最新等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(二十四篇)

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最新等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(二十四篇)
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等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇一

身份證號:

住住址:_________市_________區(qū)

通訊方式:

代理人:_________,_________律師事務(wù)所律師

電話:

被訴人:_________建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

法定代表人:_________職務(wù):總經(jīng)理

住所地:_________市_________區(qū)

通訊方式:

被訴人:_________建設(shè)工程有限公司(用工單位)

法定代表人:_________職務(wù):總經(jīng)理

住所地:_________市_________區(qū)

電話:

申請事項(xiàng):

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(fèi)(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計(jì)2_________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

事實(shí)與理由:

申請人:______________,男,漢族,_____年_____月_____日出生身份證號:_____________工作單位:_________________住址:_________________電話:_____________

被申請人:_________________地址:_________________法定代表人:______________電話:_____________

仲裁請求:

裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)_____________元。工傷鑒定申請人為_____級傷殘,平均工資為_____元/月,申請人住院_____天,停工留薪_____月,_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷,所以工傷賠償具體計(jì)算如下:

1.工傷鑒定費(fèi)用為:_________________

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為:______________月_____元/月=_____元

3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為:______________月_____元/月=_____元

4.一次性傷殘補(bǔ)助金為:______________月_____元/月=_____元

5.住院伙食補(bǔ)助為:______________天_____元/天=_____元

6.住院護(hù)理費(fèi)為:______________天_____元/天=_____元

7.停工留薪為:______________月_____元/月=_____元

8.交通費(fèi):_________________元

9.住宿費(fèi):_________________元

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為:______________月_____元/月=_____元

事實(shí)與理由:

_____年_____月_____日_____分左右,員工_______________在__________工作時(shí),不慎___________________。當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治,_____年_____月_____日辦理了,共住院_____天。出院診斷為:_________________。

_____年_____月_____日_________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

_____年_____月_____日_________勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為_________級傷殘。

綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴勞動(dòng)仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

_________勞動(dòng)仲裁委員會

申請人:_________________

_____年_____月_____日

20_________年2月_________應(yīng)聘到_________建設(shè)勞務(wù)有限公司,職位為電焊工,月基本工資為20_________元,公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂,也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被_________建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到_________建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作,20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷,送_________第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,后被勞動(dòng)和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷,20_________年6月8日被_________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(成勞鑒字[20_________]2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經(jīng)_________西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

1、依據(jù)《工傷_____條例》第十七條、第三十五條和《_________省人民政府關(guān)于貫徹《工傷_____條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月,一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

2、依據(jù)《中華人民共和國_____》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國_____實(shí)施條例》第七條的規(guī)定,用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同,自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據(jù)《中華人民共和國_____》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,即:每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付,不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

此致

_________市勞動(dòng)_____委員會

申訴人:_________

20_________年_________月_________日

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇二

霸州市企業(yè)非法辭退申請勞動(dòng)仲裁申請書

申請人:______________,性別_____,年齡_____,工作單位:_________________,住所_____________,聯(lián)系方式:______________。

被申請人:______________有限公司,法定代表人:______________,地址:_________________,聯(lián)系電話:_________________,郵編:_________________。

仲裁請求事項(xiàng):

一、請求依法裁定被申請人以申請人是乙肝攜帶者為由強(qiáng)迫申請人離職行為違法,侵犯申請人平等就業(yè)權(quán);

二、請求依法裁定撤銷申請人與被申請人簽署的離職協(xié)議,裁定被申請人與申請人繼續(xù)履行勞動(dòng)合同。

三、請求依法裁定被申請人賠償申請人誤工損失__________元,交通費(fèi):__________元,體檢費(fèi):___________元;

四、請求依法裁定被申請人賠償申請人精神損害撫慰金_________元;

事實(shí)及理由:

申請人于_______年_______月_______日進(jìn)入蘇州b公司,任______工程師一職。試用2個(gè)月合格后簽訂勞動(dòng)合同,合同期限2年,_______年_______月_______日續(xù)簽合同,合同編號:_________________。

_______年_______月_______日,申請人參加了被申請人組織的福利體檢。_______年_______月_______日,被申請人單位課長李*找申請人談話,說申請人體檢結(jié)果為小三陽,公司要求自動(dòng)離職。被申請人與申請人反復(fù)交涉未果。_______年_______月_______日,被申請人單位人事經(jīng)理給被申請人發(fā)郵件并附有《自動(dòng)離職通知單》,要求第二天必須離開。_______年_______月_______日,被申請人被迫離職。以上事實(shí)有相關(guān)證據(jù)證實(shí)。

綜上所述,申請人認(rèn)為,_______年_______月_______日,勞動(dòng)部和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于維護(hù)乙肝表面抗原攜帶者就業(yè)權(quán)利的意見》規(guī)定:"除國家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的易使乙肝擴(kuò)散的工作外,用人單位不得以勞動(dòng)者攜帶乙肝表面抗原為理由拒絕招用或者辭退乙肝表面抗原攜帶者。"。文件還規(guī)定:"除國家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的工作外,不得強(qiáng)行將乙肝病毒血清學(xué)指標(biāo)作為體檢標(biāo)準(zhǔn)"。_______年_______月_______日生效的《就業(yè)服務(wù)與就業(yè)管理規(guī)定》也作出了類似的規(guī)定。

根據(jù)我國憲法第三十三、四十二條及相關(guān)法律規(guī)定,公民有平等就業(yè)權(quán)利,任何單位和個(gè)人不能侵犯公民平等就業(yè)權(quán)。我國《勞動(dòng)法》第三條、第十二條規(guī)定,勞動(dòng)者享有平等就業(yè)的權(quán)利,勞動(dòng)者就業(yè)不應(yīng)受到歧視。《中華人民共和國傳染病防治法》第十六條規(guī)定:"任何單位和個(gè)人不得歧視傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人。"。

被申請人僅因?yàn)樯暾埲耸且腋螖y帶者而歧視申請人,不但違規(guī)為申請人體檢了乙肝標(biāo)志物,還強(qiáng)迫申請人離職,不僅侵犯了申請人的平等就業(yè)權(quán),還嚴(yán)重打擊申請人的就業(yè)信心,遭此重挫以來一直神情沮喪,精神上受到極大打擊。

申請人認(rèn)為,被申請人的行為違反了我國《憲法》和相關(guān)法律中有關(guān)公民享有平等就業(yè)權(quán)和任何單位和個(gè)人不得歧視乙肝攜帶者的規(guī)定,以及勞動(dòng)和社會保障部及衛(wèi)生部文件,使申請人遭受誤工損失和精神損害。因此,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,特向貴局提出仲裁。

此致

____________市勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委員會

申請人:_________________(簽名,手印)

_______年_______月_______日

附:證據(jù)

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇三

申請書

申請人:______________,男,__________歲,住__________縣__________鎮(zhèn)__________村,身份證號碼_______________,聯(lián)系方式_______________。

被申請人:______________,男,__________歲,聯(lián)系方式_______________。

申請事項(xiàng):_________________請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動(dòng)報(bào)酬人民幣_______________元。

我是一名農(nóng)民工,經(jīng)招工跟隨老板_______________從事建筑工程,_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作,當(dāng)時(shí)約定工資為每月_______________元,每月_____日結(jié)算。我工作期間認(rèn)真努力并遵守勞動(dòng)紀(jì)律,結(jié)果老板貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個(gè)月的工資,共計(jì)_______________元,我多次找其討要無果。我家是農(nóng)村,經(jīng)濟(jì)條件不好,家有高齡老母親需要贍養(yǎng),小孩還要讀書,全靠我打工維持生活,現(xiàn)老板拒絕支付報(bào)酬,已經(jīng)對我家生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

特此申請貴局依法維護(hù)我的合法權(quán)益,追回我的血汗錢,深以為謝!

申請人:_________________(此處手寫簽名)

_________年____月_____日

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇四

申請人:

工作單位:

用工性質(zhì):

住址:

被申請人:?_______________公司

地址:

勞動(dòng)_____請求事項(xiàng):

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。

具體如下:

1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元_________18月。

2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元_________9月。

3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元_________8月。

事實(shí)與理由:

_________年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于_________年1月經(jīng)_________市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇,給申請人帶來極大的傷害。為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)_____委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

_________縣勞動(dòng)_____委員會

申請人:_________________

_________年_____月_____日

附件:

1、申請書副本1份

2、身份證復(fù)印證一份

3、勞動(dòng)合同一份

4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥

……

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇五

申請人:______________,性別,民族,1_______________年__________月__________日出生,,現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號。聯(lián)系電話:________________。

被申請人:_________________有限公司,住所地:_________________市__________區(qū)_______________路_______________號。電話:______________。

法定代表人:______________職務(wù):______________

請求事項(xiàng):_________________

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________________元。

二、裁決被申請人向申請人支付__________年______月至__________年______月加班費(fèi)共___________元,其中:_________________1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)___________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元;2休息日加班費(fèi)_______________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元。

三、裁決被申請人向申請人支付年休假賠償金___________元。

四、裁決被申請人向申請人支付高溫補(bǔ)貼___________元。

五、裁決被申請人向申請人支付失業(yè)保險(xiǎn)賠償金___________元。

六、裁決被申請人向申請人支付未簽署勞動(dòng)合同的賠償金___________元。以上六項(xiàng)合計(jì):______________元。事實(shí)與理由:_________________

此致

_______________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會

申請人:______________(簽名)

_____年_____月_____日

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇六

申請人姓名:______________

性別:________________________

出生年月:_________________

民族:________________________

住址:_________________________

郵編:________________________

電話:_______________________

工作單位:___________________

郵編:________________________

電話:_______________________

被申請人名稱:_________________

住所地:______________________

郵編:________________________

法定代表人:_________________

職務(wù):_________________

電話:_________________

請求事項(xiàng):此處寫明事由及申請賠償款項(xiàng)和金額。

此致

__________勞動(dòng)爭議仲裁委員會

申請人:_________________

_____年_____月_____日

附:申請書副本2份,身份證復(fù)印件一份

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇七

申請人:____,女,漢族,出生_______年_______月_______日,住址被申請人:______公司地址:____

法定代表人:____,電話:______

申請事項(xiàng):

一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會養(yǎng)老_____費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療_____費(fèi)滯納金合計(jì)_________0元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計(jì)26000元(20_________年1月至今)

事實(shí)與理由:

申請人于20_________年3月8日開始至今一直在被申請人處工作,現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今,被申請人從未給申請人交納過任何的_____,同時(shí)也未與申請人簽定書面的勞動(dòng)合同。

申請人認(rèn)為,根據(jù)_____及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的_____,而被申請人卻一直未給申請人交納各類_____,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納_____,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的_____費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時(shí),根據(jù)_____的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動(dòng)爭議_____,請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交_____及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

______勞動(dòng)爭議_____委員會

申請人:________

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇八

甲方:_________________

乙方:_________________

________市________區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會審結(jié)甲方乙方之間的勞動(dòng)糾紛,案號:________________【________】,該判決書判令(判決書判決內(nèi)容):_________________

一、;

二、;

三、。

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,就該判決達(dá)成以下協(xié)議:_________________

一、同意勞動(dòng)關(guān)系自調(diào)解書生效時(shí)解除;

二、甲方一次性支付____________元給乙方,此案了結(jié);

三、甲乙雙方在此之后就此案不得再另行起訴。

四、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各一份,法院存根一份,均具有同等法律效力,自甲乙雙方簽字蓋章生效。

甲方:_________________日期:_________________

乙方:_________________日期:_________________

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇九

申請人:______________,男,漢族,_______________年__________月__________日出生,,現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號。聯(lián)系電話:________________。

被申請人:_________________有限公司,住所地:_________________市__________區(qū)_______________路_______________號。電話:______________。

法定代表人:______________職務(wù):______________

請求事項(xiàng):_________________

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________元(月平均工資__________)。

二、裁決被訴人向申請人支付年月至年月加班費(fèi)共元,其中:_________________

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十

勞動(dòng)者如何寫《勞動(dòng)_____申請書》

一、文書依據(jù)

《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解_____法》第二十八條申請人申請_____應(yīng)當(dāng)提交書面_____申請,并按照被申請人人數(shù)提交副本。

《勞動(dòng)人事爭議_____辦案規(guī)則》第二十九條要求除《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解_____法》規(guī)定的事項(xiàng)外,_____申請書還應(yīng)當(dāng)注明勞動(dòng)者的通訊地址和聯(lián)系電話,用人單位的通訊地址和聯(lián)系電話。

《勞動(dòng)人事爭議_____辦案規(guī)則》第三十五條規(guī)定,被申請人可以在答辯期內(nèi)提出反申請,_____委員會應(yīng)當(dāng)自收到被申請人反申請之日起五日內(nèi)決定是否受理并通知被申請人。

二、文書使用范圍及解決的問題

《_____申請書》為勞動(dòng)人事爭議_____申請人申請_____時(shí)應(yīng)當(dāng)提交的書面材料之一,用于明確申請人的_____請求,闡述事實(shí)和理由等。被申請人在答辯期間提出反申請的,也可沿用本文書格式。

三、文書制作要求及注意事項(xiàng)

(一)當(dāng)事人基本情況

1.申請人的基本情況填寫清楚。申請人是自然人的`,姓名應(yīng)與身份證相符,不符則需提供曾用名或其他證明;聯(lián)系地址,應(yīng)是明確具體的通信方式;聯(lián)系電話應(yīng)當(dāng)清楚。申請人應(yīng)當(dāng)是直接關(guān)系人。在工亡或非因工死亡等案件中,勞動(dòng)者本人已死亡,具備主張權(quán)利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關(guān)系人不全的,應(yīng)當(dāng)通知其他共同申請人參加_____。必要時(shí)需經(jīng)過公證的親屬關(guān)系證明。申請人是用人單位的,應(yīng)參照樣本中被申請人的格式填寫基本情況。

2.被申請人的基本情況。被申請人是用人單位的,名稱應(yīng)與企業(yè)或事業(yè)單位法人登記一致,聯(lián)系地址、電話應(yīng)當(dāng)清楚無誤。被申請人應(yīng)當(dāng)是具備《中華人民共和國_____》、《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解_____法》等規(guī)定的主體資格。被申請人是自然人的,應(yīng)參照樣本中申請人的格式填寫基本情況。

3.如有第三人,應(yīng)列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。具體信息可參照前述自然人或用人單位的列明事項(xiàng)制作。

(二)_____請求應(yīng)當(dāng)明確。

_____請求事項(xiàng)應(yīng)準(zhǔn)確清晰,如涉及金額須明確具體數(shù)額及計(jì)算方式。

(三)事實(shí)和理由應(yīng)當(dāng)簡明扼要

可以指導(dǎo)申請人區(qū)分不同案件類型填寫幾大必備要素:如解除終止勞動(dòng)關(guān)系爭議填寫入職時(shí)間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時(shí)間、解除終止原因等;工傷待遇爭議填寫工傷事故發(fā)生時(shí)間、工傷的認(rèn)定時(shí)間、勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間、傷殘等級、醫(yī)療期、本人工資、社會工傷_____繳納情況、已支付的工傷待遇等;勞動(dòng)報(bào)酬?duì)幾h填寫工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時(shí)間等。

(四)書寫要求

可以自行書寫或填寫_____委模板。模版申請書須用鋼筆或簽字筆填寫,填寫的申請書須字跡清楚、文字簡練規(guī)范,申請內(nèi)容填寫不下時(shí),可在申請書中間加頁,填寫完畢后,在每頁右下方注明頁碼。交此申請書時(shí),須同時(shí)提交本人身份證件復(fù)印件一張(a4型紙)。

(五)附件標(biāo)明副本數(shù)量

申請人應(yīng)按被申請人、第三人人數(shù)提交《_____申請書》副本。附件中的證據(jù)清單及證據(jù)材料中注明證據(jù)和證據(jù)來源。

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十一

申訴人:__________性別:_________________,出生年月:_________________,__________年__________月__________日,身份證號碼:_________________,聯(lián)系電話________________________,用人單位名稱:________________,地址:_________________,法定代表人:_________________________電話:_______________,銷售部負(fù)責(zé)人:________________,手機(jī)號:_________________

申訴事由:

本人在_________________年__________月__________日進(jìn)入____________公司_____________工作,職務(wù)為___________,月工資_______________元,用人單位在___________年__________月__________日無理由辭退我,在該公司工作的_____________月期間,該公司未給我簽勞動(dòng)合同,也未給本人買社會保險(xiǎn)(當(dāng)時(shí)公司錄用我工作約定是沒有試用期也答應(yīng)給買社保的),現(xiàn)本人要求按照國家新勞動(dòng)法合同主張自己的合法權(quán)益:

1.要求半個(gè)月工資的補(bǔ)償金__________________(單月工資*0.5)元。

2.要求該單位補(bǔ)交__________個(gè)月的社會保險(xiǎn)。

3.要求在職期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資補(bǔ)償________________(單月工資*2)元。

提供證據(jù):本人提供__________銀行(公司代辦的銀行工資卡)卡折對賬單(提供工資條等,不涉及保密協(xié)議的證明文件,如打卡,簽到等)工作介紹人:_______________________由于公司發(fā)工資是通過銀行發(fā)放,向公司索要工資條,公司不給。本人在公司工作期間有考勤記錄——此用人單位掌握管理,需用人單位提供。本人已不能自行收集,現(xiàn)申請仲裁委員會參照《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定幫助我收集公司發(fā)放本人的工資記錄和本人的考勤記錄,以證明本人與該公司存在實(shí)事勞動(dòng)關(guān)系而要求維護(hù)本人的合法權(quán)益。

申訴人:______________

時(shí)間:______________

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十二

申請人:_________________(姓名、民族、性別、出生年月(與身份證相同)),住所:_________________(身份證地址),聯(lián)系方式:_________________(手機(jī)號碼)。

被申請人:_________________(公司名稱),住所:_________________(營業(yè)執(zhí)照地址),法定代表人:_________________,職務(wù):_________________,聯(lián)系方式:_________________。

申請事項(xiàng):

1、請求裁決被申請人支付申請人違規(guī)辭退的賠償金¥元;

2、請求裁決被申請人為申請人(如有其它請求,可以一并提出)。

事實(shí)和理由:

_________________

綜上所述,請仲裁委依法維護(hù)申請人的合法權(quán)益!

此致

_________________ 勞動(dòng)爭議仲裁委員會

申請人:_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十三

本人_________,男,現(xiàn)年42歲。本人于20_________年6月進(jìn)入xx公司工資,期間與公司簽訂了用工合同。

用工合同規(guī)定工資是每年2萬元,按月支付1500元。而該公司于20_________年9月就開始以各種理由拖欠本人工資。直到20_________年10月累計(jì)拖欠本人工資2萬元左右。

特此,向貴局申請勞動(dòng)_____,希望貴局根據(jù)我的實(shí)際困難,給予公正的_____。

此致!

申訴人:_________

20_________年7月2日

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十四

申請人:王某,男,漢族,1976年11月15日生,住湖北省咸寧市沿河大道35號

被申請人:武漢xx公司住址:武漢市東湖開負(fù)責(zé)人:

聯(lián)系電話:

請求事項(xiàng):

1、請求確認(rèn)被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系已解除;

2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4291元;

3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項(xiàng)補(bǔ)貼9600元;

4、裁判被申請人支付賠償金6480元;

5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費(fèi)160元;(20_________年4月份加班費(fèi))

6、裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資6066.67元;

7、裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第13個(gè)月工資2211元;

8、裁判被申請人為申請人補(bǔ)繳20_________年12月25日至20_________年9月份社會_____費(fèi);

9、裁判被申請人承擔(dān)申請人的律師代理費(fèi)1000元。

事實(shí)與理由:

20_________年12月25日申請人到被申請人處正式工作,并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動(dòng)合同》一份,雙方在合同中明確約定:“合同期限為20_________年12月25日起至20_________年12月24日止,其中約定試用期為3個(gè)月;工作內(nèi)容為工程師;被申請人支付申請人工資報(bào)酬為年薪44500元,支付方式:年薪中80%約定為年基本工資,共計(jì)36400元,按13個(gè)月發(fā)放,第13個(gè)工資參照當(dāng)年業(yè)績評定進(jìn)行發(fā)放,約定月度基本工資為2800元,試用期工資為每月2240元,年薪中的20%約定為年績效工資,共計(jì)9100元,在財(cái)年度發(fā)放;《勞動(dòng)合同》還對其它事項(xiàng)進(jìn)行了具體約定。合同簽訂后,由于申請人工作表現(xiàn)出色,被申請人于20_________年1月5日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。申請人在被申請人處努力工作,但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會_____。且自20_________年5月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月200元交通及誤餐補(bǔ)助,300元的電腦補(bǔ)助);更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致,于20_________年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位。

此致

武漢市東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)_____委員會

申請人:_________

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十五

拖欠工資勞動(dòng)_____申請書樣本

拖欠工資_____申請書(樣本)

申請人:張_________,男,19_________年_________月_________日出生?住址:_________市_________號,身份證號:x78020_________。

代理人:_________律師事務(wù)所_________律師

被申請人:_________市_________機(jī)械有限公司,住所地:_________市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)_________號,電話:0731-8408_________

聯(lián)系人:劉_________?聯(lián)系電話:_________

法定代表人:羅_________?職務(wù):總經(jīng)理

申請事項(xiàng):

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資?30234元(自_________年9月至_________年3月止)。

二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3200?元。

三、請求裁決被申請人支付加班工資共計(jì)9826元。

四、請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳自_________年9月至_________年3月的社會_____。

事實(shí)與理由:

_________年9月,申請人應(yīng)聘進(jìn)入被申請人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職,雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后,申請人即要求與公司訂立書面勞動(dòng)合同,但被申請人的`負(fù)責(zé)人讓申請人先安心工作,以等段時(shí)間再簽為由推脫,之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動(dòng)合同,均未得到同意,在申請人工作期間,被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作,而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn),法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會_____,_________年2月,申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事,便向被申請人請假一個(gè)月,但假期結(jié)束,申請人回去繼續(xù)上班時(shí),卻被告知工作崗位已滿,并拒絕為申請人安排其他崗位,此后,被申請人始終未給予正面答復(fù),被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。

此致

_________勞動(dòng)人事爭議_____委員會

申請人:張_________

_________年三月十九日

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十六

申請人:________________,男,

________年____月____日生,________族,

住_______________________________

住址:

被申請人:____________有限公司,

地址:____________________________

法定代表人:________________

電話:________________________

請求事項(xiàng):

1、被申請人支付申請人工資________________元;

2、一次性傷殘補(bǔ)助金________________元;

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________________元;

4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元

5、護(hù)理費(fèi)________________元;

6、住院伙食費(fèi)________________元;

7、返還押金________________元

以上合計(jì)人民幣________________元。

事實(shí)和理由:

________年____月____日,被申請人聘請申請人到被申請人處工作,從事司機(jī)兼送貨員的工作,工資加提成約________________元/月。________年____月____日19時(shí)左右申請人駕駛________________號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市,往________________鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。________________市勞動(dòng)和社會保障局于__________年____月____日認(rèn)定為工傷,________年____月____日________________省勞動(dòng)能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至________年____月____日止,第二次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止,所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請人支付了,但從________年____月直至現(xiàn)在________年____月____日沒有給申請人支付工資,每次找被申請人要求支付工資時(shí),被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支,現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資________________元(________年____月至________年____月____日)。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),所以被申請人還要支付申請人工傷保險(xiǎn)待遇:

1、一次性傷殘補(bǔ)助金________________元(________________元/月×8個(gè)月);

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________________元(________________元/月×8個(gè)月);

3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元(________________元/月×2個(gè)月);申請人住院、治療________個(gè)月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理,應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)________________元(________________元/月×10個(gè)月);申請人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)________________元(80天×30元/天),被申請人還應(yīng)該返還押金________________元;合計(jì)人民幣________________元。

現(xiàn)具申請,請求您委依法仲裁。

此致

______勞動(dòng)爭議仲裁委員會

申請人:________________

________年____月______日

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十七

申?請?人:_________,女,?1962年3月14日出生,漢族,住址:海南省海口市美蘭區(qū)下洋_________號

被?申?請?人:???赺________市場管理有限公司

住?址:???谑协偵絽^(qū)府城鎮(zhèn)中山南

法定代表?人:?_________

申?請?事?項(xiàng):

1.?請求確認(rèn)自?20_________年9月15日至20_________年5月18日期間申請人與被申請人之間存在勞動(dòng)關(guān)系;

2.?被申請人依法為申請人補(bǔ)繳自20_________年9月15日至20_________年5月18日期間的養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷及生育_____五項(xiàng)_____,具體數(shù)額由社會_____征稽部門確定;

3.?請求被申請人依法向申請人支付自20_________年9月15日至20_________年3月13日期間加班工資人民幣111384元〔12_________【(『850÷21.75』_________10_________3)+(『850÷21.75』_________104_________2)】〕;

4.?請求被申請人依法向申請人支付未訂立書面勞動(dòng)合同11個(gè)月的雙倍工資差額人民幣23045元〔【1471+(8_________2_________『1471÷21.75』)】_________11〕;

5.?請求被申請人依法向申請人支付違約解除勞動(dòng)合同的賠償金人民幣54470元〔【1471+(8_________2_________『1471÷21.75』)】_________13_________2〕。

事實(shí)與理由?:

申請人于20_________年9月15日經(jīng)人介紹,入職被申請人處工作,工種為環(huán)衛(wèi)工。在職期間,申請人每天均嚴(yán)格遵守被申請人的各項(xiàng)規(guī)章制度,工作盡心盡責(zé),按時(shí)上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市場交易旺季,為了完成當(dāng)日工作任務(wù),每天均不得不工作至20.00后才可下班;從來沒有節(jié)假日,也沒有休息日,這樣的工作狀態(tài)一直持續(xù)至20_________年3月12日。

20_________年3月12日下午,被申請人突然口頭通知申請人“水果市場內(nèi)的路面正在整修,用不了那么多人,你明天暫時(shí)不要來上班了,兩個(gè)月后等路面整修完畢后再回來上班”。一個(gè)月后的20_________年4月27日,申請人詢問被申請人法定代表人邱何時(shí)能回來上班,他講“路面還未修好,暫時(shí)還不能上班”。之后,見到工友的工作量多時(shí),申請人就主動(dòng)與他(她)們一起參加勞動(dòng)。至20_________年5月18日,因?yàn)槁访嬉呀?jīng)修好,申請人再次詢問被申請人何時(shí)能上班,得到的答案卻是“路搞好了,不用人了”!至此,申請人被被申請人強(qiáng)行辭退。

自20_________年9月15日至2_________年5月18日,申請人在為被申請人兢兢業(yè)業(yè)工作的這些年里,被申請人即沒有與申請人簽訂書面勞動(dòng)合同,也從未給申請人購買過任何種類的社會_____,更沒有向申請人支付加班工資。申請人為此曾多次向被申請人主張合法權(quán)益,要求被申請人為申請人交納社會_____費(fèi)及加班工資,但是均未果。

此致

??谑协偵絽^(qū)勞動(dòng)人事爭議_____委員會

申請人:

二0_________年六月三日

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十八

申請人:張_________,男,19_________年_________月_________日出生,住址:湖南省_________市_________號,身份證號:x78020_________。

代理人:姚_________?北京律師

被申請人:長沙_________機(jī)械有限公司,住所地:長沙經(jīng)濟(jì)技術(shù)開_________號,電話:x1-8408_________

聯(lián)系人:_____?聯(lián)系電話:137x731_________

法定代表人:羅_________?職務(wù):總經(jīng)理

申請事項(xiàng):

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資?30234元(自20_________年9月至20_________年3月止)。

二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3200?元。

三、請求裁決被申請人支付加班工資共計(jì)9826元。

四、請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳自20_________年9月至20_________年3月的社會_____。

事實(shí)與理由:

20_________年9月,申請人應(yīng)聘進(jìn)入被申請人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職,雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后,申請人即要求與公司訂立書面勞動(dòng)合同,但被申請人的負(fù)責(zé)人讓申請人先安心工作,以等段時(shí)間再簽為由推脫,之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動(dòng)合同,均未得到同意,在申請人工作期間,被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作,而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn),法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會_____,20_________年2月,申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事,便向被申請人請假一個(gè)月,但假期結(jié)束,申請人回去繼續(xù)上班時(shí),卻被告知工作崗位已滿,并拒絕為申請人安排其他崗位,此后,被申請人始終未給予正面答復(fù),被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。

此致

長沙縣勞動(dòng)人事爭議_____委員會

申請人:張_________

二0_________年三月十九日

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇十九

申訴申請人:_________________廣州(市)__________房地產(chǎn)有限公司

住址:_________________市天河?xùn)|路__________號

法定代表人:_________________電話:_____________

被申訴人:_______________

申請要求:

1.裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費(fèi)35萬元。

2.被申訴人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

理由與事實(shí):

_____________年 _____________ 月,申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》,合同約定由申訴人聯(lián)系美國__________大學(xué)房地產(chǎn)開發(fā)學(xué)院,選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費(fèi)用,學(xué)成必須為公司服務(wù)_____年。______________年_____________ 月被申訴人學(xué)成回國后,未到本公司就業(yè),而是到香港駐內(nèi)地某公司工作,現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償_____________ 萬元的損失。

此致

_____________ 勞動(dòng)仲裁委員會

__________(市)__________房地產(chǎn)有限公司

______________年 _____________ 月 _____________ 日

附件:

協(xié)議一份。

出國證書一套。

費(fèi)用支出票證。

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇二十

申請人:____________

被申請人:____________

法定代表人:____________

請求事項(xiàng):

1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時(shí)間的工資報(bào)酬____________元;

2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資______%的補(bǔ)償金____________元;

3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金______元;

4、依法裁決被申請人向申請人支付____________市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分______元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金______元。

事實(shí)和理由:

______年______月______日申請人與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系,____________年______月______日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同,合同約定勞動(dòng)期限至______年______月______日終止,其中______年______月______日至______年______月______日申請人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位,實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度,20xx年3月6日至今申請人擔(dān)任現(xiàn)場調(diào)度崗位,實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度,每天工作12小時(shí)。

______年______月______日至______年______月______日申請人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間,被申請人要求申請人每天加班,一天工作12小時(shí),被申請人未向申請人支付加班工資,在申請人的強(qiáng)烈要求下,被申請人于______年______月______日調(diào)換申請人工作崗位,轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度,實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度,但被申請人要求申請人一周工作六天,每天工作12小時(shí)的綜合計(jì)算工時(shí)制度,嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定,總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時(shí)間,且不支付加班工資,侵犯了申請人的合法權(quán)益。

______年______月______日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動(dòng),嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益,應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。

基于以上事實(shí),被申請人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定,并給申請人工作、生活造成嚴(yán)重影響,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,特提出申訴,請依法裁決。

此致

____________區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會

申請人:_____________________

____________年______月______日

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇二十一

案由:工傷待遇爭議

申請人:吉軍軍,男,_____2年8月12日生,漢族。

工作單位:山西省xx公司。用工性質(zhì):聘任制。

住址:山西省洪洞縣.

被申請人:山西省和順縣隆華

地址:山西省和順縣

勞動(dòng)_____請求事項(xiàng):

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。具體如下:1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元_________18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元_________9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元_________8月。

事實(shí)與理由:

20_________年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于20_________年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)_____委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

和順縣勞動(dòng)_____委員會

申請人(簽名):

20_________年3月25日

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇二十二

申請人:______________,男,__________歲,住__________縣__________鎮(zhèn)__________村,身份證號碼_______________,聯(lián)系方式_______________。

被申請人:______________,男,__________歲,聯(lián)系方式_______________。

申請事項(xiàng):_________________請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動(dòng)報(bào)酬人民幣_______________元。

我是一名農(nóng)民工,經(jīng)招工跟隨老板_______________從事建筑工程,_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作,當(dāng)時(shí)約定工資為每月_______________元,每月_____日結(jié)算。我工作期間認(rèn)真努力并遵守勞動(dòng)紀(jì)律,結(jié)果老板貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個(gè)月的工資,共計(jì)_______________元,我多次找其討要無果。我家是農(nóng)村,經(jīng)濟(jì)條件不好,家有高齡老母親需要贍養(yǎng),小孩還要讀書,全靠我打工維持生活,現(xiàn)老板拒絕支付報(bào)酬,已經(jīng)對我家生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

特此申請貴局依法維護(hù)我的合法權(quán)益,追回我的血汗錢,深以為謝!

此致

__________人民法院

申請人:________________

_____________年_____月_____日

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇二十三

申訴人:_________________,男,漢族,198_____年_____月_____日出生,

身份證號:_________________

住住址:_________________

通訊方式:_________________

代理人;__________,__________律師事務(wù)所律師

電話:_________________

被訴人:_________________公司(勞務(wù)派遣單位)

法定代表人:_________________職務(wù):_________________總經(jīng)理

住所地:_________________

通訊方式:_________________

被訴人:_________________有限公司(用工單位)

法定代表人:_________________職務(wù):_________________總經(jīng)理

住所地:_________________

電話:_________________

申請事項(xiàng):_________________

事實(shí)與理由:_________________

此致

__________市勞動(dòng)仲裁委員會

申訴人:_________________

____??年?_____?月?_____?日????

附:_________________1、《勞動(dòng)爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據(jù)清單》一份

等級工傷勞動(dòng)仲裁申請書 工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書篇二十四

申請人:_________________,性別:_______,民族:_______,出生年月:_______,住所:_________________,聯(lián)系方式:_________________手機(jī)號碼:_________________。

被申請人:_________________,住所:_________________,法定代表人:___________________,職務(wù):___________________,聯(lián)系方式:_________________手機(jī)號碼:_________________。

申請事項(xiàng):

1、_________________

2、_________________

事實(shí)和理由:

1、_________________

2、_________________

此致

_________________勞動(dòng)爭議仲裁委員會

申請人:_________________

_______年_______月_______日

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