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腎功能損害患者篇一
導(dǎo)語(yǔ)：腎功能(renal function)是指腎臟排泄體內(nèi)代謝廢物，維持機(jī)體鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)的穩(wěn)定及酸堿平衡的功能，腎功能檢查包括血肌酐、血尿素氮、血及尿β2—微球蛋白、尿白蛋白、尿免疫球蛋白g、尿分泌型免疫球蛋白a等。
糾正呼吸，循環(huán)功能障礙
緊急處理急性腎衰的嚴(yán)重并發(fā)癥：高血鉀，水鈉潴留，酸中毒等
排除尿道梗阻
了解既往病史(低血壓，高血壓，心功能，創(chuàng)傷，結(jié)締組織病，糖尿病，骨髓瘤等)
向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)
急性腎衰最有效的保護(hù)措施是恢復(fù)有效的血容量。甘露醇常被建議使用，但沒(méi)有證據(jù)提示肯定優(yōu)于液體負(fù)荷。在橫紋肌溶解癥甘露醇聯(lián)合液體負(fù)荷和堿化尿液能夠減少腎損傷。
甘露醇用法為50~100ml(25%)靜脈輸入(10~30分鐘內(nèi))，速尿靜脈推注的最大劑量為500mg/30分鐘。兩者可以聯(lián)用。應(yīng)用時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)有腎功能損害危險(xiǎn)的24小時(shí)之內(nèi)。無(wú)效者不宜再次嘗試。
已發(fā)生急性腎衰竭時(shí)速尿能夠抵達(dá)腎小管的不到10%，持續(xù)靜脈給藥利尿效果好于單次沖擊。一般常用劑量1~9mg/小時(shí)，最大0.75mg/kg/小時(shí)。
小劑量多巴胺可能沒(méi)有腎保護(hù)作用，絆利尿劑理論上可能降低遠(yuǎn)端小管的癢耗。
腎臟替代應(yīng)早期進(jìn)行，尿素氮或肌酐水平不應(yīng)當(dāng)是主要的判斷因素，而更多的需要根據(jù)病情決定，如嚴(yán)重腹腔感染導(dǎo)致急性少尿即使肌酐不升高也要考慮早期的.腎臟代謝。
腎臟代替的方式以血液濾過(guò)為主，腹膜透析不適用于危重病人。間斷透析與血液濾過(guò)相比兩者對(duì)預(yù)后的影響有不同觀點(diǎn)，但對(duì)不穩(wěn)定患者血液濾過(guò)更安全。
不同治療目的及狀態(tài)下的腎臟替代選擇
目標(biāo) 臨床狀態(tài) 方法
溶質(zhì)清除 穩(wěn)定 ihd
不穩(wěn)定 cvvh，cvvhd，scuf+hd
液體清除 穩(wěn)定 iiuf
不穩(wěn)定 iiuf，scuf
溶質(zhì)及液體清除穩(wěn)定 hd
不穩(wěn)定 cvvh，cvvhd，iiuf+hd
中毒 cvvh，cvvhd，tpe
注：ihd=間斷透析
cvvh=持續(xù)靜脈靜脈血液濾過(guò)
cvvhd=持續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過(guò)
iiuf=間斷單純超濾
scuf=緩慢持續(xù)超濾
tpe=治療性血漿置換
1)抗凝
常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝，肝功能障礙，血小板減少，手術(shù)后，活動(dòng)性出血者不用抗凝。常規(guī)劑量是首劑0~2000u靜脈注射，隨后以300~400u/小時(shí)。肝素應(yīng)用后ptt時(shí)間不應(yīng)長(zhǎng)于50秒。如濾器12小時(shí)內(nèi)需要更換則應(yīng)加大劑量。
林格氏液，乳酸林格氏液均可作為置換液，也可選擇專用成品置換液或自行配制。
不要限制蛋白攝入
“腎臟”營(yíng)養(yǎng)配方未必更合理。
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