同所擔(dān)保的債權(quán)為:乙方依主合同向甲方發(fā)放的總金額為人民幣_(tái)____________________________元整的借款,借款年利率為,借款期限自________年____月____日至________年____月____日
二、質(zhì)押合同標(biāo)的:為甲方持有的公司的股權(quán),金額為:元。
三、因甲方公司為獨(dú)立股東,甲方法定代表人簽章即視同具備法定效力。且甲方?jīng)]有設(shè)立或允許設(shè)立任何擔(dān)保權(quán)利,并且在質(zhì)押期間甲方已經(jīng)并將在任何時(shí)候享有對所有質(zhì)押股權(quán)的合法所有權(quán),如在本協(xié)議簽訂生效后甲方在質(zhì)押股權(quán)上設(shè)定任何新的權(quán)利,乙方具有優(yōu)先足額受償權(quán)。
四、如主合同如有修改、補(bǔ)充而影響本質(zhì)押合同時(shí),雙方應(yīng)協(xié)商修改、補(bǔ)充本質(zhì)押合同,使其與主合同規(guī)定相一致。
五、如甲方未按主合同的約定,如期償還借款本息,則乙方有權(quán)依法定方式處分質(zhì)押股權(quán),所得款項(xiàng)及權(quán)益優(yōu)先清償借款。
六、在本合同有效期內(nèi),甲方如需轉(zhuǎn)讓出質(zhì)股權(quán),須經(jīng)乙方書面同意,并將轉(zhuǎn)讓所得款項(xiàng)提前清償借款。
七、本合同生效后,除非經(jīng)雙方協(xié)議一致并達(dá)成書面協(xié)議,甲、乙雙方均不得擅自變更或解除本合同。
八、本合同是借款合同的組成部分,經(jīng)雙方簽章并自股權(quán)出質(zhì)登記之日起生效。
九、本合同發(fā)生爭議,
經(jīng)協(xié)商解決不成的,合同項(xiàng)下當(dāng)事人必須在甲方所在地人民法院提起訴訟。
十、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具同等法律效力。
甲方:_________乙方:_________
法定代表人:_________法定代表人:_________
________年____月____日________年____月____日
有關(guān)股權(quán)質(zhì)押借款合同書篇五
質(zhì)權(quán)人(甲方):
出質(zhì)人(乙方):
絕于乙方依法擁有在 公司(以下簡稱:標(biāo)的公司)中的_________%股權(quán),為保證還款,乙方擬將上述股權(quán)質(zhì)押予甲方,甲方同意乙方上述質(zhì)押。因此,雙方茲達(dá)成如下股權(quán)質(zhì)押協(xié)議:
第一條 有關(guān)各方
1.乙方持有標(biāo)的公司_________股,占標(biāo)的公司總股本的_________%。
2.標(biāo)的公司是依法經(jīng)批準(zhǔn)在工商行政管理局登記,公司注冊資本_________元,總股本_________股。
第二條 質(zhì)押內(nèi)容
乙方依法擁有在標(biāo)的公司中_________%的股權(quán),乙方擬將上述股權(quán)質(zhì)押予甲方,作為其對甲方形成_________元欠款的還款保證。
第三條 質(zhì)押登記
咀乙雙方同意在本協(xié)議生效后至標(biāo)的公司股權(quán)登記機(jī)關(guān)辦理質(zhì)押登記或以雙方約定的方式進(jìn)行質(zhì)押。
第四條 乙方的陳述、保證與約定
乙方茲向甲方作如下陳述、保證與約定:
1.乙方是標(biāo)的公司_______%股權(quán)的合法所有權(quán)人,并有權(quán)力、權(quán)利和能力將其擁有的上述股權(quán)依據(jù)本協(xié)議質(zhì)押及(或)轉(zhuǎn)讓給甲方;
2.乙方未在本協(xié)議項(xiàng)下擬質(zhì)押及(或)轉(zhuǎn)讓的股權(quán)上設(shè)立任何質(zhì)押或其他擔(dān)保;
3.乙方保證于_________年_________月_________日前還清對甲方欠款,如到期無法償還,則依法將質(zhì)押股權(quán)轉(zhuǎn)讓予甲方。股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議另行簽訂。乙方有關(guān)部門負(fù)責(zé)促使標(biāo)的公司采取一切必要的行動(dòng)及履行一切必需的程序以確保甲方獲得本協(xié)議項(xiàng)下轉(zhuǎn)讓的股權(quán),并成為標(biāo)的公司的股東之一。
第五條 違約及賠償
任何一方違反本協(xié)議的任一條款或不及時(shí)、充分地承擔(dān)本協(xié)議項(xiàng)下其應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)即構(gòu)成違約行為,守約方有權(quán)以書面通知要求違約方糾正該等違約行為并采取充分、有效及及時(shí)的措施消除違約后果并賠償守約方因違約方之違約行為而遭致的損失。
第六條 爭議解決
1.如因本協(xié)議下的或有關(guān)本協(xié)議的任何爭議,或?qū)Ρ緟f(xié)議的解釋而產(chǎn)生爭議,雙方同意應(yīng)盡力通過友好協(xié)商解決該等爭議。
2.如在一方就該爭議書面通知另一方后的三十天內(nèi)雙方仍不能滿意地解決爭議時(shí),則任何一方有權(quán)將爭議提交有管轄權(quán)的法院裁判。
第七條 本協(xié)議的修改
本協(xié)議的修改僅可以書面形式進(jìn)行,并經(jīng)本協(xié)議的雙方蓋章簽字。
第八條 生效和文本
本協(xié)議自雙方簽字蓋章并完成本協(xié)議第三條所述登記手續(xù)之日起生效。
第九條 其它約定
本協(xié)議一式_________份。甲乙雙方各執(zhí)一份,另一份辦理質(zhì)押登記使用。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
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