2023年原發(fā)性縱隔腫瘤最常見的是 原發(fā)性縱膈腫瘤種類很多實用

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原發(fā)性縱隔腫瘤最常見的是 原發(fā)性縱膈腫瘤種類很多篇一

導語：原發(fā)性縱隔腫瘤包括位于縱隔內(nèi)各種組織和結構所產(chǎn)生的腫瘤和囊腫。原發(fā)性縱隔腫瘤以胸腺瘤最為常見，其次為神經(jīng)源性腫瘤和畸胎瘤

一) 定義：

縱隔是位于兩側胸膜腔之間的器官總稱，上界為胸廓入口，下界為膈肌。

二)分區(qū)和界限

四分法： 上、前、中、后 2 三分法： 前上、中、后 三)內(nèi)容

前上縱隔：甲狀腺、甲狀旁腺、胸腺等 2 中縱隔：氣管、心包和淋巴結構等 3 后縱隔：食管、胸導管和神經(jīng)結構 二 常見縱隔腫瘤- 一) 一) 常見類型：

前上縱隔： 胸骨后甲狀腺腫、胸腺瘤、畸胎瘤 2中縱隔：縱隔囊腫(心包、支氣管、食管)、淋巴瘤 3 后縱隔：神經(jīng)源性腫瘤(良性和惡性) 二) 二) 臨床表現(xiàn) 常見癥狀：

一般表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力、胸悶、胸痛、咳嗽、心悸、貧血等 2 壓迫癥狀 神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 靜脈系統(tǒng) 食管

三) 診斷方法

1胸部放射檢查：胸片、斷層、ct 、mri等 2超聲波檢查 3核素檢查

4內(nèi)鏡檢查(胸腔鏡和縱隔鏡) 5活組織檢查

6診斷性放療或化療 四) 四) 治療

1手術治療：良性和惡性腫瘤 2放射治療 3化療 4綜合治療

重癥肌無力及重癥肌無力危象的護理

是乙酰膽堿受體抗體介導的，細胞免疫依賴及補體參與的神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為部分或全身的骨骼肌易疲勞。長于活動后加重而休息后減輕。

1.以眼外肌最先受累，表現(xiàn)為眼瞼下垂、斜視、復視。

2.其次為延髓肌和肢帶肌，當延髓肌受累時出現(xiàn)咀嚼、進食、吞咽困難、飲水嗆咳、構音不清等癥狀。而當四肢肌受累時以近端無力為重表現(xiàn)為上下樓梯容易跌倒、困難等。

*當病人如果急驟發(fā)生延髓肌和呼吸肌嚴重無力，以致不能維持正常的換氣功能時就被稱為重癥肌無力危象。

感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩是誘發(fā)mg危象的重要因素。

現(xiàn)在對于重癥肌無力的藥物治療主要有三種。分別是抗膽堿酯酶藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑。

1.抗膽堿酯酶藥：主要是通過抑制膽堿酯酶的活性，使釋放至突觸間隙的乙酰膽堿受體存活時間延長而發(fā)揮效應。常用藥物主要有：吡啶斯的明，60mg口服4次/天還有溴化新斯的明、溴吡斯的明等。

2.糖皮質(zhì)激素：通過抑制乙酰膽堿受體抗體的生成，增加突觸前膜乙酰膽堿受體的釋放量及促使終板再生。修復而發(fā)生作用。常用藥物有：潑尼松60-80mg/d口服。癥狀好轉(zhuǎn)后可以減量維持5-15mg/d 而對于危重病人需要大劑量的甲潑尼龍1000mg/d靜點5天。之后改為地塞米松20mg/d靜點7-10天。最后改為口服60mg/d維持2-3周后減量。

3.免疫抑制劑：首選硫唑嘌呤，是針對與對大量激素不能耐受的病人?？诜?0-100mg 2次/天。四周后起效也可以采用環(huán)磷酰胺活著環(huán)孢素。

由于重癥肌無力危象主要是延髓肌和呼吸肌受累。所以改善呼吸功能和保持呼吸道通暢是首要措施。我們可以

(1)鼓勵病人咳嗽和深呼吸，抬高床頭，及時吸氧、吸痰，清除口鼻分泌物。重癥病人床旁備好負壓吸引器，氣管切開包，氣管插管和呼吸機。必要時配合氣管插管，氣管切開，和人工輔助呼吸。

(2)病情監(jiān)測：觀察呼吸頻率與節(jié)律的改變，觀察有無呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽無力、腹痛、瞳孔變化、出汗、唾液或喉頭分泌物增多等現(xiàn)象。避免感染、外傷、疲勞和過度緊張等誘發(fā)因素。 (3)用藥指導:

(一).抗膽堿酯酶藥：小劑量開始，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、出汗、流涎、等不良反應，用阿托品對抗劑量為0.5mg。 按時服用，有咀嚼和吞咽無力者應在飯前30min口服藥物。當出現(xiàn)感染、女性月經(jīng)前，和病人在應激狀況下應增加劑量。

(二)、糖皮質(zhì)激素：用藥早期可能加重病情。需要密切觀察病情、呼吸的變化，做好氣管切開和人工輔助呼吸的準備。長期用藥者需觀察有無消化道出血。骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。必要時使用抑酸劑保護胃粘膜。

(三)、免疫抑制劑 使用硫唑嘌呤或環(huán)孢素時，應隨時抽查血象，注意觀察血象變化，如果白細胞低于4000，應停止使用上述藥物。

1.飲食 鼓勵病人食用營養(yǎng)豐富的軟食和半流質(zhì)飲食，避免食用干硬粗糙的食物進餐時采用坐位進餐前休息并在服藥后15到30分鐘之后再進餐。指導病人循序漸進、少量慢咽，給予充足的進餐時間。

2.活動與休息 保證充足的休息與睡眠、指導病人少去公共場所、根據(jù)天氣變化適當增減衣物。預防感染的發(fā)生。

3.并發(fā)癥的預防

①當病人出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳時，指導病人不能強行服藥和進食。以免發(fā)生窒息和吸入性肺炎。

②了解病人每天的進食量、體重的變化。觀察病人有沒有消瘦，皮膚彈性差、精神不振這些癥狀。以觀察是否有營養(yǎng)失調(diào)的危險。

③指導病人嚴格遵醫(yī)囑用藥，避免停服、錯服、漏服。

④指導病人避免使用神經(jīng)肌肉傳遞阻滯藥物如氨基糖苷類藥物如慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素，普萘洛爾、氯丙嗪，以及各種肌肉松弛劑如氨酰膽堿、氯化琥珀膽堿，鎮(zhèn)靜劑等

4.指導家屬理解關心病人。給予精神支持和生活照顧。同時告訴家屬關于疾病的一些相關知識和用藥副反應的表現(xiàn)，指導病人及時復診。就診。

膈疝分為創(chuàng)傷性膈疝與非創(chuàng)傷性膈疝，后者又可分為先天性與后天性兩類。非創(chuàng)傷性膈疝中最常見者為食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。食管裂孔疝是膈疝中最常見者 達 90 %以上 形成食管裂孔疝的病因尚有爭議，少數(shù)發(fā)病于幼年的患者有先天性發(fā)育障礙的因素，但近年來多認為后天性因素是主要的，與肥胖及慢性腹內(nèi)壓力升高有關。

食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常見者，達90%以上。食管裂孔疝多發(fā)生于40歲以上，女性(尤其是肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦)多于男性。

食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴重程度無關?；瑒有土芽尊藁颊叱３]有癥狀若有癥狀 往往是由于胃食管反流造成的，小部分是由于疝的機械性影響;食管旁裂孔疝的臨床表現(xiàn)主要由于機械性影響，患者可以耐受多年;混合型裂孔疝在兩個方面都可以發(fā)生癥狀。食管裂孔疝患者的癥狀歸納起來有以下3方面的表現(xiàn)：

表現(xiàn)胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進食甜食、酸性食物等均可能誘發(fā)并可加重癥狀。此癥狀尤以滑動型裂孔疝多見。

(1)出血：裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。

(2)反流性食管狹窄：在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難，吞咽疼痛，食后嘔吐等癥狀。

(3)疝囊嵌頓：一般見于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。

當疝囊較大壓迫心肺、縱隔，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時可感覺在胸骨后有食管停滯或吞咽困難。

由于本病相對少見，且無特異性癥狀和體征，診斷較困難，對于有胃食管反流癥狀，年齡較大，肥胖，且癥狀與體位明顯相關的可疑患者應予以重視，臨床上診斷食管裂孔疝除了臨床癥狀、體格檢查外，確診常需借助一些輔助檢查。常規(guī)的檢查手段是胃鏡和x 線上消化道鋇餐，這兩項檢查是必須進行的，x 線檢查仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。

對于可復性裂孔疝(特別是輕度者)，一次檢查陰性不能排除本病，臨床上高度可疑者應重復檢查，并取特殊體位如仰臥頭低足高位等，觀察是否有鋇劑反流及疝囊出現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率比x 線檢查高，內(nèi)鏡檢查可同時判斷是否存在食管裂孔疝及疝的類型和大小;是否存在反流性食管炎及嚴重程度;是否存在barrett食管或賁門炎性狹窄;并除外其它病變?nèi)缡彻苜S門部惡性腫瘤等，內(nèi)鏡檢查可與x 線檢查相互補充，協(xié)助診斷。有些食道裂孔疝經(jīng)內(nèi)鏡檢查和x 線檢查后診斷仍不是很明確，還可以再進一步做食道測酸、測壓的檢查，超聲及ct掃描尤其是增強掃描可以清楚顯示食管裂孔的寬度、疝囊的大小以及并發(fā)腫瘤等。

根據(jù)以上檢查就基本可以確診了。診斷過程中值得注意的是，并不是所有的反酸和燒心就一定是食道裂孔疝。有反流性食管炎癥狀表現(xiàn)的病人80%的可以從上消化道鋇餐檢查中查到有滑動性疝，但是只有5%的'食道裂孔疝患者查出有反流性食管炎。

食管裂孔疝主要是其并發(fā)癥引起的臨床癥狀需與其他疾病進行鑒別。

(1)急性心急梗死和心絞痛：食管裂孔疝的發(fā)病年齡也是冠心病的好發(fā)年齡，伴有反流性食管炎患者的胸痛可與心絞痛相似，可放射至左肩和左臂，含服硝酸甘油亦可緩解癥狀。但一般反流性食管炎患者的胸痛部位較低，同時可有燒灼感，常于飽餐后和平臥時發(fā)生。心絞痛常位于中部胸骨后，常在體力活動后發(fā)生，很少燒灼感。有時上述兩種情況可同時存在，因從疝囊發(fā)出的迷走神經(jīng)沖動可反射性地減少冠脈循環(huán)血流，誘發(fā)心絞痛，所以在作臨床分析時應考慮上述可能性。連續(xù)動態(tài)心電圖觀察及心肌酶檢測有助于鑒別診斷。

(2)下食管和賁門癌：易發(fā)生于老年人。癌組織浸潤食管下端可引起胃食管反流和吞咽困難，應警惕此病。

(3)慢性胃炎：可有上腹不適、反酸、燒心等癥狀，內(nèi)鏡及上消化道鋇餐檢查有助于鑒別。

(4)消化性潰瘍：抑酸治療效果明顯，與有癥狀的食管裂孔疝治療后反應相似，上腹不適、反酸、燒心等癥狀通常于空腹時發(fā)生，與體位變化無關。內(nèi)鏡檢查可明確診斷。

(5)呼吸系統(tǒng)疾病：食管裂孔疝患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、憋氣等呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀，x線ct檢查有助于鑒別診斷。

(6)膽道疾?。撼细共贿m外，一般可有炎癥性疾病的表現(xiàn)，如發(fā)熱、血白細胞增高、膽管結石伴膽管炎的患者多有黃疸，體檢右上腹可有局限性壓痛，血生化檢查、b 超及ct 掃描有助于鑒別診斷。

(7)胃穿孔：上腹呈持續(xù)性刀割樣疼痛，腹肌緊張，伴有或不伴有噯氣、反酸、惡心、嘔吐，但腹透無膈下液離氣體，鋇透可見膈上疝囊。

(8)滲出性胸膜炎：左下胸和左上腹明顯疼痛，左側胸呼吸音減弱，叩診濁音，x檢查示：左側胸腔積液，但胸部仔細聽診可聞及腸鳴，鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)有充鋇的腸攀影。

(9)左側氣胸：心臟右移、心音遠弱，左上胸叩診呈鼓音，下胸叩診呈濁音， 語顫減弱，呼吸音減弱，胸透為左胸腔有氣液征，根據(jù)胸腔內(nèi)有氣液征象，可與氣胸進行鑒別。叩診呈鼓音、語顫減弱、呼吸音減弱的區(qū)域多為胃疝入胸腔呈倒置的葫蘆狀，胃內(nèi)充滿氣體致胃體極度擴大所致。

(10)腸梗阻：有腹痛腹脹、惡心、嘔吐、腸鳴消失，或有氣過水聲，多由于橫結腸疝入胸腔引起梗阻所致，鋇透胸腔有充鋇腸管。

(11)伴發(fā)疾?。?saint三聯(lián)征：指同時存在膈疝、膽石癥和結腸憩室。有人稱此三聯(lián)征與老年、飲食過細所致便秘、腹壓增高有關。casten 三聯(lián)征：指同時存在滑動型裂孔疝、膽囊疾患和十二指腸潰瘍或食管潰瘍。上述兩種三聯(lián)征的因果關系尚不明了，在鑒別診斷時應予以考慮。

疾病治療

無癥狀或癥狀很輕的食管裂孔疝，通常不需要治療。由于食管裂孔疝的癥狀主要是因胃酸反流刺激食管所引起，因此內(nèi)科治療基本上與反流性食管炎相似。內(nèi)科治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促進食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。

大部分患者內(nèi)科保守治療即可并不需要手術治療，當內(nèi)科治療無效時，可以考慮手術治療。外科治療主要的目的是修復擴大的食管裂孔，另外還要加上抗反流手術。手術治療可選擇開胸手術、開腹手術或腹腔鏡微創(chuàng)手術。[1-5]

3先天性膈疝

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia, cdh)是指因一側或兩側膈肌發(fā)育缺陷, 腹部臟器進入胸腔, 從而導致一系列癥狀的小兒外科危重病癥之一。

疾病分型

先天性膈疝可分3 種類型:

第1 型為后外側疝, 亦稱胸腹裂孔疝;

第2 型為胸骨旁疝;

第3 型為食管裂孔疝。

流行病學

每年在10000例出生嬰兒中(包括活產(chǎn)和死產(chǎn))中約有2.5~3.8例患有該疾病。盡管現(xiàn)代科學技術的進步使cdh 診治水平已取得很大進展, 包括應用不同的輔助通氣法、吸入一氧化氮療法、使用外源性肺泡表面活性物質(zhì)等藥物、體外膜肺式氧合器(ecom) 、外科技術的改進( 腹腔鏡的使用) 等, 但目前cdh 患兒的死亡率仍為30% ~ 60% 。其病死率高的主要原因在于患兒常合并不同程度肺發(fā)育不良 。

膈疝癥狀輕重不一，其臨床表現(xiàn)與其類型、移位腹腔臟器性質(zhì)、數(shù)量和速度、空腔內(nèi)臟是否并發(fā)扭曲或狹窄以及肺發(fā)育不良的嚴重程度有關。臨床上主要表現(xiàn)為兩類癥狀和體征：

①由于腹內(nèi)臟器脫出引起的腹內(nèi)臟器的機能障礙所致;消化道的急慢性梗阻可表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等, 因脫出的被嵌頓的胃、腸粘連發(fā)生腐蝕性潰瘍而有不同程度嘔血、便血或因返流引起的胸骨后燒灼樣疼痛;查體時患側肺呼吸音減弱或消失, 叩診呈鼓音或濁音, 胸部可聞及腸鳴音, 當有梗阻時可聞及氣過水聲, 而腹部則較平坦;當疝入的內(nèi)容物發(fā)生嵌頓、絞窄時, 病人可出現(xiàn)發(fā)熱、脈快、血壓下降等中毒或循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。

②胸腔臟器受壓引起的改變, 如脫出胸內(nèi)臟器較少, 可不引起嚴重的壓迫癥狀, 當大量腹內(nèi)臟器進入胸腔, 可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺和循環(huán)障礙, 體檢時可有心界變化及縱膈移位, 氣管移位。嚴重者甚至出現(xiàn)休克。

先天性膈疝的臨床表現(xiàn)缺乏構成膈疝的特殊性表現(xiàn), 易與支氣管肺炎、哮喘、液氣胸及發(fā)紺型心臟病、肺囊腫混淆。下列幾方面可有助于本病的早期診斷: ①對小兒突發(fā)性胸悶、氣促, 而同時或相繼伴消化道表現(xiàn)者應考慮膈疝可能; ②以腸梗阻為主要表現(xiàn)而腹部體征不明顯, 尤以舟狀腹時, 應考慮本病存在; ③重視對本病臨床特征認識, 膈疝致呼吸困難常為發(fā)作性, 且隨進食加重, 常伴嘔吐等消化道癥狀;④胸腹部平片對本病早期診斷有重要價值, 表現(xiàn)為胸腔內(nèi)呈充氣的腸管及液平影, 腹部充氣腸管缺乏或減少。經(jīng)胃管注入鋇劑, 動態(tài)觀察胸腔, 若胸腔內(nèi)可見鋇劑胃腸影即可確診。

cdh 患兒的產(chǎn)前診斷。目前為止, 產(chǎn)前診斷主要依靠超聲診斷。如能證實腹腔臟器位于胸腔內(nèi)則可確定診斷。產(chǎn)前超聲檢查時如發(fā)現(xiàn)羊水過多、縱膈偏移、腹腔內(nèi)缺少胃泡等征象應予進一步詳細檢查是否有腹腔臟器疝入胸腔。

其鑒別診斷包括先天性腺瘤性囊腫畸形、肺葉膈離征、氣管或支氣管閉塞等。目前, 產(chǎn)前超聲檢查可在25 孕周時即對cdh 進行確診, 如果能在產(chǎn)前做出診斷, 則可考慮是否中止產(chǎn)程或行外科手術的時機, 提高治療效果。

疾病治療

在手術時機的選擇上，上個世紀末起，已有研究認為延遲手術可以改善cdh患兒的預后，同時有證據(jù)顯示非適時的手術修補對預后存在負面影響，而目前主張膈肌修補術在肺高壓和持續(xù)的胎兒循環(huán)消退后進行，有條件者可以考慮使用體外膜氧合器(ecmo)或胎兒外科手術。

目前國內(nèi)有學者將手術時機的選擇可分為3類：

(1)延期手術：高危膈疝病兒多伴有較嚴重的肺發(fā)育不良及持續(xù)性肺動脈高壓，緊急手術不能改善病兒的心肺功能，反而導致病情惡化，術前采取改善病兒通氣、糾正酸中毒、心功能支持、降低肺動脈壓力等措施，待基本情況有所好轉(zhuǎn)，肺功能已獲得最大限度改善時手術，可提高生存率;

(2)初步治療后盡早手術：出生6小時后發(fā)病者，出現(xiàn)危重癥狀多有誘因，如肺炎、腹腔壓力驟然增高(劇烈咳嗽、嘔吐等)使病內(nèi)容物突然增加而致心肺受壓加重等。壓迫不解除，病情往往難以很快控制，因此經(jīng)初步治療后盡早手術解除壓迫可收到較好的效果;

(3)緊急手術：病內(nèi)容物嵌頓絞窄的患兒因哭吵、嘔吐等因素使腹壓增高，突然出現(xiàn)癥狀，緊急手術。這類患兒疝環(huán)均較小，病形成后極易造成嵌頓紋窄，應盡早手術，以防絞窄腸管壞死。

單純膈疝可經(jīng)腹或經(jīng)胸還納癡內(nèi)容物于腹腔，恢復胃和食管正常解剖位置;合并食管狹窄時，采用狹窄部位縱切橫縫方法，切口長約3cm，單針間斷全層縫合，以減少術后癱痕狹窄的可能。在20%的病例中，存在胸膜壁層和腹膜形成的病囊，予切除以減少復發(fā)的機會。

在關閉膈肌時使用假體材料已經(jīng)得到廣泛的認同，它可以完成無張力的膈肌修補，減少關閉腹壁時腹腔內(nèi)壓力的程度，它的主要缺點是感染的風險、假體材料的移動及膈疝復發(fā)的風險。不建議在cdh手術一側的胸腔留置引流管。已有研究報道，當肺發(fā)育不全進行機械通氣時，留置胸腔引流管甚至低負壓吸引，都有可能增加氣壓性創(chuàng)傷和肺高壓。此外，胸腔引流管的留置還增加了胸腔感染的風險。

隨著兒童外科領域微創(chuàng)技術的普及和技術的更新，已有多個中心的報道了使在腹腔鏡下成功修補膈疝。雖然早期的結果顯示這樣的技術是可行的，但還需要與傳統(tǒng)手術相比遠期的預后上的優(yōu)勢來肯定這項手術路徑。

腹腔鏡手術治療先天性膈疝的優(yōu)勢

①氣腹下疝囊充氣膨脹, 易將疝入胸腔的臟器還納腹腔。

②傳統(tǒng)開胸和開腹膈疝修補術, 因病變部位深, 顯露困難, 不僅對呼吸的干擾大, 而且

不能探查和處理腹腔內(nèi)臟器的合并畸形; 腹腔鏡術野暴露清楚, 術中同時探查, 多病聯(lián)合治療。

③傳統(tǒng)開胸或開腹膈疝修補術切口大, 體壁神經(jīng)和肌肉切斷, 疼痛較重; 腹腔鏡手術不損傷神經(jīng)肌肉, 疼痛減輕, 臟器粘連顯著減少, 術后并發(fā)癥少, 對兒童生理發(fā)育影響小。[1-4]

創(chuàng)傷性膈疝是由于外傷致膈疝破裂，腹腔臟器病入胸腔所致，是胸外科急重癥，常合并胸腹腔臟器損傷或嚴重的呼吸循環(huán)障礙。創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)病率占胸外傷的0.8%一2.5%，占胸腹聯(lián)合傷的4.5%;據(jù)文獻報道統(tǒng)計500例胸腹傷為主的多發(fā)傷中，術中發(fā)現(xiàn)膈肌破裂合并膈疝60例(0.12%)，主要見于交通事故中擠壓傷、工程施工墜落傷及刀刺傷引起的膈肌破裂，隨著近來來工業(yè)、交通的飛速發(fā)展，創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)病率有升高的趨勢。

創(chuàng)傷性膈疝是一種易被延誤診斷的疾病，其延誤診斷率較高，主要是由于此病缺乏特異的臨床表現(xiàn)，而且臨床醫(yī)師對此病的認識及警惕性不夠。臨床診治不及時或處理不當，?？蓪е聡乐睾蠊?。

急性膈肌破裂造成腹腔臟器病入胸腔會引起心、肺功能明顯減退。因為病入胸腔內(nèi)的腹腔臟器不僅會壓迫患側肺臟，影響膈肌運動，而且可以引起縱膈移位，壓迫健側肺臟，并使回心血量減少，心輸出量降低，導致休克及氣體交換功能下降。如果病入的臟器出現(xiàn)梗阻、狹窄甚至壞死、穿孔等癥狀，會使病情進一步復雜、惡化。臨床上應將損傷部位、體征結合起來分析，同時出現(xiàn)呼吸和消化系統(tǒng)癥狀是創(chuàng)傷性膈疝的重要指征。典型體征為患側呼吸音減弱或消失，叩診呈鼓音或濁音并且合并惡心、嘔吐、腹痛等消化系統(tǒng)癥狀，患側胸部聞及腸鳴音是膈疝的特有體征。

下胸部及上腹腔部尤其季肋部的開放性外傷或嚴重鈍傷，出現(xiàn)以下情況應考慮膈肌損傷及膈疝形成：

1.出現(xiàn)胸悶、氣促合并惡心、嘔吐等消化道癥狀;

2.胸外傷后出現(xiàn)明顯腹膜刺激征，腹穿抽出不凝血;對有胸部外傷史而出現(xiàn)機械性的腸梗阻，要想到有創(chuàng)傷性膈疝的可能;

3.腹部外傷后出現(xiàn)呼吸困難，縱膈移位，呼吸音低或消失，而無明顯的肺損傷;

4.急性鈍性胸腹部閉合性損傷后出現(xiàn)舟狀腹;

5.胸部或上腹部閉合性損傷后，一側胸痛并向同側肩部放射是膈肌損傷的典型癥狀;

6.胸腔聞及腸鳴音;

7.胸腔閉式引流或胸穿抽得消化道物如胃腸液、食物殘渣等，并聞到臭味者。

1.床旁b超：急診床旁b超因為簡便易行、無創(chuàng)，可首先進行。

2.胸部x線及ct檢查：最重要的檢查手段。

3.螺旋ct：對膈肌損傷診斷的價值最高，敏感性達71%，特異性100%。

4.胸腹部ct檢查：應一次連續(xù)掃查，這樣不但可以顯膈肌裂傷，而且可以判斷胸腹腔臟器有無移位，以明確診斷。

5.手術探查：對于通過輔助檢查不能確診而又高度懷疑本病者，應盡早手術探查。胸腹傷需開胸或剖腹時，應常規(guī)檢查膈肌，以免漏診。如條件允許，采用胸腔鏡或腹腔鏡檢查確診率可達100%。

疾病治療

膈肌損傷無論大小均不能自愈，所以膈肌破裂一旦診斷明確，在治療危及生命的創(chuàng)傷及休克的前提下，只要能耐受手術均應及時手術治療。手術路徑視患者胸腹部傷情而定，按照先重后輕的原則，首先處理致命傷，術式要簡單有效。

1.手術路徑

一般的選擇原則為：①腹部外傷所致急性膈疝，考慮合并腹部臟器損傷為主，宜選腹部切口。②胸部外傷所致膈疝，疑有血管、肺、氣管、食管損傷或心包填塞者，宜經(jīng)胸手術。此時也可同期處理腹部臟器的損傷。③右側膈疝多經(jīng)胸手術。④對于病程長，體內(nèi)粘連較嚴重的陳舊性膈疝應經(jīng)胸入路。⑤胸腹腔合并多發(fā)傷宜分別切口，應該盡量避免胸腹聯(lián)合切口，從而減少膈肌神經(jīng)分支和滋養(yǎng)血管的損傷幾率，利于膈肌修補后正常生理功能的恢復。

2.手術方法

手術探查時應輕柔緩慢，按順序?qū)R入胸腔的臟器還納入腹腔，切忌粗暴拉扯造成腹腔臟器破裂出血，同時修補或切除受損的胸腹腔臟器。修補破裂的膈肌邊緣，在無張力的情況下，用粗絲線間斷全層縫合，縫合距裂口邊緣1cm，如果膈肌缺損過大則可采用自體游離植片或人造材料修補。對于肋角附著處撕脫者，可直接將膈肌縫合后固定在肋骨上。無論何種手術路徑，均應行胸腔閉式引流，以防胸腔積液及感染，亦利于肺復張，經(jīng)腹手術亦常規(guī)放置腹腔引流。術前如病情允許，應置胃管排氣減壓，防止術中大量氣體進入胃腸道，加重呼吸、循環(huán)功能障礙，亦利于術后胃腸減壓。本病預后不僅與膈肌損傷程度有關，而且與患者年齡、并發(fā)損傷、術后合并癥及肺功能密切相關。[1-5]

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