最新賠償協(xié)議書簡單(模板13篇)

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最新賠償協(xié)議書簡單(模板13篇)
時間:2023-09-20 19:12:05     小編:念青松

無論是身處學校還是步入社會,大家都嘗試過寫作吧,借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優(yōu)質的范文嗎?這里我整理了一些優(yōu)秀的范文,希望對大家有所幫助,下面我們就來了解一下吧。

賠償協(xié)議書簡單篇一

甲方:

乙方:

____年____月____日晚上___點,甲方因,致使乙方受傷,后乙方在醫(yī)院治療?,F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:

一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣___元(大寫:___元整)給乙方。

二、乙方今后出現(xiàn)其他問題甲方___在承擔相應的責任。(或寫明不在追究、放棄。)

三、________年后,乙方不再因此事追究甲方的任何責任。

四、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

甲方:________乙方:________

________年____月____日

賠償協(xié)議書簡單篇二

乙方:某某,男,漢族,年月日出生,住xxxxxx,身份證號:

就乙方左手無名指(?具體是哪根手指,根據(jù)實際情況修改)受傷之賠償事宜,甲、乙雙方本著友好協(xié)商的精神,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下一致協(xié)議,以資遵守。

一、甲方自愿向乙方賠償人民幣元(大寫:)。該款項于協(xié)議簽訂當日以現(xiàn)金方式一次性交付給甲方。(或者不以現(xiàn)金方式,以銀行轉賬方式也可以,如果是銀行轉賬,在這里寫一下:乙方指定收款賬戶為:,賬號:,開戶行: )

二、上述款項系甲、乙雙方達成的賠償總額,該總額已經(jīng)包含但不限于:(1)工傷賠償類案件所涉及到的醫(yī)藥費、康復性治療費用、住院伙食補助費、交通食宿費、營養(yǎng)費、護理費、輔助器具費、傷殘補助金、停工留薪期工資待遇、一次性醫(yī)療補助金和一次性就業(yè)補助金等法律、條例、司法解釋等規(guī)定的可能應予賠償?shù)娜宽椖?;?)雇主責任類案件或人身損害類案件所涉及到的醫(yī)藥費、護理費、誤工費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、交通費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、后續(xù)治療費等法律、法規(guī)、司法解釋等規(guī)定的可能應予賠償?shù)娜宽椖俊?/p>

三、甲、乙雙方對賠償項目、數(shù)額及計算標準均無異議。乙方是在充分認識自身手指傷情、活動受限程度并充分了解相關賠償規(guī)定后,自愿與甲方達成本賠償協(xié)議;協(xié)議達成過程中,不存在誤解、欺詐或脅迫等影響乙方判斷之任何情形。

四、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日生效,協(xié)議一式二份,對雙方具有同等約束力,協(xié)議生效后任何一方均不得反悔,并不得重新就上述賠償事宜或本協(xié)議另行提出任何主張。

甲方: 乙方:

日期: 日期:

賠償協(xié)議書簡單篇三

甲方:

乙方:

一、甲方同意在本協(xié)議簽訂時,一次性向乙方賠償貨損___元(大寫:___)。

二、賠款方式:現(xiàn)金___匯款___,匯款信息如下

戶名:

賬號:

開戶行地址:

三、甲方向乙方支付上述賠償金后,雙方關于該賠償事宜結束。

四、甲方按本協(xié)議履行后,乙方不得就此事再向甲方主張任何權利。

四、本協(xié)議第一條填寫金額處,需加蓋甲方公章方得視為甲方對理賠金額認可;

五、本協(xié)議一式二份,雙方當事人各執(zhí)一份,自雙方簽字蓋章即具有法律效力。

甲方:________乙方:________

________年____月____日

賠償協(xié)議書簡單篇四

(以上均寫明、姓名、性別、出生日期、民族、職業(yè)、住址、電話)

____________________市____區(qū)____與____國道交叉口西_______________公里處時,車輛駛入路北側與路樹相撞,造成____________搶救無效死亡?,F(xiàn)____(甲方)與____(乙方)的_______________名近親屬(乙方)就____死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計_______萬元(未包括喪葬費,喪葬費____元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方____支付給了乙方____的哥哥____)。

二、甲方將上述___________萬元于本協(xié)議簽訂后 ____日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為:________。

三、上述費用支付給乙方六人后,由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就__死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。

九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方(簽字):_____________乙方(簽字):_____________

賠償協(xié)議書簡單篇五

身份證號碼:________

住址:________

聯(lián)系電話:________

乙方:________

身份證號碼:________

住址:________

聯(lián)系電話:________

基本事實及雙方責任:

____年____月____日時分,甲方駕駛的與乙方駕駛的在路段發(fā)生相撞導致,造成乙方受傷,車輛損害。經(jīng)市公安局交通警察支隊大隊第號《認定書》認定:雙方負責任。

經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計人民幣____元(包括已經(jīng)支付的____元)。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的____元。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。

六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

甲方:________乙方:________

賠償協(xié)議書簡單篇六

號:____________

甲方委托代理人:____________

號:____________

車牌號:____________

乙方:______________

號:____________

乙方委托代理人:____________

號:____________

車牌號:____________

____年____月____日____時左右,甲方與乙方在________________發(fā)生刮碰,事后,甲方及時送乙方去醫(yī)院進行了ct,_光機及b超檢查,經(jīng)診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,就乙方損失自愿達成一次性賠償協(xié)議,現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________元人民幣大寫:________整不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費,交通費等________元。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時,甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給乙方,并保證票據(jù)材料的真實性。并出具收條。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對協(xié)議提出反悔。

六、本協(xié)議自雙方當事人簽字生生效。

七、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各一份,交警一份,三份協(xié)議均是正本,具有同等法律效力。

甲方簽字手印____________

乙方簽字手?。篲___________

甲方委托代理人:____________

乙方委托代理人:____________

簽約時間:____年____月____日

賠償協(xié)議書簡單篇七

乙方:______________

公司名:____________

住所地為_______路_______號

法定代表人:_______

甲方于_______年_______月_______日在公司工作期間,由于甲方嚴重違規(guī)操作造成中指、無名指手指蓋半節(jié)處被機器排污底閥風葉碰掉。鑒于雙方對相關的國家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解,為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神,平等協(xié)商,依據(jù)有關法律規(guī)定,達成協(xié)議如下:

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認:乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費_______元、看望費_______元、人情費_______元、工資_______元。

2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險,甲方在受傷后,在通化傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級,共花費鑒定費_______元,拍片費_______元,并由乙方支付。

3、在本協(xié)議第一條第1、2項(共計:_______元)確認各項費用的基礎上,甲、乙雙方同意:乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金:一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、后續(xù)醫(yī)療費,共計人民幣_______元整(大寫:_______整)

二、付款期限

在本協(xié)議簽訂之日起,乙方通過現(xiàn)金方式支付上述款項。

三、甲、乙雙方一致同意:自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動關系解除。

四、自本協(xié)議簽訂之日起,甲方自愿放棄賠償差額的權利。

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權利。

六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發(fā)生之日未滿兩個月,乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以,甲方自愿放棄如下權利:

1、要求乙方為其辦理社會保險的權利;

2、依照社會保險而享有各項權益的權利。

七、本協(xié)議簽訂后,甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系,甲方不得另行向乙方主張任何權利,乙方也不再承擔任何義務,雙方再無任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時,自簽訂本協(xié)議之日起,甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

八、簽訂此協(xié)議勞動關系解除后,如甲方自愿回到乙方工作,雙方可再簽訂勞動合同,重新確定勞動關系。

九、違約責任

因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執(zhí)行的,應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費,及其他經(jīng)濟損失。

十、以上條款,甲、乙雙方自愿遵守、履行。

十一、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各持一份。

賠償協(xié)議書簡單篇八

賠償人:___________,男,______歲,漢族,車主,現(xiàn)住________鄉(xiāng)________村,身份證號碼:_________。

被賠償人:______,男,______歲,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住______市______縣______村,身份證號碼:_________。

_____年_____月_____日,___________在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,___________由于騎著自行車看牛導致岔道,和___________駕駛的摩托車相撞,致使___________受傷。___________被撞傷后立即被___________送到___________醫(yī)院住院治療,經(jīng)檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院___________天后于_____年_____月_____日好轉出院。

經(jīng)雙方進行友好協(xié)商,達成一致,自愿達成以下賠償交通事故協(xié)議條款:

一、由___________賠償___________各項醫(yī)療費(不包含前期住院已經(jīng)支付給___________的醫(yī)療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計______元。

二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,___________不得再追究___________的任何責任,放棄對賠償人的訴權。

三、雙方再無其他爭議。

四、本交通事故協(xié)議書范文 一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

賠償人(簽名):___________ 被賠償人(簽名):___________

賠償協(xié)議書簡單篇九

甲方:

乙方:

年 月 日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機車故障導致乙方身體受損,甲方當即把乙方送往醫(yī)院觀察治療, 年 月 日乙方經(jīng)治療觀察無大礙出院,甲乙雙方經(jīng)協(xié)商,自愿達成一次性賠償協(xié)議,現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給甲方,并保證票據(jù)材料的真實性,由此造成的甲方向醫(yī)院報銷失效的,乙方應雙倍退還甲方不實部分。

三、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協(xié)議中的承諾不能違背。

四、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,兩份均是協(xié)議正本。

甲方:乙方:

日期:日期:

賠償協(xié)議書簡單篇十

不想寫太過詳細的工傷賠償

協(xié)議書

?那就簡單點的吧,以下是本站小編給大家整理收集的簡單工傷賠償協(xié)議書,供大家閱讀參考。

甲方:

乙方:

乙方年月日到甲方工作,乙方與年月日在甲方處工作時不慎受傷,后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘?,F(xiàn)已康復出院。

本著公平合理、協(xié)商一致的原則,就乙方主動要求與同甲方一事,根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及河北省的有關法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內(nèi)容如下:

第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;

第四、本協(xié)議生效后,雙方解除勞動關系;

第五、本協(xié)議生效后,乙方自愿放棄追究賠償差額權利;

第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利;

第八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份;

第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方:乙方:

年月日年月日

甲方:張筱雨

乙方:麗人公司

本著公平合理、協(xié)商一致的原則,就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事,經(jīng)雙方協(xié)商,達成以下協(xié)議內(nèi)容:

一、甲方和乙方雙方確認,甲方因工所受工傷致殘等級為五級傷殘.由甲方一次性賠償各項工傷賠償費用,賠償計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用,合計人民幣80000元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除

勞動合同

關系時才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲方為乙方重新安排工作,具體工程以乙方能夠接受為準。

三、乙方無權向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求;乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

四、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義,雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

五、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

甲方:乙方:

年 月 日年 月 日

職工發(fā)生工傷,首先是搶救治療,保證生活。然后是進行工傷認定,確定是否屬于工傷范圍。再后是鑒定傷殘等級,作為計發(fā)待遇的依據(jù)。

(1)工傷職工治療工傷或職業(yè)病所需的醫(yī)療費用由工傷保險基金支付。住院治療期間按因公出差伙食補助標準的三分之二發(fā)給住院伙食補助費。

(2)職工因工負傷或者患職業(yè)病需要停止工作接受治療的,實行工傷醫(yī)療期。工傷醫(yī)療期的時間按照輕傷和重傷的不同確定為1至24個月,最長不得超過36個月。

(3)工傷職工在工傷醫(yī)療期內(nèi)停發(fā)工資,改為按月發(fā)給工傷津貼。工傷津貼標準相當于工傷職工受傷前12個月內(nèi)平均月工資收入。

(4)工傷職工經(jīng)評殘并確認需要護理的, 按月發(fā)給護理費。護理費分為三個等級,全部護理依賴、大部分護理依賴、 部分護理依賴。 分別按上年度本市職工月平均工資的50%、40%、30%發(fā)給。

(5)工傷致殘等級分為十個等級。一至四級為全部喪失勞動能力;五至六級為大部分喪失勞動能力;七級至十級為部分喪失勞動能力。被鑒定為一至四級的,應當退出工作崗位,終止與企業(yè)的勞動關系,按月發(fā)給傷殘撫恤金,標準分別為本人負傷前12個月內(nèi)的平均工資的90%至75%。其中:一級90%,二級85%,三級80%,四級75%。

(6)發(fā)給一次性傷殘補助金,標準相當于傷殘職工本人負傷前十二個月內(nèi)平均工資收入的18至24個月工資。其中:一級24個月,二級22個月,三級20個月,四級18個月。

(7)需易地安家的,發(fā)給相當于上年度職工平均工資6個月的安家補助費。

(8)被鑒定為五至十級的,原則上由企業(yè)安排適當工作,并可以享受一次性傷殘補助金,標準相當于傷殘職工本人6個月至16個月的工資。其中:五級16個月,六級14個月,七級12個月,八級10個月,九級8個月,十級6個月。

(9)舊傷復發(fā)需要治療和休息的, 經(jīng)鑒定確認可以按照本辦法規(guī)定享受工傷醫(yī)療待遇和工傷津貼。

(10)被評為五級和六級且企業(yè)難以安排工作的, 按月發(fā)給相當于本人工資70%的傷殘撫恤金。傷殘程度被評為七至十級,職工本人愿意另謀職業(yè)并經(jīng)企業(yè)同意的,或者勞動合同期滿后本人另行擇業(yè)的,可以發(fā)給一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金,標準為五級30個月、六級25個月、七級20個月、八級15個月,九級10個月、十級5個月本市上年職工月平均工資。

(11)職工因工死亡的發(fā)給喪葬補助金,按本市上年度職工月平均工資6個月的標準發(fā)給。

(12)供養(yǎng)親屬撫恤金,其標準為:符合供養(yǎng)條件的配偶每月按上年度職工月平均工資的40%發(fā)給,其他供養(yǎng)親屬每人每月按30%發(fā)給,孤寡老人或者孤兒每人每月加發(fā)10%。發(fā)給月?lián)嵝艚鹂傤~不得超過死者月工資收入。

(13)一次性工亡補助金,標準為因工傷事故直接死亡或在醫(yī)療期內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,為本市上年度職工月平均工資的60個月.

賠償協(xié)議書簡單篇十一

乙方:_________

20xx年___月___日凌晨_________分,在_________,甲方駕駛車牌號為:寧at________的出租車與乙方摩托車相撞,造成乙方摩托車嚴重變形,造成摩托車駕駛人_________和_________坐在摩托車后座位上兩人臉部輕微受傷。現(xiàn)甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜,經(jīng)雙方平等協(xié)商、自愿達成如下協(xié)議:

一、由于本肇事責任者為甲方,甲方必須支付_________、_________住院期間的醫(yī)藥費7000元及摩托車維修費。

二、乙方為事故次要責任者,乙方必須承擔甲方車輛維修和務工損失費共_____元。

三、本協(xié)議簽訂后,甲、乙雙方就本次交通事故的民事賠償協(xié)議已達成。乙方不得就本次交通事故的損害賠償事宜再次向對方及任何第三方提出賠償要求或提起訴訟。

四、本協(xié)議書一式四份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,呈檢察院、法院各一份,甲乙雙方簽字生效。

20xx年___月___日

乙方:_________

20xx年___月___日

賠償協(xié)議書簡單篇十二

甲方:

乙方:

月日早上,甲方駕駛車輛在現(xiàn)雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協(xié)議如下:

一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費、誤工費護理費、住院伙食補助費、復查費等費用________元。

三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協(xié)議一式二份,雙方各持一份。

甲方(簽字):________年____月____日

乙方(簽字):________年____月____日

賠償協(xié)議書簡單篇十三

法人代表:____

乙方:____學生家長

監(jiān)護人:____

乙方____兒子于____年___月___日在校園發(fā)生意外事故,致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺,孩子受到了極大的傷害,給家庭帶來了巨大的經(jīng)濟損失,在骨科醫(yī)院治療后復查,現(xiàn)已康復,共花去醫(yī)療費、陪護費、交通費、住宿費等8600余元。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

1.甲方一次性支付乙方醫(yī)療費、陪護費、交通費、住宿費等4300元,乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的一切費用。

2.乙方自協(xié)議簽訂之日起,今后與此次摔傷之事可能發(fā)生的后續(xù)治療費用與甲方無關。

3.乙方必須向甲方提供醫(yī)療費清單、住院病歷等保險公司所需的單據(jù)。

4.本協(xié)議為甲乙雙方平等、自愿協(xié)商的結果,公平、合理、合情、合法,本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起發(fā)生法律效力。

5.甲方:____

6.乙方:____

7.證明人:____

20_年10月31日

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