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中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書篇一
2016年5月6日--7日，**省中醫(yī)藥管理局專家組對我院進(jìn)行二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，在專家反饋會上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問題。為進(jìn)一步促進(jìn)我院繼續(xù)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)整改存在問題，確保整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本實(shí)施方案。
一、整改目標(biāo)
通過**省中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作的開展及我單位在評審過程中發(fā)現(xiàn)的存在問題限期整改，促進(jìn)了我院進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效，確保中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，深化公立中醫(yī)醫(yī)院改革，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
二、存在問題
（一）、管理組存在問題：
1、醫(yī)院實(shí)行了績效管理，但沒有實(shí)行成本管理。
2、沒有支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施。
3、醫(yī)院面積相對比較狹小，硬件建設(shè)相對于醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展稍顯落后。
4、沒有方便殘疾人的無障礙設(shè)施，醫(yī)院發(fā)電機(jī)房比較臟亂。
5、醫(yī)院中醫(yī)藥知識宣傳顯得有些凌亂，病人的感謝信、創(chuàng)文明衛(wèi)生宣傳、政策宣傳沒有固定的區(qū)域、風(fēng)格與醫(yī)院宣傳沒有統(tǒng)一。
（二）、?？平M存在問題：
1、場地狹小，門診、住院部治療間擁擠，設(shè)備未展開。
2、治療方法單一，僅局限在傳統(tǒng)康復(fù)治療，無現(xiàn)代康復(fù)設(shè)備、技術(shù)及人員。
（三)、藥事組存在問題：
1、中藥房和中成藥面積狹小，沒有達(dá)標(biāo)。
2、煎藥室布局不太合理，屋后有露天水溝影響整體環(huán)境。
3、煎藥記錄不完整，先煎藥物沒有寫明具體藥名，烊化藥物沒有寫明具體藥名。
4、查閱相關(guān)資料，并抽查上處方10張，有醫(yī)生簽字模糊不清，簽字與留樣不一致的情況。
5、抽查50張西藥處方（含麻、精處方藥品處方20張），有10張不符合要求，主要問題為醫(yī)生開具處方?jīng)]有使用規(guī)定的藥品通用名稱，如嗎丁啉、安定片、補(bǔ)佳樂等等，臨床上嗎丁啉應(yīng)開多潘立酮片，安定片應(yīng)開地西泮片，補(bǔ)佳樂應(yīng)開戊酸雌二醇片。
6、目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購相關(guān)制度和程序不完善。
（四）、護(hù)理組存在問題：
1、中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工作記錄欠完整，具體表現(xiàn)在：科室執(zhí)行了周查與月考核，記錄完整，但是在科室月質(zhì)量評析會上獨(dú)缺專項(xiàng)質(zhì)量討論內(nèi)容。
2、責(zé)任護(hù)士對科室常見病種的健康教育未分時(shí)段進(jìn)行，宣教內(nèi)容不突出。
3、護(hù)理人員的職稱職責(zé)與醫(yī)院實(shí)際層級職責(zé)不合，考核護(hù)理人員未能完全掌握層級的職責(zé)。
4、科室護(hù)理人員對科室本優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計(jì)劃不能完全掌握。
（五）、檢驗(yàn)、輸血組存在問題：
1、實(shí)驗(yàn)室場地面積小，實(shí)驗(yàn)室流程布局不合理。
2、實(shí)驗(yàn)室儀器及配套設(shè)施配備不齊，二級醫(yī)院必備的儀器設(shè)備還需要五分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、溶漿機(jī)、血小板振蕩儀，特檢設(shè)備缺化學(xué)發(fā)光儀；病原微生物實(shí)驗(yàn)室缺感應(yīng)龍頭和洗眼裝臵這些基本配套設(shè)施。
3、微生物培養(yǎng)標(biāo)本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例標(biāo)本，按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用的要求，細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本必須占全院使用抗菌素人數(shù)的30%，就我們目前的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本對臨床合理用藥不能提供支持。
4、室間質(zhì)控項(xiàng)目沒做全，二甲要求達(dá)到七項(xiàng)以上，我院只有六項(xiàng)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)缺質(zhì)量優(yōu)良的室內(nèi)質(zhì)控品。
5、檢驗(yàn)單雙簽名執(zhí)行不符合，為lis默認(rèn)設(shè)臵，24小時(shí)審核者均為科室主任，在實(shí)際工作中，中午班和晚夜班一人值班時(shí)自己簽名審核。
（六）、影像組存在問題：
1、機(jī)房面積小，不達(dá)標(biāo)。
2、人員偏少，人才梯隊(duì)建設(shè)不合理，人員資質(zhì)不夠。
3、疑難病例討論深度不夠。
4、科室醫(yī)師大型醫(yī)療設(shè)備上崗證部分已過期。
5、科室有詳細(xì)的操作規(guī)范但未嚴(yán)格落實(shí)。
（七）、感控組存在問題：
1、成立了獨(dú)立的院感傳染病管理科，但未參與醫(yī)院的績效考核。
2、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，科室醫(yī)療廢物登記本項(xiàng)目設(shè)臵不規(guī)范，重量與暫存點(diǎn)不一致。
3、傳染病科室漏報(bào)嚴(yán)重（13%），補(bǔ)報(bào)率較高。
4、醫(yī)務(wù)人員院感知識知曉不足，洗手步驟不到位。
5、清創(chuàng)包內(nèi)剪刀有黑色污漬。
6、醫(yī)院重點(diǎn)部門布局及流程不符合院感要求。
(八)、臨床科室建設(shè)方面存在問題
1、人員梯隊(duì)不足，有些科室科主任、學(xué)術(shù)帶頭人沒有高級職稱。
2、繼續(xù)教育做得不夠。
3、西醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)診療方案、辨證論治、中醫(yī)特色治療等中醫(yī)知識及技能掌握不足。
4、診室、治療室場地狹小。
三、整改措施及整改成效
（一）、管理方面：
1、從2016年6月起，醫(yī)院財(cái)務(wù)科成立醫(yī)院成本核算小組，對各科室實(shí)行績效及成本核算。
責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，鐘敏財(cái)務(wù)科主任。整改期限：2016年6月30日前。
2、調(diào)整優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施，將鼓勵措施落實(shí)到位。
責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，鐘敏財(cái)務(wù)科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、加強(qiáng)與縣委、縣政府的聯(lián)系，爭取政策的支持，加快新院的搬遷工作，新院的搬遷要廣開思路、集思廣益，科室的設(shè)臵要科學(xué)化，不宜大而全，突出中醫(yī)特色科室的建設(shè)，建設(shè)風(fēng)格要將中醫(yī)文化、侗族文化及**的和平文化有機(jī)的結(jié)合起來，成為**的新地標(biāo)。新院的建設(shè)要考慮病人的切身需求，設(shè)臵方便病人的輔助設(shè)施，還要考慮殘疾人群的需要。
責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。
整改期限：2016年12月31日前。
（二）、?？平ㄔO(shè)方面：
一、搬遷新院時(shí)，醫(yī)院建設(shè)一棟獨(dú)立中醫(yī)針灸推拿康復(fù)樓，屆時(shí)請上級市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸?？茷槲铱圃O(shè)計(jì)、布局。
責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，鐘敏 5
財(cái)務(wù)科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
二、轉(zhuǎn)變思想觀念，走出去請進(jìn)來。
1、我院針灸科今年2月份已與懷化市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸結(jié)成幫扶科室，懷化市中醫(yī)醫(yī)院長期派專家來我院擔(dān)任科室主任，指導(dǎo)科室建設(shè)管理及專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，目前該科已派一名小針刀專家在我科指導(dǎo)小針刀治療技術(shù)，并為我科培養(yǎng)一名合格的小針刀治療醫(yī)生。
2、我科每年派2-3人員外出參加相關(guān)學(xué)術(shù)會議，學(xué)習(xí)先進(jìn)的治療技術(shù)及管理經(jīng)驗(yàn)。
3、今年招聘二名針灸推拿應(yīng)屆畢業(yè)生，為明年搬遷新醫(yī)院儲備人才。
4、根據(jù)我院中醫(yī)重點(diǎn)專科的需求添臵必要的現(xiàn)代化中醫(yī)診療設(shè)備。
責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，唐光武科主任，王輝科主任。
整改期限：2016年6月30日前。（三)、藥事方面：
1、新院建設(shè)計(jì)劃中，醫(yī)院已將中藥房調(diào)劑室面積定為80平米以上，中成藥調(diào)劑室面積定為40平米以上。
責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。
整改期限：2016年12月31日前。
2、對煎藥房后面的臭水溝進(jìn)行清潔疏浚，并按照專家建
議近期將對該臭水溝進(jìn)行暗溝改建。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、重新制定完善的煎藥記錄表，要求煎藥人員對中藥特殊煎法的藥物進(jìn)行記錄，且寫明具體藥名。藥劑部門負(fù)責(zé)人將定期對煎藥記錄工作的檢查，發(fā)現(xiàn)未記錄或記錄不完整情況按相關(guān)績效考核方案進(jìn)行處罰。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
4、要求醫(yī)生在開具處方和藥師在調(diào)配處方時(shí)，簽名字跡工整，不要潦草，藥劑部門要定期對處方進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)有此類簽名模糊的處方要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院對相關(guān)人員進(jìn)行處罰。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
5、組織處方權(quán)醫(yī)生和藥師進(jìn)行處方規(guī)范化學(xué)習(xí)。重新梳理醫(yī)院系統(tǒng)藥品字典，將醫(yī)院現(xiàn)有的藥品名稱全部規(guī)范成通用名稱，對于麻醉、精神及計(jì)生藥品等手寫處方，要求藥師在以后的調(diào)劑過程認(rèn)真把關(guān)，拒絕調(diào)劑不規(guī)范的處方，并將此類處方打回原處。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
6、組織藥事管理委員會會議，重新研究并制定《目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購制度》和《目標(biāo)外抗菌藥物臨時(shí)采購程序》，并根據(jù)內(nèi)容要求臨床科室及藥劑科在今后的采購工作中落實(shí)到位。
責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，龍艷科主任，各臨床科室主任。
整改期限：2016年6月30日前。
（四）、護(hù)理方面：
1、及時(shí)召開二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審驗(yàn)收總結(jié)會議，討論分析存在問題的原因及持續(xù)整改方案。
責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長。整改期限：立即整改。
2、護(hù)理部隨查各臨床護(hù)理單元整改措施落實(shí)情況，對不能及時(shí)進(jìn)行整改及整改措施落實(shí)不到位者，按照“護(hù)理部績效考核細(xì)則”進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長 整改期限：2016年6月30日前。
3、護(hù)理部及時(shí)修訂護(hù)理人員職稱職責(zé)與層級職責(zé)內(nèi)容，將二者內(nèi)容進(jìn)行綜合梳理，便于各臨床護(hù)理單元層級管理及合理使用護(hù)理人員，明確職責(zé)，保證護(hù)理安全。
責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長 整改期限：立即整改。
4、要求各臨床護(hù)理單元護(hù)士長認(rèn)真落實(shí)整改措施，對
科室各種工作計(jì)劃、方案及措施等，認(rèn)真加以培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。
責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長，各臨床科室護(hù)士長
整改期限：2016年6月30日前。
5、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理健康教育制度的落實(shí)，針對患者實(shí)際情況采取個(gè)性化、人性化、階段式的健康教育，讓患者真正知曉并執(zhí)行相關(guān)健康教育內(nèi)容。
責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長，各臨床科室護(hù)士長
整改期限：2016年6月30日前。
6、加強(qiáng)對中醫(yī)特色護(hù)理評價(jià)工作的督查，嚴(yán)格落實(shí)考核、討論評析制度，完善質(zhì)量管理程序，不斷改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量。
責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長，各臨床科室護(hù)士長
整改期限：2016年6月30日前。
（五）、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和臨床輸血方面：
1、針對實(shí)驗(yàn)室場地面積小，實(shí)驗(yàn)室布局不合理的問題，我院在建新院的時(shí)候設(shè)計(jì)規(guī)劃好實(shí)驗(yàn)室用房，不僅要實(shí)驗(yàn)室面積夠用，而且要將實(shí)驗(yàn)室流程設(shè)計(jì)合理，符合實(shí)驗(yàn)室生物安全管理要求。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
2、針對我院檢驗(yàn)科儀器設(shè)備及基本設(shè)施配備不齊的問題，科室及時(shí)申請購臵報(bào)告，申請購臵二級醫(yī)院必備儀器設(shè)備及洗眼裝臵和感應(yīng)龍頭基本設(shè)施。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，張智慧科主任，王輝科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
3、對于我院微生物室細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本量少，檢驗(yàn)科首先做好室內(nèi)質(zhì)量控制各個(gè)環(huán)節(jié)，申請參加室間質(zhì)量控制，保證細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，另外盡量多開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)并通過醫(yī)院醫(yī)務(wù)科等領(lǐng)導(dǎo)職能部門規(guī)范抗生素使用細(xì)菌培養(yǎng)要求，加強(qiáng)宣傳管理，提高細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)標(biāo)本量，盡量能為臨床用藥提供指導(dǎo)。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任，各臨床科室科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
4、室間質(zhì)量控制我院檢驗(yàn)科今年已經(jīng)申請參加**省臨床檢驗(yàn)中心的臨床微生物學(xué)項(xiàng)目，達(dá)到參加七個(gè)項(xiàng)目的室間質(zhì)量控制要求。血液細(xì)胞計(jì)數(shù)室內(nèi)質(zhì)控品已經(jīng)申請質(zhì)量和穩(wěn)定性都很好的室內(nèi)質(zhì)控品，按要求做好所有項(xiàng)目的室內(nèi)及室間質(zhì)量控制。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任。整改期限：立即整改。
5、針對我院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)單雙簽名不符合規(guī)定的問題，10
請lis工程師將默認(rèn)的審核者改成自己選擇，按要求選擇和自己搭班的工作人員為審核者，在中午班、夜班及節(jié)假日一人值班時(shí)自己檢驗(yàn)自己審核并在審核者處簽名。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。
整改期限：立即整改。
6、檢驗(yàn)科向醫(yī)務(wù)科申請能多派人員到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，及時(shí)掌握新興檢驗(yàn)技術(shù)及技能，積累經(jīng)驗(yàn)，更好的為我院臨床科室提供全面準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室支持。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
（六）影像方面：
1、機(jī)房面積因受場地限制短期內(nèi)以無法解決，在搬遷新院時(shí)按中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)改善。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，李復(fù)軍科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
2、醫(yī)院積極引進(jìn)人才，重視人才梯隊(duì)建設(shè)，督促現(xiàn)有工作人員積極學(xué)習(xí)考證。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，楊偉副院長，李復(fù)軍科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、疑難病例討論深度問題采取請進(jìn)來的措施，邀請中
高級醫(yī)師參與影像科疑難病例討論。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，李復(fù)軍科主任，蒲寶軍科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
4、對于大型醫(yī)療設(shè)備上崗證已過期問題，今年將參加換證考試，對符合資質(zhì)的但尚未取得大型醫(yī)療設(shè)備上崗證的人員要求參加今年的考試。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復(fù)軍科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
5、進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督管理及日常工作檢查讓操作規(guī)范嚴(yán)格落實(shí)。
責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復(fù)軍科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
（七）、醫(yī)院感染管理方面：
1、醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》《**省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法》之要求，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科與傳染病管理科管理工作，制定院感績效考核方案。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，鐘敏科主任，唐小菊科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
2、臨床科室醫(yī)療廢物登記本眉欄設(shè)臵按照醫(yī)療廢物五 12
大分類設(shè)臵。醫(yī)院在醫(yī)療廢物暫存間添臵稱重設(shè)施，對醫(yī)療廢物實(shí)行稱重實(shí)事求是登記，暫存間每天匯總。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、醫(yī)院、科室加強(qiáng)傳染病上報(bào)管理，將其納入績效考核。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。
整改期限：立即整改。
4、加強(qiáng)院科兩級培訓(xùn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)，增加醫(yī)務(wù)人員院感應(yīng)知應(yīng)會知識提問環(huán)節(jié)并納入績效考核。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
5、加強(qiáng)科室器械清洗質(zhì)量自查，手術(shù)器械干燥抹布為消毒的的低纖維絮抹布。取消石蠟油棉墊潤滑器械，采用浸泡式或噴霧式器械潤滑油，防止二次污染。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，易紀(jì)清科主任，滕小英護(hù)士長。
整改期限：2016年6月30日前。
6、在新建醫(yī)院時(shí)，重點(diǎn)部門建筑設(shè)計(jì)圖必須經(jīng)過院感專家的審核才能動工，以使其流程布局達(dá)到院感要求。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
（八）臨床科室建設(shè)方面：
1、加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。對醫(yī)院現(xiàn)有人員每年開展不少于4次以上的專業(yè)知識和業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)的同時(shí)，有計(jì)劃地從中醫(yī)藥大學(xué)引進(jìn)中醫(yī)藥專業(yè)人才，每年每個(gè)科室安排1名人員赴上級醫(yī)院進(jìn)修，積極參加省、市乃至全國學(xué)術(shù)會議及繼續(xù)教育培訓(xùn)班，交流經(jīng)驗(yàn)，向別人學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)院整體診療水平。鼓勵和支持在職衛(wèi)技人員積極申報(bào)評審晉升高級專業(yè)技術(shù)職稱，刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)。
責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，羅茹馨科主任，各臨床科室主任。
整改期限：2016年6月30日前。
2、院科兩級加強(qiáng)對西醫(yī)人員的西學(xué)中培訓(xùn)和考核，并將考核成績納入績效考核。通過培訓(xùn)考核，了解中醫(yī)的整體觀念和辨證論治精神，初步掌握中醫(yī)基本知識和基本技能，對臨床常見病、多發(fā)病能夠進(jìn)行辨證論治。
責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，各臨床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。
3、醫(yī)院整體搬遷時(shí)充分考慮各科室建設(shè)指南的要求，做到面積、流程合理。
責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。
整改期限：2016年12月31日前。
四、成立我院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改領(lǐng)導(dǎo)小組 為保證我院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改工作正常運(yùn)行，及時(shí)糾正各種檢查存在問題，我院成立二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改領(lǐng)導(dǎo)小組。
組 長：楊全安院長 副組長：劉望初黨支部書記
姚茂清副院長
黃 石副院長、醫(yī)務(wù)科長
尹先平副院長、內(nèi)一科主任
楊 偉副院長、外科主任 黃 敏（護(hù)理部主任）
成 員：肖 ?。ㄌ悄虿】浦魅危?/p>
張 鵬（骨傷科主任）
補(bǔ)明秀（婦產(chǎn)科主任）
唐光武（針推科主任）
祁萬彬（治未病科主任、質(zhì)控科主任）尹 輝（急診科主任）易紀(jì)清（麻醉科科主任）張智慧（檢驗(yàn)、輸血科主任）李復(fù)軍（放射科主任）蒲寶軍（功能科主任）唐小菊（院感科科長）
鐘 敏（財(cái)務(wù)科主任）
龍 艷（藥劑科主任）
王 輝（設(shè)備科主任）喻新耀（后勤科主任）
羅茹馨（人事科主任、基層指導(dǎo)科主任）
下設(shè)辦公室，整改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任由黃石副院長兼任。
我院二級中醫(yī)醫(yī)院評審整改領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)：制定整改實(shí)施方案，負(fù)責(zé)督促各組整改措施落實(shí)情況，將整改落實(shí)情況納入科室績效考核內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
本整改方案從下發(fā)之日起實(shí)施。
2016年5月10日
中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書篇二
整改：
（2）已聘請2名醫(yī)師和護(hù)士，充實(shí)到急診科，實(shí)行24小時(shí)值班；
整改：
（2）已根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，制定了出院患者健康教育制度。
整改：
（1）提高醫(yī)務(wù)人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認(rèn)識；
（2）加強(qiáng)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；
整改：
（1）制定符合本院實(shí)際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲辦法和實(shí)施細(xì)則；
（2）每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。
（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強(qiáng)督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。
5、醫(yī)保“三特”及“三個(gè)目錄”范圍外的項(xiàng)目，患者知情同意存在問題
整改：
整改：
（1）提高醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識；
整改：制定了繼續(xù)教育實(shí)施方案和2013年繼續(xù)教育工作計(jì)劃，采取派出去請進(jìn)來的方式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育。計(jì)劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進(jìn)修一年，3月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》，5月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療進(jìn)行一次專題講座。
15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題
整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。
16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動記錄存在問題
整改：組織了財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行清理，并逐件進(jìn)行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。21、放射科機(jī)房顯著位置無規(guī)范警示標(biāo)識的問題 整改：在放射科、x光室、ct室機(jī)房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標(biāo)識。
護(hù)理工作整改報(bào)告 2011年10月15日市衛(wèi)生局一行7人的專家組對我院進(jìn)行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認(rèn)真細(xì)致，評價(jià)客觀真實(shí)，對我院護(hù)理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機(jī)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，認(rèn)真思考，針對存在的問題積極進(jìn)行認(rèn)真整改，力爭使我院的護(hù)理管理工作更上一個(gè)新的臺階。
一、我院護(hù)理工作亮點(diǎn)有如下幾點(diǎn)： 1、護(hù)理管理制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程及崗前教育制度措施等全面細(xì)致，切合實(shí)際可操作性較強(qiáng)。
2、護(hù)理人員技術(shù)檔案健全，內(nèi)容全面。 3、對護(hù)理人員的抽查考試都合格。4、深入病房調(diào)查，病房管理較好，病人對環(huán)境和護(hù)理人員的護(hù)理服務(wù)滿意。
二、存在的不足之處及整改措施如下： 1、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作勉強(qiáng)：
原因分析：（1）病人少；
（2）病人對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)不了解，存在不信任感；
（3）護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理操作掌握不熟練；
整改措施：（1）加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)；
（2）護(hù)理部及護(hù)士長加強(qiáng)對護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的考核指導(dǎo)；
原因分析：（1）急救意識不強(qiáng)；
（2）理解的偏差：
（3）使所有的急救儀器和物品完全處于急救備用狀態(tài)；
原因分析：知識更新不及時(shí)
整改措施：（1）加強(qiáng)急救應(yīng)急知識的及時(shí)更新；
原因分析：缺乏新信息，更新不及時(shí)；
整改措施：盡快更新體溫單紙張。
定襄縣中醫(yī)院護(hù)理部
2011年10月19日
醫(yī)院感染工作整改報(bào)告 2011年10月15日市衛(wèi)生局一行7人的專家組對我院進(jìn)行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認(rèn)真細(xì)致，評價(jià)客觀真實(shí)，對我院護(hù)理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機(jī)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，認(rèn)真思考，針對存在的問題積極進(jìn)行認(rèn)真整改，力爭使我院的院感管理工作更上一個(gè)新的臺階。
一、我院院感工作亮點(diǎn)有如下幾點(diǎn)： 1、管理制度、職責(zé)等健全，切合實(shí)際。2、院感資料較全面。
二、存在的不足及整改措施如下： 1、個(gè)別人員院感知識掌握不全面：
原因分析：（1）院感意識不夠強(qiáng)；
（2）院感知識學(xué)習(xí)自覺性不夠強(qiáng)；
整改措施：（1）加強(qiáng)院感知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)；
（2）各科室負(fù)責(zé)人加強(qiáng)對本科室人員的考核指導(dǎo)；
（2）科室負(fù)責(zé)人工作不到位：
整改措施：（1）加強(qiáng)院感管理工作；
（2）加強(qiáng)無菌意識的培養(yǎng)；
（2）自我學(xué)習(xí)的自覺性不夠 整改措施： 1）及時(shí)更改一些新的觀念、新的標(biāo)準(zhǔn)； 2）加強(qiáng)學(xué)習(xí)的自覺性； 3）及時(shí)更新和掌握新的院感知識和動態(tài)。
各科室： 2012年11月13日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組對我院進(jìn)行了三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審檢查。專家組高度評價(jià)醫(yī)院在等級醫(yī)院評審的工作成績和亮點(diǎn)，也找出了存在的問題。評審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會的形式，反復(fù)進(jìn)行討論，并與臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥劑人員進(jìn)行座談。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，針對發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計(jì)劃。
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。
整改計(jì)劃：
醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科、科教科制定年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)經(jīng)典理論：包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學(xué)等經(jīng)典名著。
二、重點(diǎn)?？疲ㄘ?zé)任科室：人事科、醫(yī)務(wù)科）
專家組反饋意見： 高層次人才貯備不足, 采取請進(jìn)來送出去的方法加大重點(diǎn)?？聘邔哟稳瞬诺呐囵B(yǎng)和貯備力度。
整改計(jì)劃：
以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點(diǎn)，推進(jìn)優(yōu)勢學(xué)科成長。對重點(diǎn)?？迫瞬排囵B(yǎng)本著“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用“走出去、請進(jìn)來”的模式，引進(jìn)學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才，加快人才隊(duì)伍建設(shè)。
三、病例辨證處方（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）
專家組反饋意見：
嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》、《山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，質(zhì)控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進(jìn)行檢查考核，定期開展處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強(qiáng)中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性；定期組織進(jìn)行處方點(diǎn)評，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。四、疑難病例討論（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）
專家組反饋意見：
部分疑難病例討論目的性不強(qiáng)，建議針對臨床實(shí)際問題，進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)疑難病例討論。
整改計(jì)劃：
切實(shí)提高中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫(yī)生在處理復(fù)雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導(dǎo)意義；另一方面對提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進(jìn)作用。今后，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作、互補(bǔ)，不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務(wù)于病人。
五、中醫(yī)治療難點(diǎn)、專家組反饋意見：
行的解決思路和措施。
整改計(jì)劃：
加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié)，通過跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準(zhǔn)確率。各科室要對中醫(yī)治療難點(diǎn)，定期進(jìn)行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。
六、臨床科研（責(zé)任科室：科教科）
專家組反饋意見：
臨床科研立項(xiàng)偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫(yī)院有苗頭的項(xiàng)目可先予院內(nèi)資助，打下基礎(chǔ)再申報(bào)高一級的科研課題。
整改計(jì)劃：
進(jìn)一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎勵機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院?？蒲泄ぷ骷钷k法，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項(xiàng)目、科技成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)著作、專利及科技進(jìn)步獎和科技先進(jìn)集體和個(gè)人獎進(jìn)行獎勵。
七、繼續(xù)教育（責(zé)任科室：科教科） 專家組反饋意見：
繼續(xù)教育項(xiàng)目偏少，建議加大對繼續(xù)教育項(xiàng)目的申報(bào)力度，可以與省市級醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目。
整改意見: 醫(yī)院將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力，通過聘請上級醫(yī)院專家舉辦學(xué)術(shù)講座、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，不斷滿足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時(shí)將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)務(wù)人員年度考核的重要內(nèi)容，制訂了相關(guān)管理?xiàng)l例與計(jì)劃，投入資金購置了模擬人、心肺復(fù)蘇模擬機(jī)、氣管插管模擬機(jī)、筆記本電腦、幻燈機(jī)等，實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報(bào)醫(yī)務(wù)科，累積學(xué)分。力爭在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。
各相關(guān)科室嚴(yán)格按照整改計(jì)劃表立即開展整改，科室主任為第一責(zé)任人。各職能科室積極開展評審工作總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，建章立制，建立三級中醫(yī)醫(yī)院管理的長效機(jī)制。各科室每月1日向醫(yī)務(wù)科報(bào)送整改工作開展情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院整改工作督查。
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中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書篇三
衛(wèi)生部評價(jià)出陳虎副處長講課要點(diǎn)：
一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點(diǎn)、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進(jìn)。
二、以前的重點(diǎn)是質(zhì)量控制，新一輪醫(yī)院評審重點(diǎn)關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)。
三、新的關(guān)注點(diǎn)：
醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平
強(qiáng)調(diào)科室質(zhì)量管理的作用
質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)
四、方法：
追蹤檢查法、逐項(xiàng)檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪。
五、追蹤方法學(xué)的操作：
追蹤患者、專項(xiàng)管理系統(tǒng)
員工參與為主
以開放式的問題發(fā)問
了解制度、流程與實(shí)際操作過程
確認(rèn)矛盾處、標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度
六、系統(tǒng)追蹤
評估組織系統(tǒng)、而非單一部門
評估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作
深入一線工作人員，了解每一臺一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境。
七、追蹤過程
住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者
選擇一位患者，透過病歷，形成一個(gè)路線圖訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問題還是組織系統(tǒng)問題，在追蹤過程中，會隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件，同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格。
浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院質(zhì)控辦戴曉娜副主任講課要點(diǎn)：
一、追蹤評價(jià)方法學(xué)就是對患者在整個(gè)醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。該方法可以讓評價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問題及改進(jìn)方法。
追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個(gè)過程。
如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運(yùn)、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測等。
二、重點(diǎn)實(shí)地部門訪視
重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心 手衛(wèi)生(依從性、正確率)
院感委員會計(jì)劃的執(zhí)行
感染監(jiān)測指標(biāo)體系
環(huán)境（無菌、清潔、污染、普通區(qū)域）
消毒與隔離程序
應(yīng)急程序
抗菌藥物與耐藥警示管理
人員培訓(xùn)
追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別：
新的病人系統(tǒng)焦點(diǎn)：
面談焦點(diǎn)在系統(tǒng)及過程
質(zhì)量改進(jìn)
過去的部分功能焦點(diǎn)：
以問題及回答方式而談
質(zhì)量控制
追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義
病人：改善病人安全、改善病人照護(hù)質(zhì)量、改善就醫(yī)流程
醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工：凝聚團(tuán)隊(duì)共識與默契、改善團(tuán)隊(duì)溝通與運(yùn)作模式
追蹤檢查法檢查內(nèi)容如下：
結(jié)合使用評審檢查申請書中提供的信息。
追蹤一點(diǎn)數(shù)量患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整個(gè)醫(yī)療流程的體驗(yàn)。
允許檢查員檢查醫(yī)療流程中一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)，或環(huán)節(jié)銜接處的表現(xiàn)。
對單個(gè)患者的追蹤活動：
對單個(gè)患者的追蹤活動室現(xiàn)場檢查時(shí)使用的一種方法，旨在追蹤某患者在醫(yī)院的治療體驗(yàn)。
評價(jià)各相關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，特別強(qiáng)調(diào)不同而又相互關(guān)聯(lián)的各環(huán)節(jié)間的結(jié)合與協(xié)調(diào)；找出各相關(guān)環(huán)節(jié)中的潛在問題。
單個(gè)追蹤目標(biāo)患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)：
1、處于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的前五大類患者；
2、與系統(tǒng)追蹤如感染預(yù)防控制和用藥管理相關(guān)的患者；
3、跨治療項(xiàng)目的患者，從醫(yī)院轉(zhuǎn)為家庭醫(yī)療的患者；
4、從其他醫(yī)院來的轉(zhuǎn)院患者；
5、當(dāng)天或第二天即將出院的患者；
6、跨治療項(xiàng)目的患者如從醫(yī)院到長期醫(yī)療
分如何配合共同提供安全和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
檢查員可能從患者當(dāng)前所在位置開始追蹤檢查。之后可能去患者第一次進(jìn)入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地方進(jìn)行檢查，然后可能去該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)強(qiáng)項(xiàng)，或者去患者接受質(zhì)量和其他服務(wù)的任何地方，檢查順序可以變更。
案例：
追蹤檢查法-----用每一個(gè)細(xì)節(jié)確保醫(yī)療安全
用細(xì)節(jié)確保醫(yī)療安全
4個(gè)老外，一周的時(shí)間，幾乎上天入地把醫(yī)院的角角落落翻了個(gè)遍?！八麄冏呗?，看地板會不會讓人滑倒，看有沒有走廊扶手和殘疾人通道，甚至翻看垃圾桶里有沒有煙頭，以此判斷無煙醫(yī)院是否名副其實(shí)。有個(gè)官員爬到了病房樓的房頂天臺上，在那里發(fā)現(xiàn)了一個(gè)煙蒂，馬上記錄在案。天臺上吸煙雖然不會影響病人的健康，但有防火的隱患?！币晃慌阃瑱z查的翻譯不得不佩服老外專家的頂真。
以往，病人入院會使用病房里提供的熱水瓶，或者自帶熱水瓶?！斑@樣會有交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，最好是一個(gè)病人換一次熱水瓶?！睓z查官員的要求比較高?？蓳Q熱水瓶的費(fèi)用誰來出？最終溝通協(xié)商以后，醫(yī)院給新住院病人的熱水瓶換一個(gè)新蓋子，這一做法得到了“考官”的認(rèn)可。
檢查人員看到10%的氯化鈉放在護(hù)士站，大的包裝上明確寫著“高危藥物”，但內(nèi)部的小瓶子上，沒有類似的提示?！白詈?，每個(gè)小瓶子也有這樣的提示，因?yàn)檫@是在病人區(qū)域?！崩贤庖贿吿嵝?，一邊記錄。
訪病人查醫(yī)療程序
jci認(rèn)證專家用“追蹤檢查法”查看醫(yī)院的就醫(yī)流程，從住院病人名單中隨便挑選幾個(gè)病人，追蹤病人住院就診的整個(gè)流程，從急診、門診、住院、檢查科室、檢驗(yàn)科甚至到手術(shù)，完全從病人的視角看醫(yī)院的每個(gè)環(huán)節(jié)。
檢查組成員richard先生隨即訪問了一個(gè)剛剛做過膽囊切除手術(shù)的患者。這位19歲的男生膽囊切除手術(shù)以后發(fā)燒，比正常出院時(shí)間遲了2天?！搬t(yī)生向你解釋發(fā)燒的原因了嗎？”richard問?！搬t(yī)生說我是術(shù)后有感染，主要是抵抗力下降了?！蹦猩f。其實(shí)，這個(gè)問題是考察醫(yī)生有沒有及時(shí)進(jìn)行患者教育，與患者及時(shí)溝通。
隨后richard又追訪了給男生診治、手術(shù)的各個(gè)醫(yī)生，看他們的手術(shù)流程、會診等工作如何銜接。
中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書篇四
首先需要自查，通過對評審材料的學(xué)習(xí)了解本科室目前已經(jīng)達(dá)到了哪些標(biāo)準(zhǔn)，距離達(dá)到c標(biāo)準(zhǔn)，還存在有哪些差距。出具自查報(bào)告。
1.首先運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法列出最先需要做出來的資料。
2.按我自己的第一步則計(jì)劃已出，在等級醫(yī)院評審初步計(jì)劃書中。
3.買回各種需要的書籍，最好能一式兩份，用的最多的科室一份，等級辦一份，或者做一份電子版的，放在大家的工作電腦中，供大家隨時(shí)查閱。一定要定期考核，否則將不能落實(shí)到位。
4.擬定好各項(xiàng)規(guī)章制度、規(guī)范、指南，組織大家學(xué)習(xí)，并嚴(yán)格按照要求工作，實(shí)行獎懲制度。 5.將重點(diǎn)內(nèi)容，需要改進(jìn)的內(nèi)容，分批次逐漸按照品管圈管理辦法進(jìn)行改進(jìn)（品管圈步驟：p確定活動主題，擬定活動計(jì)劃書，現(xiàn)狀把握，目標(biāo)設(shè)定，解 析，對策擬定，d對策實(shí)施與檢討，c效果確認(rèn)，a檢討與改進(jìn)）。
目前還是初步的學(xué)習(xí)階段，學(xué)習(xí)后擬定制度、計(jì)劃階段，是否可以到永修中醫(yī)院將他們的制度搬過來，再在其中進(jìn)行修改。
責(zé)任科室每周上報(bào)評審情況的周報(bào)。
是否需要評審的軟件支持？有許多達(dá)到a標(biāo)準(zhǔn)甚至b標(biāo)準(zhǔn)的是需要信息系統(tǒng)支持的，也方便查閱和督導(dǎo)。
不良事件—?dú)w因分析討論—教育—改進(jìn)—是否形成了工作流程或制度（需有支撐材料）。3.培訓(xùn)考核記錄（需有支撐材料）。
培訓(xùn)記錄—事件、地點(diǎn)、參加人員—內(nèi)容—考核—結(jié)果記載—下一步培訓(xùn)。4.病人滿意度調(diào)查結(jié)果（需有支撐材料）
問題—處理—改進(jìn)—新問題。5.各層級醫(yī)護(hù)工作標(biāo)準(zhǔn)及職責(zé)。
1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視
醫(yī)院—上級主管部門； 醫(yī)院—科室； 科室之間。
明確聯(lián)絡(luò)人員職責(zé)。培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)人員能力。
全院知曉溝通工具—網(wǎng)絡(luò)、電話、簡報(bào)等。3建立標(biāo)準(zhǔn)和有序文檔管理：
加強(qiáng)培訓(xùn)，達(dá)成共識；文檔排序標(biāo)準(zhǔn)化；文件裝訂標(biāo)準(zhǔn)化；建立快速查詢目錄；盒裝資料；交叉管理工作。
4設(shè)計(jì)可行、有效的自查流程：
根據(jù)服務(wù)流程，多個(gè)部門參與，如：藥事管理追蹤流程：
--覆蓋醫(yī)院藥事和藥物臨床應(yīng)用管理制度與程序，評價(jià)其執(zhí)行力與到位程度。
--含藥物治療方案、藥品的選擇、貯存、處方與醫(yī)囑、審核、調(diào)劑與配置、發(fā)送、給藥到給藥后的療效檢測等。
--檢查流程所涉及的部門復(fù)雜關(guān)系和協(xié)調(diào)能力。5科學(xué)、準(zhǔn)確的改進(jìn)建議： 負(fù)責(zé)人能準(zhǔn)確解讀標(biāo)準(zhǔn)。妥善應(yīng)對有爭議的問題。
及時(shí)與權(quán)威機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，整改建議有依據(jù)、可操作 建議表達(dá)規(guī)范統(tǒng)一 對外信息統(tǒng)一。
6評審員關(guān)注的問題：醫(yī)院服務(wù)理念，與其配套的制度、管理措施、最終效果。醫(yī)院整體：規(guī)劃、資源利用、協(xié)調(diào)有效性、運(yùn)營效率。
質(zhì)量安全管理;發(fā)現(xiàn)問題、整合意見、提出建議、獲得效果（pdca管理工具使用）。管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、規(guī)范化。所需信息可得到性和及時(shí)性。
所提供信息真實(shí)性、邏輯性、可靠性。引導(dǎo)人員配合能力。信息系統(tǒng)的支持程度。
a—行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理。未解決的問題放到下一個(gè)pdca循環(huán)。
pdca四個(gè)過程是周而復(fù)始地進(jìn)行，一個(gè)循環(huán)解決了一部分的問題，尚未解決的和新問題，入下一次循環(huán)。
根據(jù)評審辦分解的任務(wù)，各部門、各科室逐條落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)容，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補(bǔ)漏，健全各項(xiàng)制度，完善醫(yī)療規(guī)范。
評審辦公室實(shí)時(shí)組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報(bào)告上報(bào)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組。針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，提出整改意見，重點(diǎn)突破，并向全院反饋檢查結(jié)果。
評審辦根據(jù)自查結(jié)果和衛(wèi)生部（二級綜合醫(yī)院評審文件匯編）的要求，準(zhǔn)備評審申請材料，經(jīng)評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組審查通過后正式向衛(wèi)生廳醫(yī)政處提出二甲初審申請。
整改：各部門、各科室根據(jù)檢查反饋結(jié)果，查找工作中存在的不足，重點(diǎn)是評審標(biāo)準(zhǔn)缺項(xiàng)部分，根據(jù)評審辦的整改意見，提出本部門、本科室具體的整改措施，在本階段逐一落實(shí)、持續(xù)改進(jìn)。
監(jiān)督：督查促進(jìn)：邀請醫(yī)院評審相關(guān)專家來我院知道、督查，促進(jìn)各項(xiàng)評審工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對核心要素的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改，并向全員反饋檢查結(jié)果。持續(xù)改進(jìn)：各部門、各科室根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋結(jié)果和整改意見，認(rèn)真落實(shí)并迅速整改，進(jìn)一步加強(qiáng)自我檢查、自我評價(jià)力度，重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。
迎評:評審辦再次組織醫(yī)院評審督查專家考核檢查，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，重點(diǎn)是查缺補(bǔ)漏。向全院反饋檢查結(jié)果。各部門、各科室根據(jù)醫(yī)院評審督查專家組反饋的檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本部門、本科室具體的整改措施，并加以整改。重點(diǎn)是核心要素的落實(shí)。促進(jìn)各項(xiàng)評審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。
評審辦根據(jù)專家檢查結(jié)果，形成書面報(bào)告上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對a類指標(biāo)的實(shí)際情況，重點(diǎn)整改。并向全院反饋檢查結(jié)果。各部門、各科室根據(jù)整改意見，進(jìn)一步查找工作中存在的不足，提出本部門、本科室具體的整改措施，并加以整改。重點(diǎn)是持續(xù)不斷改進(jìn)。
中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書篇五
醫(yī)院評審第二辦公室：
茲有醫(yī)院，根據(jù)《湖南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了自查自評，基本符合級等醫(yī)院要求，特申請?jiān)u審驗(yàn)收。附《中醫(yī)醫(yī)院等級評審書》自查匯總一份。
申請單位：（公章）
年月日
— — 156
附件9
貴局（院）遞交的“中醫(yī)醫(yī)院申報(bào)級等評審”申請已受理，我辦將于級中醫(yī)醫(yī)院等級評審書》的要求，安排好工作、提供相關(guān)資料、配合評審驗(yàn)收。
湖南省醫(yī)院評審第二辦公室年月日
— — 157
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