精選醫(yī)院退費委托書大全(15篇)

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精選醫(yī)院退費委托書大全(15篇)
時間:2023-10-27 15:58:10     小編:雁落霞

教育的重要性一直被人們所強調(diào),它是個人和社會發(fā)展的基石。寫總結(jié)時,我們要注意審題,不要偏離主題,確??偨Y(jié)的內(nèi)容緊密結(jié)合所要總結(jié)的對象。閱讀他人總結(jié)的同時,我們也可以從中發(fā)現(xiàn)自己的不足和提升空間。

醫(yī)院退費委托書篇一

其他_________________

本人于_________________年_________________月日_________________因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由_________________作為我的代理人,代為行使住院期間的.知情同意權(quán)利,并履行相應的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

患者簽名:_________________(手印)

受托人簽名:_________________(手印)

醫(yī)院退費委托書篇二

請仔細閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。

復印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托(系我的`)前來貴院復印本人住院期間的病歷資料,住院號,請予辦理,由此導致的所有后果均由我本人負責。

委托人簽名:

委托人身份證號:

醫(yī)院退費委托書篇三

床號:xxx

住院號:xxx

患者姓名:xx

性別:xxx

年齡:xx歲

因來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。住院期間我委托負責我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情,并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時,由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務。

4、患方監(jiān)護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果,由我本人和代理人承擔,與醫(yī)院無關(guān)。

同時,我和我的委托人承諾如下:

住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時,由患方自行承擔責任。

本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

患者簽名(手印):xxxx

身份證號:xxxx

住址:xxxx

聯(lián)系電話:xxxxx

簽具日期:xxxx年x月x日x時x分

代理人簽名(手?。簒xxx

身份證號:xxx

住址:xxxx

聯(lián)系電話:xxx

與患者關(guān)系:xxxxxx

簽具日期:xxxx年x月x日x時x分

醫(yī)院退費委托書篇四

請仔細閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。

復印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的 )前來貴院復印本人住院期間的病歷資料,住院號 ,請予辦理,由此導致的所有后果均由我本人負責。

委 托 人 簽 名:

委托人身份證號:

醫(yī)院退費委托書篇五

茲因患者因______重病路途遙遠出國,確實無法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:__________________,以供__________________之用。

此致醫(yī)院

戶籍地:__________________

代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認,由此在法律上產(chǎn)生的`權(quán)利、義務均由委托人享有和承擔。

受委托人:____________

身份證號:__________________

戶籍地:________________________

電話:__________________________

______年______月______日

醫(yī)院退費委托書篇六

根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的'患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準,可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書如下:

委托人:xxx ;

性別:女;

民族:漢族

職務:醫(yī)院院長,法定代表人

受托人:

1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部

2、醫(yī)院總值班

授權(quán)事項:

在搶救生命垂?;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權(quán)。

授權(quán)期限:長期。

委托人:

____年____月____日

醫(yī)院退費委托書篇七

當我們有時無法脫身,或不能及時趕到,這是委托書就起到它應有的作用了,下面是中國為大家準備的醫(yī)院類委托書范文,供大家參考,希望對大家有所幫助。

委托書范文一:

茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠出國

確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:

以供----之用。

此致醫(yī)院

委托人:(簽章)身份證號:

戶籍地:

受委托人:身份證號:

戶籍地:

電話:(1)(2)年月日

委托人證件影印本受托人證件影印本

委托書范文二:

個人委托書

醫(yī)院退費委托書篇八

請仔細閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。

復印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托(系我的)前來貴院復印本人住院期間的病歷資料,住院號,請予辦理,由此導致的'所有后果均由我本人負責。

委托人簽名:

委托人身份證號:

醫(yī)院退費委托書篇九

受委托人:__________身份證號碼:__________

委托人擬轉(zhuǎn)讓其名下的小汽車(車牌號:__________,車架號:__________發(fā)動機號:__________;以下簡稱“汽車”),現(xiàn)委托__________全權(quán)處理汽車轉(zhuǎn)讓及相關(guān)事宜。委托人授予受委托人的權(quán)限如下:

一、代為與他人簽訂汽車轉(zhuǎn)讓合同或者協(xié)議;

二、代為收取汽車轉(zhuǎn)讓價款并出具收款收據(jù);

四、代為繳納與汽車轉(zhuǎn)讓有關(guān)的、并依法或依約定應由委托人繳納的.稅費;

五、代為簽收與汽車轉(zhuǎn)讓有關(guān)的文書;

六、其他與汽車轉(zhuǎn)讓有關(guān)的行為。

本授權(quán)委托書的效力自委托人簽字之日起至汽車轉(zhuǎn)讓完成之日止。

委托人:__________

_____年_____月_____日

醫(yī)院退費委托書篇十

法定代表人:____________

受委托人姓名:____________

委托事項:____________

委托人現(xiàn)委托以上受委托人,代為到____________市第一人民法院法庭,辦理(____________)東______法民______初字第號案件的擔保金退費手續(xù),簽收相關(guān)法律文書及與本案有關(guān)的其它資料。

代理期限:從授權(quán)之日起,至上述事項處理完畢之日止。

法定代表人:____________

____________年______月______日

醫(yī)院退費委托書篇十一

__________________管理所:

代理人對本委托書的真實情況和有效性負責,并已核實委托人的有關(guān)情況。

本委托書有效期為:_____年____月____日至_____年____月____日止,本委托書不得轉(zhuǎn)委托。

委托人:_____________(簽字或蓋章)

代理人:_____________(簽字或蓋章)

身份證號碼或身份機構(gòu)代碼證編號:__________

(代理單位的'由經(jīng)辦人簽字,填寫經(jīng)辦人的身份證號碼)

簽署日期:_____年____月____日

醫(yī)院退費委托書篇十二

xxxx:

本授權(quán)委托聲明:我系的法定代表人,現(xiàn)授權(quán)委托,身份證號為我公司合法代理人,就工程項目結(jié)算審計以本公司名義簽署、處理與之有關(guān)的一切事宜,并將此工程款轉(zhuǎn)入指定賬戶賬戶名稱我單位均予以承認。

代理人無權(quán)進行在委托。

特此委托!

代理人:性別:職務:

身份證號:聯(lián)系電話:

施工單位:

委托人:xxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)院退費委托書篇十三

本授權(quán)委托申明:我系____________法定代表人,現(xiàn)委托____________為我公司授權(quán)代理人辦理退的安全生產(chǎn)押金共______萬元退入以下賬戶,戶名:______開戶行:______,賬號:______我單位予以承認。

特此委托

單位蓋章:____________

法人蓋章:____________

委托人:____________

受委托人:____________

____________年______月______日

醫(yī)院退費委托書篇十四

委托人:

受委托人:姓名: 職務:律師

工作單位:律師事務所

電話:

委托事項:

在 訴 糾紛一案中, 已向貴院交納了案件受理費人民幣 元?,F(xiàn)該案已經(jīng) 結(jié)案,根據(jù)法律規(guī)定,案件受理費減半收取,貴院應向 退還一半案件受理費人民幣 元。

因委托人 ,特此授權(quán)上列受委托人代理本人辦理上述案件受理費退費事宜。

此致

人民法院

委托人:

年 月 日

醫(yī)院退費委托書篇十五

法定代表人: ,職務:總經(jīng)理

受委托人姓名: 律師事務所律師

委托事項:

委托人現(xiàn)委托以上受委托人,代為到xx市第一人民法院法庭,辦理()東x法民x初字第號案件的擔保金退費手續(xù),簽收相關(guān)法律文書及與本案有關(guān)的其它資料。

代理期限:從授權(quán)之日起,至上述事項處理完畢之日止。

委托人:x有限公司

法定代表人:

二0一x 年 一 月 日

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