2023年校內(nèi)學生獎學金申請書 校內(nèi)獎學金學生申請書(優(yōu)秀12篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-10-23 04:56:04
2023年校內(nèi)學生獎學金申請書 校內(nèi)獎學金學生申請書(優(yōu)秀12篇)
時間:2023-10-23 04:56:04     小編:薇兒

無論是身處學校還是步入社會,大家都嘗試過寫作吧,借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢?下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文,希望能夠幫助到大家,我們一起來看一看吧。

校內(nèi)學生獎學金申請書篇一

思想上向黨組織靠攏,在入學之初我就主動遞交了入黨申請書,相繼參加了黨課培訓和團課培訓,并獲得結(jié)業(yè)證書。為了能給父母減輕負擔,展開未來騰飛之翼,遂向?qū)W院申請國家勵志獎學金,期望校學生處能給予批準。

學期間,我在各方面表現(xiàn)優(yōu)異。思想方面,向黨組織靠攏,不忘黨訓,透過努力獲得組織認可,成為一名預備黨員;生活方面,我始終持續(xù)著樂觀生活態(tài)度,我堅信貧困是暫時的`,我有潛力改變生活;工作方面,用心認真,擔任班級生活委員和助困委員,管理班級財政收支,關(guān)心同學生活和學習,幫忙有困難的學生,同時不忘對同學學習的帶動和幫忙;學習方面,始終將學習放在首位,學習成績名列第一,參加省結(jié)構(gòu)設(shè)計大賽并獲得二等獎,透過大學英語四級等;社會實踐方面:用心參加社會實踐活動,例如參與迎接新生志愿者活動,成為校運動會裁判員,參與獻血活動等,從而使自我更好的接觸社會,了解社會,并得到鍛煉,增加實踐經(jīng)驗。

因此,我特向?qū)W校申請獎學金,但是它不僅僅會在經(jīng)濟上給予我極大的幫忙,更是對我學習成績、工作潛力、綜合素質(zhì)的肯定。如果學院能夠給予我這份榮譽,將是對我一種莫大的鼓勵,必將激勵我今后更加努力,做得更出色,為社會作出更大的貢獻!

校內(nèi)學生獎學金申請書篇二

尊敬的領(lǐng)導:

您好!

本人x,現(xiàn)在就讀于x大學x學院。專業(yè)為x,20xx年入校。進入大學之后,我在學校學習和社會實踐的過程中,不斷挑戰(zhàn)自己,在各個方面取得了較大的進步和成績。

進入大學之后,各個學科的學習都要求要有自主學習的能力。大一的第一個學期,對于這點不是很適應。在課堂上表現(xiàn)的也不是很積極,筆記也很少做,有的時候會在課堂上玩手機,課下也很少認真復習和總結(jié)。在大一下學期的時候我開始逐漸的調(diào)整自己,為了克服自己不專心的習慣,我主動做到第一排以嚴格要求自己認真聽課和做筆記。由于從小數(shù)學學習比較吃力,課下我和同學去自習室復習白天老師講過的知識,認真完成老師布置的習題。這樣經(jīng)過了半學期的努力,我的高數(shù)取得了x分的好成績,其他幾門學科的名次也比較靠前。

除了在學習積極主動之外,我還在同學們的支持下?lián)瘟艘荒甑陌嚅L。在擔任班長的這段時間,我和其他的幾個班委組織了一些諸如外出野炊、班級聚會、讀書會等班級活動。這些活動得到了同學的積極幫助和支持,既豐富了我們班同學的課余生活,而且加深了班級同學之間的感情和集體認同感。在這個過程中我得到了很多的鍛煉,個人的綜合素質(zhì)有了進一步的提升。

社會實踐方面我參加了學校社團x。在學長學姐的帶領(lǐng)下,我們每周去x的x小學義教。在這個以農(nóng)民工子弟為主的'學校,我們積極協(xié)助學校和老師開展各種學習活動,孩子們也取得了很大的進步。在這個過程中,我不僅和孩子們建立了良好的友誼,而且對于當前流動人口面臨的子女教育問題有了更加深刻的認識。

20xx年暑假我決定留在x打工。在這一個多月的打工過程中,我先后做了發(fā)單員,銷售員和家教三個兼職。在求職的過程中,我也因為經(jīng)驗不足或者資歷不夠?qū)覍遗霰诨蛘咴饩?。這一個月的打工之路讓我對社會實際情況和自身定位有了更豐富和直接的認識。我深深地懂得只有學好專業(yè)知識的同時積極地參與社會實踐才能對自身作為一個大學生有更加準確的自我定位。

課余時間我也積極參加各類活動。在大一和大二上學期我先后參加了校園歌手的海選賽、學校運動會x米賽跑賽跑、學院的課件制作大賽等校園活動,并且取得了運動會第x名和課件大賽x等獎的好成績。在上學期的三好學生評比中,還獲得了校級三好學生的稱號和學校的x獎學金。

希望能夠申請到國家勵志獎學金這份榮譽來督促自己更加努力的學習提高。如果沒有能夠申請上,我也會再接再勵,爭取更大的進步和自我提升。

此致

敬禮!

申請人:

xx年xx月xx日

校內(nèi)學生獎學金申請書篇三

尊敬的學院領(lǐng)導:

您們好!

在過去的一年里我始終以一個優(yōu)秀的大學生來要求自己,努力做到全面發(fā)展,成為一名全面發(fā)展的大學生!在過去的一年里我覺得我已經(jīng)符合了學校2等獎學金的評選條件,故現(xiàn)我申請學校的2等獎學金!現(xiàn)將我自己的一些基本情況簡要介紹如下,作為各位領(lǐng)導的評審參考:

在過去的一學年中,我始終以一個優(yōu)秀的大學生要求自己,努力做到全面發(fā)展,積極利用各種機會去學習,因為我知道,中國未來終有一天要在我們這一代手中,我們大學生是祖國建設(shè)中的主力軍,我們不努力,先輩的心血,中國的未來將敗在我們手中!

剛開學不久我便申請了入黨,時時以黨員的行為規(guī)范要求自己,就在今年,我成為了預備黨員,對于國家的一些大事重要會議及決策我也是時時關(guān)注,與同學們熱情討論;作為學習委員,在學習方面雷厲風行,學年成績總分名列前茅,綜合測評后是班上第三名,在選修課上,也是以優(yōu)秀成績結(jié)束課程,學習是最重要的東西,我會始終保持充足的學習動力以獲得更大進步!

在生活中,由于家中貧困的原因,學費險些貸款,自己也是盡量保持節(jié)儉,努力去做一些兼職以減輕父母的負擔。

學校社團活動中我積極參加,在春風社活動中,獲“志愿者之星”,作為團員,也獲得優(yōu)秀共青團。

在生活中,由于家里貧困的原因,自己也是盡量的在開銷方面能有所節(jié)省,對于像電腦等方面的東西都沒有購買。

對于班級學校等的活動我更是積極的參加!還記得我們班的班服上的班徽就是由我親自設(shè)計的!對于班干的工作我也是積極的配合并主動參與,盡我自己的一份力為班集體做一點貢獻!平時生活中我也會盡我自己力所能及的力量去幫助同學與他們有好相處!

鑒于綜上所訴,現(xiàn)將申請學校的2等獎學金!望各位領(lǐng)導加以評判審核并能夠批準!

此致

敬禮!

申請人:

__年__月__日

校內(nèi)學生獎學金申請書篇四

尊敬的院系:

您們好!

我是來自xxx師范系20xx級xx班的學生xxx是一名即將走出校門的大四學生。大學生涯即將結(jié)束,我在xx這片土地上灑下了汗水,收獲了感動和成長。在過去三年中,我一直積極主動地學習,敢于探索。除此之外,我始終保持著積極向上的心態(tài),時刻嚴格要求自己,努力做到全面發(fā)展。很幸運的是我符合申請國家勵志獎學金的基本條件,于是今天我想申請這份對我很重要的榮譽,現(xiàn)將本人的基本情況介紹如下,作為各位領(lǐng)導評審參考。

我一直認為,學生始終應以學業(yè)為主,在入學第一天我就從未放松對本專業(yè)知識的學習。在課堂上始終保持端正、謙虛的學習態(tài)度,積極配合老師教學,努力提高自己的專業(yè)知識水平;課下虛心向同學請教,認真預習及完成老師所留的作業(yè)。通過不懈的努力我的成績逐步的得到提高,大學三年來,每學期,我的平均分都高于80分,居于班級的前列,大一時獲得了校級二等獎學金。而且都以良好的成績通過了專二,專四,專六,公四,公六英語等級考試。在學好專業(yè)課的同時,我積極地考取其它各類專業(yè)證書,通過了全國普通話等級考試、全國計算機等級、教育學教育心理學考試等。與此同時自覺擴展自己各方面的知識,課外長期堅持自學,在空余時間里經(jīng)常在圖書館查閱資料來充實自己,及時補充課堂知識的不足,拓寬視野,豐富知識。大學三年,我大量閱讀中外文學名著,如……等。

大學的時光中,我常利用課余時間做兼職,暑假期間長期在xx擔任兼職xx,平時課余時間在餐館打工,或是參加志愿者活動來豐富自己的經(jīng)驗,加強自身的能力。大一大二暑假,我都在xx市的xx中心擔任xx,大三暑假在井研分校培訓機構(gòu)擔任xx。

由于家境貧困,在生活上,我不與富裕家庭的同學攀比,穿著上不求牌子,只要穿著舒服,價錢合適尤為重要。飲食方面,克制自己買零食,頓頓吃食堂,決不多花一分錢。我經(jīng)常通過自己的雙手來減輕家庭的負擔。課余時間,除了在看書、工作以外,都是去做兼職。我做過餐廳服務員、街頭派單員以及家教等等。不論工作怎樣,無論工資高低,但它至少可以幫我的家庭減輕負擔,也讓我學習到許多課堂上學不到的東西,通過工作時與別人的互動、交流也使我的性格變得開朗多了,提高了我與人交往、為人處世的能力。

我來自于農(nóng)村家庭,我的父親與母親都是地地道道的莊稼人,沒有多少文化。我是一個樂觀好強的女孩。雙父常年勞累,頑疾纏身。家中還有個不學無術(shù)的弟弟,荒廢學業(yè),成天闖禍,害得全家每天都是提心吊膽的過日子。而我高額的學費早已壓彎了家人的脊梁骨。雖然家境貧困,但是我一直沒有放棄過努力,始終相信付出就會有回報。為了減輕父母的負擔和可以順利的進行下去的學業(yè),也為了將來可以更好的回報父母、感恩社會,我鄭重地向?qū)W校遞交申請——申請國家勵志獎學金,請院、系領(lǐng)導給予審核。非常感謝國家,學校對當代大學生的大力支持,今后,我將更將努力地學習,以更加嚴格的標準和要求來激勵自己,鞭策自己,以求有更優(yōu)異的表現(xiàn)回報父母,回報國家與社會的援助!

申請人:

時間:

xxxx

年xx月xx日

校內(nèi)學生獎學金申請書篇五

尊敬的領(lǐng)導:

在過去的一年里面,我保持著積極向上的生活態(tài)度,用心地規(guī)劃并實踐自己的大三生涯,很榮幸能夠榮獲校級三等獎學金。這也是有賴于我一直以來嚴格要求自己,提高自己科學文化素質(zhì),而且努力提高思想道德素質(zhì),使自己成為德、智、體全面發(fā)展。

德,本人有著善良真誠、勤懇誠實的品質(zhì),并有堅定的政治立場。大三期間,我始終緊跟社會和時代的步伐,關(guān)注社會熱點時事,積極參加黨課繼續(xù)教育,用先進的理論武裝自己的`頭腦;積極參與多項志愿活動,連續(xù)三年參加寒招志愿服務活動,還參加過罕見病攝影展志愿服務等;成功擔任班團支書,工作認真負責,做事以身作則,一如既往地發(fā)揮作為一位黨員的先鋒模范作用。

智,我自當活到老,學到老,統(tǒng)、深入地學習專業(yè)理論課程以及實踐課程,具備較強的學習能力,大三平均績點排列在全專業(yè)前5%。課余時間,我通過自學考取會計從業(yè)資格,具備扎實的會計技能。身處當下人才激烈競爭的時代,除了掌握理論知識之外,還要努力提高社會實踐能力。所以,我通過參加創(chuàng)業(yè)比賽和調(diào)研比賽,鍛煉了自己的組織策劃能力和溝通交際能力,并收獲了挑戰(zhàn)杯省賽銀獎的殊榮;空余期間,我積極參加實習和兼職工作,加深對學習課堂知識的理解和應用,同時積累豐富的經(jīng)驗,學習別人的長處,認清自己的短處。

體,包括身體和心理兩個方面。平時生活當中,我養(yǎng)成了良好的睡眠習慣,堅持早睡早起和每天練習跳舞,偶爾到操場跑步,注重培養(yǎng)自己的身體柔韌度和鍛煉堅持不懈的意志品質(zhì)。

大三這一年,在不斷的學習和實踐中,我已把自己塑造成為一個專業(yè)功底扎實、知識結(jié)構(gòu)完善、適應能力強、富于協(xié)作精神的時代青年。在這即將揮手告別美好大學生活、踏上社會征途的時刻,我整軍待發(fā),將以飽滿的熱情、堅定的信心、高度的責任感去迎接新的挑戰(zhàn),攀登新的高峰!

此致

敬禮!

申請人:

xx年xx月xx日

校內(nèi)學生獎學金申請書篇六

尊敬的學院領(lǐng)導、袁老師:

您好!我是本學院xx屆通信工程系通信技術(shù)專業(yè)的xx。入學以來,我始終保持著積極向上的心態(tài),妥善處理各方面的關(guān)系,努力做到全面發(fā)展。本人認為在各方面均符合獎學金的評選條件,故提出該份申請書。

一、學習上,我立足自己的專業(yè),刻苦學習,廣泛涉獵,經(jīng)常向高年級師兄、師姐請教,與同學討論學習心得。經(jīng)過自己的努力學習,順利通過所選科目的考試。

二、充分利用課余時間,積極參與學院社團的各種活動,并在上一學年組織和主持了日月星辰讀書會的“迎奧運知識競答比賽”,在本學期擔任了讀書會辯論部部長。

三、生活情況

在生活中,本人樸素節(jié)儉、性格開朗,嚴以律己,寬以待人。平時很善于和同學溝通,也樂于幫助同學,所以很多同學都樂于與我相處。在生活中建立了很好的人際關(guān)系,獲得了大家的尊重和支持。

總之,進入本學院,是我人生中一個極為重要的階段。通過一年多的學習,我在各個方面都獲得了巨大的進步,綜合素質(zhì)得到了很大的提高?,F(xiàn)將申請獎學金,我要特別感謝系領(lǐng)導的大力培養(yǎng),老師在專業(yè)方面的深入指導以及同學們在工作和生活中給我的支持和幫助。今后我要更加嚴格的要求我自己,以求有更好的表現(xiàn)。

申請人:xxx

時間:xxxx年xx月xx日

校內(nèi)學生獎學金申請書篇七

尊敬的校領(lǐng)導:

我是來自機械工程系xx級數(shù)控五班的學生王xx?;厥走^去一年的大學校園生活個社會實踐生活,有渴望,我追求,有成功,也有失敗,我孜孜不倦,不斷挑戰(zhàn)自我,充實自己,為實現(xiàn)人生的價值打下了堅實的基礎(chǔ)。

在思想方面,通過一年的學習,我系統(tǒng)全面地學習了黨的理論方針,學會用正確實先進的理論武裝自己的頭腦,樹立了正確的人生觀、價值觀。

學生,顧名思意就是為學而生,我從來不敢忘記自己的使命。進入大學,學習更多需要的是自主性。我在課堂上認真學習專業(yè)知識,課下獨立完成作業(yè),在課余時間還參加了學校的一些技能培訓,讓自己多了一技長處,還利用有效時間上自,到圖書館,讓自己在知識的海洋中翱翔。雖然我不是最好的.,到我一直在努力,雖然我不是最好的,但我一直在進步。

此致

敬禮

申請人:xxx


20xx年xx月xx日

校內(nèi)學生獎學金申請書篇八

尊敬的領(lǐng)導老師們:

你們好!

我是資源與環(huán)境工程系勘察技術(shù)與工程08-3班的學生。經(jīng)過一年對勘察技術(shù)與工程專業(yè)的學習,我現(xiàn)在已經(jīng)是一名大二的學子??奔歼@個專業(yè)是一個艱苦專業(yè),在過去的一學年中,我一直保持著較高的思想覺悟,嚴格要求自己,積極貫徹黨的方針政策。并于20xx年10月遞交了入黨申請書。

在學生工作方面,我也一直本著鍛煉自我、服務大家的宗旨,在系學生會新聞部和院記者團工作。在這段時間內(nèi),我一直以一名學生干部的身份嚴格要求自己,認真負責,圓滿的完成了組織交給的各項任務,并努力配合其它各部門開展各項活動,盡力為同學們服務,獲得了領(lǐng)導和同學們的支持和信任。

我不僅在思想、學習、工作中積極要求進步,同時更加注重在實踐中鍛煉自我,服務社會。因為我知道,要成為一名優(yōu)秀的符合社會需要的大學生,不僅要有一定的科學文化技能,更重要的是有奉獻社會的精神并且懂得如何把自己所學的東西運用到社會生活中去。在參與社會活動的同時我沒有忘記學習好本專業(yè)的知識,第一學期我的各科平均成績均在80分左右到第二學期沒有不及格的科目?,F(xiàn)在特向?qū)W校申請本專業(yè)的獎學金,望領(lǐng)導審核批準。

我深知,自己還有許多不足之處有待進一步提高和完善。但今后,我將繼續(xù)以積極的態(tài)度,飽滿的熱情,把握機會,投身到學習和生活中去。我們要把學習科學、文化和業(yè)務知識,掌握做好本職工作的知識和本領(lǐng),提高到保持黨的先進性的高度來認識,從而增強學習科學、文化和業(yè)務知識的自覺性和緊迫感。學習,實踐。干一行,愛一行,學一行,鉆一行,精通一行,努力成為本職崗位上的內(nèi)行和能手。

大海不擇細流,固能成其深。泰山不讓寸土,固能就其高。任何的東西都是在不斷的為了那使命在努力著!為了那理想在奮斗著!而學生的使命是搞好學習,為了以后祖國的建設(shè)!各行各業(yè)都有自己神圣的使命,做好自己的本職工作就是最好的!路漫漫其修遠兮,我將上下而求索,未來的路我會更加努力,望老師審核批準!

此致

敬禮!

xuexila

20xx年x月x日

校內(nèi)學生獎學金申請書篇九


您好!

上我積極要求進步,大一就參加了

校初級班的學習并以優(yōu)秀成績順利通過考核。個人樹立了良好的人生觀和道德觀,正確貫徹

的方針政策,時刻關(guān)注著

和國家的發(fā)展形勢,以及國內(nèi)外的局勢變化,以

員的標準嚴格要求自己。

作為團支書,我在做好自己本職工作的同時還在工作上幫助其他班委、生活上關(guān)心班級同學,取得了老師和同學的一致好評,并被選為優(yōu)秀學生干部。

學習成績應該是衡量一個學生優(yōu)秀與否的的重要

參考

,大一本人多門課程達到優(yōu)秀,所有科目均達到良好及其以上,符合評優(yōu)條件。

在生活中,本人樸素節(jié)儉、性格開朗,嚴以律己、寬以待人。平時善于和同學溝通,也樂于互相幫助,和同學關(guān)系十分融洽。

作為一名大學生,只知道學習是遠遠不夠的,個人的綜合素質(zhì)得到提高才是根本。20xx年十一期間,我積極參加了國慶游園志愿者并出色地完成了七天的志愿工作,服務了社會,更鍛煉了自己。作為學生校衛(wèi)隊的.干事,我腳踏實地的工作得到了老師和部長的認可,在大一學期末就被提拔為外聯(lián)部部長。大一我還積極參加了英語情景劇比賽、“我愛我的祖國”朗誦比賽等,并分別獲得了二等獎和三等獎的好成績。

很大的幫助。以上即為本人基本情況,請院

領(lǐng)導

評審。

此致

敬禮

申請人:xxx


20xx年xx月xx日

校內(nèi)學生獎學金申請書篇十

尊敬的各位領(lǐng)導:

你們好,我是來自20xx級電氣信息類xx班的學生朱xx,很榮幸能有機會申請勵志獎學金。

在進入大學的時候,我在計算機專業(yè)的排名是144,我們專業(yè)一共有160人。但是,經(jīng)過我一年的努力學習,我的成績有了很大的提升,年級排名22就是最好的證明。大一期間,雖然我不能說我像在高中階段那樣把幾乎所有的.精力都用來學習,但是我的大一生活很充實,也很豐富多彩。和大多數(shù)同學一樣,我加入了幾個社團,比如學生會,舞蹈團。在學生會里鍛煉了我的能力,而在舞蹈團不僅讓我學會了各種舞蹈,也加強了我的身體素質(zhì)和個人氣質(zhì)。尤其是我還參與了各學院送畢業(yè)生晚會和20xx年的校迎新晚會,鍛煉了我的能力。不僅如此,在課余時間,我還做了一些兼職,既可以減輕家庭的負擔,又鍛煉了我的社會實踐能力,與社會的近距離接觸,也對我未來的人生有一定的影響,是我在大學期間獲得的一筆財富。平時我積極配合老師和班干做好班級工作,并發(fā)揮自己的作用。

在大學期間我嚴格遵守學校和班級的規(guī)章制度,嚴于律己。積極發(fā)揮自己的作用;而且樂于助人,熱心服務同學;在學習中取得優(yōu)秀的成績,并積極參加各種活動。所以,我申請勵志獎獎學金,希望各級領(lǐng)導老師給予批準。

此致

敬禮

申請人:

日期:

校內(nèi)學生獎學金申請書篇十一

尊敬的領(lǐng)導:

您好!

作為教育班的心理委員,在工作期間:我始終以“奉獻學院,服務同學”為宗旨,積極參加學校和學院舉辦的各種活動。大一上學期曾是教育科學學院權(quán)益部實習委員,現(xiàn)在是教育科學學院女生部禮儀隊的成員,多次出校級和院級禮儀,也是廉政社團外聯(lián)部部員,書悅會文藝部部員,自己從團學干事以及周圍同學的身上學到了課堂上學不到的知識,這都是我寶貴的精神財富。

學生以學習為主。大學以來,我都學習用功刻苦,一份耕耘一份收獲。

此外,我深深地知道大學不是以學習作為唯一的寄托。所以我在努力學習之余還積極參加各項文體活動。在過去的大學時間里,經(jīng)過辛勤的付出,我也得到了應有的回報,獲得了一定的成績。我之所以取得這些成績是與學院領(lǐng)導的大力培養(yǎng)、任課老師在專業(yè)方面的指導以及同學們對我在生活和學習上的支持與幫助是緊密相關(guān)的。在此我也特別的感謝。今后我要更加嚴格的標準和要求激勵自己,鞭策自己,力求有更優(yōu)的表現(xiàn)。

申請人:xxx

時間:xxxx年xx月xx日

校內(nèi)學生獎學金申請書篇十二

尊敬的領(lǐng)導:

您好!

聽說學校這次要贊助貧困生,我頗為感動。

首先,我是一名留守兒童。我的家原本在一個村莊,父母為了我以后更好的生活。所以,在我五歲的時候就外出打工。把我寄養(yǎng)在親戚家。

隨著父母有了些收入,租了個房子,才把我接了過去。在我的記憶里,我家的生活是如此的.艱辛。一個月會交x百元的房租費。有時,家里開銷周轉(zhuǎn)不開,便請房東寬日。冬天,那時候沒有暖氣,只能靠燒柴取暖,但凜冽的風時常會從縫隙中鉆進來。說起來心酸,但我們還是努力的,幸福的生活!

直到我上初二的時候,突然有一天,父親對我說,孩子,咱們是外地人,不準在這考學。所以,我就回了我的老家__市上學。就這樣,我也經(jīng)歷了許多事,明白了許多道理,也我擁有了一顆感恩的心。

現(xiàn)在,我住在學校,也很節(jié)儉。因為每當我在外逍遙自在的時候,想起在外受苦的父母,心里很不是滋個味。這次,我之所以寫這份申請書,是因為父母含辛茹苦的把我撫養(yǎng)長大,真的很不容易。想為他們分擔,我也只能努力的學習尊敬的校長老師。

如有比我更貧困的學生,懇請你們把這寶貴的助學金捐給他們。因為我并不想和比我更貧困的學生爭得這寶貴的生活費。

最后,尊敬的校領(lǐng)導,老師。感謝你們對貧困學生的大力支持,給我們的生活增添了信心與希望!

真誠的感謝!

此致

敬禮!

申請人:

20__年__月__日

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