人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退,寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足,將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來,也便于保存一份美好的回憶。相信許多人會覺得范文很難寫?下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文,希望能夠幫助到大家,我們一起來看一看吧。
復(fù)印病歷委托書篇一
【范文一:復(fù)印病歷授權(quán)委托書】
委托人(患者本人):____________
性別:______
年齡:______
有效證件號碼:____________
住址:__________________
受托人:____________
性別______
年齡:______
聯(lián)系電話:____________
有效證件號碼:____________
住址:__________________
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:____________(手印)
____________年______月______日
受托人簽名:____________(手?。?/p>
____________年______月______日
【范文二:復(fù)印病歷授權(quán)委托書】
委托人姓名:____________
身份證號碼:____________
受委托人姓名:____________
與委托人關(guān)系:____________
身份證號碼:____________
委托代辦事項權(quán)限:____________
代理復(fù)印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。
復(fù)印用途:□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他:
本項委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至____________年______月______日。
委托人簽署該授權(quán)書真實有效,如有不實,本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名:____________(簽字手?。?/p>
受委托人簽名:____________(簽字手?。?/p>
____________年______月______日
復(fù)印病歷委托書篇二
復(fù)印病歷授權(quán)委托書
醫(yī)院:
本人(身份證號碼)于 年 月 日——
年 月 日在你院住院,現(xiàn)因 需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜,本人因 無法到你院直接辦理,特授權(quán)委托我的(姓名
身份證號碼)全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事,如有虛假,本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此授權(quán)委托。
患者簽字:(手?。?/p>
受托人簽字(手?。?/p>
年 月 日
復(fù)印病歷授權(quán)委托書
醫(yī)院:
本人(身份證號碼)于 年 月 日——
年 月 日在你院住院,現(xiàn)因 需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜,本人因 無法到你院直接辦理,特授權(quán)委托我的(姓名
身份證號碼)全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事,如有虛假,本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此授權(quán)委托。
患者簽字:(手?。?/p>
受托人簽字(手印)
年 月 日
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