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醫(yī)院個(gè)人委托書篇一
此致醫(yī)院
戶籍地：__________________
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
受委托人：____________身份證號(hào)：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫(yī)院個(gè)人委托書篇二
茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：____________
身份證號(hào)：______________________
電話：___________________________
委托人：_________________________
身份證號(hào)：______________________
電話：___________________________
_________年______月______日
醫(yī)院個(gè)人委托書篇三
患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號(hào)：_____
委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________
有效證件號(hào)碼：_______________住址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________
聯(lián)系電話：___________________
有效證件號(hào)碼：_______________住址：_____________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：_________（手印）______年______月______日
受托人簽名：_______（手?。_____年______月______日
醫(yī)院個(gè)人委托書篇四
委托人（患者本人）：______性別：______年齡：_____
有效證件號(hào)碼：_________住址：_________________
受托人：______性別：______年齡：______
聯(lián)系電話：________________
有效證件號(hào)碼：____________住址：______________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，
全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：______（手?。________年______月______日
受托人簽名：______（手?。________年______月______日
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