發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)

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發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)
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有時(shí)候,我們需要做一些決策,來(lái)應(yīng)對(duì)未來(lái)的挑戰(zhàn)。寫(xiě)總結(jié)時(shí),我們可以參考他人的成功經(jīng)驗(yàn),借鑒他們的做法和方法。總結(jié)是一種寶貴的學(xué)習(xí)工具,幫助我們?cè)趯?shí)踐中不斷成長(zhǎng)。

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇一

被申請(qǐng)人:鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

治療經(jīng)過(guò):

20xx年10月6日申請(qǐng)人被打傷面部,20xx年11月2日到被申請(qǐng)?zhí)幦朐涸\斷治療,經(jīng)被申請(qǐng)?zhí)巆t檢查診斷意見(jiàn)為:左側(cè)下頜骨骨折,20xx年11月8日下午,被申請(qǐng)?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請(qǐng)人進(jìn)行手術(shù),術(shù)后,申請(qǐng)人一直無(wú)法張嘴,張口愛(ài)限,住院22天,申請(qǐng)人一直未見(jiàn)好轉(zhuǎn),而且面部已無(wú)感覺(jué),但被申請(qǐng)人卻執(zhí)意讓申請(qǐng)人回家休息,20xx年11月24日,申請(qǐng)人輸出院手續(xù),申請(qǐng)人回家后,病情越來(lái)越嚴(yán)重,后于20xx年xx月14日,申請(qǐng)人到北京中國(guó)人民解放軍醫(yī)院進(jìn)行檢查,給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為:左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛,左側(cè)面褆神經(jīng)損傷?,F(xiàn)在申請(qǐng)人已面癱而且聽(tīng)力明顯下降,張口受限。

在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄專(zhuān)科檢查已寫(xiě)明,口腔狀張口受限,開(kāi)口型正中,頜面部,雙側(cè)頜面對(duì)稱(chēng),給過(guò)診院手術(shù)后,申請(qǐng)人傷未治愈,而且病情加重,又因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致申請(qǐng)人增加了新的病癥,被申請(qǐng)人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯(cuò)誤。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:xxxx

20xx年xx月xx日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇二

被申請(qǐng)人:xx醫(yī)院,地址xx,聯(lián)系電話xx,法定代表人(負(fù)責(zé)人):xx姓名:xx職務(wù)xx。申請(qǐng)事項(xiàng):

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實(shí)和理由:

20xx年11月11日下午,申請(qǐng)人之子xxx(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診,并住院治療。至11月13日下午,經(jīng)檢查,診斷為“肺血栓”,并將病情告知病人。至11月14日凌晨,申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后,趕到醫(yī)院時(shí),看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),且手腳冰涼,已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),草率治療,未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理,搶救不力,導(dǎo)致病人不治身亡。

一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院,且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓,當(dāng)天費(fèi)用清單為證),第三天下午,才檢查出病人患的是“肺血栓”,延誤了病情,使病人未得到及時(shí)救治,而不治身亡。不僅如此,被申請(qǐng)人在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下,不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治,而且直至病人死亡時(shí),采取的均為二級(jí)護(hù)理,病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置,且病人死亡時(shí),并非死在自己的病床上,而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上,且臉上有血。從以上情形不難看出,院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī),對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理,是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,根據(jù)診療常規(guī),在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下,對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理,也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù),亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書(shū))。使病人的感染不能得到有效的控制,病情惡化,且搶救不力,也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后,在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下,還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理,造成病人身體損害,病情迅速惡化,最終導(dǎo)致死亡。

四、被申請(qǐng)人在病人死亡后,其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致,先前說(shuō)是“肺血栓”,過(guò)后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢(xún)?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法,讓人難以理解,使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上,有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述,被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,并且未履行告知義務(wù),造成病人病情惡化,最后不治身亡,因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

致敬!

申請(qǐng)人:xx

日期:20xx年x月x日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇三

醫(yī)療是否錯(cuò)誤鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人:張三住址:******

身份證號(hào)碼:聯(lián)系電話:

被申請(qǐng)人:*******醫(yī)院

申請(qǐng)事項(xiàng):

一、請(qǐng)求對(duì)**市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。

二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人之妻**因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于10月4日入住被申請(qǐng)人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級(jí)極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

診療經(jīng)過(guò):經(jīng)過(guò)26天住院治療,于月30日出院,出院診斷情況:患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實(shí),申請(qǐng)人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實(shí)際情況更加嚴(yán)重,目前完全失語(yǔ),肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫(yī)療專(zhuān)家,申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請(qǐng)依法鑒定。

此致

敬禮

申請(qǐng)人:

年月日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇四

被申請(qǐng)人:xxxx人民醫(yī)院

申請(qǐng)事項(xiàng):

一、請(qǐng)求對(duì)南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。

二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人之妻朱啟英因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于20___年10月4日入住被申請(qǐng)人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級(jí)極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

診療經(jīng)過(guò):經(jīng)過(guò)26天住院治療,于20___年10月30日出院,出院診斷情況:患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實(shí),申請(qǐng)人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實(shí)際情況更加嚴(yán)重,目前完全失語(yǔ),肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫(yī)療專(zhuān)家,申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請(qǐng)依法鑒定。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:xxxx

20xx年xx月xx日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇五

申請(qǐng)人:

性別:女民族:漢工作單位:住址:聯(lián)系電話:

被申請(qǐng)人:

地址:聯(lián)系電話:

法定代表人:職務(wù):醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)系電話:

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由

________年____月____日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。________年____月____日,申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。________年____月____日,申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。________年____月____日,申請(qǐng)人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命?,F(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為:

一,________年____月____日,申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm),被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0.3d1cm的腹腔鏡野蠻取石,造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0.3d1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,毫無(wú)客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。

二,________年____月____日,申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),荒唐的是,被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由,沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三,術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四,被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下,沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,使申請(qǐng)人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護(hù)理,造成申請(qǐng)人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述,被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯(cuò)誤,搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請(qǐng)人人身?yè)p害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:_________

日期:_________年____月____日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇六

被申請(qǐng)人:

________醫(yī)院,地址:________,聯(lián)系電話:________

法定代表人:________,職務(wù):醫(yī)院院長(zhǎng),聯(lián)系電話:________

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由

20xx年10月日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20xx年10月日,申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20xx年10月xx日,申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月xx日,申請(qǐng)人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命?,F(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為:

一,20xx年10月xx日,申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm),被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0。3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0。3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,毫無(wú)客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。

二,20xx年10月xx日,申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),荒唐的是,被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由,沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三,術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四,被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下,沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,使申請(qǐng)人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護(hù)理,造成申請(qǐng)人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述,被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯(cuò)誤,搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請(qǐng)人人身?yè)p害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致

xx市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療技術(shù)鑒定辦公室

申請(qǐng)人:________

______年_____月_____日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇七

身份證號(hào):住址:

聯(lián)系方式:

被申請(qǐng)人:

單位負(fù)責(zé)人:地址:

聯(lián)系方式:

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

xx年xx月xx日,申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為:xx年xx月xx日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒,造成申請(qǐng)人面部外傷,左上肢腕關(guān)節(jié)以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救護(hù)車(chē)送至被申請(qǐng)人處,被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn),診療結(jié)束后,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療,門(mén)診住院號(hào)為xxx.

第二天也就是xx年xx月xx日,被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示,申請(qǐng)人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h.而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐(cre)正常參考范圍:0~159μmol/l.尿素氮(bun)正常參考范圍:2.6~8.3mmol/l.血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍:15~24:1.很顯然,申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高,在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下,二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物,直到xx年xx月xx日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診,會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書(shū),要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字,并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無(wú)奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至xx年xx月xx日0:30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示,除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng),腎功能不全。

被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯(cuò)誤使用藥物,造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化,現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng),要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

區(qū)衛(wèi)生局

申請(qǐng)人:

xx年xx月xx日

申請(qǐng)人的受托人:

聯(lián)系方式:

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇八

醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)

一、醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人:姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業(yè),住址,聯(lián)系電話。

被申請(qǐng)人:?jiǎn)挝幻Q(chēng)(要寫(xiě)全稱(chēng)),地址,聯(lián)系電話。

法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名,職務(wù)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

××××年×月×日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,因____(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫(xiě),第一段寫(xiě)事實(shí),第二段寫(xiě)明理由。)

此致

×××衛(wèi)生局

申請(qǐng)人:×××

××年××月××日

附:證據(jù)材料____。

二、要提交的材料

當(dāng)事人和醫(yī)院向醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)提供所需的材料:

負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。

當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會(huì)的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書(shū)面陳述及答辯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容:

(三)搶救急危患者,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件;

(五)與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門(mén)診、急診患者,其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供;沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的,由患者提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由未依照本條例的'規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料,導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

相關(guān)法律法規(guī):

第三十六條衛(wèi)生行政部門(mén)接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過(guò)失行為的報(bào)告后,除責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)采取必要的醫(yī)療救治措施,防止損害后果擴(kuò)大外,應(yīng)當(dāng)組織調(diào)查,判定是否屬于醫(yī)療事故;對(duì)不能判定是否屬于醫(yī)療事故的,應(yīng)當(dāng)依照本條例的有關(guān)規(guī)定交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇九

申請(qǐng)人:

性別:

民族:

工作單位:

住址:

聯(lián)系電話:

被申請(qǐng)人:?jiǎn)挝幻Q(chēng)(要寫(xiě)全稱(chēng)),地址,聯(lián)系電話。

法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名,職務(wù)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

20xx年×月×日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,因xx_(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫(xiě),第一段寫(xiě)事實(shí),第二段寫(xiě)明理由。)

申請(qǐng)人:

20xx年xx月xx日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十

被申請(qǐng)人:xx縣中醫(yī)院。住址:xx縣康復(fù)中路

法定代表人:張xx聯(lián)系電話:0832-391xxxx13990xxxx

被申請(qǐng)人:xx市第一人民醫(yī)院。住址:xx市沱中路31號(hào)。

法定代表人:李xx聯(lián)系電話:0832-210xxx

申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求省醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

申請(qǐng)理由:

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人醫(yī)療糾紛一案,經(jīng)xx市醫(yī)學(xué)會(huì)于xx年9月14日作出xx醫(yī)鑒[xx]05號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》,結(jié)論為本病例屬三級(jí)甲等醫(yī)療事故,xx市第一人民醫(yī)院負(fù)輕微責(zé)任。申請(qǐng)人不服xx市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論,理由如下:

鑒定書(shū)的“分析意見(jiàn)”成因不清,自相矛盾,鑒定結(jié)論不能令人信服。本醫(yī)療事故應(yīng)由xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院對(duì)該醫(yī)療事故承擔(dān)連帶完全責(zé)任。

一:申請(qǐng)人對(duì)鑒定書(shū)“分析意見(jiàn)”的第一項(xiàng)“xx縣中醫(yī)院于xx年3月對(duì)病員黃xx患急性腸梗阻的診療過(guò)程,由于xx縣中醫(yī)院不能提供當(dāng)時(shí)的完整的病歷資料,無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定”有異議,而是xx縣中醫(yī)院根本沒(méi)有提供黃xx第一次住院腸梗阻造瘺手術(shù)的病歷資料,造成不能對(duì)xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院,xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)黃xx做造瘺手術(shù)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。xx市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定書(shū)中的爭(zhēng)議要點(diǎn):“患方xx縣中醫(yī)院第1次手術(shù)處置不當(dāng)行造瘺術(shù)”錯(cuò)誤,黃xx一直主張的是xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)其做造瘺手術(shù)是醫(yī)療事故。

xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院,xx縣中醫(yī)就應(yīng)該要黃xx禁食和禁服藥物,應(yīng)該為黃xx進(jìn)行胃腸減壓和肛管排氣,xx縣中醫(yī)院沒(méi)采取上述措施,在不該做造瘺術(shù)的情況下為黃xx做造瘺術(shù),也沒(méi)對(duì)黃xx做病理檢查。相反xx縣中醫(yī)院是讓黃xx口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇,氯化鈉,造成黃xx病情加重,違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)黃xx做造瘺手術(shù)。

二:申請(qǐng)人對(duì)鑒定書(shū)“分析意見(jiàn)”的第二項(xiàng)前半部分“xx年9月黃xx第二次手術(shù),由于xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”,直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷,從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”,沒(méi)有異議。但是對(duì)后半部“xx縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門(mén)診隨訪”,而患者沒(méi)提供門(mén)診隨訪記錄,與疾病的延誤也存在因果關(guān)系。由于十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結(jié)果與病人黃xx的損害后果有一定的因果關(guān)系,應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任”,有異議,現(xiàn)從以下幾方面論證。

1:xx市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定了“xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”,直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷,從而放異了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”,就應(yīng)得出與病人黃xx的損害后果有直接的因果關(guān)系,應(yīng)負(fù)完全責(zé)任的結(jié)論,怎么能說(shuō)成有一定的因果關(guān)系,應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任呢?可謂xx市醫(yī)學(xué)會(huì)成因不清,自相矛盾,偏袒醫(yī)院。

2:申請(qǐng)人黃xx認(rèn)為“十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性”,不是本病例醫(yī)療事故的原因,不能作為醫(yī)方將黃xx誤診為低分化腺癌的其它因素,除非醫(yī)方能證明xx年黃xx的快速冰凍切片的病理分析在當(dāng)時(shí)的技術(shù)能力下,就只能診斷為低分化腺癌,否則xx市第一人民醫(yī)院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫(yī)療事故的唯一原因。

就如xx市第一人民醫(yī)院在第一次鑒定會(huì)上引用《手術(shù)中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準(zhǔn)確率多報(bào)告為94%一97%”來(lái)說(shuō)明其沒(méi)有責(zé)任一樣,申請(qǐng)人認(rèn)為《手術(shù)中病理診斷圖鑒》是學(xué)者編書(shū)的觀點(diǎn),它不是國(guó)家權(quán)威部門(mén)衛(wèi)生部的文件,所以不具有公信力。退一步說(shuō)就算《手術(shù)中病理診斷圖鑒》的這種說(shuō)法有一定的合理性,但做為患者黃xx是不懂醫(yī)學(xué)的,黃xx不知道也不應(yīng)當(dāng)知道,黃xx看到的是病理診斷報(bào)告上清晰的五個(gè)字“低分化腺癌”,那么作為醫(yī)院,當(dāng)時(shí)院方就應(yīng)該在病理診斷報(bào)告上注明其低分化腺癌準(zhǔn)確率為94%一97%,以及快速冰凍切片檢查有局限性,并建議復(fù)查和做其它檢查(比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級(jí)醫(yī)院檢查)以確診,xx縣中醫(yī)院同樣沒(méi)有建議黃xx復(fù)查和做其它檢查以確診,而僅僅根據(jù)xx市第一人民醫(yī)院錯(cuò)誤的病理診斷報(bào)告,也就認(rèn)定黃xx是低分化腺癌,終止了黃xx的腸道貫通手術(shù)(見(jiàn)xx縣中醫(yī)院黃xx腸道貫通術(shù)的病歷),所以這不是醫(yī)方能減輕責(zé)任的理由,其責(zé)任主體是xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院,兩家醫(yī)院對(duì)該醫(yī)療事故應(yīng)承擔(dān)連帶完全責(zé)任。

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十一

被申請(qǐng)人:____醫(yī)院,地址:________,聯(lián)系電話:________。

法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名:_______,職務(wù):醫(yī)院院長(zhǎng)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

20xx年11月11日下午,申請(qǐng)人之子xxx(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診,并住院治療。至11月13日下午,經(jīng)檢查,診斷為“肺血栓”,并將病情告知病人。至11月14日凌晨,申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后,趕到醫(yī)院時(shí),看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),且手腳冰涼,已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),草率治療,未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理,搶救不力,導(dǎo)致病人不治身亡。

一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院,且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓,當(dāng)天費(fèi)用清單為證),第三天下午,才檢查出病人患的是“肺血栓”,延誤了病情,使病人未得到及時(shí)救治,而不治身亡。不僅如此,被申請(qǐng)人在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下,不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治,而且直至病人死亡時(shí),采取的均為二級(jí)護(hù)理,病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置,且病人死亡時(shí),并非死在自己的病床上,而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上,且臉上有血。從以上情形不難看出,院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī),對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理,是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,根據(jù)診療常規(guī),在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下,對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理,也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù),亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書(shū))。使病人的感染不能得到有效的控制,病情惡化,且搶救不力,也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后,在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下,還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理,造成病人身體損害,病情迅速惡化,最終導(dǎo)致死亡。

四、被申請(qǐng)人在病人死亡后,其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致,先前說(shuō)是“肺血栓”,過(guò)后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢(xún)?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法,讓人難以理解,使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上,有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。

綜上所述,被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,并且未履行告知義務(wù),造成病人病情惡化,最后不治身亡,因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

xx市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療技術(shù)鑒定辦公室

申請(qǐng)人:________

______年_____月_____日

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發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十二

申請(qǐng)人:張xx,男,1976年9月19日生,漢族,住河南省鄭州市xx區(qū)xx路1xx號(hào)院xx號(hào)樓xx號(hào)。

申請(qǐng)事項(xiàng):申請(qǐng)人因不服鄭州市公安局交通警察五大隊(duì)交通事故認(rèn)定書(shū)(第xx0xxxxxxx號(hào)),特申請(qǐng)復(fù)核。

事實(shí)理由如下:

一、事故認(rèn)定書(shū)認(rèn)定事實(shí)不清。

事故認(rèn)定書(shū)載明:“李應(yīng)寬?cǎi){駛的普通二輪摩托車(chē)摔倒,在摔倒過(guò)程中,李應(yīng)寬被摔倒在王文富駕駛的無(wú)牌壓路機(jī)下,王文富駕駛壓路機(jī)在停機(jī)過(guò)程中,壓路機(jī)滾筒將李應(yīng)寬壓死…”因此壓路機(jī)不是制動(dòng)向前慣性滑動(dòng)致李應(yīng)寬身亡,而是向后倒退壓死摔在壓路機(jī)滾筒后李應(yīng)寬的。因此該事故的發(fā)生應(yīng)當(dāng)是駕駛?cè)藛T臨場(chǎng)慌亂,采取措施不當(dāng)導(dǎo)致的死亡后果。同時(shí)根據(jù)您大隊(duì)查明事實(shí)是:兩機(jī)動(dòng)車(chē)沒(méi)有相撞。因此申請(qǐng)人懇請(qǐng)責(zé)任事故認(rèn)定法定機(jī)關(guān)重新準(zhǔn)確認(rèn)定事故原因及責(zé)任。

二、事故認(rèn)定書(shū)對(duì)事故形成原因認(rèn)定事實(shí)不準(zhǔn)。

交通事故現(xiàn)場(chǎng)圖記錄的是:李應(yīng)寬?cǎi){駛的摩托車(chē)是由北向東行使,距南側(cè)路邊1.7米處制動(dòng)滑印跡長(zhǎng)15.8米??梢?jiàn)李應(yīng)寬在向北行駛過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與其行駛方向?qū)γ嬗袎郝窓C(jī)后,就采取了安全防范措施向東行使回避與其行駛方向迎面而來(lái),向南行駛的壓路機(jī),并緊急制動(dòng)。因此李應(yīng)寬并非遇緊急情況不按操作規(guī)范安全駕駛。同時(shí),李應(yīng)寬?cǎi){駛摩托車(chē)時(shí)速為多少,超限速多少事故認(rèn)定書(shū)在沒(méi)有體現(xiàn)的情況下,就認(rèn)定李應(yīng)寬沒(méi)有遵守《道路交通安全法》第四十二條第一款和第二十二條第一款的規(guī)定,是認(rèn)定事實(shí)不準(zhǔn)。

三、由于認(rèn)定事實(shí)不清和不準(zhǔn),因此事故認(rèn)定書(shū)適用法律錯(cuò)誤,以致判明責(zé)任不準(zhǔn)。

第三十六條規(guī)定:道路或交通設(shè)施養(yǎng)護(hù)部門(mén)、管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)在急彎、陡坡、臨崖、臨水等危險(xiǎn)路段,按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置警告標(biāo)志和安全防護(hù)設(shè)施”。正是由于施工單位沒(méi)有嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)的命令性規(guī)定,沒(méi)有在距離施工作業(yè)地點(diǎn)來(lái)車(chē)方向安全距離處設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志和安全防護(hù)設(shè)施,才使得李應(yīng)寬發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后采取向東回避行使并采取緊急制動(dòng)措施后,仍無(wú)法避免悲劇的發(fā)生。因此申請(qǐng)人懇請(qǐng)交警部門(mén)對(duì)人命關(guān)天的事故重新復(fù)核,以準(zhǔn)確認(rèn)定事故責(zé)任。

此致

鄭州市公安局交通警察支隊(duì)

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十三

法律規(guī)定,造成交通事故后逃逸,尚不構(gòu)成犯罪的,處二百元以上二千元以下罰款,可以并處十五日以下拘留。由公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)吊銷(xiāo)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證,且終生不得重新取得機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證。

造成交通事故后逃逸,尚不構(gòu)成犯罪的,由公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)處二百元以上二千元以下罰款。

《道路交通安全法》第九十九條規(guī)定,有下列行為之一的,由公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)處二百元以上二千元以下罰款:

(二)將機(jī)動(dòng)車(chē)交由未取得機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證或者機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證被吊銷(xiāo)、暫扣的人駕駛的;

(三)造成交通事故后逃逸,尚不構(gòu)成犯罪的;

(四)機(jī)動(dòng)車(chē)行駛超過(guò)規(guī)定時(shí)速百分之五十的;

(六)違反交通管制的規(guī)定強(qiáng)行通行,不聽(tīng)勸阻的;

(七)故意損毀、移動(dòng)、涂改交通設(shè)施,造成危害后果,尚不構(gòu)成犯罪的;

(八)非法攔截、扣留機(jī)動(dòng)車(chē)輛,不聽(tīng)勸阻,造成交通嚴(yán)重阻塞或者較大財(cái)產(chǎn)損失的.。

造成交通事故后逃逸,尚不構(gòu)成犯罪的,可以并處十五日以下拘留。

行為人有前款第二項(xiàng)、第四項(xiàng)情形之一的,可以并處吊銷(xiāo)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證;有第一項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五項(xiàng)至第八項(xiàng)情形之一的,可以并處十五日以下拘留。

造成交通事故后逃逸的,由公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)吊銷(xiāo)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證,且終生不得重新取得機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證。

第一百零一條規(guī)定,違反道路交通安全法律、法規(guī)的規(guī)定,發(fā)生重大交通事故,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任,并由公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)吊銷(xiāo)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證。

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十四

被申請(qǐng)人:__市公安局交通警察支隊(duì)沿灘區(qū)大隊(duì)

申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人二零一零年十二月十四日作出的自公交(沿)認(rèn)字第c012號(hào)《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》,申請(qǐng)重新對(duì)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。

申請(qǐng)事項(xiàng):

2、依法認(rèn)定川ca8444號(hào)豐田tv7250spd駕駛員__承擔(dān)本次交通事故的主要責(zé)任。

事實(shí)與理由:

一、自公交(沿)認(rèn)字第c012號(hào)《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定事實(shí)不清,最終導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定的錯(cuò)誤。

自公交(沿)認(rèn)字第c012號(hào)《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定:“宗增強(qiáng)駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)左轉(zhuǎn)彎通過(guò)交叉路口時(shí)沒(méi)有按照交通標(biāo)志、標(biāo)線通過(guò)且未保持安全車(chē)速行駛”。該認(rèn)定的事實(shí)是錯(cuò)誤的.,根據(jù)《道路交通事故過(guò)程技術(shù)分析報(bào)告》第101201號(hào)的分析意見(jiàn)及結(jié)論可以得知,宗增強(qiáng)所駕駛的川cf8001號(hào)普通兩輪摩托車(chē)在碰撞前瞬間的計(jì)算速度為45.9km/h,并且沒(méi)有證據(jù)證明宗增強(qiáng)沒(méi)有按照交通標(biāo)志和標(biāo)線行駛。該交叉口允許由自貢向太源井方向左轉(zhuǎn),且設(shè)有左轉(zhuǎn)標(biāo)志,宗增強(qiáng)完全按照交通標(biāo)志和標(biāo)線行駛。__市公安局交通警察支隊(duì)沿灘大隊(duì)對(duì)該事實(shí)的認(rèn)定是錯(cuò)誤的。

二、造成此次交通事故的主要原因是川ca8444號(hào)豐田tv7250spd駕駛員__超速行駛和未按規(guī)定車(chē)道行駛造成的自公交(沿)認(rèn)字第c012號(hào)《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定川ca8444號(hào)豐田tv7250spd駕駛員__在碰撞前的瞬間速度為71.6km/h,且其沒(méi)有按照規(guī)定車(chē)道行駛。s305道路的限速為60km/h,其超速行駛和未按規(guī)定車(chē)道行駛是造成此次交通事故發(fā)生的主要原因。并且承辦本案的交通警官在組織事故雙方座談會(huì)的時(shí)候,在座談會(huì)現(xiàn)場(chǎng),承辦警官向參加座談會(huì)的家屬談到:“豐田駕駛員__在事故發(fā)生前并沒(méi)有注視前方,而是在看旁邊?!痹撌聦?shí)有雙方家屬在場(chǎng)為證。豐田汽車(chē)駕駛員__在駕駛汽車(chē)時(shí)沒(méi)有盡到安全注意義務(wù)是造成本次事故發(fā)生的另一原因。但該內(nèi)容在交通責(zé)任認(rèn)定書(shū)上并沒(méi)有體現(xiàn)。

綜上所述,自公交(沿)認(rèn)字第c012號(hào)《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定:“宗增強(qiáng)駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)左轉(zhuǎn)彎通過(guò)交叉路口時(shí)沒(méi)有按照交通標(biāo)志、標(biāo)線通過(guò)且未保持安全車(chē)速行駛?!辈荒艹闪?,宗增強(qiáng)完全按照交通標(biāo)志和標(biāo)線安全行駛。豐田汽車(chē)駕駛員__超速行駛、未按規(guī)定車(chē)道行駛和沒(méi)有盡到安全注意義務(wù)是造成此次交通事故發(fā)生的主要原因。望貴支隊(duì)查明造成本次交通事故的事實(shí)和真實(shí)原因,依法撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的自公交(沿)認(rèn)字第c012號(hào)《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》,并認(rèn)定川ca8444號(hào)豐田tv7250spd駕駛員__承擔(dān)本次交通事故的主要責(zé)任。

此致__市公安局交通警察支隊(duì)

申請(qǐng)人:

二零一零年十二月二十日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十五

申請(qǐng)人:__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號(hào)碼____________。

被申請(qǐng)人:________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號(hào)碼____________。

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人豐田轎車(chē)進(jìn)行車(chē)損鑒定,車(chē)牌號(hào)為_(kāi)___________.

_____年_____月_____日時(shí),駕駛__________號(hào)輕型普通貨車(chē)由北向南行駛,與前方遇情況減行駛的由申請(qǐng)人司機(jī)__________駕駛的號(hào)轎車(chē)尾部相撞,致使__________轎車(chē)受力損壞,此交通事故造成二車(chē)不同程度損壞,無(wú)人員受傷。

事故發(fā)生后,經(jīng)__________省高速公路公安交通警察總隊(duì)三支隊(duì)依法做出交通事故認(rèn)定書(shū)第號(hào),該認(rèn)定書(shū)認(rèn)定申請(qǐng)人無(wú)責(zé)任,被申請(qǐng)人負(fù)該事故全部責(zé)任。申請(qǐng)人就其事故損失賠償相關(guān)事宜與被申請(qǐng)人協(xié)商無(wú)果,特依據(jù)《民事訴訟法》規(guī)定訴至法院,現(xiàn)申請(qǐng)人民法院對(duì)申請(qǐng)人豐田轎車(chē)進(jìn)行車(chē)損鑒定,車(chē)牌號(hào)為,望批準(zhǔn)。

此致

縣人民法院

申請(qǐng)人:_________________

_____年_____月_____日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十六

申請(qǐng)人:柳穎瑩寶,別名魯奕楠,女,現(xiàn)年1歲,漢族,原住址:新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村,現(xiàn)住址:新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

法定代理人:柳穎瑩,女,漢族,1985年10月29日生,住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

被申請(qǐng)人:新鄭市第一人民醫(yī)院

法定代表人:李向陽(yáng),系該院院長(zhǎng)

申請(qǐng)事項(xiàng):

1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間,腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)與理由:

201x年元月28日,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間,由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差,沒(méi)有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔,導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷,被申請(qǐng)人沒(méi)有盡職盡責(zé),為此,為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。

此致

新鄭市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心

申請(qǐng)人:柳穎瑩寶,別名魯奕楠

法定代理人:魯曉磊 柳穎瑩

201x年1月30日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十七

法定代表人:陳姚濟(jì) 院長(zhǎng)

第二被申請(qǐng)人:臨汾市人民醫(yī)院 住址:山西省臨汾市堯都區(qū)解放西路56號(hào)

法定代表人:蘇學(xué)峰 職務(wù)院長(zhǎng)

第四被申請(qǐng)人:臨汾市第二人民醫(yī)院 住址:山西臨汾市洪家樓北街26號(hào)

法定代表人:黃峪生 職務(wù)院長(zhǎng)

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上述被申請(qǐng)人對(duì)許云生的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定,同時(shí)對(duì)許云生的傷殘情況及后續(xù)康復(fù)費(fèi)用予以鑒定。

事實(shí)和理由

申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人間醫(yī)療損害賠償一案,蒲縣人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí),明確責(zé)任,現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上述被申請(qǐng)人的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定,同時(shí)對(duì)原告的傷殘情況及后續(xù)康復(fù)更換費(fèi)用予以鑒定,請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。

此致

蒲縣人民法院

申請(qǐng)人:許云生 201x年10月10日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十八

身份證號(hào)碼:聯(lián)系電話:

被申請(qǐng)人:xxxxxxx醫(yī)院

申請(qǐng)事項(xiàng):

一、請(qǐng)求對(duì)xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。

二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人之妻xx因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于20xx年10月4日入住被申請(qǐng)人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級(jí)極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

診療經(jīng)過(guò):經(jīng)過(guò)26天住院治療,于20xx年10月30日出院,出院診斷情況:患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實(shí),申請(qǐng)人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實(shí)際情況更加嚴(yán)重,目前完全失語(yǔ),肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫(yī)療專(zhuān)家,申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請(qǐng)依法鑒定。

此致

敬禮

申請(qǐng)人:xxx

20xx年xx月xx日

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