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索賠申請書原件篇一
性別:×
年齡:××歲
身份證號:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某
號電話:xxxxxxxxxxxxx
被申請人:某某公司
事實與理由申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:
1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的`本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:xxx
xxxx年xx月xx日
索賠申請書原件篇二
中國人壽保險公司:
我叫xx,男,身份證號碼是:xxxxxxxxx系x縣x鎮(zhèn)x村五組村民,是x中學(xué)九年級學(xué)生xx(男, 身份證號碼是:xxxxxxxxx,xx年x月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險)xx的`父親,被保險人xx在xx醫(yī)院被確診患xxx病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于xx年x月x日死亡。
今委托被保險人xx的母親xx,女,系x縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民,身份證號碼:xxxxxxxxx,辦理被保險人xx的。保險理賠事宜,特提出理賠申請望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人:xx
x年x月x日
索賠申請書原件篇三
xx保險公司 :
我叫xxx,年齡x歲,所在學(xué)校xxxx 。20xx年x月 x日 x時,在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元,因我辦理貴司保險 ,(保險單號xxxx,保險名xxxx ,)特提出理賠申請,望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請人 xxx
xx年xx月xx日
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