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等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇一
身份證號：
住住址：_________市_________區(qū)
通訊方式：
代理人：_________，_________律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：_________建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：_________職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：_________市_________區(qū)
通訊方式：
被訴人：_________建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：_________職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：_________市_________區(qū)
電話：
申請事項(xiàng)：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(fèi)(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)2_________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生身份證號：_____________工作單位：_________________住址：_________________電話：_____________
被申請人：_________________地址：_________________法定代表人：______________電話：_____________
仲裁請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)_____________元。工傷鑒定申請人為_____級傷殘，平均工資為_____元/月，申請人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
1.工傷鑒定費(fèi)用為：_________________
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元
5.住院伙食補(bǔ)助為：______________天_____元/天=_____元
6.住院護(hù)理費(fèi)為：______________天_____元/天=_____元
7.停工留薪為：______________月_____元/月=_____元
8.交通費(fèi)：_________________元
9.住宿費(fèi)：_________________元
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：______________月_____元/月=_____元
事實(shí)與理由：
_____年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時(shí)，不慎___________________。當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為：_________________。
_____年_____月_____日_________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。
_____年_____月_____日_________勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為_________級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動(dòng)仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
_________勞動(dòng)仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
20_________年2月_________應(yīng)聘到_________建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被_________建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到_________建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_________第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20_________年6月8日被_________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(成勞鑒字[20_________]2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經(jīng)_________西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷_____條例》第十七條、第三十五條和《_________省人民政府關(guān)于貫徹《工傷_____條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國_____》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國_____實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國_____》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。
此致
_________市勞動(dòng)_____委員會
申訴人：_________
20_________年_________月_________日
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇二
霸州市企業(yè)非法辭退申請勞動(dòng)仲裁申請書
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：______________有限公司，法定代表人：______________，地址：_________________，聯(lián)系電話：_________________，郵編：_________________。
仲裁請求事項(xiàng)：
一、請求依法裁定被申請人以申請人是乙肝攜帶者為由強(qiáng)迫申請人離職行為違法，侵犯申請人平等就業(yè)權(quán);
二、請求依法裁定撤銷申請人與被申請人簽署的離職協(xié)議，裁定被申請人與申請人繼續(xù)履行勞動(dòng)合同。
三、請求依法裁定被申請人賠償申請人誤工損失__________元，交通費(fèi)：__________元，體檢費(fèi)：___________元;
四、請求依法裁定被申請人賠償申請人精神損害撫慰金_________元;
事實(shí)及理由：
申請人于_______年_______月_______日進(jìn)入蘇州b公司，任______工程師一職。試用2個(gè)月合格后簽訂勞動(dòng)合同，合同期限2年，_______年_______月_______日續(xù)簽合同，合同編號：_________________。
_______年_______月_______日，申請人參加了被申請人組織的福利體檢。_______年_______月_______日，被申請人單位課長李*找申請人談話，說申請人體檢結(jié)果為小三陽，公司要求自動(dòng)離職。被申請人與申請人反復(fù)交涉未果。_______年_______月_______日，被申請人單位人事經(jīng)理給被申請人發(fā)郵件并附有《自動(dòng)離職通知單》，要求第二天必須離開。_______年_______月_______日，被申請人被迫離職。以上事實(shí)有相關(guān)證據(jù)證實(shí)。
綜上所述，申請人認(rèn)為，_______年_______月_______日，勞動(dòng)部和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于維護(hù)乙肝表面抗原攜帶者就業(yè)權(quán)利的意見》規(guī)定："除國家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的易使乙肝擴(kuò)散的工作外，用人單位不得以勞動(dòng)者攜帶乙肝表面抗原為理由拒絕招用或者辭退乙肝表面抗原攜帶者。"。文件還規(guī)定："除國家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的工作外，不得強(qiáng)行將乙肝病毒血清學(xué)指標(biāo)作為體檢標(biāo)準(zhǔn)"。_______年_______月_______日生效的《就業(yè)服務(wù)與就業(yè)管理規(guī)定》也作出了類似的規(guī)定。
根據(jù)我國憲法第三十三、四十二條及相關(guān)法律規(guī)定，公民有平等就業(yè)權(quán)利，任何單位和個(gè)人不能侵犯公民平等就業(yè)權(quán)。我國《勞動(dòng)法》第三條、第十二條規(guī)定，勞動(dòng)者享有平等就業(yè)的權(quán)利，勞動(dòng)者就業(yè)不應(yīng)受到歧視。《中華人民共和國傳染病防治法》第十六條規(guī)定："任何單位和個(gè)人不得歧視傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人。"。
被申請人僅因?yàn)樯暾埲耸且腋螖y帶者而歧視申請人，不但違規(guī)為申請人體檢了乙肝標(biāo)志物，還強(qiáng)迫申請人離職，不僅侵犯了申請人的平等就業(yè)權(quán)，還嚴(yán)重打擊申請人的就業(yè)信心，遭此重挫以來一直神情沮喪，精神上受到極大打擊。
申請人認(rèn)為，被申請人的行為違反了我國《憲法》和相關(guān)法律中有關(guān)公民享有平等就業(yè)權(quán)和任何單位和個(gè)人不得歧視乙肝攜帶者的規(guī)定，以及勞動(dòng)和社會保障部及衛(wèi)生部文件，使申請人遭受誤工損失和精神損害。因此，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴局提出仲裁。
此致
____________市勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委員會
申請人：_________________(簽名，手印)
_______年_______月_______日
附：證據(jù)
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇三
申請書
申請人：______________，男，__________歲，住__________縣__________鎮(zhèn)__________村，身份證號碼_______________，聯(lián)系方式_______________。
被申請人：______________，男，__________歲，聯(lián)系方式_______________。
申請事項(xiàng)：_________________請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動(dòng)報(bào)酬人民幣_______________元。
我是一名農(nóng)民工，經(jīng)招工跟隨老板_______________從事建筑工程，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，當(dāng)時(shí)約定工資為每月_______________元，每月_____日結(jié)算。我工作期間認(rèn)真努力并遵守勞動(dòng)紀(jì)律，結(jié)果老板貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個(gè)月的工資，共計(jì)_______________元，我多次找其討要無果。我家是農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)條件不好，家有高齡老母親需要贍養(yǎng)，小孩還要讀書，全靠我打工維持生活，現(xiàn)老板拒絕支付報(bào)酬，已經(jīng)對我家生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。
特此申請貴局依法維護(hù)我的合法權(quán)益，追回我的血汗錢，深以為謝!
申請人：_________________(此處手寫簽名)
_________年____月_____日
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇四
申請人：
工作單位：
用工性質(zhì)：
住址：
被申請人：?_______________公司
地址：
勞動(dòng)_____請求事項(xiàng)：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元_________18月。
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元_________9月。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元_________8月。
事實(shí)與理由：
_________年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于_________年1月經(jīng)_________市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)_____委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
_________縣勞動(dòng)_____委員會
申請人：_________________
_________年_____月_____日
附件：
1、申請書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥
……
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇五
申請人：______________，性別，民族，1_______________年__________月__________日出生，，現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號。聯(lián)系電話：________________。
被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號。電話：______________。
法定代表人：______________職務(wù)：______________
請求事項(xiàng)：_________________
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________________元。
二、裁決被申請人向申請人支付__________年______月至__________年______月加班費(fèi)共___________元，其中：_________________1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)___________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元;2休息日加班費(fèi)_______________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元。
三、裁決被申請人向申請人支付年休假賠償金___________元。
四、裁決被申請人向申請人支付高溫補(bǔ)貼___________元。
五、裁決被申請人向申請人支付失業(yè)保險(xiǎn)賠償金___________元。
六、裁決被申請人向申請人支付未簽署勞動(dòng)合同的賠償金___________元。以上六項(xiàng)合計(jì)：______________元。事實(shí)與理由：_________________
此致
_______________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申請人：______________(簽名)
_____年_____月_____日
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇六
申請人姓名：______________
性別：________________________
出生年月：_________________
民族：________________________
住址：_________________________
郵編：________________________
電話：_______________________
工作單位：___________________
郵編：________________________
電話：_______________________
被申請人名稱：_________________
住所地：______________________
郵編：________________________
法定代表人：_________________
職務(wù)：_________________
電話：_________________
請求事項(xiàng)：此處寫明事由及申請賠償款項(xiàng)和金額。
此致
__________勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
附：申請書副本2份，身份證復(fù)印件一份
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇七
申請人：____，女，漢族，出生_______年_______月_______日，住址被申請人：______公司地址：____
法定代表人：____，電話：______
申請事項(xiàng)：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會養(yǎng)老_____費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療_____費(fèi)滯納金合計(jì)_________0元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計(jì)26000元（20_________年1月至今）
事實(shí)與理由：
申請人于20_________年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的_____，同時(shí)也未與申請人簽定書面的勞動(dòng)合同。
申請人認(rèn)為，根據(jù)_____及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的_____，而被申請人卻一直未給申請人交納各類_____，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納_____，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的_____費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據(jù)_____的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動(dòng)爭議_____，請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交_____及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
______勞動(dòng)爭議_____委員會
申請人：________
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇八
甲方：_________________
乙方：_________________
________市________區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會審結(jié)甲方乙方之間的勞動(dòng)糾紛，案號：________________【________】，該判決書判令(判決書判決內(nèi)容)：_________________
一、;
二、;
三、。
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就該判決達(dá)成以下協(xié)議：_________________
一、同意勞動(dòng)關(guān)系自調(diào)解書生效時(shí)解除;
二、甲方一次性支付____________元給乙方，此案了結(jié);
三、甲乙雙方在此之后就此案不得再另行起訴。
四、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，法院存根一份，均具有同等法律效力，自甲乙雙方簽字蓋章生效。
甲方：_________________日期：_________________
乙方：_________________日期：_________________
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇九
申請人：______________，男，漢族，_______________年__________月__________日出生，，現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號。聯(lián)系電話：________________。
被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號。電話：______________。
法定代表人：______________職務(wù)：______________
請求事項(xiàng)：_________________
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________元(月平均工資__________)。
二、裁決被訴人向申請人支付年月至年月加班費(fèi)共元，其中：_________________
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十
勞動(dòng)者如何寫《勞動(dòng)_____申請書》
一、文書依據(jù)
《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解_____法》第二十八條申請人申請_____應(yīng)當(dāng)提交書面_____申請，并按照被申請人人數(shù)提交副本。
《勞動(dòng)人事爭議_____辦案規(guī)則》第二十九條要求除《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解_____法》規(guī)定的事項(xiàng)外，_____申請書還應(yīng)當(dāng)注明勞動(dòng)者的通訊地址和聯(lián)系電話，用人單位的通訊地址和聯(lián)系電話。
《勞動(dòng)人事爭議_____辦案規(guī)則》第三十五條規(guī)定，被申請人可以在答辯期內(nèi)提出反申請，_____委員會應(yīng)當(dāng)自收到被申請人反申請之日起五日內(nèi)決定是否受理并通知被申請人。
二、文書使用范圍及解決的問題
《_____申請書》為勞動(dòng)人事爭議_____申請人申請_____時(shí)應(yīng)當(dāng)提交的書面材料之一，用于明確申請人的_____請求，闡述事實(shí)和理由等。被申請人在答辯期間提出反申請的，也可沿用本文書格式。
三、文書制作要求及注意事項(xiàng)
（一）當(dāng)事人基本情況
1.申請人的基本情況填寫清楚。申請人是自然人的`，姓名應(yīng)與身份證相符，不符則需提供曾用名或其他證明；聯(lián)系地址，應(yīng)是明確具體的通信方式；聯(lián)系電話應(yīng)當(dāng)清楚。申請人應(yīng)當(dāng)是直接關(guān)系人。在工亡或非因工死亡等案件中，勞動(dòng)者本人已死亡，具備主張權(quán)利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關(guān)系人不全的，應(yīng)當(dāng)通知其他共同申請人參加_____。必要時(shí)需經(jīng)過公證的親屬關(guān)系證明。申請人是用人單位的，應(yīng)參照樣本中被申請人的格式填寫基本情況。
2.被申請人的基本情況。被申請人是用人單位的，名稱應(yīng)與企業(yè)或事業(yè)單位法人登記一致，聯(lián)系地址、電話應(yīng)當(dāng)清楚無誤。被申請人應(yīng)當(dāng)是具備《中華人民共和國_____》、《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解_____法》等規(guī)定的主體資格。被申請人是自然人的，應(yīng)參照樣本中申請人的格式填寫基本情況。
3.如有第三人，應(yīng)列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。具體信息可參照前述自然人或用人單位的列明事項(xiàng)制作。
（二）_____請求應(yīng)當(dāng)明確。
_____請求事項(xiàng)應(yīng)準(zhǔn)確清晰，如涉及金額須明確具體數(shù)額及計(jì)算方式。
（三）事實(shí)和理由應(yīng)當(dāng)簡明扼要
可以指導(dǎo)申請人區(qū)分不同案件類型填寫幾大必備要素：如解除終止勞動(dòng)關(guān)系爭議填寫入職時(shí)間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時(shí)間、解除終止原因等；工傷待遇爭議填寫工傷事故發(fā)生時(shí)間、工傷的認(rèn)定時(shí)間、勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間、傷殘等級、醫(yī)療期、本人工資、社會工傷_____繳納情況、已支付的工傷待遇等；勞動(dòng)報(bào)酬?duì)幾h填寫工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時(shí)間等。
（四）書寫要求
可以自行書寫或填寫_____委模板。模版申請書須用鋼筆或簽字筆填寫，填寫的申請書須字跡清楚、文字簡練規(guī)范，申請內(nèi)容填寫不下時(shí)，可在申請書中間加頁，填寫完畢后，在每頁右下方注明頁碼。交此申請書時(shí)，須同時(shí)提交本人身份證件復(fù)印件一張（a4型紙）。
（五）附件標(biāo)明副本數(shù)量
申請人應(yīng)按被申請人、第三人人數(shù)提交《_____申請書》副本。附件中的證據(jù)清單及證據(jù)材料中注明證據(jù)和證據(jù)來源。
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十一
申訴人：__________性別：_________________，出生年月：_________________，__________年__________月__________日，身份證號碼：_________________，聯(lián)系電話________________________，用人單位名稱：________________，地址：_________________，法定代表人：_________________________電話：_______________，銷售部負(fù)責(zé)人：________________，手機(jī)號：_________________
申訴事由：
本人在_________________年__________月__________日進(jìn)入____________公司_____________工作，職務(wù)為___________，月工資_______________元，用人單位在___________年__________月__________日無理由辭退我，在該公司工作的_____________月期間，該公司未給我簽勞動(dòng)合同，也未給本人買社會保險(xiǎn)(當(dāng)時(shí)公司錄用我工作約定是沒有試用期也答應(yīng)給買社保的)，現(xiàn)本人要求按照國家新勞動(dòng)法合同主張自己的合法權(quán)益：
1.要求半個(gè)月工資的補(bǔ)償金__________________(單月工資*0.5)元。
2.要求該單位補(bǔ)交__________個(gè)月的社會保險(xiǎn)。
3.要求在職期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資補(bǔ)償________________(單月工資*2)元。
提供證據(jù)：本人提供__________銀行(公司代辦的銀行工資卡)卡折對賬單(提供工資條等，不涉及保密協(xié)議的證明文件，如打卡，簽到等)工作介紹人：_______________________由于公司發(fā)工資是通過銀行發(fā)放，向公司索要工資條，公司不給。本人在公司工作期間有考勤記錄——此用人單位掌握管理，需用人單位提供。本人已不能自行收集，現(xiàn)申請仲裁委員會參照《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定幫助我收集公司發(fā)放本人的工資記錄和本人的考勤記錄，以證明本人與該公司存在實(shí)事勞動(dòng)關(guān)系而要求維護(hù)本人的合法權(quán)益。
申訴人：______________
時(shí)間：______________
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十二
申請人：_________________(姓名、民族、性別、出生年月(與身份證相同))，住所：_________________(身份證地址)，聯(lián)系方式：_________________(手機(jī)號碼)。
被申請人：_________________(公司名稱)，住所：_________________(營業(yè)執(zhí)照地址)，法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________，聯(lián)系方式：_________________。
申請事項(xiàng)：
1、請求裁決被申請人支付申請人違規(guī)辭退的賠償金￥元;
2、請求裁決被申請人為申請人(如有其它請求，可以一并提出)。
事實(shí)和理由：
_________________
綜上所述，請仲裁委依法維護(hù)申請人的合法權(quán)益!
此致
_________________ 勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十三
本人_________，男，現(xiàn)年42歲。本人于20_________年6月進(jìn)入xx公司工資，期間與公司簽訂了用工合同。
用工合同規(guī)定工資是每年2萬元，按月支付1500元。而該公司于20_________年9月就開始以各種理由拖欠本人工資。直到20_________年10月累計(jì)拖欠本人工資2萬元左右。
特此，向貴局申請勞動(dòng)_____，希望貴局根據(jù)我的實(shí)際困難，給予公正的_____。
此致！
申訴人：_________
20_________年7月2日
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十四
申請人：王某，男，漢族，1976年11月15日生，住湖北省咸寧市沿河大道35號
被申請人：武漢xx公司住址：武漢市東湖開負(fù)責(zé)人：
聯(lián)系電話：
請求事項(xiàng)：
1、請求確認(rèn)被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系已解除；
2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4291元；
3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項(xiàng)補(bǔ)貼9600元；
4、裁判被申請人支付賠償金6480元；
5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費(fèi)160元；（20_________年4月份加班費(fèi)）
6、裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資6066.67元；
7、裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第13個(gè)月工資2211元；
8、裁判被申請人為申請人補(bǔ)繳20_________年12月25日至20_________年9月份社會_____費(fèi)；
9、裁判被申請人承擔(dān)申請人的律師代理費(fèi)1000元。
事實(shí)與理由：
20_________年12月25日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動(dòng)合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為20_________年12月25日起至20_________年12月24日止，其中約定試用期為3個(gè)月；工作內(nèi)容為工程師；被申請人支付申請人工資報(bào)酬為年薪44500元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計(jì)36400元，按13個(gè)月發(fā)放，第13個(gè)工資參照當(dāng)年業(yè)績評定進(jìn)行發(fā)放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計(jì)9100元，在財(cái)年度發(fā)放；《勞動(dòng)合同》還對其它事項(xiàng)進(jìn)行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現(xiàn)出色，被申請人于20_________年1月5日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會_____。且自20_________年5月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇（每月200元交通及誤餐補(bǔ)助，300元的電腦補(bǔ)助）；更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致，于20_________年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位。
此致
武漢市東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)_____委員會
申請人：_________
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十五
拖欠工資勞動(dòng)_____申請書樣本
拖欠工資_____申請書(樣本)
申請人：張_________，男，19_________年_________月_________日出生?住址：_________市_________號，身份證號：x78020_________。
代理人：_________律師事務(wù)所_________律師
被申請人：_________市_________機(jī)械有限公司，住所地：_________市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)_________號，電話：0731-8408_________
聯(lián)系人：劉_________?聯(lián)系電話：_________
法定代表人：羅_________?職務(wù)：總經(jīng)理
申請事項(xiàng)：
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資?30234元(自_________年9月至_________年3月止)。
二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3200?元。
三、請求裁決被申請人支付加班工資共計(jì)9826元。
四、請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳自_________年9月至_________年3月的社會_____。
事實(shí)與理由：
_________年9月，申請人應(yīng)聘進(jìn)入被申請人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動(dòng)合同，但被申請人的`負(fù)責(zé)人讓申請人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會_____，_________年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個(gè)月，但假期結(jié)束，申請人回去繼續(xù)上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復(fù)，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。
此致
_________勞動(dòng)人事爭議_____委員會
申請人：張_________
_________年三月十九日
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十六
申請人：________________，男，
________年____月____日生，________族，
住_______________________________
住址：
被申請人：____________有限公司，
地址：____________________________
法定代表人：________________
電話：________________________
請求事項(xiàng)：
1、被申請人支付申請人工資________________元;
2、一次性傷殘補(bǔ)助金________________元;
3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________________元;
4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元
5、護(hù)理費(fèi)________________元;
6、住院伙食費(fèi)________________元;
7、返還押金________________元
以上合計(jì)人民幣________________元。
事實(shí)和理由：
________年____月____日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約________________元/月。________年____月____日19時(shí)左右申請人駕駛________________號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往________________鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。________________市勞動(dòng)和社會保障局于__________年____月____日認(rèn)定為工傷，________年____月____日________________省勞動(dòng)能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至________年____月____日止，第二次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請人支付了，但從________年____月直至現(xiàn)在________年____月____日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時(shí)，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資________________元(________年____月至________年____月____日)。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請人還要支付申請人工傷保險(xiǎn)待遇：
1、一次性傷殘補(bǔ)助金________________元(________________元/月×8個(gè)月);
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________________元(________________元/月×8個(gè)月);
3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元(________________元/月×2個(gè)月);申請人住院、治療________個(gè)月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)________________元(________________元/月×10個(gè)月);申請人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)________________元(80天×30元/天)，被申請人還應(yīng)該返還押金________________元;合計(jì)人民幣________________元。
現(xiàn)具申請，請求您委依法仲裁。
此致
______勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申請人：________________
________年____月______日
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十七
申?請?人：_________，女，?1962年3月14日出生，漢族，住址：海南省海口市美蘭區(qū)下洋_________號
被?申?請?人：??？赺________市場管理有限公司
住?址：??？谑协偵絽^(qū)府城鎮(zhèn)中山南
法定代表?人：?_________
申?請?事?項(xiàng)：
1.?請求確認(rèn)自?20_________年9月15日至20_________年5月18日期間申請人與被申請人之間存在勞動(dòng)關(guān)系；
2.?被申請人依法為申請人補(bǔ)繳自20_________年9月15日至20_________年5月18日期間的養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷及生育_____五項(xiàng)_____，具體數(shù)額由社會_____征稽部門確定；
3.?請求被申請人依法向申請人支付自20_________年9月15日至20_________年3月13日期間加班工資人民幣111384元〔12_________【（『850÷21.75』_________10_________3）＋（『850÷21.75』_________104_________2）】〕；
4.?請求被申請人依法向申請人支付未訂立書面勞動(dòng)合同11個(gè)月的雙倍工資差額人民幣23045元〔【1471＋（8_________2_________『1471÷21.75』）】_________11〕；
5.?請求被申請人依法向申請人支付違約解除勞動(dòng)合同的賠償金人民幣54470元〔【1471＋（8_________2_________『1471÷21.75』）】_________13_________2〕。
事實(shí)與理由?：
申請人于20_________年9月15日經(jīng)人介紹，入職被申請人處工作，工種為環(huán)衛(wèi)工。在職期間，申請人每天均嚴(yán)格遵守被申請人的各項(xiàng)規(guī)章制度，工作盡心盡責(zé)，按時(shí)上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市場交易旺季，為了完成當(dāng)日工作任務(wù)，每天均不得不工作至20.00后才可下班；從來沒有節(jié)假日，也沒有休息日，這樣的工作狀態(tài)一直持續(xù)至20_________年3月12日。
20_________年3月12日下午，被申請人突然口頭通知申請人“水果市場內(nèi)的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暫時(shí)不要來上班了，兩個(gè)月后等路面整修完畢后再回來上班”。一個(gè)月后的20_________年4月27日，申請人詢問被申請人法定代表人邱何時(shí)能回來上班，他講“路面還未修好，暫時(shí)還不能上班”。之后，見到工友的工作量多時(shí)，申請人就主動(dòng)與他（她）們一起參加勞動(dòng)。至20_________年5月18日，因?yàn)槁访嬉呀?jīng)修好，申請人再次詢問被申請人何時(shí)能上班，得到的答案卻是“路搞好了，不用人了”！至此，申請人被被申請人強(qiáng)行辭退。
自20_________年9月15日至2_________年5月18日，申請人在為被申請人兢兢業(yè)業(yè)工作的這些年里，被申請人即沒有與申請人簽訂書面勞動(dòng)合同，也從未給申請人購買過任何種類的社會_____，更沒有向申請人支付加班工資。申請人為此曾多次向被申請人主張合法權(quán)益，要求被申請人為申請人交納社會_____費(fèi)及加班工資，但是均未果。
此致
?？谑协偵絽^(qū)勞動(dòng)人事爭議_____委員會
申請人：
二0_________年六月三日
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十八
申請人：張_________，男，19_________年_________月_________日出生，住址：湖南省_________市_________號，身份證號：x78020_________。
代理人：姚_________?北京律師
被申請人：長沙_________機(jī)械有限公司，住所地：長沙經(jīng)濟(jì)技術(shù)開_________號，電話：x1-8408_________
聯(lián)系人：_____?聯(lián)系電話：137x731_________
法定代表人：羅_________?職務(wù)：總經(jīng)理
申請事項(xiàng)：
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資?30234元（自20_________年9月至20_________年3月止）。
二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3200?元。
三、請求裁決被申請人支付加班工資共計(jì)9826元。
四、請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳自20_________年9月至20_________年3月的社會_____。
事實(shí)與理由：
20_________年9月，申請人應(yīng)聘進(jìn)入被申請人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動(dòng)合同，但被申請人的負(fù)責(zé)人讓申請人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會_____，20_________年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個(gè)月，但假期結(jié)束，申請人回去繼續(xù)上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復(fù)，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。
此致
長沙縣勞動(dòng)人事爭議_____委員會
申請人：張_________
二0_________年三月十九日
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十九
申訴申請人：_________________廣州(市)__________房地產(chǎn)有限公司
住址：_________________市天河?xùn)|路__________號
法定代表人：_________________電話：_____________
被申訴人：_______________
申請要求：
1.裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費(fèi)35萬元。
2.被申訴人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。
理由與事實(shí)：
_____________年 _____________ 月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國__________大學(xué)房地產(chǎn)開發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費(fèi)用，學(xué)成必須為公司服務(wù)_____年。______________年_____________ 月被申訴人學(xué)成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償_____________ 萬元的損失。
此致
_____________ 勞動(dòng)仲裁委員會
__________(市)__________房地產(chǎn)有限公司
______________年 _____________ 月 _____________ 日
附件：
協(xié)議一份。
出國證書一套。
費(fèi)用支出票證。
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇二十
申請人：____________
被申請人：____________
法定代表人：____________
請求事項(xiàng)：
1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時(shí)間的工資報(bào)酬____________元;
2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資______%的補(bǔ)償金____________元;
3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金______元;
4、依法裁決被申請人向申請人支付____________市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分______元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金______元。
事實(shí)和理由：
______年______月______日申請人與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，____________年______月______日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同，合同約定勞動(dòng)期限至______年______月______日終止，其中______年______月______日至______年______月______日申請人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度，20xx年3月6日至今申請人擔(dān)任現(xiàn)場調(diào)度崗位，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。
______年______月______日至______年______月______日申請人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強(qiáng)烈要求下，被申請人于______年______月______日調(diào)換申請人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計(jì)算工時(shí)制度，嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定，總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權(quán)益。
______年______月______日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動(dòng)，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。
基于以上事實(shí)，被申請人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定，并給申請人工作、生活造成嚴(yán)重影響，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特提出申訴，請依法裁決。
此致
____________區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申請人：_____________________
____________年______月______日
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇二十一
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉軍軍，男，_____2年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省洪洞縣.
被申請人:山西省和順縣隆華
地址：山西省和順縣
勞動(dòng)_____請求事項(xiàng):
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元_________18月；2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元_________9月；3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元_________8月。
事實(shí)與理由:
20_________年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20_________年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)_____委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動(dòng)_____委員會
申請人(簽名):
20_________年3月25日
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇二十二
申請人：______________，男，__________歲，住__________縣__________鎮(zhèn)__________村，身份證號碼_______________，聯(lián)系方式_______________。
被申請人：______________，男，__________歲，聯(lián)系方式_______________。
申請事項(xiàng)：_________________請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動(dòng)報(bào)酬人民幣_______________元。
我是一名農(nóng)民工，經(jīng)招工跟隨老板_______________從事建筑工程，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，當(dāng)時(shí)約定工資為每月_______________元，每月_____日結(jié)算。我工作期間認(rèn)真努力并遵守勞動(dòng)紀(jì)律，結(jié)果老板貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個(gè)月的工資，共計(jì)_______________元，我多次找其討要無果。我家是農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)條件不好，家有高齡老母親需要贍養(yǎng)，小孩還要讀書，全靠我打工維持生活，現(xiàn)老板拒絕支付報(bào)酬，已經(jīng)對我家生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。
特此申請貴局依法維護(hù)我的合法權(quán)益，追回我的血汗錢，深以為謝!
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇二十三
申訴人：_________________，男，漢族，198_____年_____月_____日出生，
身份證號：_________________
住住址：_________________
通訊方式：_________________
代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師
電話：_________________
被訴人：_________________公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理
住所地：_________________
通訊方式：_________________
被訴人：_________________有限公司(用工單位)
法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理
住所地：_________________
電話：_________________
申請事項(xiàng)：_________________
事實(shí)與理由：_________________
此致
__________市勞動(dòng)仲裁委員會
申訴人：_________________
____??年?_____?月?_____?日????
附：_________________1、《勞動(dòng)爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇二十四
申請人：_________________,性別：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：_________________，聯(lián)系方式：_________________手機(jī)號碼：_________________。
被申請人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，職務(wù)：___________________，聯(lián)系方式：_________________手機(jī)號碼：_________________。
申請事項(xiàng)：
1、_________________
2、_________________
事實(shí)和理由：
1、_________________
2、_________________
此致
_________________勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_______年_______月_______日
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