精選醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)(匯總17篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-10-27 18:05:45
精選醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)(匯總17篇)
時(shí)間:2023-10-27 18:05:45     小編:筆塵

創(chuàng)新是一種推動(dòng)社會(huì)進(jìn)步、改變生活的重要力量,我認(rèn)為創(chuàng)新是不可或缺的??偨Y(jié)要貼合讀者的需求和期望,引導(dǎo)讀者對(duì)問(wèn)題有更深層次的思考。以下是一些常見(jiàn)社會(huì)問(wèn)題的解決方案,希望能為我們帶來(lái)啟示。

醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)篇一

請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě),并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書(shū)

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托(系我的`)前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號(hào),請(qǐng)予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名:

委托人身份證號(hào):

醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)篇二

請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě),并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書(shū)

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的 )前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號(hào) ,請(qǐng)予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委 托 人 簽 名:

委托人身份證號(hào):

醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)篇三

根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的'患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書(shū)如下:

委托人:xxx ;

性別:女;

民族:漢族

職務(wù):醫(yī)院院長(zhǎng),法定代表人

受托人:

1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部

2、醫(yī)院總值班

授權(quán)事項(xiàng):

在搶救生命垂?;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

授權(quán)期限:長(zhǎng)期。

委托人:

____年____月____日

醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)篇四

茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó),確實(shí)無(wú)法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:__________________,以供__________________之用。

此致醫(yī)院

戶(hù)籍地:__________________

代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的`權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。

受委托人:____________

身份證號(hào):__________________

戶(hù)籍地:________________________

電話(huà):__________________________

______年______月______日

醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)篇五

以供----之用。

此__致__醫(yī)院

委托人:__(簽章)身份證號(hào):________

戶(hù)籍地:__________

受委托人:__身份證號(hào):________

戶(hù)籍地:__________

__年__月__日

委托人證件影印本__受托人證件影印本

醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)篇六

因____來(lái)醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。

住院期間我委托____負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢(xún)問(wèn)和回答問(wèn)題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢(xún)問(wèn),簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情,并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時(shí),由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的`醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

同時(shí),我和我的委托人承諾如下:

住院期間,患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)等后果時(shí),由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

患者簽名(手印):____身份證號(hào):____住址:____

聯(lián)系電話(huà):____

簽具日期:____年____月____日____時(shí)____分

代理人簽名(手印):____身份證號(hào):____住址:____

聯(lián)系電話(huà):____與患者關(guān)系:____

簽具日期:____年____月____日____時(shí)____分

醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)篇七

根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書(shū)如下:

委托人:xxx;

性別:女;

民族:漢族

職務(wù):醫(yī)院院長(zhǎng),法定代表人

受托人:

1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部

2、醫(yī)院總值班

授權(quán)事項(xiàng):

在搶救生命垂?;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的.,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

授權(quán)期限:長(zhǎng)期。

委托人:

____年____月____日

醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)篇八

法定代表人:張三

法人授權(quán)責(zé)任人姓名:李四

現(xiàn)委托上述授權(quán)責(zé)任人代表法人全權(quán)處理在哪哪哪個(gè)銀行的`企業(yè)貸款事宜并簽署相關(guān)文件。

本授權(quán)有效期為此授權(quán)書(shū)簽發(fā)之日起至20xx年12月31日為止。

后附法定代表人身份證復(fù)印件和法人授權(quán)責(zé)任人身份證復(fù)印件。

委托單位:(蓋章)

法定代表人:(簽名)

法人授權(quán)責(zé)任人:(簽名)

20xx年10月31日

醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)篇九

當(dāng)我們有時(shí)無(wú)法脫身,或不能及時(shí)趕到,這是委托書(shū)就起到它應(yīng)有的作用了,下面是中國(guó)為大家準(zhǔn)備的醫(yī)院類(lèi)委托書(shū)范文,供大家參考,希望對(duì)大家有所幫助。

委托書(shū)范文一:

茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)

確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng),特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:

以供----之用。

此致醫(yī)院

委托人:(簽章)身份證號(hào):

戶(hù)籍地:

受委托人:身份證號(hào):

戶(hù)籍地:

電話(huà):(1)(2)年月日

委托人證件影印本受托人證件影印本

委托書(shū)范文二:

個(gè)人委托書(shū)

醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)篇十

請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě),并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書(shū)

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托(系我的)前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號(hào),請(qǐng)予辦理,由此導(dǎo)致的`所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名:

委托人身份證號(hào):

醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)篇十一

其他_________________

本人于_________________年_________________月日_________________因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由_________________作為我的代理人,代為行使住院期間的.知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

患者簽名:_________________(手印)

受托人簽名:_________________(手印)

醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)篇十二

床號(hào):xxx

住院號(hào):xxx

患者姓名:xx

性別:xxx

年齡:xx歲

因來(lái)醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢(xún)問(wèn)和回答問(wèn)題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢(xún)問(wèn),簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情,并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時(shí),由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

同時(shí),我和我的委托人承諾如下:

住院期間,患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)等后果時(shí),由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

患者簽名(手?。簒xxx

身份證號(hào):xxxx

住址:xxxx

聯(lián)系電話(huà):xxxxx

簽具日期:xxxx年x月x日x時(shí)x分

代理人簽名(手?。簒xxx

身份證號(hào):xxx

住址:xxxx

聯(lián)系電話(huà):xxx

與患者關(guān)系:xxxxxx

簽具日期:xxxx年x月x日x時(shí)x分

醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)篇十三

法定代表人:,職務(wù):總經(jīng)理

受委托人姓名:律師事務(wù)所律師

委托事項(xiàng):

委托人現(xiàn)委托以上受委托人,代為到市第一人民法院法庭,辦理()東法民初字第號(hào)案件的擔(dān)保金退費(fèi)手續(xù),簽收相關(guān)法律文書(shū)及與本案有關(guān)的.其它資料。

代理期限:從授權(quán)之日起,至上述事項(xiàng)處理完畢之日止。

法定代表人:

二0年月日

醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)篇十四

法定代表人:________________

職務(wù):________,職稱(chēng):________________

姓名:________,工作單位:________________

職務(wù):________,職稱(chēng):________________

現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與_____________________因_____________糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。

代理人____________的代理權(quán)限為:_________________

代理人____________的代理權(quán)限為:________________

委 托 單 位:________________(蓋章

法定代表人:________________(簽名)

____年____月____日

委托人: ;身份證號(hào)碼: ;聯(lián)系電話(huà) .

受托人: ;身份證號(hào)碼: ;聯(lián)系電話(huà) .

就中關(guān)村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中關(guān)村證券清理組”)個(gè)人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜,委托人對(duì)受托人授權(quán)如下:

1、 授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的有關(guān)資料;

2、 授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《中關(guān)村證券股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。

本授權(quán)委托書(shū)自委托人簽字之日生效。

委托人(簽字):

受托人(簽字):

--年 月 日

醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)篇十五

委托人:

受委托人:姓名: 職務(wù):律師

工作單位:律師事務(wù)所

電話(huà):

委托事項(xiàng):

在 訴 糾紛一案中, 已向貴院交納了案件受理費(fèi)人民幣 元?,F(xiàn)該案已經(jīng) 結(jié)案,根據(jù)法律規(guī)定,案件受理費(fèi)減半收取,貴院應(yīng)向 退還一半案件受理費(fèi)人民幣 元。

因委托人 ,特此授權(quán)上列受委托人代理本人辦理上述案件受理費(fèi)退費(fèi)事宜。

此致

人民法院

委托人:

年 月 日

醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)篇十六

受委托人:________姓名:________職務(wù):________

工作單位:________________

電話(huà):________

委托事項(xiàng):

在訴糾紛一案中,已向貴院交納了案件受理費(fèi)人民幣_(tái)_______元?,F(xiàn)該案已經(jīng)結(jié)案,根據(jù)法律規(guī)定,案件受理費(fèi)減半收取,貴院應(yīng)向________退還一半案件受理費(fèi)人民幣_(tái)_______元。

因委托人________,特此授權(quán)上列受委托人代理本人辦理上述案件受理費(fèi)退費(fèi)事宜。

此致

人民法院

________年________月________日

醫(yī)院退費(fèi)委托書(shū)篇十七

受委托人:__________身份證號(hào)碼:__________

委托人擬轉(zhuǎn)讓其名下的小汽車(chē)(車(chē)牌號(hào):__________,車(chē)架號(hào):__________發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào):__________;以下簡(jiǎn)稱(chēng)“汽車(chē)”),現(xiàn)委托__________全權(quán)處理汽車(chē)轉(zhuǎn)讓及相關(guān)事宜。委托人授予受委托人的權(quán)限如下:

一、代為與他人簽訂汽車(chē)轉(zhuǎn)讓合同或者協(xié)議;

二、代為收取汽車(chē)轉(zhuǎn)讓價(jià)款并出具收款收據(jù);

四、代為繳納與汽車(chē)轉(zhuǎn)讓有關(guān)的、并依法或依約定應(yīng)由委托人繳納的.稅費(fèi);

五、代為簽收與汽車(chē)轉(zhuǎn)讓有關(guān)的文書(shū);

六、其他與汽車(chē)轉(zhuǎn)讓有關(guān)的行為。

本授權(quán)委托書(shū)的效力自委托人簽字之日起至汽車(chē)轉(zhuǎn)讓完成之日止。

委托人:__________

_____年_____月_____日

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