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2023年成都租房協(xié)議模板篇一
乙方(承租方)__________ 身份證號(hào)碼__________
現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方充分了解、協(xié)商，一致達(dá)成如下租房合同：
一、房屋的坐落、面積、裝修及設(shè)施、設(shè)備：
二、租賃期限：
__________，即__________年__________月__________日至__________年__________月__________日。
三、租金及交納時(shí)間：
每月__________元，乙方應(yīng)每__________月付一次，先付后住。第一次乙方應(yīng)于甲方將房屋交付同時(shí)，將房租付給甲方;第二次及以后付租金，乙方應(yīng)提前一個(gè)月付清。
四、租房押金：
乙方應(yīng)于簽約同時(shí)付給甲方押金__________元，到期結(jié)算，多余歸還。
五、租賃期間的其他約定事項(xiàng)：
1、甲乙雙方應(yīng)提供真實(shí)有效的房產(chǎn)證、身份證等證件。
2、甲方提供完好的房屋、設(shè)施、設(shè)備，乙方應(yīng)注意愛(ài)護(hù)，不得破壞房屋裝修、結(jié)構(gòu)及設(shè)施、設(shè)備，否則應(yīng)按價(jià)賠償。
3、水、電、煤氣、電話、網(wǎng)絡(luò)、有線電視等的使用費(fèi)及物業(yè)、電梯、衛(wèi)生費(fèi)等所有費(fèi)用都由乙方支付。入住日抄見(jiàn)：水__________度，電__________度，煤氣__________度。所有費(fèi)用乙方應(yīng)按時(shí)付清。
4、房屋只限乙方使用，乙方不得私自轉(zhuǎn)租、改變使用性質(zhì)或供非法用途。租下本房后，乙方應(yīng)立即辦好租賃登記、暫住人口登記等手續(xù)。若發(fā)生非法事件，乙方自負(fù)后果。
5、合同一經(jīng)簽訂，雙方都不得提前解除。租賃期內(nèi)，如遇不可抗力因素導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)履行本合同的，本合同自然終止，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。
6、甲乙雙方約定，乙方如需開(kāi)具房租發(fā)票，因此產(chǎn)生的稅費(fèi)由乙方支付。
7、此合同未盡事宜，雙方可協(xié)商解決，并作出補(bǔ)充條款，補(bǔ)充條款與本合同有同等效力。雙方如果出現(xiàn)糾紛，先友好協(xié)商，協(xié)商不成的，由人民法院裁定。
8、本合同經(jīng)簽字(蓋章)生效，本次租賃中介即告成功，乙方應(yīng)立即支付丙方中介費(fèi)__________元，逾期三天不付將被視作乙方違約，乙方除按約立即支付丙方中介費(fèi)外，自愿另行支付丙方中介費(fèi)等額的違約金，違約金不足以彌補(bǔ)丙方損失的，乙方須另行給予丙方賠償。合同生效后，甲乙雙方發(fā)生變更，中介費(fèi)不得退回。
六、違約責(zé)任：
甲乙雙方中任一方有違約情況發(fā)生的，違約方應(yīng)向守約方支付違約金，違約金為_(kāi)_________元，損失超過(guò)違約金時(shí)，須另行追加賠償。
七、本合同一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字)：__________
乙方：(簽字)：__________
丙方：(蓋章)__________
2023年成都租房協(xié)議模板篇二
____________________________，以下簡(jiǎn)稱甲方。
___________________________，以下簡(jiǎn)稱乙方。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及有關(guān)規(guī)定，為明確甲、乙雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同。
甲方將自有的坐落在________市________街________巷______號(hào)____________(小區(qū))______棟______單元______樓______號(hào)的房屋______間(套)，建筑面積______平方米、使用面積______平方米，類型______出租給乙方作______使用。裝修及設(shè)備情況：____________________________________________________________。
租賃期共______個(gè)月，甲方從______年______月______日起將出租房屋交付乙方使用，至______年______月______日收回。
乙方有下列情形之一的，甲方可以終止合同，收回房屋：
2.利用承租房屋進(jìn)行非法活動(dòng)，損害公共利益的;
3.拖欠租金____個(gè)月或空置____月的。
合同期滿后，如甲方仍繼續(xù)出租房屋的，乙方擁有優(yōu)先承租權(quán)。
租賃合同因期滿而終止時(shí)，如乙方確實(shí)無(wú)法找到房屋，可與甲方協(xié)商酌情延長(zhǎng)租賃期限。
甲乙雙方議定月租金______元，交納方式為_(kāi)_______支付，計(jì)人們幣(大寫(xiě))________________________元(元)。由乙方在______年______月______日交納給甲方。先付后用。以后每個(gè)______月付款一次，應(yīng)在付款期末前______天支付。
甲方對(duì)出租房屋及其設(shè)備應(yīng)定期檢查，及時(shí)修繕，做到不漏、不淹、三通(戶內(nèi)上水、下水、照明電)和門窗好，以保障乙方安全正常使用。乙方應(yīng)當(dāng)積極配合。
2.乙方需要與第三人互換用房時(shí)，應(yīng)事先征得甲方同意，甲方應(yīng)當(dāng)支持乙方的合理要求。
乙方必須遵守當(dāng)?shù)貢鹤^(qū)域內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度。按時(shí)交納水、電氣、收視、電話、衛(wèi)生及物管等費(fèi)用。乙方的民事糾紛均自行負(fù)責(zé)。水、電、氣底數(shù)各是：水________噸，電________度，氣________方。
甲方收乙方押金________元，乙方退房時(shí)，結(jié)清水、電、氣費(fèi)，交還鑰匙后，由甲方退還乙方押金________元。
1.甲方未按本合同第一、二條的約定向乙方交付符合要求的房屋，負(fù)責(zé)賠償______元。
2.租賃雙方如有一方未履行第四條約定的有關(guān)條款的，違約方負(fù)責(zé)賠償對(duì)方______元。
3.乙方逾期交付租金，除仍應(yīng)補(bǔ)交欠租外，并按租金的______%，以天數(shù)計(jì)算向甲方交付違約金。
4.乙方擅自將承租房屋轉(zhuǎn)給他人使用，甲方有權(quán)責(zé)令停止轉(zhuǎn)讓行為，終止租賃合同。同時(shí)按約定租金的______%，以天數(shù)計(jì)算由乙方向甲方支付違約金。
5.本合同期滿時(shí)，乙方未經(jīng)甲方同意，繼續(xù)使用承租房屋，按約定租金的______%，以天數(shù)計(jì)算向甲方支付違約金后，甲方仍有終止合同的申訴權(quán)。
1.房屋如因不可抗拒的原因?qū)е聯(lián)p毀或造成乙方損失的，甲乙雙方互不承擔(dān)責(zé)任。
2.因市政建設(shè)需要拆除或改造已租賃的房屋，使甲乙雙方造成損失，互不承擔(dān)責(zé)任。
居住地址： 聯(lián)系方式：
年 月 日
居住地址 ： 聯(lián)系方式：
年 月 日
2023年成都租房協(xié)議模板篇三
承租方(乙方)：______________
一、乙方租借甲方座落于約計(jì)房屋。
二、租房合同期為_(kāi)__年，即___年___月___日至___年___月___日。
三、每月租金為人民幣_(tái)______(大寫(xiě)_______)元整，其他費(fèi)用由方承擔(dān)。
四、付款方式為，如拖欠房租，甲方有權(quán)收回房屋，但一切后果由乙方自理。
五、甲方提供乙方等設(shè)施，費(fèi)用由方承擔(dān)。
六、乙方在租房合同期內(nèi)應(yīng)注意愛(ài)惜房屋及內(nèi)部其他設(shè)施，如有損壞需照價(jià)賠償。
七、乙方支付甲方押金人民幣(大寫(xiě))元整，合同期結(jié)束后，如甲方對(duì)五、六兩點(diǎn)沒(méi)有異議，應(yīng)該立即退回乙方押金。
八、乙方如在租借房屋期間，有非常行為發(fā)生，和乙方在借用期間使用不當(dāng)引起意外事故，一切后果由乙方承擔(dān)，與甲方及中介方無(wú)關(guān)。
九、乙方無(wú)權(quán)將此房屋轉(zhuǎn)租給其他人，否則，甲方有權(quán)收回房屋。
十、雙方如有特殊情況不租借房屋，應(yīng)該提前一個(gè)月通知對(duì)方，與中介方無(wú)關(guān)。
十一、第二次付款應(yīng)該提前10天付清。
十二、本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方友好協(xié)商解決。
甲方：
乙方：
_____年___月___日
2023年成都租房協(xié)議模板篇四
一、房屋坐落于。
二、租賃期限：1年，即______年8月23日至______年8月23日。
三、租金及交納時(shí)間：年租金為人民幣肆仟元整（即4000元∕年、月租金350元）。支付方式：租金于甲方交付房屋的同時(shí)一次性付清（即先付后?。?。
四、房屋鑰匙，租賃房屋大門鎖為“保民牌十字形”鎖，共五把鑰匙，甲方于乙方支付租金的同時(shí)一次性交與乙方。租賃期間，乙方可以自行更換大門鎖，費(fèi)用自理。
五、租賃期間的其他約定事項(xiàng)：
1、甲乙雙方簽訂合同前應(yīng)查看真實(shí)有效的房產(chǎn)證、身份證等證件。
2、甲方提供完好的房屋、設(shè)施、設(shè)備，乙方應(yīng)注意愛(ài)護(hù)，不得破壞房屋裝修、結(jié)構(gòu)及設(shè)施、設(shè)備，否則應(yīng)按價(jià)賠償。租賃房屋的設(shè)施、設(shè)備如需簡(jiǎn)單維修，由乙方自行維修，費(fèi)用自理；如需請(qǐng)專業(yè)人員維修，由甲方承擔(dān)維修費(fèi)用，乙方應(yīng)給予積極配合。
3、經(jīng)乙方實(shí)地查看，甲方交付房屋時(shí)的廚房、衛(wèi)生間的下水道及廚房的排氣扇均能正常使用，日后下水道如遇阻塞、排氣扇不能使用，均由乙方自行處理，費(fèi)用自理；如是整個(gè)管道、化糞池等疏通、維修，費(fèi)用由甲方支付。
4、水、電、生活垃圾處理費(fèi)（3元∕月）等所有費(fèi)用都由乙方支付。租賃期間所有費(fèi)用乙方應(yīng)按時(shí)付清水表情況系整棟樓部分住戶“共一總表”與“各住戶室內(nèi)一分戶表”組成。入住日抄室內(nèi)水表767噸；電表系單獨(dú)立戶，繳費(fèi)戶號(hào)。甲方將相應(yīng)費(fèi)用繳至______年8月31日止。
5、數(shù)字電視收視費(fèi)23元∕月，乙方將相應(yīng)月份的費(fèi)用支付給甲方，由甲方到祁門安廣網(wǎng)絡(luò)公司辦理繳費(fèi)等手續(xù)。
6、房屋只限乙方家庭日常生活使用，不得私自轉(zhuǎn)租、改變使用性質(zhì)或供非法用途，否則，甲方有權(quán)解除本租賃合同，并不返還相應(yīng)期間租金。
7、合同一經(jīng)簽訂，雙方都不得提前解除，如一方提出提前解除合同，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金800元整。租賃期內(nèi)，如遇不可抗力因素及因“舊城改造”實(shí)施統(tǒng)一拆遷導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)履行本合同的，本合同自然終止，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，甲方返還乙方相應(yīng)租期的租金。
8、此合同未盡事宜，雙方可協(xié)商解決，并作出補(bǔ)充條款，補(bǔ)充條款與本合同有同等效力。雙方如果出現(xiàn)糾紛，應(yīng)本著誠(chéng)實(shí)守信的原則友好協(xié)商。
六、本合同一式兩份，甲乙兩方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字之日生效。
甲方（簽字）：________乙方：（簽字）：________
聯(lián)系電話：___________聯(lián)系電話：___________
簽字日期：______簽字日期：______
2023年成都租房協(xié)議模板篇五
身份證號(hào)：___________________________
承租方（以下簡(jiǎn)稱乙方）：____________
身份證號(hào)：___________________________
甲、乙雙方就下列房屋的租賃達(dá)成如下協(xié)議：
第一條房屋基本情況
甲方將位于______________市_________區(qū)_________小區(qū)_______棟_______單元_______的住房出租給乙方。
第二條房屋用途
該房屋用途為租賃住房，乙方不得任意改變房屋用途。
第三條租賃期限
租賃期限自__________年_____月__日至__________年_____月__日止，租期為_(kāi)____年。
第四條租金
該房屋年租金為（人民幣）________萬(wàn)________千________百________拾________元整。根據(jù)市場(chǎng)行情，甲方有權(quán)調(diào)整下一年該房屋租金數(shù)目。
第五條付款方式
乙方先支付________年租金和________元押金給甲方，合計(jì)人民幣_(tái)_______________元整（________元整），剩余租金于___________年______月___日前全部結(jié)清。
第六條交付房屋期限
甲方應(yīng)于本合同生效之日起________日內(nèi)，將該房屋交付給乙方。
第七條甲方對(duì)房屋產(chǎn)權(quán)的承諾
甲方保證在交易時(shí)該房屋沒(méi)有產(chǎn)權(quán)糾紛；有關(guān)按揭、抵押債務(wù)、稅項(xiàng)及租金等，甲方均在交付房屋前辦妥。交易后如有上述未清事項(xiàng)，由甲方承擔(dān)全部責(zé)任，由此給乙方造成經(jīng)濟(jì)損失的，由甲方負(fù)責(zé)賠償。
第八條維修養(yǎng)護(hù)責(zé)任
正常的房屋大修理費(fèi)用由甲方承擔(dān)；因乙方使用不善造成房屋及其相關(guān)設(shè)施的損壞，由乙方承擔(dān)責(zé)任維修賠償。
租賃期間，如因乙方原因發(fā)生被盜、火災(zāi)，屋內(nèi)漏水，對(duì)甲方及周圍鄰居造成損失的由乙方負(fù)責(zé)。
第九條關(guān)于房屋租賃期間的有關(guān)費(fèi)用
在房屋租賃期間，以下費(fèi)用由乙方支付：水費(fèi)、電費(fèi)、有線電視費(fèi)、網(wǎng)費(fèi)、燃?xì)赓M(fèi)。
甲方只負(fù)責(zé)取暖費(fèi)、物業(yè)費(fèi)。
第十條房屋押金
甲、乙雙方自本合同簽訂之日起，由乙方支付甲方_________元整（________元整）作為押金。如乙方對(duì)房屋內(nèi)家電、家具及房屋其他設(shè)施造成損壞，甲方有權(quán)扣留押金作為補(bǔ)償，超出押金范圍的部分乙方另行補(bǔ)齊。
第十一條租賃期滿
1、租賃期滿后，如乙方愿意繼續(xù)租賃，甲方則優(yōu)先同意乙方繼續(xù)租賃；
2、租賃期限內(nèi)，如乙方明確表示不租的，甲方不退還乙方已支付的租房款。
3、租賃期限內(nèi)，乙方不得將房屋轉(zhuǎn)租他人。
4、乙方如不續(xù)租，應(yīng)在房屋租賃到期前________個(gè)月告知甲方，如不提前告知甲方將扣留乙方押金。
第十二條違約責(zé)任
租賃期間雙方必須信守合同，任何一方違反本合同的規(guī)定，按年度須向?qū)Ψ浇患{________個(gè)月租金作為違約金。
第十三條本合同未盡事項(xiàng)，由甲、乙雙方另行議定，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。
第十四條其他約定
（一）房屋內(nèi)有如下物品
疽具：床鋪___個(gè)；鞋柜___個(gè)，液化氣鋼瓶___個(gè)，單頭爐具_(dá)__個(gè)。
（二）當(dāng)前的水、電等表狀況：
（1）水表現(xiàn)為：____________度；（2）電表現(xiàn)為：____________度。
第十五條本合同在履行中發(fā)生爭(zhēng)議，由甲、乙雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí)，甲、乙雙方可向人民法院起訴。
第十六條本合同自甲、乙雙方簽字之日起生效，一式_____份，甲、乙雙方各執(zhí)_____份。
甲方（簽章）：___________
乙方（簽章）：___________
聯(lián)系電話：_____________
聯(lián)系電話：_____________
____________年______月___日
____________年______月___日
2023年成都租房協(xié)議模板篇六
乙方（承租人）___________簽名
根據(jù)《中華人民共和國(guó)》及有關(guān)規(guī)定，為明確甲、乙雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本個(gè)人房屋出租協(xié)議書(shū)。
一、甲方將______________路_________號(hào)一樓一底的房屋出租給乙方作為_(kāi)___使用。
二、租期_____年，從______年___月___日起到______年___月___日為止，必須一次性付清租金后使用。
三、年租金為人民幣_(tái)____________元（作為甲方凈收入），乙方共現(xiàn)金支付（計(jì)大寫(xiě)__________________元整）
四、房屋出租保證金
1、交付租金同時(shí)，乙方應(yīng)另付保證金人民幣_(tái)____________元整（小寫(xiě)：_____________元人民幣）
2、保證金支付方式是以現(xiàn)金支付。
3、本協(xié)議作為本期保證金收據(jù)，請(qǐng)妥善保管；當(dāng)本期保證金轉(zhuǎn)入下期租房協(xié)議后，本協(xié)議作為保證金收據(jù)的功能自動(dòng)作廢、同時(shí)按新協(xié)議條款執(zhí)行老協(xié)議自行作廢。
五、房屋出租合同乙方租用后應(yīng)注意以下事項(xiàng)：
1、乙方應(yīng)遵守中國(guó)法律，不做違法亂紀(jì)得活動(dòng)，如若違反法律由乙方負(fù)責(zé)。
3、乙方對(duì)租用房沒(méi)有處理權(quán)，不能擅自與人合租、轉(zhuǎn)租或借給他人，也不能改變其用途，否則屬于違約。如有此類情況發(fā)生除支付違約金外，甲方有權(quán)解除協(xié)議并收回房屋。電、水、電視、……及其它設(shè)施由乙方使用，產(chǎn)生的費(fèi)用（衛(wèi)生垃圾費(fèi)）由乙方按時(shí)、足額繳納，如有失誤，造成糾紛，由乙方自行解決，確需甲方出面協(xié)助解決時(shí)，乙方應(yīng)支付甲方必要費(fèi)用。以上繳費(fèi)收據(jù)請(qǐng)乙方自行保存，以備查對(duì)。
附：電表底數(shù)_____水表底數(shù)_____；電視費(fèi)_____；取暖費(fèi)_____以上數(shù)據(jù)由乙方自行核對(duì)，自行填寫(xiě)。
5、甲方不分擔(dān)乙方在租房期內(nèi)對(duì)其自身造成的損失和對(duì)第三方造成的任何道德、經(jīng)濟(jì)、經(jīng)營(yíng)和法律責(zé)任及經(jīng)濟(jì)損失。
六、個(gè)人房屋出租協(xié)議書(shū)的租賃期間的房屋修繕和裝飾
修繕?lè)课菔羌追降牧x務(wù)。甲方對(duì)出租房屋及其設(shè)備應(yīng)定期檢查，及時(shí)修繕，做到不漏、不淹、三通（戶內(nèi)上水、下水、照明電）和門窗好，以保障乙方安全正常使用。
修繕?lè)秶蜆?biāo)準(zhǔn)按城建部（87）城住公字第13號(hào)通知執(zhí)行。
甲方修繕?lè)课輹r(shí)，乙方應(yīng)積極協(xié)助，不得阻撓施工。
1.按規(guī)定的維修范圍，由甲方出資并組織施工；
七、有關(guān)退租、轉(zhuǎn)讓的條款
1、協(xié)議期內(nèi)，乙方履行本協(xié)議所有條款后，甲方不得提前收回房屋（發(fā)生甲方能力范圍之外的不可抗事件（如地震等）和乙方違約的情況下除外）
2、乙方租期未到期而要求退租時(shí)，必須與甲方協(xié)商一致，并且要支付違約金給甲方。
3、協(xié)議期內(nèi)，乙方如果出現(xiàn)以下任何情況：退租、轉(zhuǎn)讓、及由于乙方違約原因造成甲方提前收回房屋的任一情況下，乙方都必須按協(xié)議繳清所有應(yīng)付款項(xiàng)。
4、乙方承租到期應(yīng)完好歸還房屋和所有鑰匙及有關(guān)物品，如果所租房?jī)?nèi)的所用設(shè)備有損壞，乙方負(fù)責(zé)修復(fù)或者甲方在保證金內(nèi)扣除相應(yīng)賠償金額。
5、甲方原則上不同意轉(zhuǎn)租，但乙方確有困難時(shí)，應(yīng)提前向甲方申明，經(jīng)甲方授權(quán)同意，乙方才可實(shí)施轉(zhuǎn)租事宜。
6、乙方轉(zhuǎn)讓時(shí)需向續(xù)租方明示本協(xié)議內(nèi)容，轉(zhuǎn)讓期為租期內(nèi)期限；乙方?jīng)]有通過(guò)甲方書(shū)面同意及簽字的轉(zhuǎn)讓行為，屬乙方無(wú)效轉(zhuǎn)讓、乙方的無(wú)效轉(zhuǎn)讓是違約行為，甲方不予承認(rèn)。
7、乙方無(wú)效轉(zhuǎn)讓的責(zé)任由乙方（即轉(zhuǎn)讓方）和續(xù)租方承擔(dān)，如該無(wú)效轉(zhuǎn)讓已交接結(jié)束，責(zé)任由續(xù)租方全額承擔(dān)，甲方在收回房屋的同時(shí)續(xù)租方還將支付乙方應(yīng)負(fù)擔(dān)的全額違約金及相關(guān)費(fèi)用。
8、有效轉(zhuǎn)讓租期為合同內(nèi)租期，有效期內(nèi)租金為_(kāi)____________元整（人民幣_(tái)____________元正）
9、續(xù)租方需超出租期時(shí)，必須同甲方簽訂新的租房協(xié)議。
10、轉(zhuǎn)讓交接，水、電、電視、設(shè)施及有關(guān)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用問(wèn)題，由雙方自行處理，如有遺留問(wèn)題，續(xù)租方自行承擔(dān)，甲方不負(fù)連帶責(zé)任。
八、房屋出租合同有關(guān)續(xù)租的事項(xiàng)
1、租房者在遵守前期協(xié)議的情況下，可以獲得優(yōu)先續(xù)租權(quán)，但必須在原租期結(jié)束日前一個(gè)月與甲方重新簽訂租房協(xié)議，租金由甲乙雙方協(xié)議商定。
2、在原租期已到期，新的續(xù)租協(xié)議還未簽訂的情況下，甲方有權(quán)收回房屋，不再簽約續(xù)租。
九、本協(xié)議經(jīng)甲乙各方協(xié)商一致、同意、簽名蓋章后生效，簽訂之日為本協(xié)議的生效日期；所有條款必須執(zhí)行、本協(xié)議內(nèi)所涉違約的違約金金額為人民幣_(tái)____________元整，凡乙方違約將支付給甲方違約金外同時(shí)甲方將收回房屋并且乙方根據(jù)本協(xié)議條款繳清各種費(fèi)用所有應(yīng)付款。
十、本租房協(xié)議為甲乙雙方的正式協(xié)議，以原件為準(zhǔn)（甲方未蓋紅印章的不屬正式協(xié)議，復(fù)印件不能作為正式協(xié)議使用），；如有轉(zhuǎn)讓，則經(jīng)甲方、乙方（即轉(zhuǎn)讓方）和續(xù)租方三方同意簽名的轉(zhuǎn)讓附件應(yīng)附于正式協(xié)議一并使用，具有同等法律效力。
十二、本協(xié)議壹式_____份，甲乙各方各執(zhí)壹份。甲方于_____年申明：本房屋出租期限到xx年底即xx年12月31日止，屆時(shí)甲方將收回自用。
甲方：_______________簽名
聯(lián)系電話：__________________________
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年月日
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